nakkesmerter

Nakkesmerter er smerter i nakken, hvilket er defineret som området fra kraniekanten ned til knogleprominensen mellem nakke- og brystrygsøjle og ud til den inderste kant af skulderbladene. Ved nakkesmerter er der ofte ledsagende skuldersmerter. Nakkesmerter er meget hyppige og forekommer hos ca. 700.000 personer i Danmark – hyppigere hos kvinder end hos mænd.

Årsagen til nakkesmerter kan som regel ikke ses, heller ikke selvom der foretages MR-scanning af nakken. De opstår oftest af sig selv og kan også opstå i forbindelse med fysisk belastning, psykisk stress eller efter et traume. Smerterne kan være meget forskellige, fx murrende eller voldsomme skarpe smerter, og de kan ledsages af hold i nakken. Smerterne kan være forbigående, ofte med en tendens til at komme igen, eller de kan være vedvarende eller tiltagende. De kan stråle op hovedet (cervikokranielt syndrom) eller ud i armen (cervikobrachialt syndrom). Nakkesmerter kan medføre begrænsninger i dagligdagen og er den tredjehyppigste årsag til førtidspensionering i Danmark.

Typer af nakkesmerter

Nakkesmerter inddeles i uspecifikke nakkesmerter, herunder

Nakkesmerter med eller uden skuldersmerter
Nakkesmerter med udstråling til arm (cervicobrachialt syndrom)
Nakkesmerter med udstråling til hovedet (cervikokranielt syndrom)

traume-relaterede nakkesmerter

Nakkesmerter efter traume, fx påkørsel i trafikken (whiplash eller piskesmældsskade) eller hovedtraume

og specifikke nakkesmerter, herunder

nakkesmerter med nerverodspåvirkning
nakkesmerter, som skyldes anden specifik/alvorlig nakkelidelse.

Uspecifikke nakkesmerter er langt den hyppigste form for nakkesmerter, og de opstår ofte spontant. Hos de personer, som har fået nakkesmerter efter et traume, hvor der ikke er påvist skade på nakkens strukturer, kan smerterne betragtes som uspecifikke nakkesmerter, selvom særlige forhold gør sig gældende ved følger efter piskesmældsskade.

Nakkesmerter med nerverodspåvirkning skyldes hyppigst diskusprolaps og er sjældnere.

Alvorlig og specifik nakkelidelse er sjældent forekommende. Der kan være tale om brud på nakken, nedsat plads på grund af degenerative forandringer eller nakkesmerter i forbindelse med leddegigt eller anden gigtsygdom i rygsøjlen. Infektion og cancersygdom medførende nakkesmerter er meget sjældent forekommende, og der vil ofte være andre symptomer, som tyder på mere generel sygdom. Symmetriske nakke- og skuldersmerter hos ældre kan skyldes en særlig gigtsygdom (polymyalgi), som kan behandles effektivt medicinsk.

Definition af uspecifikke nakkesmerter

Nakkesmerter kaldes uspecifikke, når der ikke er symptomer på nerverodspåvirkning, og det er smerter, der går over af sig selv eller går over i forbindelse med behandling. I de tilfælde, hvor der er mere voldsomme og længerevarende nakkesmerter, kaldes smerterne uspecifikke, når udredning med MR-scanning og evt. supplerende undersøgelser ikke har vist andet end almindelige aldersrelaterede, degenerative forandringer. Symptomer på nerverodspåvirkning er dominerende armsmerter, som kan være snurrende, sovende, stikkende eller brændende, og som kan gå helt ud i hånden. Derudover kan der være nedsat kraft, som beskrevet under diskusprolaps.

Forekomst af nakkesmerter

Nakkesmerter er hyppigt forekommende i hele verden, og i Danmark lever knap 700.000 personer med nakkesmerter. Nakkesmerter forekommer ca. 30 % hyppigere hos kvinder end hos mænd.

