Laurea specialistica in Scienze Infermieristiche

ed Ostetriche

Igiene

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Giugno 2016

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 Appunti di storia della sanità pubblica italiana

Ripercorrere, sia pur brevemente, la storia della sanità nel nostro Paese, dando
elementi utili per capire la sua evoluzione istituzionale ed organizzativa è
particolarmente utile al fine di riflettere su temi che potranno influire in modo
tangibile sulla futura legislazione concernente la tutela della salute e, quindi, sui
sistemi organizzativi. La relazione tra organizzazione programmazione sanitaria
è particolarmente stretta essendo in grado queste due dimensiono di
influenzarsi vicendevolmente: si programma sulla base di ciò che si può fare in
relazione alle capacità ed al modello organizzativo disponibile e si modifica il
modello organizzativo anche in relazione alle esigenze di salute della
popolazione che si riflettono nella programmazione

1. Cenni storici di carattere generale

Due sono le “Magne Carte”, riferimento per l’Italia dal 1861, anno dell’Unità
nazionale.

La prima, lo Statuto albertino, promulgato il 4 marzo 1848 a Torino, capitale

dell’allora Regno di Sardegna, diventato Statuto del Regno d’Italia, in vigore,
tranne durante il fascismo quando la parte relativa ai diritti “civili” individuali
(libertà personale) e collettivi (libertà di stampa e di adunanza) fu sospesa, fino
al 2 giugno 1946. In esso non è contenuto alcun riferimento a diritti “sociali”
individuali e collettivi.

La seconda, la Costituzione della Repubblica Italiana, è vigente dal 1 gennaio

1948.

In essa, sono contenuti due articoli, il 2 (La Repubblica riconosce e garantisce i

diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo che nelle formazioni sociali ove si
svolge la sua personalità, e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di
solidarietà politica, economica e sociale.) e il 3 (Tutti i cittadini hanno pari dignità
sociale e sono uguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di
lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali. E’
compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale,
che, limitando di fatto la libertà e l’uguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno
sviluppo delle persona umana e l’effettiva partecipazione di tutti i lavoratori
all’organizzazione politica, economica e sociale del paese.), che sono
annoverati tra i principi fondamentali.

Ad essi fanno riferimento due articoli, il 32 (La Repubblica tutela la salute come
diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure

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gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in
nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana) e il 117 (La
Regione emana per le seguenti materie norme legislative nei limiti dei principi
fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato, semprechè le norme stesse non
siano in contrasto con l’interesse nazionale e con quello delle altre Regioni: -
….. -beneficenza pubblica ed assistenza sanitaria ed ospedaliera; -…..), che
costituiscono i capisaldi del diritto etico-sociale del cittadino alla tutela della
salute.

A completare il quadro delle garanzie sociali è l’articolo 38 (Ogni cittadino

inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al
mantenimento e all’assistenza sociale. I lavoratori hanno diritto che siano
preveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di
infortunio, malattia, invalidità o vecchiaia, disoccupazione volontaria. Ai compiti
previsti in questo articolo provvedono organi ed istituti predisposti o integrati
dallo Stato. L’assistenza privata è libera.), a cui è stata data attuazione organica
con la “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e
servizi sociali”, approvata definitivamente dal Senato il 18 ottobre u.s.

1.1 La responsabilità politica nella sanità: riferimenti legislativi.

Subito dopo l'unità d'Italia la competenza organizzativa dell’assistenza

sanitaria viene affidata al Ministero dell’Interno, a livello centrale, e ai prefetti
ed ai sindaci, a livello locale. In particolare presso il Ministero dell'Interno, nel
1888, viene istituita la Direzione generale di Sanità. E’ il primo segnale
dell’importanza e specificità che assumono i problemi della salute nel Regno
d’Italia. Ad essa sono assicurate competenze e responsabilità, e resta attiva e
funzionante fino al 1945.

Con decreto luogotenenziale 12 luglio 1945 n. 417, è istituito l’Alto

Commissariato per l’Igiene e la Sanità (ACIS), le cui funzioni comprendono “la
tutela della Sanità Pubblica, il coordinamento e la vigilanza tecnica sulle
organizzazioni sanitarie e sugli enti che hanno lo scopo di prevenire e
combattere le malattie sociali.” Esso sostituisce la Direzione generale di Sanità.

Con legge 13 marzo 1958 n. 296 viene istituito il Ministero della Sanità. Esso
subentra all’ACIS e corrisponde in pieno alle pressioni provenienti da varie parti
che da tempo chiedono una direzione unica ed articolata della politica sanitaria.
Il Ministero è coadiuvato nelle proprie funzioni dal Consiglio superiore di sanità
(di carattere consultivo) e dall’Istituto superiore di sanità (di carattere tecnico-
scientifico) e, a livello periferico, dagli uffici dei medici e veterinari provinciali,
uffici sanitari dei comuni e consorzi dei comuni e da uffici sanitari specifici (ad
esempio per le zone di confine).
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L’attuazione completa di quanto disposto dalla Costituzione (il capo VIII delle
disposizioni transitorie e finali indica entro un anno dalla sua entrata in vigore
l’indizione delle elezioni dei consigli regionali) sull’istituzione delle 15 Regioni a
statuto ordinario, oltre le 5 a statuto speciale già istituite negli anni precedenti,
ha un percorso politicamente molto accidentato.

Basti pensare che dal 1 gennaio 1948 debbono passare quasi 16 anni prima
che, con la legge costituzionale 27 dicembre 1963 n. 3, si modifichi l’articolo 131
della Costituzione relativo alla loro costituzione, e ben 20 anni prima
dell’approvazione, passando attraverso una furibonda battaglia parlamentare,
della legge 17 febbraio 1968 n.108 “Norme per l’elezione dei consigli regionali
delle regioni a Statuto ordinario.”, consigli successivamente eletti con la tornata
amministrativa del novembre 1969. Le Regioni a statuto ordinario entrano nel
pieno delle funzioni il 1 gennaio 1970.

Così, almeno dal punto di vista formale si compie il disegno costituzionale. Che
influenzerà fortemente la programmazione e l’organizzazione sanitaria,
considerato il ruolo preminente svolto attualmente dalle regioni in questo
campo.

1.2 Da beneficenza a diritto

1.2.1 Dall’unità d’Italia alla stesura della Costituzione.

L’unità d’Italia determina l’esigenza di rendere uniforme su tutto il territorio

nazionale la legislazione, tra l’altro, anche nel settore dell’assistenza sanitaria
ed ospedaliera.

Tale opera è attuata con la legge 20 marzo 1865 n. 2248, della quale è parte
integrante e costituisce legge autonoma il cosiddetto allegato C, che
rappresenta la prima legge organica sulla sanità. Letta con gli occhi d’oggi, può
apparire poca cosa, ma in tempi nei quali l’assistenza sanitaria ha le
caratteristiche dell’azione di carità sostenute finanziariamente da lasciti e opere
di beneficenza, è a buon titolo considerata come un punto di riferimento per il
futuro.

Essa è sostituita dalla legge 22 dicembre 1888 n. 5849, rivolta soprattutto ai

settori dell’igiene e della polizia sanitaria e da altre leggi di grande importanza
come la n. 6972 del 17 luglio 1890, comunemente nota come legge Crispi-
Pagliani, di portata storica per il mondo della sanità e dell’assistenza, attraverso
la quale lo stato italiano dettò norme per l’igiene del suolo, dell’abitato, delle
bevande e degli alimenti e per la riorganizzazione del sistema ospedaliero.

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Dal punto di vista della sanità pubblica tali provvedimenti, insieme alla
riorganizzazione del sistema ospedaliero erano diretti principalmente a
contrastare la diffusione delle malattie infettive. Nei 20 anni precedenti in Italia si
erano susseguite otto devastanti epidemie di colera; un indagine condotta dal
Ministero degli interni nel 1886 aveva rilevato che su 8000 comuni italiani oltre
6.400 non disponevano di un sistema fognario . La legge rappresentò un
indubbia spinta all’innalzamento dello standard di vita della popolazione.

E’ documentato che, proprio in questo periodo, la condizione economica delle

famiglie italiane migliorò per effetto di un aumento dei salari reali legato alle
grandi trasformazioni socio-economiche tipiche dell’800 in tutta Europa . Già
nell’ultima decade del 1800 si assistette in Italia alla prima considerevole
riduzione della mortalità nella popolazione generale. Si può quindi affermare
che l’insieme delle trasformazioni socio-economiche e sanitarie si tradussero
nel miglioramento della condizioni di vita anche con la riduzione dei decessi.

Inoltre con tale provvedimento, gli ospedali, le case di riposo, le opere pie, che
una statistica del 1896 stimava in oltre 23.000 con un patrimonio superiore ai
due miliardi, sono trasformati da enti privati in Istituti pubblici di assistenza e
beneficenza (Ipab). Il provvedimento legislativo è in parte motivato dalla volontà
dello stato liberale di sottrarre all’ambito cattolico istituzioni di grande
importanza dal punto di vista del controllo sociale.

Dal punto di vista del miglioramento dell’assistenza l’operazione non sortisce

grandi effetti concreti, ma è in ogni modo importante perché fa emergere e
disciplina l’ormai diffuso senso comune del diritto all’assistenza ospedaliera,
stabilendo che i requisiti per potervi beneficiare sono costituiti e riconosciuti per
legge nella povertà del malato e nell’urgenza del ricovero. A tale proposito,
occorre precisare che gli ospedali di quel tempo sono strutture che assolvono a
malapena alla funzione assistenziale, tanto sono arretrati strutturalmente ed
estranei ai progressi e alle conquiste delle scienze mediche e dell’igiene.

1.2.2 Le società mutualistiche

Durante la seconda metà dell’800 prendono corpo in Italia le prime società di

mutualità volontaria che avevano il loro retroterra in analoghe associazioni nate,
ad esempio in Francia, subito dopo la rivoluzione francese. Si tratta di
associazioni su base volontaria che nascono prevalentemente in Piemonte e
Lombardia allo scopo di fornire un sostegno economico ai lavoratori colpiti da
malattie gravi che impediscono di svolgere temporaneamente o definitivamente
l’attività lavorativa. Le cosiddette Casse Mutue, gli enti assicurativi che
garantivano l’accesso alle cure, affondavano le radici nelle società operaie
dell’800. In una fase storica caratterizzata, da una generale assenza di
protezioni sociali, chi poteva permetterselo pagava per avere un’assistenza
5
adeguata, per i più poveri non restava altro che affidarsi alle Opere Pie e alla
beneficenza borghese. I lavoratori salariati iniziarono così ad associarsi e a
mettere in comune risorse per assicurarsi dai rischi dell’esistenza
(disoccupazione, malattia, infortunio, vecchiaia, ecc.) generando un esteso e
capillare tessuto di società mutualistiche: un vero e proprio welfare dal basso.

Nella prima metà del ’900, le Società di Mutuo Soccorso pur perdendo la loro
centralità all’interno del movimento operaio, cedendo il passo alle emergenti
organizzazioni di massa sindacali e politiche, riuscirono comunque a
sopravvivere.

Nel dopoguerra 1915-1918, l’assistenza sanitaria che si concentra quasi

esclusivamente negli ospedali conosce per la prima volta una grande crisi
finanziaria. Per ovviare a ciò, diverse amministrazioni, che si reggono sui
sempre più insufficienti contributi di spedalità dei comuni e delle opere pie, si
muovono con decisione sulla strada dell’offerta di servizi a pagamento agli
“abbienti”, staccando sempre più l’ospedale da una concezione caritatevole,
migliorandone la struttura edilizia, dotandolo di attrezzature diagnostiche e
strumentali e mettendolo sostanzialmente in mano, attraverso una politica di
esasperata incentivazione della cosiddetta libera professione privata che
inevitabilmente attira gli abbienti, alla categoria medica.

Ciò nonostante, a cavallo degli anni ’30, la crisi finanziaria dell’assistenza

sanitaria s’allarga, coinvolgendo le amministrazioni locali e dissestando molti
ospedali. A questo punto il regime fascista, cambia atteggiamento e decide di
dare il via, nel quadro della politica cosiddetta corporativa, ad un sistema
assicurativo-previdenziale in grado di assicurare, tra l’altro, l’assistenza sanitaria
ai lavoratori. L’idea era non solo quella di irreggimentare le mutue esistenti, ma
di farle confluire all’interno di alcuni macro-enti. Con regio decreto 6 luglio 1933
n. 1033, viene così istituito l’Istituto nazionale per le assicurazioni contro gli
infortuni sul lavoro (Inail), con regio decreto 4 ottobre 1935 n. 1825 l’Istituto
nazionale della previdenza sociale (Inps), con legge 19 gennaio 1942 n. 22
l’Ente nazionale di previdenza ed assistenza per i dipendenti statali (Enpas) e
con legge 11 gennaio 1943 n. 138 l’Istituto nazionale di assicurazione contro le
malattie (Inam). Alla legislazione già citata, si sono poi aggiunti nel tempo vari
provvedimenti di carattere regolamentare che hanno disciplinato l’attività
dell’organizzazione sanitaria e delle professioni che in essa concorrono.

L’ultimo tentativo di portare a termine questo compito avvenne nel 1943, proprio
poco prima del crollo della dittatura, quando si cercò di accorpare il fitto reticolo
di casse, istituti ed enti di assicurazione sanitaria nell’Ente Mutualità Fascista –
Istituto per l’Assistenza di Malattia ai Lavoratori. Da prodotto del fervore delle
classi subalterne, gli enti mutualistici divennero così la spina dorsale di un
nascente welfare burocratico e corporativo-assicurativo che, anziché
promuovere l’estensione dei diritti sociali, cristallizzava le disuguaglianze

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fornendo a ciascuno una protezione commisurata ai contributi versati e alla
posizione ricoperta nel mercato del lavoro.

La sanità così impostata prevedeva dunque, non solo una copertura parziale
della popolazione (lavoratori e familiari a carico), ma anche forti sperequazioni
tra i beneficiari in quanto le quote contributive versate alle assicurazione
variavano in base al tipo di lavoro svolto ed in questo modo si aveva accesso a
diversi livelli qualitativi di assistenza.
Uno dei paradossi che si veniva a creare era, per esempio, che i soggetti più
vulnerabili e maggiormente esposti a malattie e rischi sociali, come disoccupati
e lavoratori a basso reddito (ed i loro familiari), avevano possibilità ridotte di
accedere a cure ed assistenza adeguate.

1.2.3 Dalla Costituzione in poi

Mentre, nel 1947, in Gran Bretagna il governo Attlee dà corpo organico alla
diritto alla tutela della salute, istituendo il Servizio Sanitario Nazionale (NHS,
National Health Service), in Italia prosegue la politica di sviluppo della
protezione assicurativa-previdenziale contro le malattie e gli infortuni.

Con altre leggi sono istituiti numerosi enti mutualistici per varie categorie di
professionisti: pensionati dello stato (1953), coltivatori diretti (1954), artigiani
(1956), commercianti (1960), ai quali si aggiungono un’altra miriade di enti
minori come, ad esempio, la Cassa nazionale di previdenza e assistenza per gli
impiegati agricoli e forestali e l’Istituto di previdenza e mutualità tra i magistrati.
Come se ciò non bastasse, continuano a proliferare piccolissime realtà
mutualistiche di fabbrica o di azienda.

Ciò determina l’apparire di forme assistenziali profondamente diverse tra loro,

incontrollabili sia sotto il profilo della qualità delle prestazioni erogate sia della
spesa sanitaria dalla quali rimangono comunque esclusi disoccupati e
sottoccupati, cioè appartenenti alle categorie di cittadini più bisognevoli, definiti
“poveri”, garantiti in qualche modo dall’assistenza comunale.

Il rafforzamento delle cosiddette “casse mutue di previdenza contro le malattie”,

ognuna rigorosamente all’oscuro delle attività dell’altra (prova ne è che
un’indagine del Ministero della Sanità rivela che le persone assistite ammontano
a 68.427.112, sedici milioni in più di quanto conta l’intera popolazione italiana),
determina, insieme ad una positiva seppur caotica espansione delle risposte ai
bisogni sanitari della società italiana, che sta rapidamente conoscendo “il
benessere”, una anomala frammentazione delle strutture e una dispersiva
utilizzazione dei professionisti. In questo modo, come previsto, si alimenta la
sperequazione e la disuguaglianza sociali, tutto il contrario cioè di quanto

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stabilisce la Costituzione, e, in secondo luogo, si inasprisce pesantemente il
fabbisogno finanziario atto a mantenere funzionante l’intero sistema.

Accanto a questo emerge sempre più evidente un altro limite del sistema
mutualistico che è rappresentato dal suo intervenire sulla malattia nel momento
in cui si conclama senza far nulla sotto il profilo della prevenzione. Si tratta di un
elemento di criticità importante di fronte al crescere della popolazione ed alla
necessità di favorire comportamenti personali in grado di ridurre l’incidenza
delle patologie croniche e limitarne la progressione.

Tutte queste difficoltà, tra le quali da non dimenticare la crisi degli ospedali che
vantano crediti enormi nei confronti degli enti mutualistici che non hanno risorse
sufficienti per farvi fronte, conducono ad un profondo ripensamento del sistema,
che parte proprio dagli ospedali.

Nell’ottobre 1964, la Commissione per la riforma ospedaliera, presieduta dal

clinico chirurgo Achille Dogliotti, perviene a queste conclusioni, avversate da
coloro che sostengono che non va fatta la parte prima del tutto,: “La riforma
ospedaliera, pur dovendo inquadrarsi nella più vasta riforma sanitaria, ha una
sua propria menzione costituzionale che vale a sottolinearne l’urgenza e
l’importanza…Occorre procedere alla razionalizzazione del settore con il
decentramento alle Regioni delle funzioni normative e di controllo…Il
finanziamento del servizio dovrà essere assicurato con una quota parte del
bilancio statale.”

