Allegato A) al DR
Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di
P.zza Università, 1
06123 PERUGIA
Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare al Master di II^ livello in:
“La Bionutrizione dalla nascita all’età evolutiva” a. a. 2024-2025 –
Dipartimento di Scienze Farmaceutiche dell’Università degli Studi di Perugia.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, dichiara, sotto la propria
responsabilità, quanto segue:
ISCRITTO
UDITORE
COGNOME
NOME
CODICE FISCALE
DATA DI NASCITA SESSO M F
LUOGO DI NASCITA PROV.
RESIDENTE A: PROV.
INDIRIZZO CAP
RECAPITO presso cui indirizzare le comunicazioni relative alla selezione:
LOCALITA’: PROV.
INDIRIZZO: CAP
TELEFONO: _____________________________ CELLULARE: _______________________
E-MAIL: _____________________________________
di possedere il seguente titolo di studio:
DIPLOMA DI LAUREA rilasciato secondo le disposizioni vigenti
anteriormente all’attuazione del D.M. 3.11.1999, n. 509 in:
_____________________________________________________________________
rilasciato dalla Facoltà/Dipartimento di
______________________________________
conseguito in data ________________ presso
________________________________
con la seguente votazione: ________________
ovvero
LAUREA MAGISTRALE/SPECIALISTICA di cui al D.M. 3.11.1999, n.
509 e successive m. e i. in:
__________________________________________________
appartenente alla Classe di laurea di secondo livello (LS/LM) nr.
_________________
“classe delle lauree specialistiche/magistrali in
_______________________________”
rilasciata dalla Facoltà/Dipartimento di
______________________________________
conseguita in data _______________ presso
_____________________________________________________
con la seguente votazione:
_______________________________________________
(nota1)
di possedere la cittadinanza italiana
ovvero
di possedere la qualifica di italiano non appartenente alla Repubblica
ovvero
di possedere la cittadinanza del seguente Stato:
e di avere, nello Stato sopra citato, il godimento dei diritti civili e politici
e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana
(nota2)
1 Barrare la casella per indicare il possesso del requisito di cui all’art. 2 dell’avviso di selezione, e
compilare gli spazi con i relativi dati richiesti, precisandone analiticamente gli estremi (tipologia del
titolo di studio posseduto, data e luogo di conseguimento, Amministrazione/Istituto che lo ha
rilasciato, votazione finale; si richiama a quanto disposto dal bando in ordine all’obbligo di
produzione e alle forme in cui deve essere prodotto il titolo accademico nel caso in cui sia stato
conseguito all’estero).
2 Barrare la casella corrispondente alla propria situazione, compilare gli spazi e barrare le ulteriori
caselle con i dati richiesti, ove necessari al fine di completare la dichiarazione relativa alla propria
cittadinanza
2
solo per i portatori di handicap o con invalidità pari o superiore al 66% che
intendono usufruire dell’esonero totale della tassa di iscrizione:
di essere persona con disabilità con riconoscimento di handicap ai sensi
dell’art. 3 comma1 della legge 5 febbraio 1992 n. 104
ovvero:
di essere persona con invalidità pari o superiore al 66%
(nota3)
nel caso in cui all’Amministrazione pervenga motivata richiesta di accesso
agli atti relativa alla procedura ed il sottoscritto rivesta la qualifica di
controinteressato, di acconsentire all’invio per via telematica all’indirizzo di
posta elettronica indicato nella presente domanda, ai sensi dell’art. 3 del
D.P.R. 184/2006, di copia della comunicazione con la quale si notifica la
richiesta di accesso e la possibilità di presentare motivata opposizione a detta
richiesta, anche per via telematica, entro dieci giorni dal ricevimento della
comunicazione stessa
(nota4)
di accettare tutte le previsioni contenute nel bando
(nota 5)
Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che l’Amministrazione non
assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta
indicazione del recapito da parte del concorrente oppure da mancata o tardiva
comunicazione del cambiamento dell’indirizzo indicato nella domanda, né per
eventuali disguidi postali, telegrafici o di trasmissione via fax o, comunque,
imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente le eventuali variazioni del
recapito sopra indicato che dovessero intervenire successivamente alla data di
presentazione della presente domanda. Il sottoscritto dichiara di essere a
conoscenza che il mancato rispetto anche di uno soltanto dei termini e della
modalità di presentazione della domanda di cui all’avviso di selezione, comporterà
l’automatica esclusione dalla selezione. Il sottoscritto dichiara di essere a
conoscenza delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione
e/o uso di atti falsi di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonché della
decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000,
n. 445.
Il sottoscritto, ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e del D. Lgs. 196/2003, come
da ultimo modificato dal D. Lgs. 101/2018, dichiara di essere a conoscenza che i
propri dati saranno trattati dall’Università per assolvere agli scopi istituzionali ed al
principio di pertinenza.
Il sottoscritto candidato allega alla presente domanda:
fotocopia di un documento di identità in corso di validità e, facoltativamente,
del codice fiscale
curriculum vitae, datato e firmato, corredato di dichiarazione sostitutiva di atto
notorio, resa utilizzando l’allegato B.
3 Compilare tale campo ai fini dell’esonero totale dal contributo di immatricolazione.
4 Barrare la casella
5 Barrare la casella relativa alle accettazioni delle previsioni contenute nel bando
3
eventuale documentazione che attesti il riconoscimento della disabilità da
parte delle Autorità preposte
(nota6)
Luogo e Data………………………
___________________________________
Firma (nota7)
6 Barrare le caselle per attestare che si allega alla domanda la corrispondente documentazione,
richiesta dal bando; si precisa che la produzione della fotocopia del documento di identità è richiesto
a pena di esclusione.
7 La firma da apporre per esteso ed in forma leggibile, secondo le modalità indicate all’art. 3 del
bando di concorso, è obbligatoria pena la nullità della domanda.
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