Tilsyneladende har der været stigende forekomst af nakkesmerter de seneste 30 år, men ikke når der korrigeres for alder. Et større studium viste for 20 år siden, at 24 % af befolkningen i gennemsnit har haft nakkesmerter inden for den sidste måned, 38 % inden for det sidste år og 49 % i løbet af hele livet. Nakkesmerter er mest almindelige midt i livet.

Anatomisk opbygning af nakken

Nakken forbinder hovedet med kroppen med syv halshvirvler samt kraftige ledbånd og omgivende muskulatur i flere lag. Nakkehvirvlerne danner et rør, som beskytter rygmarven, der udgår fra hjernestammen og fortsætter ned gennem nakken og brystrygsøjlen. For hvert segment går der i begge sider en nerverod skråt fremad fra rygmarven ud gennem et hul (foramen) begrænset af to tilstødende hvirvler og facetled og diskus.

De to øverste nakkehvirvler adskiller sig fra de øvrige, idet den øverste nakkehvirvel (atlas) er ringformet, og den næste hvirvel (axis) er forsynet med en tap som går op i den ring, som dannes af den øverste nakkehvirvel. Bevægeligheden mellem kraniet og den øverste hvirvel er primært en nikkebevægelse og mellem første og anden nakkehvirvel primært en drejebevægelse. Halvdelen af nakkens bevægelighed foregår mellem de to øverste hvirvler.

Mellem de øvrige hvirvler er drejebevægelse koblet med foroverbøjning. Nakkehvirvlerne adskiller sig fra de øvrige hvirvler i rygsøjlen ved, at der er et hul i tværtappen, hvori en pulsåre (arterie vertebralis) passerer fra de store pulsårer i brysthulen videre op til hjernen gennem hullet forneden i kraniet (foramen magnum). Yderligere adskiller de fem nederste nakkehvirvler sig ved, at der er en lille leddannelse på hver side mellem en knogleproces (processus uncinatus), der prominerer opad fra kanten af den underliggende hvirvel og får kontakt med hvirvlen ovenover, det såkaldte uncovertebrale led. Denne konstruktion øger sidestabiliteten.

Nakken er næsten hele tiden i bevægelse, og bevægelserne styres i vid udstrækning af syn og hørelse. Bevægeligheden af nakken er betydeligt bedre end den øvrige del af rygsøjlen, men den er vanskelig at måle præcist. Generelt er bevægeligheden bedre hos kvinder end hos mænd og aftager med alderen. Bevægeligheden bagover er bedst, derefter rotation og foroverbøjning og mindst sidebøjning.

Degenerative forandringer i nakken

Med alderen opstår der ændringer i bruskskiverne (diski), ændringer som tidligere blev kaldt slidgigt, men som nu betegnes degenerative forandringer. Bruskskiverne mister højde, samtidig med at der kommer knogleudbygninger i kanterne (spondylose) samt artrose i de små led (facetleddene), som forbinder nakkehvirvlerne bagtil. Derudover kan der opstå artrose i de uncovertebrale led. Dette kan medvirke til, at pladsen til en nerverod bliver yderligere forringet, når der i forvejen er nedsat plads i nerverodskanalen på grund af diskusdegeneration og artrose i facetleddet.

Dårlig plads til en nerverod kan have betydning for udstrålende smerter til skulder og arm. Endelig kan knogleudbygninger og diskusprotrusion bule ind i spinalkanalen og medføre nedsat plads til rygmarven, hvilket kan vise sig ved sovende fornemmelse, styringsbesvær og nedsat kraft i arme og ben og evt. påvirkning af lukkemuskulaturen (cervical spondylotisk myelopati). De huller i tværtapperne, som arterie vertebralis forløber i, kan også blive indsnævrede på grund af degenerative forandringer, og dette kan medføre periodiske problemer med nedsat kredsløb til hjernen medførende svimmelhed ved bagoverbøjning af nakken, især hvis der også er åreforkalkning i pulsåren.