Al di là delle opinioni, il documento coglie i due elementi fondamentali

indispensabili per una riforma sanitaria che ripari alle insufficienze e agli sprechi
del sistema mutualistico, ampliando l’assistenza fino a rendere universale il
diritto alla tutela della salute: il decentramento delle competenze e delle
responsabilità alle Regioni, lasciando allo Stato le funzioni di coordinamento e di
controllo e l’istituzione di un fondo derivante dalla fiscalità generale.

A riguardo del primo aspetto bisogna ricordare che l’istituzione delle Regioni
ordinarie, perché di queste si tratta, contrariamente a quanto stabilito dalla
Costituzione, fino a questo momento non è mai avvenuta, e negli anni sessanta,
periodo del primo centro sinistra, la battaglia politica su questo tema è
particolarmente aspra, essendo numeroso, trasversale nella maggioranza e
nell’opposizione e determinato a non cedere, il fronte moderato centralista.

Non è da annoverare, quindi, tra le coincidenze il fatto che due importanti leggi
di riforma della Sanità e di riforma dello Stato abbiano visto la luce a pochissimi
giorni l’una dall’altra, al termine di percorsi legislativi estremamente difficili e
tormentati.

Nel febbraio 1968, entrano, infatti, in vigore la legge 12 febbraio 1968 n. 132
“Enti ospedalieri ed assistenza ospedaliera”, meglio nota come “legge Mariotti”,
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e la già ricordata legge 17 febbraio 1968 n. 108 “Norme per le elezioni dei
consigli regionali delle Regioni a statuto ordinario.”

La legge 132/68 istituisce gli enti ospedalieri con finalità sanitarie vaste,
classifica gli ospedali per specialità e per importanza (zonali, provinciali,
regionali), avvia la programmazione ospedaliera attribuendone la competenza
alle (istituende) Regioni, costituisce il Fondo nazionale ospedaliero (le ultime
due disposizioni sono le più importanti ai fini dei successivi sviluppi). Nel marzo
1969, in base a delega contenuta nella 132 sono emanati tre decreti altrettanto
importanti riguardanti: l’ordinamento interno degli enti ospedalieri, l’ordinamento
interno dei servizi di assistenza sanitaria delle cliniche e degli istituti universitari
di ricovero e cura e sullo stato giuridico del personale.

La legge 108/68 rende concreta l’istituzione delle Regioni e l’applicazione

dell’articolo 117 della Costituzione.

Da questo momento e fino alla legge 23 dicembre 1978 n. 833, istitutiva del
Servizio Sanitario Nazionale, la legislazione dello Stato, sia pure in modo non
rettilineo e incontrando ostacoli piuttosto pesanti, non essendo stata emanata
una legge quadro di principi, imbocca la strada del trasferimento alle Regioni
delle competenze in materia di sanità, cercando contemporaneamente di
chiudere il problema rappresentato dall’enorme situazione debitoria nella quale
versano gli enti mutualistici.

Nel quadro dei provvedimenti di attuazione dell’ordinamento regionale, viene

emanato il D.P.R. 14 gennaio 1972 n. 4, con il quale viene disposto il
trasferimento alle Regioni a statuto ordinario delle funzioni amministrative in
materia di assistenza sanitaria e ospedaliera, insieme al relativo personale e
uffici. Le competenze rimaste allo Stato sono di carattere residuale.

Con la legge 29 giugno 1977 n. 349, che sopprime in via definitiva le mutue, e
con il D.P.R. 24 luglio 1977 n. 616, attuativo della legge 22 luglio 1975 n. 382,
che provvede alla integrale devoluzione alle Regioni della competenze definite
nell’articolo 117 della Costituzione, sono compiuti altri passi fondamentali verso
l’ormai prossima legge 833/78.

Negli otto anni (1970 – 1978) ante riforma, le Regioni a statuto ordinario, le altre
almeno in termini amministrativi avevano già largamente superato il rodaggio, si
impegnano nella costruzione e nel consolidamento interno all’ente.

Da questo punto di vista, è interessante osservare la legislazione regionale in

uno dei settori, l’organizzazione socio sanitaria, più significativi nei quali le
Regioni tutte esplicano la loro competenza e responsabilità.

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Va espressa una valutazione generale positiva sull’operato delle Regioni che,
pur scegliendo strade a misura di sensibilità e culture diversificate, riescono ad
approvare velocemente leggi di applicazione parecchio complesse.

Va anche ricordato che, in questi anni, nelle Regioni la legislazione sanitaria

non si esaurisce nel recepimento della normativa nazionale, ma in molti casi si
propone in piena autonomia di sviluppare i servizi socio sanitari al cittadino,
attuando interessanti forme di programmazione e di collaborazione con gli enti
locali.

1.3 Il diritto alla tutela della salute: l’istituzione del Servizio Sanitario
Nazionale

La legge 23 dicembre 1978 n. 833 costituisce il corollario o, per meglio dire, il

punto normativo terminale di un progressivo lavoro di straordinaria
modificazione dell’organizzazione sanitaria nel nostro Paese.

Essa si basa sull’istituzione di un Servizio Sanitario Nazionale, avente tre

caratteristiche essenziali:

• essere un sistema generalizzato o, per meglio dire, universale, che

riguarda la totalità della popolazione;

• essere un sistema unificato perché un solo contributo copre l’insieme dei

rischi;

• essere un sistema uniforme, poiché garantisce le stesse prestazioni a tutti

gli interessati.

Con questa legge, l’Italia, vent’anni dopo la Gran Bretagna, rende concreta la
salvaguardia del diritto dei cittadini della salute, prevista dall’articolo 32 della
Costituzione.

Il Servizio Sanitario Nazionale, la cui attuazione spetta ai vari livelli della

Comunità statuale (Stato, Regioni e agli altri enti locali territoriali), è costituito
dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinate
alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica o psichica
di tutta la popolazione.

Alla gestione unitaria della tutela della salute, come recita l’articolo 10, si
provvede in modo uniforme sull’intero territorio nazionale, mediante una rete
completa di Unità sanitarie locali, qualificate come il complesso dei presidi, dei
servizi e dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane.

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 Il finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale avviene tramite il Fondo
Sanitario Nazionale, determinato annualmente con la legge di approvazione del
bilancio dello Stato.

Ai sensi della legge, la Regione è tenuta, subito dopo lo Stato, ad attuare il

servizio e le sue competenze e responsabilità traggono origine dall’attribuzione
alle Regioni dell’assistenza sanitaria ed ospedaliera, secondo quanto disposto
dal più volte richiamato articolo 117 della Costituzione. I suoi compiti legislativi
ed amministrativi sono di natura programmatoria, organizzativa, di
finanziamento delle Unità Sanitarie Locali (USL) tramite il riparto del Fondo
sanitario regionale e di vigilanza.

LA USL è l’articolazione organizzativa del SSN: viene organizzata in presidi

ospedalieri e territoriali, i quali includevano in un determinato territorio (il
distretto) tutte i servizi operanti come quello di igiene e prevenzione, quello di
salute mentale, i servizi ambulatoriali quelli per le tossicodipendenze etc… la
USL è gestita dal Comitato di Gestione, nominato dal Comune di riferimento, e
presieduto da un presidente del comitato di gestione.

Gestiscono :

a) le strutture ospedaliere del territorio

b) la medicina di base
c) il servizio farmaceutico
d) l’Igiene pubblica
e) l’Igiene mentale
f) il Servizio veterinario
g) la Medicina preventiva e igiene del lavoro
h) Effettuano la Gestione contabile e amministrativa

Le funzioni della USL sono definite dall’articolo 14 della legge

14. Unità sanitarie locali.

L'ambito territoriale di attività di ciascuna unità sanitaria locale è delimitato in

base a gruppi di popolazione di regola compresi tra 50.000 e 200.000 abitanti,
tenuto conto delle caratteristiche geomorfologiche e socio-economiche della
zona.
Nel caso di aree a popolazione particolarmente concentrata o sparsa e anche al
fine di consentire la coincidenza con un territorio comunale adeguato, sono
consentiti limiti più elevati o, in casi particolari, più ristretti.
Nell'ambito delle proprie competenze, l'unità sanitaria locale provvede in
particolare:
a) all'educazione sanitaria;
b) [all'igiene dell'ambiente] (11/a);
11
 c) alla prevenzione individuale e collettiva delle malattie fisiche e psichiche;
d) alla protezione sanitaria materno-infantile, all'assistenza pediatrica e alla
tutela del diritto alla procreazione cosciente e responsabile;
e) all'igiene e medicina scolastica negli istituti di istruzione pubblica e privata di
ogni ordine e grado;
f) all'igiene e medicina del lavoro, nonché alla prevenzione degli infortuni sul
lavoro e delle malattie professionali;
g) alla medicina dello sport e alla tutela sanitaria delle attività sportive;
h) all'assistenza medico-generica e infermieristica, domiciliare e ambulatoriale;
i) all'assistenza medico-specialistica e infermieristica, ambulatoriale e
domiciliare, per le malattie fisiche e psichiche;
l) all'assistenza ospedaliera per le malattie fisiche e psichiche;
m) alla riabilitazione;
n) all'assistenza farmaceutica e alla vigilanza sulle farmacie;
o) all'igiene della produzione, lavorazione, distribuzione e commercio degli
alimenti e delle bevande;
p) alla profilassi e alla polizia veterinaria; alla ispezione e alla vigilanza
veterinaria sugli animali destinati ad alimentazione umana, sugli impianti di
macellazione e di trasformazione, sugli alimenti di origine animale,
sull'alimentazione zootecnica e sulle malattie trasmissibili dagli animali all'uomo,
sulla riproduzione, allevamento e sanità animale, sui farmaci di uso veterinario;
q) agli accertamenti, alle certificazioni ed a ogni altra prestazione medico-legale
spettanti al servizio sanitario nazionale, con esclusione di quelle relative ai
servizi di cui alla lettera z) dell'articolo 6.

1.4 Il Servizio Sanitario Nazionale negli anni ‘80: luci ed ombre

Per realizzare il fine per il quale è stata approvata, assicurare a tutti i cittadini
l’esercizio del diritto alla tutela della salute, la legge di riforma sanitaria deve essere
attuata attraverso un forte consenso politico e sociale.

Le azioni di programmazione, integrazione, riorganizzazione della rete dei

servizi e d’eliminazione di sprechi e sperperi non sono assolutamente facili,
anche perché la realtà è molto diversa da Regione e Regione e molte volte
persino al loro interno. Il rischio di non riuscire a riordinare il sistema ma di
aggiungere altro a quanto c’è, diventa tangibile.

La 833, quindi, trova immediati ostacoli alla sua concreta applicazione. Essi
sono determinati da alcune carenze insite nello stesso impianto legislativo, che
lascia spazio molto ad una concezione assembleare dei poteri e favorisce la
confusione tra le funzione della parte politica e di quella tecnica,
dall’opposizione di una grossa fetta della classe medica, la categoria più
importante, e dalla scelta di considerare veramente universale solo il servizio a
totale gratuità.

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Oltre a ciò, nel 1981 emergono pesantissimi buchi di carattere finanziario
ereditati dagli enti soppressi e s’avvia una campagna contro la spesa
considerata eccessiva, contro la quale a nulla vale informare che essa s’aggira
mediamente per tutto il decennio attorno al 6 % del prodotto interno lordo, molto
al di sotto degli Stati Uniti (il 10 %) e della Germania (l’8 %). La campagna
tende ad avvalorare la tesi che la spesa sanitaria è improduttiva quando va
bene e costituisce fonte di spreco e di sperpero quando va male, e come tale
rappresenta un costo intollerabile per i cittadini.

Ancora più importante è il fatto che non si riesce a diminuire il disagio

rappresentato dalle liste d’attesa che si accumulano in generale tutti i servizi,
creando fenomeni di clientelismo che accrescono la rabbia dei cittadini.

Ciò nonostante, il Servizio Sanitario Nazionale riesce a raggiungere risultati

ragguardevoli anche per merito delle Regioni che, in molti casi, allargano le
competenze delle USL ai settori socio sanitari e socio assistenziali. Le Usl
(Unità sanitari locali) sono trasformate in Ulss (Unità locali socio sanitarie), e
sono loro affidate, tramite legislazione regionale, importanti compiti di
assistenza nel campo dell’handicap, degli anziani e della famiglia.

Molte Regioni si dotano, molto prima che ci riesca lo Stato – il primo Piano
Sanitario Nazionale vede la luce nel 1994 -, di loro Piani Sanitari o Socio
Sanitari. E’ un fenomeno molto consistente, fino ai primissimi anni ’90
appannaggio prevalentemente delle Regioni settentrionali e poi esteso alle
altre, sotto la spinta della riorganizzazione e dell’espansione dei servizi:

Negli anni ’80, per eliminare alcune distorsioni del sistema sono emanate
piccole leggi di modifica della 833 e, tra l’altro, sono istituiti i ticket per frenare
una spesa ed un consumo sanitario, che si stanno facendo sempre più pesanti.

Questi provvedimenti non servono ad allontanare dalla pubblica opinione, l’idea

che il Servizio Sanitario sia tra i maggiori responsabili del dissesto finanziario
nel quale versa il Paese.

Nel 1987, la risposta, da parte del governo consiste nella presentazione di un

progetto di legge che introduce nella sanità il concetto “aziendale”.
L’intendimento è di scorporare i grandi ospedali e trasformare le Usl in aziende
autonome finanziate dalle Regioni con il contributo integrativo dello Stato.

Il progetto di legge decade per la fine della legislatura, come pure nella
successiva un altro simile, che contiene in più la scomparsa dei comitati di
gestione. Il progetto non prevede lo smantellamento del Servizio Sanitario
Nazionale ma la sua trasformazione in un’area di “mercato sociale”, nella quale
esistono i produttori (gli ospedali) e gli acquirenti di prestazioni (le Usl per conto
dei cittadini). E’ l’impostazione che prende forma anche in Gran Bretagna senza
peraltro eliminare il diritto alla tutela della salute.
13
2.0 Gli anni novanta: il Servizio Sanitario Nazionale modificato dai decreti
legislativi 502/92 e 517/93

Il 1992 è l’anno della svolta. Dopo le elezioni politiche di aprile, niente sembra
essere come prima. Lo scoppiare di tangentopoli e gli assassini di Falcone e
Borsellino scuotono l’opinione pubblica al punto da trasformare la crisi
economica mondiale, che si fa sentire anche nel nostro paese, in un prodotto
del malgoverno.

Il 23 ottobre 1992 è emanata la legge 421 “Delega al Governo per la

razionalizzazione e la revisione delle discipline in materia di sanità, di pubblico
impiego, di previdenza e di finanza territoriale”.

E’ un provvedimento importantissimo, nel quale sono contenuti i principi

informatori della Riforma dello Stato, e dal quale, tra gli altri, scaturisce il
decreto legislativo 23 dicembre 1992 n. 502, modificato dall’altro 7 dicembre
1993 n. 517.

I decreti, che si configurano come mezzo per un miglior funzionamento del

Servizio Sanitario, prevedono, tra l’altro, che: il Piano sanitario nazionale sia
approvato con determinati obiettivi; la Usl diventa azienda dotata di personalità
giuridica pubblica, guidata da un direttore generale, organismo a carattere
monocratico; gli ospedali aventi determinate caratteristiche sono scorporati e
diventano aziende; la proprietà patrimoniale è trasferita dai comuni o province
alle nuove aziende sanitarie che debbono dotarsi di una contabilità economica;
possano essere istituite forme di assistenza integrativa; il finanziamento del
SSN è sostanzialmente modificato; il Fondo Sanitario Nazionale, accantonata
una quota dell’1 % per il finanziamento di istituti o di iniziative, è ripartito
secondo elementi che diversificano la quota capitaria a seconda del livello dei
servizi posseduti dalla Regione con l’istituzione di un fondo triennale di
riequilibrio; le Regioni possano autofinanziarsi nel caso intendano erogare livelli
di assistenza sanitaria superiori; possano essere attivati meccanismi di
partecipazione dei cittadini.

I decreti si distinguono, non solo per il trasferimento alle Regioni di tutte le

competenze, ma anche per la mancanza di vincoli, che non siano propri della
legislazione quadro.

In questa quadro viene istituita la ASL, azienda di diritto pubblico con

personalità giuridica al fine di dotare l’organizzazione sanitaria di efficienza,
efficacia ed economicità, con dimensione infraregionale. E’ gestita da un
direttore generale coadiuvato dal Collegio dei Revisori; i suoi più stretti
collaboratori sono il direttore amministrativo ed il direttore sanitario coadiuvata
sua volta dal consiglio dei sanitari. Il rapporto di lavoro con il direttore generale
14
 è regolato da un contratto di tipo privato. In caso di “… gravi motivi o la
gestione presenti una situazione di grave disavanzo o in caso di violazione di
leggi o del principio di buon andamento e di imparzialità della
amministrazione, la regione risolve il contratto dichiarando la decadenza del
direttore generale e provvede alla sua sostituzione; …”

Fig 1 struttura organizzativa della Azienda Sanitaria Locale (fonte Maciocco)

Le ASL assicurano:

• La gestione e l’organizzazione sanitaria secondo principi aziendali e strumenti

privatistici (atto aziendale) risponde a criteri di efficacia, efficienza ed
economicità, rispettando i vincoli di bilancio attraverso l’equilibrio costi e ricavi.
• Sfruttamento ottimale delle risorse rispettando i livelli di qualità ed equità.
• Organizzazione e funzionamento secondo il livello basato sul controllo di
gestione.

• L’applicazione dei Livelli Essenziali di Assistenza

Le funzioni dell’ASL vengono svolte con atto aziendale

15
 Autonomia della asl

• Gestionale: determina in piena autonomia gli obiettivi dell’azione

• programmare le attività
• provvedere alla allocazione delle risorse umane, strumetali e finanziarie
• procedere al conferimento dei poteri e alle attribuzioni delle responsabilità
• il modo di controllare l’andamento della gestione
• la verifica dei risultati.
•
• Organizzativa: individua autonomamente la struttura organizzativa
dell’Azienda sia come sistema organizzativo interno (staff di direzione ), sia
come livelli di decentramento ( poteri di gestione, di controllo )
•
• Contabile: Comprende l’area di di gestione economica, finanziaria e
patrimoniale
• Amministrativa: adotta autonomamente provvedimenti amministrativi che
implicano potestà pubblica
• Patrimoniale: Dispone del patrimonio sia con atti di acquisizione, sia con atti di
cessione, sia con atti di amministrazione

Tecnica: Procedure e le modalità di impiego delle risorse

2.1 Il Dipartimento

l’innovazione legislativa organizzativa principale inserita nel dl 502/92 e succ.

mod.

• È il modello ordinario di gestione operativa con cui sono organizzate le

strutture aziendali.
• È un’aggregazione di più unità operative affini o complementari,con propria
autonomia e responsabilità, ma interdipendenti( es. Dip. Cardiologia, Chirurgia
generale, Prevenzione ecc.).
• Serve a potenziare le responsabilità dirigenziali e professionali, come centro di
responsabilità, sia economico, sia per l’elaborazione dei programmi di attività
e di valutazione dell’assistenza.
• Il D.G. nomina il direttore del dipartimento.

• 2.1.1 Il DIP PREVENZIONE (DP) garantisce la tutela della salute collettiva

attraverso gli obiettivi di promozione della salute, prevenzione delle malattie e
disabilità, miglioramento della qualità della vita.

Il DP promuove azioni volte a individuare e rimuovere le cause di nocività e

malattie di origine ambientale, umana e animale

16
 Organizzazione

• Igiene e sanità pubblica

• Igiene degli alimenti e della nutrizione
• Prevenzione e sicurezza luoghi di lavoro
• Sanità animale
• Igiene degli alimenti di origine animale
• Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche

2.1.2 IL DIP SALUTE MENTALE

Igiene e sanità pubblica

Igiene degli alimenti e della nutrizione

Prevenzione e sicurezza luoghi di lavoro

Sanità animale

Igiene degli alimenti di origine animale

Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche

2.2 Il Distretto

• è l’articolazione organizzativo-funzionale dell’ASL

• è individuato con atto aziendale
• prevede un bacino di utenza di popolazione minima di 60.000 abitanti
• ha la finalità di realizzare un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi
che erogano le prestazioni sanitarie e tra questi e i servizi socio-sanitari, tale
da consentire una risposta coordinata e continuativa ai bisogni sanitaria della
popolazione.
• ha autonomia tecnico-gestionale
• ha autonomia economico finanziaria
• ha risorse in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione
• Ha anche compiti di assistenza socio sanitaria se concordati e finanziati dai
comuni.

2.2.1 Funzioni del distretto

• Assistenza primaria
• Coordinamento dei medici di medicina generale con le strutture operative dei
vari dipartimenti, con i servizi specialistici ambulatoriali, le strutture
ospedaliere ed extraospedalere accreditate.
• L’erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, nonché delle
prestazioni sociali a rilevanza sanitaria se delegate dai comuni.
• ADI ADP ADR
17
 2.2.2. Servizi offerti dal distretto

• Assistenza primaria:MMG PLS Continuità assistenziale

• Assistenza specialistica ambulatoriale
• Consultorio materno infantile
• Attività e servizi per disabili
• Assistenza domiciliare integrata (ADI)
• Cure per tossicodipendenti (SERT)
• Attività e servizi per patologie come HIV e per pazienti in fase terminale.
• Servizio di farmacia

• Articolazioni organizzative del Dipartimento di salute mentale

• Articolazioni organizzative del Dipartimento di prevenzione
• Articolazioni organizzative del Dipartimento per le tossicodipendenze

2.3 l’assistenza ospedaliera

• Ospedali non costituiti in Azienda

− Sono presidi delle ASL

− Sono diretti da un dirigente medico, responsabile delle funzioni igienico
amministrative e da un dirigente amministrativo per le relative funzioni,
entrambi nominati dal Direttore Generale.
− Hanno autonomia economico-finanziaria con contabilità separata all’interno
del bilancio dell’ASL
− Se nell’ASL vi sono più presidi ospedalieri, questi possono essere accorpati a
fini funzionali
− Gli Ospedali sono organizzati per Dipartimenti.

• Aziende Ospedaliere
Sono costituiti in Azienda gli Ospedali di rilievo nazionale e di alta
specializzazione, individuati dalle Regioni in base a parametri stabiliti dall’art. 4
del dl 502 e succ. modificazioni. Le AO hanno gli stessi organi e le medesime
attribuzioni previste dalle ASL. L’AO, per essere tale, deve avere i seguenti
requisiti:

− Organizzazione dipartimentale delle UO

− Disponibilità di un sistema di contabilità economico patrimoniale e per centri di
costo
− Almeno tre UO di alta specializzazione
− Dipartimento emergenza di secondo livello
− Ruolo di ospedale di riferimento del programma di assistenza sanitaria
regionale
− Attività di ricovero in degenza ordinaria per pazienti di altre Regioni

18
 − Indice della complessità della casistica superiore del 20% superiore alla media
regionale
− Disponibilità di un patrimonio immobiliare adeguato

• Aziende Universitarie Ospedaliere

Sono Aziende ospedaliere costituite da policlinici universitari

• Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico

− Gli IRCCS sono dotati di autonomia e personalità giuridica di diritto pubblico o

privato che perseguono finalità di ricerca, unitamente a prestazioni a
prestazioni di ricovero e cura di alta specialità.
− Gli IRCCS possono essere trasformati in Fondazioni aperte alla
partecipazione di soggetti pubblici e privati.

• Istituti privati accreditati

2.4 I DRG

In Italia, l’adozione del sistema dei Diagnosis Related Groups (DRG) quale
classificazione dei ricoveri ospedalieri per acuti nell’ambito del Servizio sanitario nazionale
(SSN), anche a fini di remunerazione degli ospedali, risale al 1994.

Il sistema dei Diagnosis Related Groups (DRG, Raggruppamenti omogenei di diagnosi)

deriva dalla ricerca sulla funzione di produzione delle strutture ospedaliere iniziata nel
1967 dal gruppo dell’Università di Yale (Stati Uniti), coordinato da Robert Fetter.
Tale ricerca ha tentato di capire se fosse possibile ipotizzare una funzione di produzione
capace di determinare o misurare il risultato dell’attività di cura all’interno di una struttura
ospedaliera, in base a determinate caratteristiche cliniche ed assistenziali dei pazienti.
Tali elementi conoscitivi avrebbero permesso di sviluppare e affinare programmi di verifica
sull’utilizzo delle risorse (utilization review) e di gestione della qualità dell’assistenza
(quality assurance) a supporto delle attività di analisi e valutazione della performance
operativa degli ospedali.
L’idea iniziale di Fetter è stata quella di identificare il prodotto dell’ospedale in termini di
classi o categorie di pazienti omogenei quanto a caratteristiche cliniche ed assistenziali, e
quindi anche rispetto al profilo di trattamento atteso.
In tal modo si riconosce il ruolo fondamentale che la tipologia di casi trattati da una
struttura ha sul consumo di risorse e, quindi, sui costi.
Il modello proposto ipotizza una organizzazione dell’ospedale “a matrice”, con due funzioni
di produzione separate:

1. conversione dei fattori produttivi in prodotto intermedi quali pasti, analisi di

laboratorio, diagnostica per immagini, medicazioni, interventi chirurgici;

19
2. utilizzo dell’insieme di beni e servizi ritenuti appropriati dai professionisti per la
diagnosi ed il trattamento di specifiche tipologie di pazienti.
I DRG sono una scala di tipo nominale (o per attributo) a più classi, che consente di
distinguere gli individui appartenenti a classi differenti senza avere la possibilità di ordinarli
in modo naturale; sono un modello clinico di tipo categorico - sviluppato da panel di clinici
e verificato sulla base di ampie base di dati - che permette la individuazione di categorie o
tipologie di pazienti simili per intensità di consumo di risorse e clinicamente significative.

I DRG rappresentano lo strumento di classificazione del prodotto finale dell’ospedale e

sono stati sviluppati in funzione delle seguenti caratteristiche principali:

1. la classificazione copre la globalità della casistica ospedaliera acuta (esaustività);

2. la definizione delle categorie è basata su informazioni cliniche e demografiche
raccolte sistematicamente per ogni episodio di ricovero attraverso la Scheda di
Dimissione Ospedaliera;
3. ogni soggetto è attribuito, in base alle informazioni sulle diagnosi, sugli eventuali
interventi chirurgici e procedure diagnostiche o terapeutiche eseguiti, sull’età e sulla
modalità di dimissione, ad una sola categoria (mutua esclusività);
4. il numero complessivo delle categorie è limitato;
5. i profili di carico assistenziale e di consumo di risorse intra-categoria sono simili
(classificazione iso-risorse), ma rimane una variabilità interna residua;
6. le tipologie di pazienti sono simili dal punto di vista clinico (significatività clinica).
Tali caratteristiche rendono il sistema di classificazione DRG particolarmente idoneo per
essere utilizzato come riferimento ai fini della remunerazione dell’attività ospedaliera per
acuti, per specificare le prestazioni di ricovero alle quali attribuire tariffe predeterminate
specifiche.

A tal proposito, è necessario precisare che:

• la tariffa ha carattere di remunerazione omnicomprensiva del profilo di trattamento

mediamente associato alla corrispondente categoria di ricoveri;
• la tariffa può riflettere politiche di programmazione sanitaria mirate ad incentivare le
modalità terapeutiche e/o organizzative ritenute più efficaci e più appropriate e a
disincentivare quelle ritenute inappropriate.
Il Decreto del Ministero della Salute 18 ottobre 2012, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale
n. 23 del 28 gennaio 2013, fissa le nuove tariffe per la remunerazione, tra l’altro,
delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti (allegato 1)

Il flusso informativo delle Schede di Dimissione Ospedaliera (flusso SDO) è lo strumento

di raccolta delle informazioni relative a tutti gli episodi di ricovero erogati nelle strutture
ospedaliere pubbliche e private presenti in tutto il territorio nazionale.

Nata per finalità di carattere prettamente amministrativo del setting ospedaliero, la SDO,
grazie alla ricchezza di informazioni contenute, non solo di carattere amministrativo ma
anche clinico, è divenuta un irrinunciabile strumento per un’ampia gamma di analisi ed
elaborazioni, che spaziano dagli ambiti a supporto dell’attività di programmazione sanitaria
20
al monitoraggio dell’erogazione dell’assistenza ospedaliera e dei Livelli Essenziali di
Assistenza, all’impiego per analisi proxy degli altri livelli di assistenza nonché per analisi di
carattere più propriamente clinico-epidemiologico e di esito. A tal proposito, la banca dati
SDO è un elemento fondamentale del Programma Nazionale Esiti (PNE).

2.5 Aspetti normativi

Il flusso delle Schede di Dimissione Ospedaliera è stato istituito con il decreto
del Ministero della sanità 28 dicembre 1991, come strumento ordinario per la raccolta
delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e
privati in tutto il territorio nazionale.

Le successive Linee Guida del 17 giugno 1992 forniscono indicazioni puntuali sulle
modalità di compilazione, codifica e gestione del flusso SDO, definendo la cartella clinica
come “il chi, cosa, perché, quando e come dell’assistenza al paziente nel corso
dell’ospedalizzazione” ed attribuendo alla SDO rilevanza medico-legale al pari della
cartella clinica, di cui costituisce parte integrante.

Il decreto 26 luglio 1993 disciplina il flusso informativo delle dimissioni ospedaliere,

definendo in particolare le informazioni che costituiscono “debito informativo” nei confronti
del Ministero della Salute e definisce le relative modalità di trasmissione; il suddetto d.m.
stabilisce, inoltre, che a partire dal 1 gennaio 1995 il flusso SDO sostituisce la preesistente
rilevazione dell’attività ospedaliera che veniva svolta con il modello ISTAT/D10.

In seguito, il decreto ministeriale del 27 ottobre 2000, n. 380, ha aggiornato il contenuto

informativo della SDO, ampliandone il tracciato record ed adottando la classificazione ICD-
9-CM versione 1997 (International classification of deseases, Clinical modification) per la
codifica delle diagnosi e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, in sostituzione della
precedente classificazione ICD9.

La classificazione ICD-9-CM è stata nuovamente aggiornata con il d.m. 21 novembre

2005, adottando la versione 2002 a partire dal primo gennaio 2006, e successivamente
dal d.m. 18/12/2008, che ha adottato la versione 2007 a partire dal primo gennaio 2009.

Quest’ultimo decreto, inoltre, ha introdotto l’aggiornamento biennale dei sistemi di

classificazione adottati nella Scheda di Dimissione Ospedaliera, ovvero la classificazione
ICD-9-CM e il sistema DRG.

Il d.m. 8 luglio 2010, n. 135, infine, ha ulteriormente ampliato il contenuto informativo del
flusso SDO, modificando inoltre la periodicità di invio dei dati, precedentemente
semestrale e divenuta trimestrale per l’anno 2010 e mensile a partire dall’anno 2011.

La necessità di uniformare la compilazione e la codifica delle informazioni contenute nella

SDO presso gli operatori delle strutture di ricovero rimane un obiettivo importante ai fini
dell'utilizzo sempre più rilevante del flusso informativo per gli aspetti gestionali,
programmatori ed epidemiologici.

21
Per questo nel tempo sono state prodotte diverse linee guida per precisare le corrette
modalità di compilazione delle informazioni cliniche contenute nella Scheda di Dimissione
Ospedaliera.

Oltre alle già citate Linee guida del 1992, è stata prodotta la Circolare 23 ottobre 2008,
approvata dalla Cabina di Regia del Nuovo Sistema Informativo, nella seduta del 9 luglio
2008, recante "Indicazioni per la compilazione e codifica delle informazioni
anagrafiche ed amministrative contenute nel tracciato nazionale della SDO";
successivamente, con l’Accordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 è stato delineato un
ulteriore aggiornamento delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche della
Scheda di Dimissione Ospedaliera.

Contenuto della SDO

Le informazioni raccolte comprendono caratteristiche anagrafiche del paziente (fra cui età,
sesso, residenza, livello di istruzione), caratteristiche del ricovero (ad esempio istituto e
disciplina dimissione, regime di ricovero, modalità di dimissione, data prenotazione, classe
priorità del ricovero) e caratteristiche cliniche (ad esempio diagnosi principale, diagnosi
concomitanti, procedure diagnostiche o terapeutiche)

Dalla scheda di dimissione sono escluse informazioni relative ai farmaci somministrati

durante il ricovero o le reazioni avverse ad essi (oggetto di altre specifici flussi informativi).

Utilizzo delle informazioni rilevate attraverso la SDO

Il flusso SDO viene correntemente impiegato per finalità di carattere economico-
gestionale, per studi di carattere clinico-epidemiologico e per analisi a supporto dell’attività
di programmazione sanitaria, nonché per il monitoraggio dell’erogazione dei Livelli
Essenziali di Assistenza, per la valutazione del rischio clinico ospedaliero, per il calcolo di
indicatori di appropriatezza e qualità dell’assistenza erogata, nonché per valutazioni di
impatto economico e per il riparto del Fondo Sanitario Nazionale.

Limitazioni e cautele nell’utilizzo dei dati

E' necessario tenere presente che la banca dati delle Schede di Dimissione Ospedaliera,
per quanto abbia un ricchissimo contenuto informativo ed una copertura pressoché totale
delle strutture ospedaliere italiane, ha comunque dei limiti e delle criticità nell’utilizzo,
come ad esempio problemi di omogeneità della compilazione, problemi di completezza ed
accuratezza per alcune variabili (soprattutto nei primi anni) e variazione dei sistemi di
classificazione nel corso degli anni

2.6 1995-2000: una nuova riforma sanitaria

Nella Sesta legislatura delle Regioni a statuto ordinario, come è stato sopra
ricordato, molte di esse sono governate da coalizioni formate da partiti e
personale dotati di entusiasmo, ma scarsamente omogenei dal punto di vista
politico.

22
 Di ciò ne risentono complessivamente i rapporti istituzionali, ed in primo luogo
quello tra Stato e Regioni, mentre cresce, alimentato da continue polemiche, il
dibattito sul federalismo.

In questo clima, il governo di centro sinistra, scaturito dalle elezioni dell’aprile

1996, da il via ad una nuova riforma sanitaria, la cui discussione s’allunga nei
tempi.

Il 30 novembre 1998 viene promulgata la legge n. 419 “Delega al governo per la

razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale e per l’adozione di un testo
unico in materia di organizzazione e funzionamento del Servizio Sanitario
Nazionale. Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992 n.502”, a cui fa
seguito il decreto legislativo 19 giugno 1999 n. 229 “Norme per la
razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, a norma dell’articolo 1 della
legge 30 novembre 1998 n. 419”, i cui cardini sono costituiti dalla esclusività del
rapporto di lavoro per i medici e dal potenziamento del ruolo del territorio e della
formazione.

Per le Regioni, che hanno concorso, per la parte di propria competenza, alla
stesura dei provvedimenti, il decreto 229/99 forse rappresenta un passo indietro
dal punto di vista dell’autonomia organizzativa e programmatoria ed è
sicuramente indice della difficoltà in cui si muove l’intero sistema
politico,istituzioni e partiti, che non riescono a raccordarsi e a stabilire regole e
tavoli comuni di discussione.