Billeddiagnostik

Nakken kan undersøges med røntgen , CT-scanning eller MR-scanning. Røntgen viser fortrinsvis knogleforandringer, men kan også vise manglende stabilitet ved bevægelse af nakken i yderstillinger. CT-scanning er at foretrække fremfor røntgen ved mistanke om brud. MR-scanning kan vise diskusprolaps, nerverodspåvirkning, forsnævring af spinalkanalen, gigtforandringer, infektion eller cancer. I en analyse af flere studier med MR-scanning af nakken fandtes der ikke forskel på de degenerative forandringer, som personer med uspecifikke nakkesmerter havde, sammenlignet med personer uden nakkesmerter, men personer med nakkesmerter havde mindre muskelfylde. Dette kunne tyde på, at degenerative forandringer i sig selv ikke er en hyppig årsag til nakkesmerter, men at musklerne spiller en rolle.

Risikofaktorer for nakkesmerter

En risikofaktor er noget, som øger sandsynligheden for nakkesmerter. Tvillingestudier har vist, at arvelighed spiller en rolle, ligesom ved rygsmerter. Kvinder er mere udsatte end mænd, og nakkesmerter er hyppigere hos personer med rygsmerter end hos personer uden. Nakkesmerter kan opstå efter et direkte traume på hoved eller nakke eller efter et indirekte traume, som typisk opstår i trafikken ved påkørsel bagfra (whiplash eller piskesmældsskade). Dårlige arbejdsstillinger og tempopræget, repetitivt arbejde øger risikoen for nakkesmerter. Stillesiddende livsstil, især ved computer og med mobiltelefon, øger også risikoen, især ved manglende mulighed for pauser. Søvnproblemer kan skyldes nakkesmerter, men nogle undersøgelser tyder på, at søvnproblemer også kan være en risikofaktor for nakkesmerter. Depression og psykisk stress kan disponere for nakkesmerter og kan også forværre og vedligeholde smerter.

Uspecifikke nakkesmerter

Uspecifikke nakkesmerter kan opstå pludseligt, fx i forbindelse med traume, eller gradvist, og i de fleste tilfælde kan årsagen til smerterne ikke påvises. Smerterne sidder som regel mest i den ene side og forværres typisk ved bevægelse, men de kan også være generende om natten, så det er svært at løfte hovedet eller vende sig. Debut af nakkesmerter kan provokeres af maveliggende stilling om natten, hvor nakken er maksimalt roteret og leddene i yderstilling. Smerterne kan gøre det besværligt af fungere, da nakken er med i alt, hvad vi foretager os. Det gælder især, når der også er bevægeindskrænkning på grund af hold i nakken.

Ved klinisk undersøgelse findes nedsat bevægelighed af nakken, typisk mest til den ene side, og evt. ømhed af muskulaturen. Der er ofte ledsagende skuldersmerter, typisk bag på skulderen eller mellem skulderbladene. Dette skyldes, at smerter udløst fra nakken kan føles som skuldersmerter (refererede smerter). Hvis der både er udtalte nakke- og skuldersmerter, kan det være vanskeligt at afgøre, om smerterne primært kommer fra nakken eller fra skulderen, og der kan evt. være behov for udredning af årsag til smerter i både nakke og skulder. Der kan også være ledsagende svimmelhed ved nakkesmerter, da balance i kroppen delvist er reguleret fra nakken. Nakkesmerter kan forværres i fastlåste stillinger, fx ved computerarbejde. Smerterne kan også forværres ved akavede arbejdsstillinger samt løft og arbejde over skulderhøjde. Gåture eller cykling kan ofte lindre smerterne.

Cervikobrachialt syndrom

Ved cervikobrachialt syndrom kan smerterne stråle ud i armen, uden at der er tale om rodtryk (referede smerter). Typisk er armsmerterne mindre kraftige end smerterne i nakken, og ved klinisk undersøgelse er der ikke tegn til nerverodspåvirkning, hvilket vil sige, at der er normale kræfter i musklerne, normal følelse på huden og normale dybe reflekser, og armsmerterne kan ikke provokeres ved tryk på hovedet (foramenkompressionstest).