Le Linee-guida del decreto 229/99 sono le seguenti:

• Ulteriore accentuazione del processo di aziendalizzazione (utilizzo di atti

aziendali, ovvero di diritto privato)
• E’ previsto un processo di accreditamento delle strutture sanitarie per quanto
riguarda sia gli erogatori pubblici che privati.
• Si afferma l’esclusività del rapporto di lavoro della Dirigenza sanitaria

Oggi il SSN si basa sui seguenti principi

• responsabilità pubblica della tutela della salute

• universalità ed equità di accesso ai servizi sanitari
• globalità di copertura in base alle necessità assistenziali di ciascuno, secondo
quanto previsto dai Livelli essenziali di assistenza
• finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale

"portabilità" dei diritti in tutto il territorio nazionale e reciprocità di assistenza con

le altre regioni.

23
 3.0 GLI STRUMENTI DI PROGRAMMAZIONE SANITARIA: IL PIANO SANITARIO
NAZIONALE

A tale proposito si fa presente che nel contesto attuale di programmazione non può non
tenersi conto di nuovi strumenti di programmazione concertata, che, nel corso degli anni,
sono assurti al ruolo di strumenti sussidiari e a volte principali di programmazione, anche
alla luce dell’evoluzione del rapporto Stato-Regioni. Tra gli strumenti di programmazione
che si possono annoverare oltre al Piano sanitario nazionale, vi sono le leggi-quadro, i
Piani Nazionali di settore (che intervengono sulle modalitàerogativedei livelli essenziali di
assistenza); le Intese istituzionali e gli Accordi di programma (che costituiscono il quadro
di riferimento degli atti di programmazione negoziata che hanno luogo nella Regione o
Provincia autonoma); le linee guida , gli Accordi sanciti dalla Conferenza Stato-Regioni e
dalla Conferenza Unificata e da ultimo le Intese tra Stato e Regioni, ai sensi della legge 5
giugno 2003, n.131, dirette a favorire l’armonizzazione delle rispettive legislazioni o il
raggiungimento di posizioni unitarie o il conseguimento di obiettivi comuni.

Fin dalla stesura del PSN 2003/2005 lo Stato, preso atto del nuovo assetto istituzionale,
modifica definitivamente il suo ruolo da organizzatore e gestore di servizi a garante
dell’equità, delineando in maniera sistematica gli obiettivi da raggiungere per attuare la
garanzia costituzionale del diritto alla salute e degli altri diritti sociali e civili in ambito
sanitario, lasciando alle Regioni il compito di dare loro attuazione.
All’interno di tali obiettivi, ne vengono individuati alcuni considerati strategici e prioritari sui
quali in accordo con le regioni far convergere una quota del FSN all’uopo accantonata
secondo quanto previsto dalla Legge 662/96 e dalla successiva Legge 133/2008 (che ha
convertito il Decreto Legge 112/2008).
Si consolida in tal modo un meccanismo di coordinamento Stato Regioni che, se pur
bisognoso dei necessari aggiustamenti suggeriti di volta in volta dall’esperienza attuativa,
è destinato a caratterizzare la sanità del nostro Paese.
una volta definito il Piano Sanitario Nazionale triennale, annualmente il Ministero della
Salute sottopone all’approvazione della Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato,
le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano una proposta di accordo che
individua gli indirizzi cui le regioni dovranno attenersi nell’elaborare specifici progetti.
Contestualmente viene formulata dal Ministro della Salute una proposta di intesa con la
quale la somma già accantonata per questa finalità sul Fondo sanitario Nazionale, ai sensi
dell’art. 1 co. 34 del decreto legislativo 662/1996, viene ripartita tra le regioni .
3.1 Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) 2003-2005
Il PSN 2003 – 2005 (D.P.R. 23 maggio 2003) è il primo piano coerente allo stesso tempo
con la logica di cui al citato Decreto Legislativo 662/1996 e con il nuovo assetto
istituzionale.
In esso lo Stato prende atto che la sua missione si è significativamente modificata da
“pianificazione e governo della sanità” a “garanzia della Salute” per ogni cittadino ed in tale
ottica formula i principi fondamentali ma non interviene sul come questi principi ed obiettivi
24
saranno attuati, divenuta questa competenza esclusiva delle Regioni.
Il ruolo dello stato in materia di sanità si trasforma, quindi, da una funzione preminente di
organizzatore e gestore di servizi a quella di garante dell’equità sul territorio nazionale.
Al PSN è, pertanto, affidato il compito di delineare gli obiettivi da raggiungere per attuare
la garanzia costituzionale del diritto alla salute e degli altri diritti sociali e civili in ambito
sanitario. Tali obiettivi si intendono conseguibili nel rispetto dell’ Accordo 8 agosto 2001,
come integrato dalle leggi finanziarie per gli anni 2002 e 2003 e nei limiti ed in coerenza
dei programmati Livelli Essenziali di Assistenza di cui al DPCM 29 novembre 2001 e
successive integrazioni. Tutto questo, peraltro, coerentemente con gli obiettivi e le
strategie elaborate a livello europeo e internazionale dai relativi Organismi (UE, OMS e
Consiglio d’Europa).
Per rispondere alle esigenze del nuovo scenario, il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005
individua:

a) I dieci progetti per la strategia del cambiamento

1. Attuare, monitorare e aggiornare l'accordo sui livelli essenziali ed appropriati di
assistenza e ridurre le liste di attesa
2. Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l'assistenza ai malati
cronici, agli anziani e ai disabili
3. Garantire e monitorare la qualità dell'assistenza sanitaria e delle tecnologie
biomediche
4. Potenziare i fattori di sviluppo («o capitali») della sanità
5. Realizzare una formazione permanente di alto livello in medicina e sanità
6. Promuovere l'eccellenza e riqualificare le strutture ospedaliere
7. Promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi
sanitari e socio-sanitari
7-bis. Potenziare i Servizi di urgenza ed emergenza
8. Promuovere la ricerca biomedica e biotecnologica e quella sui servizi sanitari
9. Promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione e la comunicazione pubblica sulla
salute
10. Promuovere un corretto impiego dei farmaci e la farmacovigilanza
11.
b) Gli obiettivi generali del servizio Sanitario Nazionale:
1. La promozione della salute
2. L'ambiente e la salute
3. La sicurezza alimentare e la sanità veterinaria
4. La salute e il sociale

Per dare attuazione concreta ai principi espressi nel Piano, per il triennio indicato sono
stati stipulati con le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano accordi che
definiscono gli indirizzi progettuali cui attenersi per accedere ai finanziamenti previsti dall’
art. 1 co. 34bis della legge 662/1996

25
3.2 Il PSN 2006-2008
Il Piano Sanitario Nazionale 2006 – 2008 si sviluppa in un contesto delineato dall’Intesa
Stato Regioni 23 marzo 2005 di cui fa propri gli obiettivi di salute ponendosi con ciò sulla
scia del Piano precedente, confermando, tra l’altro, al 2008 il Piano Nazionale per la
Prevenzione 2005 – 2007 di cui alla citata intesa.
Il nuovo Piano, nel riaffermare i principi di uniformità delle prestazioni sanitarie e di equità
del sistema da intendersi non come capacità di dare “tutto a tutti” ma di assicurare ciò che
è necessario per annullare le disuguaglianze sociali e territoriali esistenti, prende atto del
divario strutturale e qualitativo tra le diverse regioni, si fa carico delle modifiche rilevanti
avvenute nel quadro epidemiologico e demografico del Paese e dei nuovi bisogni socio-
sanitari che ne conseguono, recepisce le ricadute dell’evoluzione scientifica e tecnologica
collocando i suoi obiettivi e le sue strategie all’interno del contesto socio-economico del
Paese.

Nel fare propri gli obiettivi di salute già individuati nel PSN 2003 – 2005, al fine di
aumentare l’efficacia e l’efficienza del Servizio sanitario Nazionale, il Piano si propone di:
• incardinare sempre più la sanità italiana nel contesto europeo;
• promuovere nuove forme di mutualità fra le regioni ed il governo della mobilità
attraverso accordi fra regioni per ottimizzare e qualificare le prestazioni di alta
specialità e promuovere, nel contempo, l’autonomia regionale nella produzione di
medio-bassa complessità;
• garantire ed aggiornare i LEA;
• potenziare le azioni di prevenzione sanitaria e di promozione della salute;
• riorganizzare le cure primarie attraverso un maggiore e più efficace coinvolgimento
dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta nel governo della
domanda e dei percorsi sanitari;
• spingere le Regioni, sulla base di specifiche intese, a sviluppare reti assistenziali
sovraregionali o nazionali laddove la complessità e/o i costi della risposta lo
giustifichino (malattie rare, reti trasfusionali, trapianti etc.);
• potenziare l’integrazione socio-sanitaria intesa come fondamentale completamento,
soprattutto per le fasce più deboli della popolazione, dell’azione del sistema
diagnostico – terapeutico vero e proprio del Servizio Sanitario Nazionale;
• recuperare il ritardo accumulato nella realizzazione di strutture per le cure palliative.

In questo complesso disegno strategico trovano collocazione temi fondamentali in parte

gia presenti nel precedente Piano quali:
• la promozione dell’innovazione e della ricerca
• la valorizzazione del “terzo settore”
• la qualificazione delle risorse umane
• il governo clinico
• la salute della donna e del bambino
• la non autosufficienza
• la tutela della salute e la sicurezza nei luoghi di lavoro
26
 • l’ambiente.

3.3 Il Patto per la Salute 2006

Il 28 febbraio 2006 viene siglato un accordo tra il Governo, le Regioni e le Province

autonome di Trento e Bolzano denominato “Patto per la salute”.
In tale documento si prende atto delle criticità comunque esistenti all’interno del sistema,
sebbene più marcate in alcune aree del Paese e della potenzialità di recupero di efficienza
conseguibili attraverso un’azione congiunta dello Stato e delle Regioni, pur rimanendo
ciascuno nelle aree di propria competenza.
Al fine di cogliere tali potenzialità, il Patto affronta una serie di tematiche di importanza
particolare per la funzionalità e l’efficienza del SSN sia sotto il profilo economico
finanziario che sotto quello più strettamente tecnico. Si conviene, quindi , sulla necessità di
ricondurre sotto controllo la spesa sanitaria, individuando meccanismi concordati di
monitoraggio, di dare certezza di risorse per il Servizio Sanitario Nazionale su un arco
pluriennale e, nel contempo di sostenere le azioni necessarie ad elevare la qualità e
l’appropriatezza delle prestazioni attraverso azioni di miglioramento che spaziano
dall’ammodernamento tecnologico con la messa a disposizione di ulteriori risorse,
all’implementazione delle cure primarie e alla rimodulazione dell’offerta ospedaliera.

3.4 I LEA
I Livelli essenziali di assistenza (LEA), vale a dire le prestazioni e i servizi che il Servizio
sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di
una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità
generale, sono stati definiti con il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29
novembre 2001, entrato in vigore il 23 febbraio 2002.

I LEA sono organizzati in tre grandi aree:

• l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, che comprende
tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività ed ai singoli (tutela dagli effetti
dell’inquinamento, dai rischi infortunistici negli ambienti di lavoro, sanità veterinaria,
tutela degli alimenti, profilassi delle malattie infettive, vaccinazioni e programmi di
diagnosi precoce, medicina legale)
• l’assistenza distrettuale, vale a dire le attività e i servizi sanitari e sociosanitari
diffusi capillarmente sul territorio, dalla medicina di base all’assistenza farmaceutica,
dalla specialistica e diagnostica ambulatoriale alla fornitura di protesi ai disabili, dai
servizi domiciliari agli anziani e ai malati gravi ai servizi territoriali consultoriali
(consultori familiari, SERT, servizi per la salute mentale, servizi di riabilitazione per i
disabili, ecc.), alle strutture semiresidenziali e residenziali (residenze per gli anziani e i
disabili, centri diurni, case famiglia e comunità terapeutiche)
• l’assistenza ospedaliera, in pronto soccorso, in ricovero ordinario, in day hospital
e day surgery, in strutture per la lungodegenza e la riabilitazione, e così via.
•

27
E’ molto importante ricordare che le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA rappresentano il
livello “essenziale” garantito a tutti i cittadini ma le Regioni, come hanno fatto fino ad oggi,
potranno utilizzare risorse proprie per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a
quelle incluse nei LEA.
il monitoraggio dell’assistenza sanitaria erogata dalle Regioni sul territorio nazionale
avviene attraverso una serie di informazioni che, raccolte ed opportunamente elaborate e
rappresentate sotto forma di indicatori, consentono di leggere importanti aspetti
dell’assistenza sanitaria, inclusi quelli di qualità, appropriatezza e costo. La misurabilità dei
risultati di salute e dell’impatto degli interventi sanitari è divenuta nell’opinione degli
operatori e programmatori sanitari nazionali e regionali una condizione essenziale per
l’efficienza e l’efficacia dell’azione di coloro che erogano le prestazioni sanitarie. Tenere
sotto controllo il livello quantitativo di raggiungimento degli obiettivi e dei benefici finali
attesi rende possibile un intervento tempestivo sulle criticità e getta le basi per il
miglioramento del sistema.
Gli indicatori di monitoraggio dei livelli di assistenza tra le Regioni manifestano
evidenti differenze fra le realtà territoriali italiane e sottolineano costantemente
l’esigenza di indagare e promuovere l’equità del sistema a garanzia del necessario
superamento delle disuguaglianze sanitarie, sociali e territoriali. È ancora presente su
molti aspetti dell’assistenza sanitaria un forte divario tra le Regioni meridionali e quelle
centro settentrionali, e all’interno di queste ultime persistono aree disagiate sotto il profilo
dei servizi sanitari disponibili. La garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza non è altro
che il dotarsi di strumenti valutativi che colgano le disomogeneità presenti nella domanda
e nell’offerta dei servizi, eliminando gli effetti delle differenze reali esistenti nella struttura
demografica, sociale ed economica della popolazione.

Gli adempimenti a carico delle Regioni

Nell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 sono previsti una serie di adempimenti ai
quali sono tenute le Regioni per accedere al maggior finanziamento del SSN. La verifica
degli adempimenti, mediante un lavoro istruttorio preparato dagli uffici del Ministero con il
supporto dell’[Link].S. e dell’AIFA, è a cura del Comitato permanente per la verifica
dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza in condizioni di appropriatezza ed
efficacia nell’utilizzo delle risorse (di seguito brevemente rinominato come Comitato LEA).
Tra gli adempimenti rientra il “mantenimento nell’erogazione dei LEA”, la cui verifica
avviene attraverso l'utilizzo della "Griglia LEA"; essa prevede un set di indicatori, ripartiti
tra l’attività di assistenza negli ambienti di vita e di lavoro, l’assistenza territoriale e
l’assistenza ospedaliera erogati dalle Regioni, e consente sia di individuare per le singole
realtà regionali quelle aree di criticità in cui si ritiene compromessa un’adeguata
erogazione dei livelli essenziali di assistenza, sia di evidenziare i punti di forza della stessa
erogazione.
La certificazione degli adempimenti avviene mediante la documentazione richiesta
appositamente alle regioni attraverso un questionario ed un’analisi della stessa integrata
con informazioni già presenti presso il Ministero. Alla certificazione partecipano
attivamente i componenti del Comitato LEA che stabiliscono la metodologia da seguire ed
28
i criteri di adempienza o inadempienza delle Regioni. Il lavoro istruttorio viene condotto
dagli uffici del Ministero competenti nelle materie degli adempimenti, esaminato e
convalidato dai componenti del Comitato LEA e la certificazione finale avviene con un
confronto diretto con i rappresentanti regionali.

Il finanziamento del SSN

Il sistema cosiddetto di “federalismo fiscale” introdotto dalla riforma del 2000 ha mantenuto
in vigore alcune delle caratteristiche fondamentali del precedente meccanismo di riparto:
nonostante la prevalenza delle cosiddette “entrate proprie”, la fissazione del fabbisogno
sanitario ed il riparto delle risorse ad esso strumentali continuano infatti ad avvenire al
livello statale.
La procedura di riparto delle risorse disponibili si articola, infatti, in diverse fasi.
Annualmente, la legge finanziaria individua il fabbisogno sanitario nazionale, che
tecnicamente viene determinato sulla base di una stima preventiva delle risorse disponibili
necessarie per il finanziamento dei livelli essenziali di assistenza; fissato il fabbisogno
nazionale, si procede alla determinazione del fabbisogno regionale con un Accordo in
sede di Conferenza Stato-Regioni, successivamente recepito dal CIPE. La determinazione
delle risorse da erogare a ciascuna Regione a copertura della spesa sanitaria viene
effettuata tenendo presenti più aspetti: il fabbisogno sanitario; la popolazione residente; la
capacità fiscale; la dimensione geografica di ciascuna regione. Nella prassi, il riparto
avviene sulla base del criterio della quota capitaria ponderata, per cui la quota capitaria (il
valore medio pro capite nazionale necessario per assicurare la copertura del fabbisogno
finanziario dei LEA) viene corretta sulla base di alcune variabili destinate a rappresentare il
bisogno di assistenza di ogni singolo individuo (età; genere, limitatamente alla sola
assistenza farmaceutica; tasso di mortalità perinatale e di mortalità infantile; densità
abitativa) e poi moltiplicata per il numero di residenti in ciascuna Regione.
Il fabbisogno annualmente individuato a livello statale deve essere sufficiente a finanziare
tutte le prestazioni che rientrano nei LEA. Per evitare che alcune Regioni si trovino
nell’impossibilità di finanziare il fabbisogno sanitario attraverso le sole entrate regionali
(rappresentate dall’aliquota dell’addizionale regionale all’IRPEF, dall’IRAP e dalla
compartecipazione regionale all’accisa sulle benzine, che sono ovviamente proporzionali
alla capacità produttiva di ogni singola regione) è tuttavia previsto un “Fondo perequativo
nazionale”, alimentato con parte del gettito della compartecipazione all’IVA, utilizzata per
la realizzazione degli obiettivi di solidarietà interregionale.

Concludendo, il finanziamento del SSN si divide tra il gettito garantito dallo Stato e i
finanziamenti delle Regioni. La ratio di tale sistema è volta alla determinazione di un
intervento statale per colmare i gap regionali così da garantire un’equa distribuzione dei
fondi e permettere alle strutture decentrate di mantenere una qualità di servizio al di sopra
dei LEA stabiliti.

29
4.0 GLOSSARIO
ACC
Aggregati Clinici di Codici. Sono stati sviluppati presso l’Agenzia statunitense AHRQ -
Agency for Healthcare Research and Quality, con l'acronimo CCS (Clinical Classifications
Software). Da non confondere con il sistema DRG (v.), che raggruppa i ricoveri in classi
isorisorse (caratterizzate, cioè, da consumi omogenei), gli Aggregati Clinici di Codici
raggruppano i codici ICD-9-CM di diagnosi (ACC di diagnosi) e di procedura (ACC di
procedura), ed hanno pertanto un carattere prettamente clinico.
ACCESSO
Presenza in ospedale senza pernottamento, per l’erogazione di prestazioni in regime di
day hospital.
ATTIVITA'
Tipologia di assistenza ospedaliera; comprende i ricoveri per acuti, quelli di riabilitazione e
la lungodegenza; separatamente, sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391).
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)
Episodio di ricovero la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente
significativa da quella dell'insieme degli altri pazienti attribuiti allo stesso DRG. Per ciascun
DRG viene definita una soglia di durata di degenza oltre la quale il ricovero viene
considerato anomalo. Attualmente è in vigore il sistema DRG versione 24, per il quale le
soglie sono state fissate dal d.m. 18/12/2008.
CASO CHIRURGICO
Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v.)
COMPLICAZIONE O COMORBILITA' (CC)
Nella logica del grouper (v.), l’insieme di condizioni cliniche, determinate in modo specifico
per ciascuna diagnosi principale, insorte rispettivamente, durante il ricovero o in
precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza di almeno un giorno nel
75% dei casi.
DAY HOSPITAL (DH)
Regime di ricovero, per acuti o riabilitativo, che si caratterizza per la presenza di tutte le
seguenti condizioni:
•si tratta di ricovero, o ciclo di ricoveri, programmato/i;
• è limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre, quindi, l’intero arco delle 24
ore dal momento del ricovero;
• fornisce prestazioni multiprofessionali e/o plurispecialistiche, che necessitano di un
tempo di esecuzione che si discosta in modo netto da quello necessario per una
normale prestazione ambulatoriale.
DEGENZA MEDIA
Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e
numero dei pazienti stessi.
DEGENZA MEDIA “TRIMMATA” (ENTRO IL VALORE SOGLIA)

30
Degenza media, specifica per DRG, calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato
DRG, esclusi i casi anomali per durata della degenza (v.) .
DEGENZA PRE-OPERATORIA
Degenza compresa tra il giorno del ricovero e quello dell’intervento (escluso).
DRG – DIAGNOSIS RELATED GROUP
Categoria di ricoveri ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche
cliniche analoghe e richiedano per il loro trattamento volumi omogenei di risorse
ospedaliere. Per assegnare ciascun episodio di ricovero ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni: la diagnosi principale di dimissione, tutte le diagnosi
secondarie, tutti gli interventi chirurgici e le principali procedure diagnostiche e
terapeutiche, l'età, il sesso e la modalità di dimissione. L’attribuzione viene effettuata
mediante un algoritmo che analizza le suddette informazioni e determina il gruppo di
appartenenza.
In Italia è stata impiegata la versione DRG 10 fino al 2005, la versione 19 dal 2006 al
2008, infine a partire dall’anno 2009 la versione 24, attualmente in uso.
DRG CHIRURGICO
DRG caratterizzato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura
“significativa” (intesa come tale dal sistema di classificazione DRG) in relazione ad una
specifica diagnosi principale.
DRG NON CLASSIFICABILE
DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione: i DRG della
MDC 15 (malattie e disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469, 470).
DRG OMOLOGHI
“Famiglie” di DRG che raggruppano la medesima casistica, ma si distinguono per la
presenza o assenza di Complicazioni e/o Comorbilità.
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua
dimissione; la durata di degenza dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno è
considerata pari a una giornata.
GIORNATA DI DEGENZA
Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto è occupato.
GROUPER
Software che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla scheda di dimissione,
assegna ogni caso al corrispondente DRG.
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
L’Indice Comparativo di Performance viene calcolato come rapporto fra la degenza media
standardizzata per case-mix di un dato erogatore e la degenza media dello standard di
riferimento impiegato per la standardizzazione. Pertanto, poiché il procedimento di
standardizzazione riporta tutti gli erogatori in condizioni di omogeneità di casistica, l’ICP
consente di misurare e confrontare l’efficienza e l’efficacia dei diversi erogatori rispetto allo

31
standard: valori dell’indicatore al di sopra dell’unità indicano una efficienza inferiore
rispetto allo standard (poiché a parità di casistica la degenza è più lunga), mentre valori al
di sotto dell’unità rispecchiano una efficienza superiore rispetto allo standard di riferimento
(poiché la degenza è più breve).
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
L’Indice di Case-Mix, consente di confrontare la diversa complessità della casistica
trattata, ed è calcolato come rapporto fra il peso medio del ricovero di un dato erogatore
ed il peso medio del ricovero nella casistica standard (nazionale). In questo caso, valori
superiori all’unità indicano una casistica di complessità più elevata rispetto allo standard,
mentre valori inferiori all’unità rappresentano una complessità minore.
INTERVENTI CHIRURGICI
Con questo termine si indicano i codici di procedura della classificazione ICD-9-CM
considerati come procedure maggiori di sala operatoria; queste ultime, determinano
necessariamente l’assegnazione di un DRG chirurgico.
L’Agenzia statunitense AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality, nell’ambito
del progetto HCUP Health Cost and Utilization Project ha sviluppato un sistema di
raggruppamento dei codici di procedura che prevede quattro categorie:
1. Procedure diagnostiche minori: procedure non di sala operatoria con finalità
diagnostica; (es. 87.03 TAC del capo)
2. Procedure terapeutiche minori: procedure non di sala operatoria con finalità
terapeutica; (es. 02.41 irrigazione ed esplorazione di anastomosi ventricolare)
3. Procedure diagnostiche maggiori: Tutte le procedure che il grouper DRG riconosce
come procedure di sala operatoria, effettuate con finalità diagnostiche; (es. 01.14
biopsia a cielo aperto di lesione cerebrale)
4. Procedure terapeutiche maggiori: Tutte le procedure che il grouper DRG riconosce
come procedure di sala operatoria, effettuate con finalità terapeutica (es. 39.24 bypass
aorto-renale).
(cfr. [Link]
Gli interventi chirurgici corrispondono a tutte le procedure maggiori, sia diagnostiche che
terapeutiche.
ISTITUTI PUBBLICI
Sono articolati in due gruppi, come di seguito specificato:
• Gruppo 1:
o Aziende ospedaliere;
o Aziende Ospedaliere Universitarie e Policlinici Universitari pubblici;
o I.R.C.C.S. pubblici e fondazioni pubbliche;
• Gruppo 2:
o Ospedali a gestione diretta;
ISTITUTI PRIVATI ACCREDITATI
Sono articolati in due gruppi, come di seguito specificato:
• Gruppo 1:

32
 o Policlinici Universitari privati;
o I.R.C.C.S. privati e fondazioni private;
o Ospedali classificati;
o Istituti qualificati presidi USL;
o Enti di ricerca;
• Gruppo 2:
o Case di cura private accreditate;
ISTITUTI PRIVATI NON ACCREDITATI
• Case di cura private non accreditate.
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Categoria diagnostica principale: il sistema DRG prevede un livello superiore di
raggruppamento basato su un criterio di rilevanza clinica (anatomico o eziologico): in base
alla diagnosi principale riportata nella Scheda di Dimissione Ospedaliera viene assegnata
la categoria MDC; successivamente, viene attribuito uno specifico DRG fra quelli
appartenenti alla MDC selezionata.
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dell’evento “nascita” e non per una patologia.
Vengono attribuiti al DRG 391.
PESO RELATIVO
Il peso relativo del DRG fornisce una misura del consumo medio di risorse associato ai
ricoveri afferenti a ciascun DRG: maggiore è il peso e più elevato risulterà il carico
assistenziale della corrispondente casistica. Conseguentemente, il peso relativo può
essere impiegato come indicatore proxy della complessità del ricovero, in base all’ipotesi
di correlazione positiva fra complessità clinica e consumo di risorse. Il sistema di pesi per
la versione DRG 24 è stato pubblicato nel d.m. 18/12/2008.
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v.) sia le procedure diagnostiche o
terapeutiche non di sala operatoria; queste ultime possono o meno influenzare
l'attribuzione dei DRG.
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il “RICOVERO ORDINARIO”, che prevede il pernottamento nella struttura
ospedaliera, ed il “RICOVERO IN DAY HOSPITAL” (v.), caratterizzato al contrario dalla
presenza in ospedale solo per una parte della giornata.
RICOVERI DI LUNGODEGENZA
Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI
(codice 60 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario).
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati come ricoveri di riabilitazione sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti
appartenenti alle discipline UNITA’ SPINALE (codice 28 nei modelli di rilevazione del
Sistema informativo sanitario), RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE (codice
56), NEURORIABILITAZIONE (codice 75), sia i ricoveri effettuati in istituti di sola
riabilitazione (esclusa la LUNGODEGENZA, codice disciplina 60).

33
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v.) o di
lungodegenza (v.); sono esclusi, inoltre, i neonati sani.
SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA
La Scheda di Dimissione Ospedaliera è lo strumento di raccolta delle informazioni relative
ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio
nazionale. Attraverso la SDO vengono raccolte, nel rispetto della normativa che tutela la
privacy, informazioni essenziali alla conoscenza delle attività ospedaliere utili sia agli
addetti ai lavori sia ai cittadini. Le schede di dimissione sono compilate dai medici che
hanno avuto in cura il paziente ricoverato; le informazioni raccolte e codificate sono
trasmesse alle Regioni e da queste al Ministero della Salute. Maggiori informazioni sono
disponibili alla pagina dedicata all'interno dell'area tematica.
VALORE SOGLIA (TRIM POINT)
Valore di durata della degenza, specifico per ciascun DRG, al di sopra o al di sotto del
quale un ricovero in regime ordinario viene considerato “anomalo per durata della
degenza”; in tali casi, quest’ultima risulta significativamente diversa da quella tipica del
DRG in considerazione. Convenzionalmente si parla rispettivamente di “trim point alto” e
“trim point basso” (vedi alla voce CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)

34
2. Salute, autosufficienza e fragilità

La definizione di salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (la salute come uno
stato di completo benessere fisico, psichico e sociale) implica una valutazione della salute
dell’individuo più articolata che l’accertamento e la cura di una patologia. Le transizioni
demografica ed epidemiologica si manifestano, tra l’altro con un aumento della prevalenza
di malattie croniche. Si tratta di malattie che, per definizione, non guariscono ma vanno
curate per tutta la vita del paziente. D’altra parte appare ovvio che, per pazienti afflitti da
malattie croniche ed in questo senso inguaribili, la salute e’ un obiettivo irraggiungibile per
definizione. Ne consegue che, nella maggior parte dei casi, l’obiettivo generale del piano
di cura per ogni singolo paziente affetto da una, o spesso più di una, patologia cronica non
può essere la guarigione, ma il mantenimento del miglior stato di salute possibile.
L’identificazione del “miglior stato di salute possibile” comporta il poter apprezzare le
differenze fra diversi stati di salute: a questo scopo e’ necessario definire gli elementi che
determinano lo stato di salute stesso e poter “ misurare” lo stato di salute del paziente.
Alcuni elementi di definizione della salute dell’individuo sono intuitivi: la presenza di
patologie fisiche e/o psichiche costituisce un primo ed irrinunciabile elemento di
valutazione. Tuttavia, proprio a partire dalla definizione di salute proposto dall’OMS, tali
elementi non sono sufficienti. Caratteristica principale delle patologie croniche, che
rappresentano le cause di compromissione stabili della salute, e’ la durata del tempo.
L’impatto che la stessa patologia ha su individui differenti può essere molto differente, ad
esempio, in base alle diverse fasi della malattia stessa e/o della presenza di altre patologie
concomitanti. In questo senso ha assunto valore la valutazione delle capacità funzionali,
intesa come l’abilità nello svolgimento di compiti necessari alla conduzione di una vita
autonoma. Tale dimensione esprime l’impatto della/e malattia/e sulle abilità del paziente.
Si tratta di una dimensione importante dello stato di salute.
Inoltre la ricerca scientifica in campo socio-sanitario ha messo in evidenza, ormai dalla fine
degli anni settanta l’impatto che hanno le condizioni socio-economiche sulla salute degli
individui. Basti per tutti l’esempio della solitudine che e’ stata dimostrata essere un fattore
di rischio per la mortalità, così come lo sono, soprattutto negli anziani eventi
particolarmente stressanti quali ad esempio, la perdita del coniuge.

35
Da queste brevi considerazioni emerge la necessità di approfondire il concetto di stato di
salute, allo scopo di farne un’entità misurabile. In questo senso l’introduzione del concetto
di autosufficienza rappresenta un valido aiuto.

2.1 L’autosufficienza
L’autosufficienza e’ un concetto complesso: si parla spesso di autosufficienza come
capacità funzionale, cioè la capacità di svolgere autonomamente “funzioni” o “attività”
necessarie alla vita quotidiana (activities of daily living in inglese – adl)3. L’autosufficienza
può e deve essere intesa come qualcosa di più complesso: per fare un esempio potrebbe
essere più “autosufficiente” un paziente che non e’ in grado di andare a fare la spesa da
solo, ma vive a casa con il figlio che lo accompagna quando vuole, che non uno in grado
di fare la spesa autonomamente, ma che vive da solo e non ha persone su cui contare in
caso di necessità (come ad esempio una malattia temporanea). Il primo vive una
condizione di stabilità, e le menomazioni di cui soffre non impediscono che lo svolgimento
di attività essenziali della vita quotidiana sia assicurato dalle risorse sociali di cui dispone
(la presenza del figlio); il secondo pur essendo al momento autosufficiente, nel caso di un
eventuale peggioramento delle sue condizioni fisiche potrebbe essere costretto a ricorrere
al ricovero in un ospedale o in un istituto perché non ha nessuno in grado di provvedere
alle sue necessità. Oppure potrebbe essere più autosufficiente un paziente con un’artrosi
del ginocchio che non gli permette di salire i gradini ma vive in un palazzo con ascensore
e ha i negozi vicino casa, di un altro con lo stesso grado di menomazione fisica, ma
abitante in una casa al quarto piano di un palazzo senza ascensore: il primo può
continuare a fare la sua vita il secondo, se non ha nessuno che lo aiuti, deve essere
istituzionalizzato perché non muoia di fame, a meno che non disponga di un reddito
sufficiente (ecco introdotta una nuova variabile, le risorse economiche) per pagare una
persona che faccia la spesa per lui. Non inganni la banalità delle esemplificazioni riportate:
e’ tra queste difficoltà che non di rado passa il crinale tra autosufficienza e dipendenza, e
che si misura la capacità dei servizi di costruire risposte adeguate alla domanda
assistenziale che incontrano.