Cervikokranielt syndrom

Ved cervikokranielt syndrom kan smerterne stråle op i hovedet, mest baghovedet og panden, og dette menes at være betinget af, at den nerve, som registrerer følsomhed og smerter i hovedbunden og ansigtet (nervus trigeminus), forløber ned i rygmarven svarende til de øverste 2-4 segmenter af nakken, før nerven går tilbage og ender i hjernestammen. Nervesystemet kan således have svært ved at skelne, om smerterne kommer fra nakken eller fra hovedet. Nogle gange kan hovedpine skyldes spændinger i nakkemuskulaturen, som man ikke har været opmærksom på (cervikogen hovedpine). Nakkesmerter findes oftere hos migrænepatienter end i normalbefolkningen.

Whiplash eller piskesmældsskade

En relativt hyppig form for uspecifikke nakkesmerter er nakkesmerter efter et indirekte traume, som typisk opstår ved påkørsel i trafikken. I Danmark er der ca. 16.000 whiplash-skader om året, og de forekommer hyppigere hos kvinder end hos mænd. Det er almindeligt at have nakkesmerter nogle uger eller måneder efter en påkørsel i trafikken, men der opstår jævnligt vedvarende smerter efter den type skader, ca. 50% har stadig smerter efter 1 år, og ca. 10 % har stadig efter et år så mange smerter, at der er nedsat erhvervsevne. Det har været vanskeligt at forklare disse kroniske smerter, da hyppigheden af kroniske smerter ikke er relateret til, hvor voldsomt traumet har været, målt i forhold til den hastighed, hvormed ulykken er sket. Forskning har dels vist, at de personer med whiplash, som bliver ved med at have smerter, oftere fra starten har et sensibiliseret nervesystem (nociplastiske smerter). De har også oftere før skaden haft et smerteproblem, enten i nakken eller andetsteds i kroppen eller en depression.

Det er usikkert, i hvilken grad der foreligger vævsskade i forbindelse med whiplash-traumer, men betydende skader er sjældne, idet MR-scanning af personer med whiplash ikke har vist forskel i forhold til en kontrolgruppe. Den primære undersøgelse af personer med whiplash-traume er blevet mere standardiseret. Når personen er vågen og mobil, kan der ved struktureret udspørgen og testning af nakkens bevægelighed med stor sikkerhed udelukkes brud, således at billeddiagnostik sjældent er nødvendig.

Prognosen kan vurderes ved den primære undersøgelse. Den er bestemt af graden af nakkesmerter og hovedpine samt ledsagende symptomer fra hovedet, fx svimmelhed og øresusen, og endelig graden af nedsat bevægelighed af nakken. Ved klinisk undersøgelse senere i forløbet findes der ofte mere nedsat bevægelighed i alle retninger og mere muskelømhed hos personer med følger efter whiplash end hos personer med andre typer nakkesmerter.

Nakkesmerter efter hovedtraume

Hvis man slår hovedet, belastes nakken også fysisk, og i nogle få procent af hovedskader opstår der brud på nakken. Ved brud på en nakkehvirvel eller ved knogleforskydning på grund af ledbåndsoverrivning kan der være risiko for, at rygmarven kommer i klemme, og derfor anvendes der et såkaldt spineboard ved den primære vurdering og transport til sygehus hos personer med nakkesmerter efter en ulykke. En sjælden men særligt alvorlig nakkeskade kan opstå ved hovedudspring på lavt vand. Brud på nakken kan i disse tilfælde forårsage et tværsnitssyndrom medførende varig lammelse fra nakken og nedad, det vil sige lammelse af både arme, kroppen og ben.

Behandling af uspecifikke nakkesmerter

Nakkesmerter bliver som regel bedre af sig selv, og det hjælper at sørge for almindelig motion. Det kan være relevant at kigge på arbejdsstillinger og overveje, om stress for tiden kan være medvirkende og evt. kan reduceres. Hvis der har været forudgående traume, eller hvis smerterne er voldsomme og stråler ud i en arm, er der behov for vurdering hos læge, evt. akut vurdering. Ligeledes er der grund til at blive vurderet hos læge, fysioterapeut eller kiropraktor, hvis smerterne er vedvarende trods relevant indsats.