3
Una delle liste più complete delle attività della vita quotidiana è quella di Katz e coll. che le divide in ADL (Activities
of Daily Living) e IADL (Instrumental Activities of Daily Living). Le prime sono: mangiare, prendersi cura di se,
camminare, alzarsi/andare a letto, vestirsi, fare il bagno o la doccia; le seconde sono Usare il telefono, prendere le
medicine, usare il denaro, fare la spesa, preparare i pasti, svolgere lavori domestici, spostarsi fuori dalla propria
abitazione
36
Il concetto che e’ necessario introdurre e’ quindi quello di autosufficienza, intesa come la
capacità di fare fronte alle difficoltà mobilitando tutte le risorse di tipo fisico, mentale,
funzionale, sociale ed economico a propria disposizione. Si tratta di un’autosufficienza
multidimensionale, espressione dell’interazione tra diverse “dimensioni” o “aree” della
realtà quotidiana, tutte in grado di influenzare significativamente la vita di un individuo. Il
grado di autosufficienza varia a seconda delle condizioni di salute fisico-psichica-
funzionale e delle sue risorse socio-economiche. Se la “salute” e’ “... uno stato di completo
benessere fisico, psichico, e sociale” il grado di autosufficienza corrisponde al miglior stato
di benessere fisico, psichico e sociale possibile per un individuo in relazione alle sue
condizioni fisiche, psichiche, funzionali e socio-economiche. Quando l’autosufficienza e’
totale si ha la migliore salute possibile per un individuo in relazione alle sue condizioni
fisiche, psichiche, funzionali e socio-economiche. All’opposto della totale
autosufficienza/salute vi e’ la morte. Fra questi due estremi vi e’ un insieme infinito di
condizioni caratterizzato dall’intrecciarsi di vari gradi di compromissione/non
compromissione delle diverse dimensioni del vivere quotidiano. Un ruolo decisivo a
sostegno dell’autosufficienza, con l’obiettivo di migliorarla o evitarne il peggioramento lo
possono svolgere i servizi sociali e sanitari di assistenza alla persona, sia pubblici che
privati. Tuttavia l’interazione tra servizi e pazienti/utenti dipende dal fatto che i servizi siano
disponibili per rispondere alla risposta di assistenza e dal fatto che l’individuo senta il
bisogno di rivolgersi ad essi e che, una volta che lo desideri, sia in grado di accedervi.
L’attitudine dei servizi di assistenza ad occuparsi solo delle persone che ad essi si
rivolgono (attitudine selettiva) fa si che spesso proprio quelli che avrebbero bisogno di
essere seguiti, tanto da non essere nemmeno in grado di raggiungere i servizi stessi per
fare presente il proprio stato, rimangono esclusi da qualsiasi assistenza semplicemente
perché sconosciuti. Ammesso che i servizi siano in grado di offrire assistenza con tempi di
attesa ragionevoli, e che l’individuo sia in grado di accedervi, rimane da considerare un
elemento fortemente soggettivo che dipende almeno in parte da fattori psicologici e
ambientali: situazioni che per alcuni sono assolutamente sopportabili per altri non lo sono
affatto. Ad esempio vivere da soli per qualcuno e’ un fatto assolutamente normale e per
altri una condizione psicologicamente insopportabile. Ricevere a casa degli estranei che
forniscano servizi assistenziali può esser gradevole o inaccettabile.
L’autosufficienza, così come abbiamo tentato di definirla in queste brevi note, assume
quindi un carattere di soggettività che tiene conto del vissuto e dei desideri delle persone.
Come si vede, ponendo come obiettivo da raggiungere non la guarigione della malattia,
ma l’autosufficienza, ci si allontana molto dall’impostazione ancora oggi predominante nei
37
servizi sanitari, che ha come obiettivo la cura delle patologie. Tuttavia la prevenzione della
perdita o della riduzione dell’autosufficienza in larghi strati della popolazione, a cominciare
dagli ultra sessantacinquenni, appare oggi un obiettivo cruciale per la sanità pubblica.

2.2 Il punto di vista della Sanità Pubblica

Il primo passo, per una prospettiva di Sanità Pubblica e’ identificare le condizioni da
correggere o prevenire, come ad esempio l’insorgenza di una malattia mortale o la
correzione di un fattore di rischio che favorisce l’insorgenza di patologie gravi ad elevato
grado sociale. Nel nostro caso non si tratta di evitare l’insorgenza di una malattia specifica
ma di prevenire la perdita o il peggioramento dell’autosufficienza del paziente. La rilevanza
di tale problema, proprio sotto il profilo della Sanità Pubblica e’ definita innanzitutto dalle
sue dimensioni quantitative: in Italia nel 2004 gli anziani non autosufficienti erano stimati
ad un numero pari a circa 2.300.000 unità (il 3,9% della popolazione totale - elaborazione
OTE su dati ISTAT, ASSR) con un incremento annuo stimato intorno al 3% (poco meno di
70.000 persone). Si tratta di dimensioni pare a quelle delle patologie più diffuse nella
popolazione stessa e fanno della non autosufficienza uno dei principali motivi di domanda
di assistenza a tutti i livelli del nostro sistema sanitario: ospedaliero, territoriale e
domiciliare.
Tale autosufficienza, come già sottolineato precedentemente, e’ il frutto dell’interazione tra
le diverse dimensioni della vita quotidiana che crea situazioni soggettive. Il nodo da
affrontare quindi non e’ una patologia o un insieme di patologie, ma una condizione
complessiva con determinanti di tipo sociale, economico e sanitario. Definire quindi
condizioni specifiche da correggere e prevenire in senso assoluto ed uguale per tutti
appare un compito proibitivo, considerata la quantità di sfaccettature personali che
l’interazione tra i diversi elementi che abbiamo posto al centro della nostra analisi può
presentare. D’altra parte e’ possibile definire degli esiti negativi per chiunque che sono il
risultato della perdita autosufficienza e che invece possono essere prevenuti:
1. Il peggioramento delle capacità funzionali
2. Il ricovero in istituto
3. La morte
Si tratta di elementi molto grossolani, la cui negatività e’ difficilmente contestabile al di là
delle attitudini soggettive. In questo senso il problema da affrontare non e’ la cura o la
prevenzione della singola patologia in se stessa, ma la cura di tutti gli aspetti della vita di
una persona, e quindi anche delle patologie in quanto possono condurre ad uno degli esiti
negativi che abbiamo identificato. E’ del tutto evidente l’importanza di identificare le
38
persone portatrici di un rischio elevato per il verificarsi per uno dei tre eventi che abbiamo
elencato. E’ su di esse che si dovrebbero concentrare gli sforzi di prevenzione.

2.3 La definizione della fragilità

L’identificazione delle persone a maggior rischio rispetto al verificarsi di uno dei tre eventi
considerati rappresenta forse il golden standard dei servizi assistenziali. Si tratta delle
persone su cui concentrare l’attività di assistenza per ridurre il rischio. Questo rischio
può essere definito la fragilità di una persona. La fragilità e’ cioè il fattore di rischio per
il verificarsi di eventi che abbiano come esito il peggioramento delle capacità funzionali e/o
il ricovero in istituto e/o il decesso del paziente. Un anziano in buone condizioni fisiche che
vive da solo ma ha una pensione bassa e non ha parenti su cui contare, e’ un anziano a
rischio di andare incontro ad esiti sfavorevoli, quali, ad esempio, una precoce
istituzionalizzazione nel momento in cui si manifesti una patologia che ne riduca
l’autosufficienza funzionale, perché non ha nessuno che lo aiuti né il denaro per pagare
l’assistenza nel proprio domicilio. Risulta del tutto evidente che questa definizione di
fragilità e’ aperta all’influenza di avvenimenti profondamente diversi: può essere il frutto di
un peggioramento di una patologia neurologica a carattere progressivo che rende il
paziente inabile a compiere azioni o compiti che precedentemente svolgeva; può essere il
risultato della morte di un coniuge in una coppia di anziani che vivono soli e il coniuge
sopravvivente non e’ in grado di andare avanti da solo per motivi economici o di solitudine
o fisici. Può essere la conseguenza dell’aumento di un affitto o dello sfratto di nuovo
ritorna la necessità di una valutazione articolata su diverse dimensioni della vita quotidiana
e della salute di una persona, per definire la necessità o meno di ricevere un supporto
assistenziale. Misurare la fragilità diventa il problema centrale di una moderna struttura di
servizi che si rivolga a pazienti afflitti da malattie croniche che vivono al di fuori di strutture
di assistenza.

2.4 La fragilità della persona anziana. Stato dell’arte della ricerca per la costruzione
di un concetto condiviso
La fragilità dell’anziano costituisce uno dei temi e delle sfide di maggior interesse per i
professionisti sanitari nelle nostre società sempre più caratterizzate dal fenomeno
dell’invecchiamento della popolazione (Levers 2006, Kumar 2014). L’identificazione
precoce della fragilità dell’anziano costituisce la criticità di importanza preminente nella
programmazione dei servizi sanitari (Scarcella 2005) e sociali. Esiste infatti un ampio e
crescente consenso, riscontrabile soprattutto nella letteratura dell’ultimo decennio, sulla
39
necessità di approntare interventi integrati di sanità pubblica centrati sullo screening della
fragilità e coordinati con la filiera della prevenzione, per favorire un miglioramento dei
principali outcome di salute dell’anziano (morbilità, mortalità, istituzionalizzazione, utilizzo
delle Long Term Care, benessere percepito).

Il primo passo in questa direzione è costituito dal completamento del complesso percorso
di costruzione del concetto e modello di fragilità di riferimento. Il concetto di fragilità infatti,
sebbene tema di crescente interesse nella letteratura scientifica e nella pratica
assistenziale dell’ultimo trentennio (Regione Toscana, Linea Guida La fragilità dell’anziano
2013), non ha ancora raggiunto una completa identificazione, soprattutto nella definizione
dei principi e criteri caratterizzanti (Hogan 2003, Bergman 2007, Karunananthan 2009).

Molteplici sono le revisioni sistematiche della letteratura che soprattutto nell’ultimo

decennio (Bergman 2003, Hogan 2003, Merkle-Ried 2003, Levers 2006, Abellan Van Kan
2008, Pel Littel 2009, Karunananthan 2009, Sternberg 2011, De Vries 2011, Lacas 2012,
Pialoux 2012, Collard 2012, Bouillon 2013, Rodriguez Manas 2013, Drubbel 2014, Pugh
2014) hanno cercato di raccogliere i tentativi di definizione e concettualizzazione della
fragilità e di costruzione dei modelli e degli strumenti per la sua identificazione precoce nel
soggetto anziano (Lee 2012). Questo importante lavoro di ricerca testimonia un forte
orientamento da parte della comunità scientifica nel raggiungere un consenso sulla sua
definizione e sulla necessità di concordare strumenti condivisi per organizzare sistemi di
misurazione e programmi di intervento per gestire l’anziano fragile e molto fragile.
Nel novembre 2014, ad ulteriore evidenza della centralità del tema, è stato pubblicato
dalla rivista Lancet4 un numero monografico sulla fragilità. E’ in corso di svolgimento
inoltre un progetto finanziato dalla Commissione Europea (VII Programma Quadro della
Ricerca Scientifica) che intende portare ulteriori contributi al dibattito 5.

In letteratura e nel mondo scientifico non è comunque presente al momento un consenso

sui metodi per rendere operativo e misurabile il concetto di fragilità (Bergman 2007,
Ferrucci 1996). Come vedremo, uno dei principali argomenti in discussione è se lo stato di
fragilità coincida con la disabilità, la non autosufficienza e le comorbilità, oppure se queste
siano entità correlate tra loro ma distinte (Fried 2001, Fried, Ferrucci 2004, Rockwood

4
Lancet 6 nov 2014
5
“FRAILOMIC”
40
2005), o ancora se si tratti di una sindrome essenzialmente fisica o entrino nella sua
determinazione fattori ambientali.

Esiste una convergenza di pareri in ambito biomedico, maturata a cavallo tra la metà degli
anni ’90 e la metà degli anni 2000, nel ritenere la fragilità uno stato biologico età-
dipendente caratterizzato da ridotta resistenza agli stress, secondario al declino
cumulativo di più sistemi fisiologici (Fried 2001) e correlato a pluripatologia, disabilità e
rischio di istituzionalizzazione e mortalità (Fried 2004). Il modello proposto da Fried (il
fenotipo fragile) si divide con quello dell’accumulo di deficit misurato tramite il frailty index
proposto da MiItniski e Rockwood negli stessi anni (2001) il maggior consenso a livello
internazionale ed il maggior utilizzo delle relative scale nella misurazione della fragilità
(Bouillon 2013, De Vries 2011). A tale proposito l’European, Canadian and American
Geriatric Advisory Panel raccomanda di usare un sistema di misurazione ibrido tra i due
modelli, la FRAIL scale comprendente componenti sia del Phenotype of Frailty (Fried) che
del Frailty Index (Mitniski). (Van Abellan Kan 2008). Nell’ambito dell’approccio biomedico
alla concettualizzazione della fragilità infine un recente consensus group costituito da
delegati delle sei maggiori società europee ed americane di geriatria ha definito i principali
punti di convergenza sulla fragilità da un punto di vista fisico (Morley 2013).

In Italia nel 2013 sulla base della realizzazione di un progetto CCM da parte della Regione
Toscana è stata pubblicata dal Sistema Nazionale Linee Guida una Linea guida 6 che si
ispira principalmente al modello biomedico del fenotipo fragile citato ed identificato da
Linda P Fried.

Nella sua introduzione la Linea Guida evidenzia come, in sintesi, sono comunque due i
principali approcci e paradigmi volti alla definizione ed alla costruzione di un modello di
fragilità:
• il paradigma biomedico, secondo il quale la fragilità è una sindrome fisiologica
caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla diminuita resistenza agli
stressor, risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli che causano
vulnerabilità e conseguenze avverse (Fried 2004);
• il paradigma bio-psico-sociale, secondo il quale la fragilità è uno stato dinamico che
colpisce un individuo che sperimenta perdite in uno o più domini funzionali (fisico,

6
“La fragilità dell’anziano”
41
psichico, sociale), causate dall’influenza di più variabili che aumentano il rischio di risultati
avversi per la salute (Gobbens 2007 e 2010, De Vries 2011).

Di fatto il concetto di "frailty" ha subito nel corso degli anni notevoli evoluzioni che hanno
visto il susseguirsi e contaminarsi delle due principali correnti di pensiero bio-medica e bio-
psico-sociale. In realtà questa distinzione non è mai stata così netta in quanto più volte,
nella letteratura, al quadro strettamente medico, biologico, si ritrova affiancato il concetto
di benessere generale del paziente inteso come integrazione del suo stato fisico
psicologico e sociale.

Se si volessero sintetizzare le tendenze ed i risultati raggiunti in materia di definizione e

concettualizzazione della fragilità, esaminati dettagliatamente nei prossimi paragrafi,
potremmo delineare le seguenti principali tappe:
• Anni ’70: teorizzazione e prima definizione del concetto di fragilità in ambito
geriatrico americano
• Anni ’80: definizione della valutazione multidimensionale in ambito geriatrico
americano e diffusione della ricerca e definizione della fragilità a livello
internazionale
• Anni ’90: approfondimento della ricerca sulla fragilità con evidenza dei primi modelli
sulla base dei due paradigmi biomedico e biopsicosociale
• Anni 2000: prevalenza ed affermazione dei modelli e definizioni del paradigma
biomedico
• Anni 2010 approfondimento ed iniziale affermazione dei modelli biopsicosociali

A prescindere dalla definizione operativa e concettuale, il concetto di fragilità è comunque

molto utilizzato e ritenuto clinicamente utile dalla maggior parte dei professionisti socio-
sanitari (medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali) (Kaethler 2003) e ha avuto il merito
di contribuire, tra l’altro, a spostare l’ottica da un approccio al paziente anziano centrato
sulla malattia o sull’organo a una visione più integrata della salute nei suoi diversi aspetti
(Bergman 2007) e determinanti. Un dibattito è infatti incentrato su quale sia il modello di
fragilità maggiormente utilizzabile dai servizi sanitari e misurabile nel contesto della
medicina primaria, soprattutto in un’ottica moderna dove l’integrazione sociosanitaria
costituisce un pilastro centrale nella programmazione ed erogazione dei servizi.

42
Nei paragrafi successivi saranno delineati l’evoluzione del concetto, dei modelli e dei
relativi strumenti di misurazione della fragilità dagli anni ’70 fino ai giorni nostri, grazie
anche alla lettura ed approfondimento di alcuni contributi7. In conclusione viene presentata
in breve la situazione in Italia e l’esperienza e lo strumento elaborato e validato dal gruppo
di ricerca del Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione dell’Università degli Studi di Tor
Vergata costituito da un questionario multidimensionale per lo screening della fragilità
validato nel 2005 (Scarcella 2005) ed utilizzato nell’indagine sul campo sulla popolazione
anziana della Regione Lazio nel 2014, i cui risultati sono presentati nel capitolo
successivo.

2.4.1 Evoluzione della definizione e dei modelli di fragilita’ dell’anziano

Nata come vedremo in ambito geriatrico la definizione del concetto di fragilità ha avuto
un’importante evoluzione nel tempo ed un relativo consenso è stato raggiunto come detto
in ambito biomedico (Fried 2001, Mitniski 2001, Morley et al. Frailty consensus: a call to
action 2013, Rodriguez Mañas 2013). Con l’evoluzione dell’importanza del concetto di
fragilità nel contesto della programmazione degli interventi si è accresciuto l’interesse della
ricerca.

Nel 1994 un’indagine condotta da Rockwood et al. ha rilevato che nel 1986, inserendo in
Medline, il termine frailty, venivano trovate 13 citazioni. Nel 1992 le citazioni rilevate erano
uguali ad 80 (36 Rockwood Frailty in elderly people: an evolving concept. 1994) Oggi le
citazioni sono 4.402, di cui 699 solo nel corso dell’ultimo anno (2014) a conferma di una
notevole crescita di interesse .

Il termine “anziano fragile” compare per la prima volta negli anni ’70 in America in ambito
politico istituzionale e geriatrico per indicare una nuova categoria di anziani, caratterizzata
da una popolazione in estrema povertà ed abbandono, nella quale i reduci di guerra
rappresentavano la componente numericamente preponderante (Adkins 1976). Nel 1973
infatti il Congresso americano istituì il Federal Council on the Aging con l’intento di
formulare indicazioni e programmi di intervento rivolti alle esigenze dell’anziano fragile e
nel 1974 venne istituita una Task Force sull’anziano fragile. Tale istituzione definiva
l'anziano fragile come un soggetto anziano che viveva in una condizione drammatica, in
termini di disabilità fisica, compromissione affettiva, in un ambiente socialmente e

7
(Ruggiero 2007, Franchino 2013).

43
strutturalmente sfavorevole (Tavani 1978). Nel 1976 Bertha Adkins, presidente del Federal
Council on the Aging, in maniera pionieristica per i tempi ed in modo particolarmente
attuale, identificava con il termine anziano fragile quell’individuo che necessitava di un
continuo supporto sociale e di un’integrazione tra servizi sociali e sanitari a causa
dell’accumulo di disabilità associate all’invecchiamento fisiologico (Adkins 1976). Nel 1978
lo stesso organismo federale illustrava l’anziano fragile come una persona di oltre 75 anni
di età che, a causa dell’accumularsi di più malattie croniche, spesso richiedeva uno o più
servizi di supporto per garantire le attività del vivere quotidiano e che necessitava pertanto
di una organizzazione dei servizi che si doveva incentrare su “la valutazione delle
necessità assistenziali”, “l’organizzazione di un piano di cura ed assistenza” e “la presa in
carico di tutte le esigenze” dell’anziano fragile” (Tavani 1978). Per una mancata
condivisione da parte della comunità scientifica della figura dell’anziano fragile, che venne
considerata come “un chiaro esempio di gergo politico incomprensibile” (Federal Council
on Aging 1978), non vennero mai realmente realizzati interventi socio-sanitari
specificatamente rivolti a questa nuova popolazione emergente.