Der er dokumentation for, at nedenfor beskrevne behandlinger virker bedre end at gøre ingenting, men det er ikke nødvendigvis effektive behandlinger, det vil sige behandlinger, som gør personer med nakkesmerter raske.

Træning og manuel terapi

Der er veldokumenteret effekt af nakketræning, hvilket kan kombineres med generel træning. En tværsnitsundersøgelse har tydet på, at konditionstræning med høj intensitet, fx cykling eller løb, er forbundet med færre nakkesmerter end motion ved lav intensitet, fx gåture.

Der er effekt af styrketræning for nakke og skuldre og også dokumentation for effekt af motor-kontroløvelser og yoga og pilates. Elastiktræning for skuldre har en dokumenteret effekt ved nakke-skuldersmerter hos kontoransatte.

Der er dokumentation for effekt af mauel terapi, fx hos kiropraktor, læge eller fysioterapeut, men der er enighed om, at denne behandlingsform ikke skal anvendes alene, men skal kombineres med øvelser eller træning.

Manipulationsbehandling anvendes ikke ved nakkesmerter hos personer med leddegigt eller rygsøjlegigt eller hos personer, hvor der er mistanke om dårligt kredsløb i arteria vertebralis.

Medicinsk behandling

Smerter kan også behandles med smertestillende medicin, fx paracetamol samt ibuprofen og lignende gigtpræparater, sidstnævnte især som lokalbehandling.

Psykologisk behandling

Psykologisk behandling eller tværfaglig indsats kan anvendes til undergrupper med betydende psykiske symptomer eller mere komplekse kroniske smerter. I disse tilfælde kan der også være behov for mere intensiv medicinsk smertebehandling med antidepressive eller antiepileptiske midler.

Behandling uden dokumenteret effekt

Der er ikke tilstrækkelig dokumentation for behandling med facetleds-injektioner, varme/kulde, stræk, akupunktur eller halskrave.

Prognose ved nakkesmerter

Generelt er prognosen for at blive rask god ved kortvarige smerter, det vil sige smerter, som har varet dage eller uger, mens prognosen ikke er særlig god ved længerevarende smerter, altså smerter af mere end tre måneders varighed. Prognosestudier tyder på, at 20-40 % stadig har smerter et år efter en episode med nakkesmerter. Alder over 40 år, tidligere nakkesmerter, hovedpine og rygsmerter øger risikoen for langvarige smerter.

Kroniske nakkesmerter

Når nakkesmerter har varet i mere end tre måneder kaldes de kroniske. Mange lever et godt liv med nakkesmerter i perioder eller moderate kroniske nakkesmerter, men hos nogle påvirker smerterne livet så meget, at det går udover fritidsaktiviteter, familie og arbejdsliv. I værste fald kan det medføre tab af erhvervsevnen. Dette er, udover at være et alvorligt problem for den enkelte, også et samfundsmæssigt problem på grund af deraf følgende produktionstab. Kroniske smerter, som i væsentlig grad påvirker psyken, familieliv eller erhvervsevnen, kaldes kroniske komplekse smerter, og de kan også være lokaliseret i andre områder af kroppen end i nakken.

Der findes ikke effektive behandlinger til kronisk komplekse smerter, men behandling i smertecentre kan øge livskvaliteten. At den type smerter ofte er lokaliseret i nakken, afspejles i statistikken, som viser, at nakkesmerter i Danmark er tredjehyppigste årsag til sygemelding og førtidspension. Ca. 3.500 bliver årligt førtidspensioneret på grund af nakkesmerter.

Læs mere i Lex

Eksterne links

Nakkeøvelser, introduktionsfilm, Patienthåndbogen

Kommentarer

Kommentarer til artiklen bliver synlige for alle. Undlad at skrive følsomme oplysninger, for eksempel sundhedsoplysninger. Fagansvarlig eller redaktør svarer, når de kan.

Du skal være logget ind for at kommentere.

Fagansvarlig for Rygsmerter

Ole Kudsk Jensen

Pensioneret overlæge, reumatolog og forsker