Sono comunque pochi gli studi antecedenti gli anni '80 in cui si ritrova il termine
dell'anziano fragile come gli studi di Paine e di Stevenson, rispettivamente del 1970 e del
1981, nei quali veniva inteso come un individuo ultra65enne o ultra75enne, fisicamente
debole e/o bisognoso di assistenza in una struttura residenziale o già istituzionalizzato
(Paine 1970, Stevenson 1981). Un notevole contributo alla identificazione dell’anziano
fragile viene anche da studi psicologici e sociologici inglesi (Townsend 1957) e statunitensi
(Tobin 1976) che evidenziarono la mancanza di supporto sociale e la dipendenza nelle
attività di vita quotidiana in questa popolazione e che pertanto richiedevano dei servizi
supplementari e nuove tipologie di assistenza.

Tabella 1
ANNI DEFINIZIONI E MAGGIORI TENDENZE GENERALI
MODELLI DI FRAGILITÀ CONTRIBUTI
PROPOSTI
- PAINE 1970
necessità di assistenza
- ADKINS 1976
ANNI - ADKINS 1976 Teorizzazione e prime
prima definizione di
1970 – 1980 necessità di supporto definizioni di fragilità
fragilità
sociale

- TOBIN 1976
44
 ridotto supporto sociale e
non indipendenza nelle
attività di vita quotidiana

- TAVANI 1978
disabilità fisica e
compromissione affettiva
in ambiente sociale non
favorevole

Solo nel 1982 compare l’espressione di anziano fragile nella letteratura geriatrica
internazionale grazie ad un studio di Brocklehurst che considerava lo spessore della cute
un indicatore dello stato di fragilità migliore della magrezza e della debolezza muscolare
(Brocklehurst 1982).

Il primo tentativo di standardizzare la definizione di “anziano fragile” invece si ritrova nel

1981 con Stolee e Rockwood che proposero come indicatori di fragilità la compromissione
di una o più attività della vita quotidiana e/o delle funzioni cognitive e/o la percezione di
una condizione di salute scadente (Stolee 1981).

Nel 1983 Streib invece definì l’anziano fragile qualsiasi individuo di età superiore ai 75
anni, di qualsiasi ceto sociale, probabilmente vedovo, più spesso di sesso femminile, che
vive nella propria abitazione ma che non è in grado i svolgere in maniera autonoma le
attività di vita quotidiana (Streib 1983).

Nel 1985 Brocklehurst et al., partendo dagli studi precedentemente proposti, ipotizzarono
un modello dinamico di fragilità definito “ model of break down”. Tale modello valutava se
una persona poteva vivere in comunità in modo indipendente o necessitava di aiuto o
istituzionalizzazione.

Il modello proposto da Brocklehurst utilizza una bilancia (Fig. 1) dove da un lato vengono
poste le componenti che aiutano l’individuo a vivere in autonomia e nel proprio domicilio,
mentre dall’altro lato i deficit che “minacciano” lo stato di autonomia.

45
Figura 2. Modello dinamico di fragilità nell’anziano (adattato da Frailty in elderly
people: an evolving concept)

Sulla base dell’inclinazione della bilancia la popolazione esaminata viene suddivisa in tre
gruppi:
• un primo gruppo in cui le componenti positive prevalgono sui deficit e che di
conseguenza può vivere presso il proprio domicilio;
• un secondo gruppo composto dagli istituzionalizzati in cui i deficit prevalgono sulle
componenti positive;
• un terzo gruppo in cui le componenti positive e i deficit sono in equilibrio, che viene
considerato fragile, ma che può ancora vivere presso il proprio domicilio.

Questo approccio considera la fragilità una condizione multifattoriale e include nel modello
delle variabili mediche, comprese la disabilità e variabili di tipo sociale, come la presenza e
il carico del caregiver (Brocklehurst 1985).

Reid, Bosworth e Gallagher nel 1986 proposero un'ulteriore definizione dell'anziano fragile
incentrata sulla necessità di assistenza nel vestirsi e nell'igiene personale di soggetti
ultra65enni che si muovevano indipendentemente nella propria abitazione.

Nel 1987 Stone associò il termine di fragilità a quello di disabilità mentre Pawlson nel
1988 a quello di più elevati livelli assistenziali.

46
 Nel biennio 1988-1989 l'interesse della comunità scientifica internazionale per la fragilità
cresce ulteriormente. Nel 1988 Helsentine e Bramble identificarono l'anziano fragile al
paziente di età superiore a 65 anni, affetto da malattie croniche quali scompenso cardiaco
e demenza di Alzheimer e la comunità geriatrica tenta di definire le caratteristiche della
fragilità con l'editoriale "Who are the frail elderly?" dove si correla la fragilità alla non
autonomia dell'anziano e alle malattie croniche debilitanti (Woodhouse 1988). Sempre nel
1988 Woodhouse definiva fragili gli anziani con più di 65 anni che dipendevano da altri
nelle attività della vita quotidiana e che venivano istituzionalizzati. Nel 1989 Gillick et al.
definivano fragili gli individui anziani debilitati che non potevano sopravvivere senza un
aiuto degli altri (Gillick 1989).

Entrambe queste due definizioni enfatizzavano le conseguenze sociali della fragilità e

facevano corrispondere il concetto di fragilità a quello di perdita di autonomia e di
autosufficienza.

Altre definizioni hanno fatto corrispondere il concetto di fragilità con la presenza di più
patologie, quindi comorbilità, croniche (Pawlson 1988, Mc Adam 1989).

Nel 1989 in Gran Bretagna sono stati effettuati numerosi studi sulla fragilità dell'anziano,
nei quali con il termine di anziano fragile veniva specificato un soggetto di età compresa
tra 59 e 91 anni, che richiedono un'assistenza in reparti di lungodegenza per malattie
croniche (Williams 1989) o una continua assistenza ospedaliera per una condizione
disabilitante cronica (Wynne 1989). Solo in un trial clinico inglese del medesimo periodo si
ritrovano per la prima volta il concetto di fragilità fisica e mentale, anche se non sviluppato
nella sua intera completezza, e l'utilizzo di una scala di valutazione delle funzioni cognitive
e del comportamento, la Crichton Royal Behavioural Rating Scale (Bond 1989).

Tabella 3

ANNI MODELLI DI FRAGILITÀ MAGGIORI TENDENZE GENERALI

PROPOSTI CONTRIBUTI
- STOOLE 1981 - STOOLE 1981
Valutazione
compromissione delle attività primo tentativo di
multidimensionalità e
di vita quotidiana e/o delle standardizzare il
ricerca di un consenso
ANNI funzioni cognitive e/o termine fragilità
internazionale.
1980-1990 percezione di stato di salute
Si associa la fragilità alla
scadente - BROCKLEHURST
perdita di autonomia e di
1985: modello
autosufficienza.
-- BROCKLEHURST 1985 dinamico di fragilità

47
fragilità intesa come
condizione multifattoriale - BOND 1989
nascita del concetto
- FLUGELMAN 1986 di fragilità fisica e
Indice clinico-sociale dove mentale
viene valutato il contesto
familiare

- STONE 1987
Associazione tra fragilità e
disabilità

- PAWLSON 1988
↑ necessità di livelli
assistenziali

- WOODHOUSE 1988
correlazione tra fragilità e
malattie croniche debilitanti e
non autonomia

- BOND 1989
scala di valutazione delle
funzioni cognitive e del
comportamento

48
Negli anni ’90 la comunità geriatrica si focalizza sulla ricerca di parametri di valutazione in
ambito demografico, fisico e psicologico (Ruggiero 2007) della fragilità. Un esempio di ciò
è il lavoro condotto da Speechley e Tinetti del 1991 che definisce fragile la persona che
presenta 4 o più dei seguenti parametri: età ≥ 80, disturbi dell'equilibrio e dell'andatura,
sedentarietà, depressione, uso di sedativi, deficit visivo, disabilità degli arti inferiori e
ridotta forza muscolare di spalla e ginocchio. Weiner e collaboratori invece si sono
focalizzati sulla ricerca delle basi biologiche della fragilità, cioè "della ridotta capacità dei
sistemi fisiologici di affrontare eventi stressanti".

Nel 1992 Buchner e Wagner definiscono la fragilità "una condizione caratterizzata da una
ridotta riserva fisiologica, associata ad una aumentata suscettibilità alla disabilità"; gli
stessi Autori hanno inoltre proposto il modello del critical mass, cioè il realizzarsi dello
stato di fragilità al superamento di un punto critico, da cui consegue la possibilità di
contrastare la fragilità mediante vari interventi. Per le varie considerazione sopra citate gli
studi di Buchner e Wagner rappresentano un caposaldo per la comprensione dei
meccanismi fisiopatologici della fragilità e della disabilità. Secondo il loro modello la
fragilità viene considerata come uno “stato precursore” della disabilità e della
dipendenza dagli altri nell’eseguire le attività di vita quotidiana. Essi suggeriscono tre
componenti dello “stato dì precursore” della disabilità: alterato controllo neurologico
(indicato da una diminuzione dell’abilità ad eseguire test neurologici complessi),
diminuzione della performance meccanica (intesa, ad esempio, come diminuzione della
forza fisica) e alterato metabolismo energetico (ad esempio, riduzione dello stato aerobico
dovuto a malattie cardiache e polmonari) (Buchner, Wagner 1992). Il concetto di fragilità
intesa in termini dinamici viene elaborato anche da Brocklehurst che definisce la fragilità
come una condizione in labile equilibrio che può essere alterata da fattori esterni
stressanti. Come si è potuto notare Buchner, Wagner e Brocklehurst sono i primi ad avere
colto come la fragilità sia in realtà uno stato dell'individuo molto più complesso ove entrano
in gioco più fattori biologici e sociali.

In questo decennio Fried e William cominciano a far notare alla comunità scientifica la
necessità di: un consenso sulla definizione dell'anziano fragile; di un ulteriore
approfondimento sulla fisiologia della fragilità; di individuare parametri clinici (rischio di
eventi avversi, malattie acute, fratture, ospedalizzazioni ricorrenti, dipendenza funzionale
ed istituzionalizzazione) per una valutazione operativa. Per tali motivi Fried organizza nel
1992 una conferenza sulla fisiologia della fragilità durante la quale la fragilità viene definita
49
come una sindrome clinica eterogenea distinta dalla disabilità, dall'età avanzata e dalla
presenza di malattia (Fried 1992). Nel 1993 Bortz avanza l'ipotesi del ruolo della malattia,
del disuso e dell'invecchiamento sulla patogenesi della fragilità e vengono effettuati i primi
studi di intervento sulla popolazione fragile, noti con il nome di FICSIT trial (Frailty and
Injuries Cooperative Studies of Intervention Techniques) (Ory 1993, Wolf 1996) definita in
termini di severa riduzione della forza muscolare, della mobilità, dell'equilibrio e della
resistenza (Fiatarone 1996).

Nel 1994 Rockwood, Fox, Stoole e Robertson pongono un'ulteriore pietra miliare sul
concetto di fragilità moderna: la visione multidimensionale della fragilità medesima.
Sebbene la fragilità presentava diverse definizioni, nel 1994 Rockwood et al individuavano
alcuni punti in comune. Essa veniva definita generalmente in termini biomedici o
psicosociali e come un evento dovuto ad una diminuzione delle riserve energetiche fino a
una soglia, oltre la quale si è considerati fragili (Rockwood 1994).

Nel 1997 Buchner e Campbell danno un ulteriore contributo al concetto di anziano fragile,
distinguendo la disabilità, intesa come perdita di funzione, dalla fragilità, definita come uno
stato di instabilità e di aumentato rischio per la disabilità e la morte (Campbell 1997). Gli
Autori, sulla base dei principali componenti della fragilità da loro enunciati (Ruggiero
2007), identificano possibili modelli di misura della fragilità, sul quale organizzare
programmi pubblici e individuali rivolti al mantenimento dello stato di salute, quali il "grip
strength", il clair stand (Guralnik 1994), il test del cammino dei 6 minuti (Guyatt 1985), il
MMSE, il static balance test, il treadmill test. L'indice di massa corporea e la massa
muscolare del braccio (Campbell 1990). Il principale ostacolo allo sviluppo di specifici
interventi per la popolazione fragile è però l'effettiva assenza di un metodo standardizzato
e validato per un eventuale screening sull'anziano fragile (Rockwood, 1994).

Per Strawbridge (1998), altre concause di fragilità sono: isolamento sociale, abuso di
alcoolici, fumo, malattie croniche e polifarmacoterapia. Infatti, a causa delle minori risorse
adattative, i trattamenti farmacologici consentono una finestra terapeutica più ristretta
(Beers 1991). Il progressivo intreccio di questi elementi comporta una sempre maggiore
differenziazione fra gli individui, rendendo la persona sempre più unica con
l’invecchiamento e parallelamente complica la ricerca di strumenti standard di valutazione
(Ham 2002). Se clinicamente è possibile sospettare una situazione di fragilità, resta
problematica la sua definizione in termini rigidamente biologici.

50
Alla fine degli anni '90 Linda Fried insiste ulteriormente sull'esigenza della comunità
scientifica di adottare un modello concettuale di fragilità fisica correlata a disabilità,
comorbilità e invecchiamento (Fried 1998, Walston 1999), secondo il quale la fragilità è
una condizione di vulnerabilità associata all'età, alla ridotta capacità dell'organismo di
affrontare eventi stressanti, che si può manifestare con un insieme molteplice di segni e
sintomi e che è correlato ad un elevato rischio di exitus (Fried 2003).
Tabella 4
ANNI MODELLI DI FRAGILITÀ MAGGIORI TENDENZE
PROPOSTI CONTRIBUTI GENERALI
- TINETTI 1991
parametri di valutazione
della fragilità

- BUCHNER 1992 fragilità

intesa come ridotta riserva
fisiologica, associata ad una
aumentata suscettibilità alla
disabilità
- BUCHNER 1991
modello del critical
- FRIED 1992
mass
fragilità è una sindrome
clinica eterogenea distinta
- FIED 1992
dalla disabilità, dall’età
avanzata e dalla presenza di
- ROCKWOOD 1994
malattie Diffusione dei due
visione
paradigmi biomedico
multidimensionale della
- ROCKWOOD 1994 e biopsicosociale.
ANNI 1990- fragilità, anche in
la fragilità, intesa in termini
2000 termini di reddito ed
biomedici o psicosociali, è Effettuati i primi studi
educazione
dovuta ad una diminuzione di intervento sulla
delle riserve energetiche al di popolazione fragile.
- BROWN 1995
sotto di un livello soglia
la fragilità come
costruzione sociale
- BROWN 1995
fragilità correlata a fattori
- BUCHNER 1997
spirituale, di alloggio e legali
distinzione tra fragilità
e disabilità
- RAPHAEL 1995 fragilità,
povertà e isolamento sociale

- ESTES 1995
fragilità come risultato di
alterazioni dell’ambiente
esterno

- BUCHNER 1997

51
 fragilità come stato di
instabilità e di aumentato
rischio di disabilità e morte

- STRAWBRIDGE 1998:
fragilità e isolamento sociale

2.4.2 L’affermazione dei modelli biomedici agli inizi del 2000.

Il modello di fragilità formulato da Fried et al. nel 2001, denominato fenotipo fragile (Fried
2001), costituisce attualmente quello intorno al quale si è raccolto il maggior consenso e,
come già accennato, risulta quello più utilizzato insieme a quello del frailty index proposto
da Mitniski et al. negli stessi anni (Mitniski, Rockwood 2001) anche quali strumenti di
screening per la fragilità (Bouillon 2013). A questi si aggiungo alla fine del decennio, ma
sulla base di un ampia letteratura precedente, il modello multidimensionale della fragilità
basato sul paradigma bio-psico-sociale teorizzato e sviluppato da Gobbens (Gobbens
2010) e l’analisi della fragilità misurata secondo i flussi informativi correnti.

Tabella 5
MODELLI DI MAGGIORI
ANNI FRAGILITÀ CONTRIBUTI TENDENZE GENERALI
PROPOSTI
- FRIED 2001 - FRIED 2001 e
declino cumulativo di più 2004
sistemi fisiologici e ↓
risposta a stress - MITNISKI 2001
valutazione
- MITNISKI 2001 biopsicosociale della
valutazione biopsicosociale fragilità
della fragilità con la teoria di
accumulazione dei deficit - MARKLE-REID
2003: concetto
- MARKLE-REID 2003 dinamico di fragilità Approfondimento dei due
necessità di integrare i e necessità di modelli e necessità di integrarli.
modelli biomedico e integrare i modelli
POST 2000
psicosociale biomedico e Ricerca di parametri di
psicosociale valutazione in ambito
- FRIED 2004 demografico fisico e psicologico
fragilità correlata a - LEVERS 2006:
pluripatologia, disabilità, integrare in un unico
rischio di modello la fragilità
istituzionalizzazione e fisica, psicologica e
mortalità sociale

- SCHUURMANS 2004 - ROCKWOOD

fragilità come perdita di 2007: la fragilità è
risorse in diversi domini che uno stato di disordine
comporta una ridotta capacità caotico che valuta lo
52
 d affrontare fattori stressanti stato delle malattie,
deficit fisici e
- JONES 2004 cognitivi insieme a
viene proposto il FI-CGA fattori psicosociali
che valuta le risorse sociali
- GOBBENS 2010:
- LEVERS 2006 si approfondisce il
fragilità fisica, psicologica e modello
sociale non devono essere biopsicosociale;
valutate singolarmene fragilità intesa come
stato dinamico e
- ROCKWOOD 2007 multifattoriale
la fragilità è uno stato di
disordine caotico di diversi
sistemi fisiologici, che può
essere valutato stimando lo
stato delle malattie, deficit
fisici e cognitivi insieme a
fattori psicosociali

- AVLUND 2007
fragilità e umore

- ESRUD 2008: fragilità e

aumentato rischio di cadute,
fratture

- GOBBENS 2010
fragilità come processo che
comprende fattori biologici e
psicosociali

- FALASCA 2011
valutazione di rischio di
ricovero urgente valutante le
aree psicologica, ambientale
e sociale

Il fenotipo fragile secondo Linda P Fried si basa sulla definizione che la fragilità è una
sindrome biologica e clinica caratterizzata da riduzione delle riserve e resistenze agli
stress, provocata dal declino cumulativo di più sistemi fisiologici e che causa vulnerabilità
agli esiti negativi (Fried 2001, Buchner e Wagner 1992). Secondo Fried questa definizione,
che si rifà a quella data precedentemente da Buchner e Wagner, distingue la fragilità dalla
disabilità.

Il modello di Fried si basa sulla teoria che il declino in diverse componenti fisiche, come
massa magra, forza, resistenza, equilibrio, performance legata alla marcia e attività fisica,
deve essere clinicamente presente per determinare una condizione di fragilità. Tutte le

53
componenti fisiche sopracitate possono essere considerate come marker dello stato di
fragilità. Molti di questi fattori sono in relazione tra di loro e possono essere rappresentati
come un ciclo associato con il declino energetico e delle riserve fisiologiche.

Gli elementi principali del ciclo sono quelli comunemente identificati come segni e sintomi
della fragilità, i quali portano alla perdita della capacità omeostatica di resistere a stress e
di conseguenza ad uno stato di vulnerabilità. Fried et al. sulla base del ciclo rappresentato
in figura 2 hanno ipotizzato un possibile fenotipo fragile, di cui è stata valutata la capacità
predittiva di esiti negativi. L’analisi è stata effettuata sulla base dei dati del Cardiovascular
Health Study (CHS), uno studio di coorte prospettico statunitense con un campione (5201
partecipanti) di uomini e donne dai 65 a 101 anni.

Figura 3. Ciclo della fragilità (adattato da Frailty in Older Adults: Evidence for a
phenotype)

Nel fenotipo fragile sono state incluse 5 caratteristiche (o criteri) :

1. Dimagrimento
2. Debolezza
3. Scarsa resistenza e stanchezza
4. Lentezza nella marcia
5. Scarsa attività fisica

E’ stato considerato pre-fragile chi presentava 1 o 2 dei criteri sopracitati e fragile chi ne
presentava più di 3.

54
Dal punto di vista operativo ogni criterio è stato valutato nel seguente modo:
• Dimagrimento: presenza di un calo ponderale, non intenzionale, maggiore o uguale
a 10 pounds (4,5 kg) rispetto all’anno precedente e, nei successivi follow up, una
riduzione maggiore o uguale al 5% del peso corporeo rispetto all’anno precedente;
• Debolezza: chi rientra nel 20% dei valori minimi registrati con il grip strenght test
(esame che misura la forza della presa); I valori sono aggiustati per Body Mass
Index e genere;
• Scarsa resistenza e stanchezza: stanchezza riscontrata in due domande del CESD
scale (questionario disegnato per misurare il grado di depressione nella
popolazione generale);
• Lentezza nella marcia: chi si colloca nel quintile più lento nel percorrere una
distanza di 15 piedi (circa 4,5 metri). I valori sono aggiustati per altezza e genere.
• Scarsa attività fisica: chi si colloca nel quintile più basso nel consumo settimanale di
kilocalorie calcolato mediante questionario (uomini<383 Kcals/week ; donne<270
Kcals/week).

Lo studio ha riscontrato che il 7% della popolazione inclusa nella coorte era fragile, mentre
nel 46% della popolazione in studio non veniva riscontrato alcun criterio. Una percentuale
maggiore di fragilità è stata riscontrata tra i soggetti più anziani, gli afro-americani, e tra chi
presentava un livello di istruzione e di reddito più basso, un maggior numero di
comorbidità e disabilità nelle attività della vita quotidiana.

E’ stata anche valutata la presenza contemporanea di disabilità, comorbidità (≥ 2 patologie

croniche presenti) e fragilità, tutte e tre considerate come condizioni correlate ma distinte.
La figura 3 mostra che solo il 28% degli individui fragili presentavano
contemporaneamente una o più disabilità. La sovrapposizione è maggiore tra la fragilità e
la presenza di due o più comorbidità (46,2%) Il 21,5% dei soggetti fragili presentava
contemporaneamente una o più disabilità e due o più comorbidità.

55
Figura 4 - sovrapposizione tra comorbidità, disabilità e fragilità (adattato da
Frailty in Older Adults: Evidence for a phenotype

Infine, il 26,6% dei soggetti considerati fragili non presentava disabilità e comorbidità,
quindi la fragilità, valutata attraverso i criteri proposti da Fried è presente
indipendentemente dalla presenza di disabilità e comorbidità. E’ stata valutata anche la
capacità del fenotipo fragile di predire, dopo 3 e 7 anni, la mortalità, l’ospedalizzazione, il
peggioramento delle disabilità nella mobilità e nelle attività della vita quotidiana. I risultati
hanno mostrato che gli individui con fragilità e pre-fragilità hanno un rischio più elevato in
tutti gli esiti considerati, anche dopo aggiustamento per età, genere, reddito, abitudine al
fumo, alcuni dati clinici e dati legati alle condizioni psichiche e cognitive. Secondo questi
risultati, la presenza di fragilità ha un’ elevata capacità predittiva del peggioramento dello
stato di disabilità, rinforzando la teoria che quest’ultima può essere considerata un esito e
non una componente di fragilità (33).

In un articolo pubblicato sul Journal of Gerontology nel 2005, sempre da Fried et al., è
stata indagata, mediante questionario, l’opinione di 62 geriatri di 6 centri 28 accademici (5
degli Stati Uniti e 1 della Gran Bretagna) sulla relazione tra fragilità e disabilità. Alla
domanda se la fragilità e la disabilità coincidevano, il 97,5% rispondeva di no, mentre il
2,5% rispondeva a volte. Un minore consenso era riscontrato sul rapporto causa-effetto tra
fragilità e disabilità. Infatti, alla domanda se la disabilità è la causa della fragilità il 12,5
rispondeva di no, il 75% a volte e il 12,5% sempre o di solito. Infine, alla domanda se la
fragilità fosse la causa della disabilità, il 10% rispondeva di no, il 50% a volte e il 40%
sempre.

56
Fried ricostruisce anche quella che è la relazione tra disabilità, fragilità e comorbilità:
• la fragilità e la comorbildità possono essere predittive di disabilità;
• le disabilità possono esacerbare la fragilità e le comorbilità;
• la fragilità e la disabilità possono contribuire all’ insorgenza e alla progressione delle
patologie croniche, ad esempio attraverso il calo di attività fisica.

Quindi, come si è già detto, seppure si tratti di condizioni distinte, esse sono in forte
relazione tra loro, amplificandosi a vicenda.

Diversi studi hanno dimostrato che il “fenotipo fragile” proposto da Fried è predittivo di esiti
negativi, come:
• cadute (Fried 2001, Esrud 2008)
• fratture (Ensrud 2008)
• declino funzionale e della mobilità (Fried 2001, Esrud 2008)
• ospedalizzazione (Fried 2001, Hoeck 2011)
• ricovero in casa di cura (Kulminski 2008)

Nonostante il fenotipo fragile abbia una elevata capacità predittiva, sono presenti alcuni
limiti concettuali e operativi. Un primo limite è determinato dal fatto che sono stati
riscontrati sette domini (o dimensioni) di fragilità (stato nutrizionale, attività fisica, mobilità,
energia, forza, stato cognitivo e umore (Sourial 2010). Nella determinazione del fenotipo
fragile, invece, i criteri indagati sono collegati solo a 5 dimensioni: stato nutrizionale,
attività fisica, mobilità, energia e forza, mentre è assente lo stato cognitivo. La stanchezza,
valutata secondo il modello di Fried, potrebbe essere considerata una proxy della
presenza dello stato di depressione (umore) (Avlund 2007), però tale condizione può
essere determinata anche da condizioni fisiche e non psichiche.

Inoltre il modello di Fried non include i determinanti di salute ambientali, soprattutto sociali
e socioeconomici che, come vedremo nel dettaglio più avanti, occupano invece un filone
importante della ricerca sulla fragilità e fanno capo al paradigma biopsicosociale (Markle-
Reid 2003, Levers 2006, Gobbens 2010, De Vries 2011).

La fragilità come accumulo di deficit appartiene al modello del Frailty Index (FI) proposto
da Rockwood e Mitniski (2001 e 2007). Si tratta di un modello basato definendo il numero

57
di deficit accumulati dalla persona nel corso del tempo. I deficit ipotizzati sono molteplici
definiti da una lista estesa. Secondo questa visione la fragilità consiste in uno stato di
disorganizzazione caotica dei sistemi fisiologici, che può essere valutato definendo il
livello dello stato funzionale, le malattie, i deficit fisici e cognitivi, i fattori di rischio
psicosociali e le sindromi geriatriche, costruendo così un quadro il più possibile completo
della situazione di rischio di eventi avversi. (Regione Toscana LG21 La fragilità
nell’anziano ARS Toscana 2013)

Il modello è centrato sulla definizione di un indice di fragilità (frailty index) (Mitniski 2001)
basato sulla teoria di accumulazione dei deficit in salute di un individuo quale misurazione
del suo grado di fragilità. I deficit di salute misurabili sono costituiti da sintomi, segni,
patologie, disabilità e/o alterazioni di test diagnostici laboratoristici, di imaging ed
elettrocardiografici riscontrabili.

Il frailty index è costituito dal rapporto tra la somma dei deficit riscontrati ed il numero
complessivo di deficit considerati. Ciascun deficit considerato è espresso secondo un
valore compreso tra 0 e 1. Per fare un esempio, se i deficit considerati sono 50 ed in un
individuo ne vengono riconosciuti 10, il frailty index sarà uguale a 10/50=0.20. Il valore
espresso del frailty index è compreso in un range compreso tra 0 e 1. Gli individui robusti
sono quelli con frailty index minore o uguale a 0.08; gli individui pre-fragili quelli con indice
tra 0,09 e 0,24; fragili le persone con un indice maggiore di 0,25 (Rockwood, Mitnitski
2007, Song, Mitniski, Rockwood 2010).

Il modello di base del frailty index ha dimostrato la sua associazione ed il suo ruolo
fortemente predittivo di alcuni outcome di salute quali il peggioramento della salute,
l'istituzionalizzazione (Rockwood, Mitniski 2006) e la mortalità (Kulminski 2008, Mitniski,
Rockwood 2002) soprattutto se valutato sulla base di almeno 30 variabili (Searle, Mitniski,
Rockwood 2008).

Il modello originario è comunque stato adattato nei diversi studi condotti per studiare altre
patologie o la fragilità con approcci diversi variando il numero ed il tipo di deficit . Per
ovviare a questa disomogeneità e definire una procedura standardizzata nella definizione
di un frailty index, Searle et al. nel 2008 hanno proposto 5 criteri da per la scelta delle
variabili:

58
 • Le variabili devono essere associate con lo stato di salute. Attributi legati
all’invecchiamento, come i capelli bianchi, non devono essere inclusi;
• La prevalenza dei deficit considerati deve aumentare con l’età, anche se per alcune
condizioni avverse, correlate all’invecchiamento, può diminuire in età molto
avanzate a causa dell’ “effetto superstiti”;
• Il deficit scelto non deve “saturare precocemente”, ovvero non deve essere
presente in tutta la popolazione anziana. Un esempio è la presbiopia, che all’età di
55 anni è universale tra la popolazione.
• L’insieme dei deficit scelti non devono rappresentare dei problemi legati ad un solo
apparato o dimensione di fragilita’. Ad esempio, non devono indicare in modo
predominante lo stato cognitivo, natruzionale etc, ma essere distribuiti tra le diverse
dimensioni.
• Se un indice di fragilità singolo viene utilizzato in serie sullo stesso campione, le
variabili che lo compongono devono essere sempre le stesse

Inoltre da un punto di vista operativo, sono incluse nel modello per la costruzione del frailty
index solo variabili con una percentuale minima di missing (inferiore al 5%) (Song, Mitniski
Rockwood 2010).

In tabella 3 un esempio di variabili incluse nel modello per il calcolo del fraitly index. Le
variabili sono complessivamente 40 e indagano le attività della vita quotidiana (quindi, la
presenza di disabilità), la percezione del proprio stato di salute, l’umore, lo stato
nutrizionale, le patologie riscontrate o sospette e una serie di test di performance legati
alla mobilità, alla forza e allo stato cognitivo.

59
Tabella 6- Lista delle variabili incluse nel frailty index (Adattato da A standard
procedure for creating a frailty index)

Il punteggio per ogni variabile è stabilito sulla presenza o meno del deficit, ad eccezione
delle variabili continue per cui il punteggio è assegnato sulla base di specifici cut-off. Nel
frailty index sono incluse, quindi, variabili che rappresentano tutte e sette le dimensioni di
fragilità (stato nutrizionale, attività fisica, mobilità, energia, forza, stato cognitivo e umore).
Altre definizioni e modelli basati sul paradigma biomedico riconoscono le
caratteristiche biologiche età-correlate della fragilità e comprendono le sue determinanti
fisiopatologiche: si tratta di un punto centrale della ricerca gerontologica degli ultimi anni.
In particolare, la ricerca si è concentrata sull’identificazione di marcatori biologici che
permettano uno screening della fragilità in fase precoce, quando vi sono maggiori
possibilità di prevenzione e di intervento (National Institute on Aging 2003).
Numerosi autori hanno focalizzato la loro attenzione sui problemi fisici inerenti la fragilità.
In particolare:
• aumentata vulnerabilità per eventi avversi (Buchner 1992, Rockwood 2000, Ferrucci
2003, Fried 2004);

60
• disabilità transitoria (Rockwood 2000, Schuurmans 2004);
• involuzione multisistemica (Buchner 1992, Fried 2001, 2004);
• riduzione delle capacità adattative (Campbell 1997, Carlson 1998, Ferrucci 2002, 2003,
Fretwell 1990, Fried 2001, 2004, Hamerman 1999);
• presentazione atipica delle malattie (Jarrett 1995);
• transitori deficit in ADL (Activities of Daily Living), IADL (Instrumental Activities of Daily
Living) (Tennstedt 1994, Woodhouse 1997);
• elevato rischio di deterioramento fisico e cognitivo (Boyle 2010, Daniels 2010, British
Columbia 2008, Robinson 2009, Robinson 2011).

Bortz (2002) ha stimato che il 30% residuo della funzione multiorgano possa
rappresentare la soglia minima per la funzionalità del sistema stesso: è quindi possibile
perdere il 70% di una funzione senza alcuna manifestazione sintomatica, soprattutto se
tale riduzione avviene dilazionata nel tempo.

Figura 5 Schema di Bortz

Walston (2004) identifica i componenti chiave della fragilità nel ciclo raffigurato nella figura
5.

61
Figura 6 Ciclo di induzione della fragilità

Questo modello sottolinea la natura ciclica della fragilità e mostra come le perdite
funzionali in una o più aree possano dare inizio o perpetuare il ciclo del declino funzionale
di tutto l’organismo.

La sarcopenia, o perdita della massa/forza muscolare, associata con il progressivo

aumento dell’età, è ritenuta elemento principale della fragilità (Morley 2001, Rolland 2008).
Roubenoff (2003) sostiene che la causa principale della sarcopenia sia da ricercare nella
riduzione di motoneuroni, in accordo con Doherty (1993) che dimostra come, nella sesta
decade di vita, i motoneuroni sono ridotti mediamente del 50%. Dalla correlazione di
questi item, è stata costruita una scala di fragilità in 7 gradi, assunta a riferimento nella
linea guida Frailty in Older Adults della British Columbia (2008).

Con analoghi criteri, Kamaruzzaman (2010) ha individuato 35 item, dalla cui

ricomposizione si otterrebbero 7 raggruppamenti principali utili a individuare un indice
finale di rapida applicazione, affidabile, non invasivo, da applicare nell’area delle cure
primarie.

62
Figura 7. Gruppi di fragilità secondo Kamaruzzaman

La fragilità misurata attraverso flussi informativi correnti

Il King’s Fund inglese, in collaborazione con l’ Health Dialog Data Service e la New York
University, per conto del National Health Service (NHS) britannico, ha formulato un
modello statistico predittivo che permette la stratificazione della popolazione per la
probabilità che incorra in un ricovero ospedaliero urgente nel corso di 12 mesi (58 King’s
Fund 2006). In questo caso la fragilità viene considerata come predittore dell’utilizzo dei
servizi sanitari, in particolare del Pronto Soccorso. A tale modello si è ispirato un progetto
dell’ AUSL di Ravenna dove è stato creato un registro dei residenti recuperando
informazioni da diverse banche dati: Anagrafe Provinciale, Esenzione per l’invalidità,

63
Scheda di Dimissione Ospedaliera, Assistenza Farmaceutica, Pronto Soccorso e
Assistenza Domiciliare, Residenzialità Sociale e Sanitaria, Assistenza Specialistica
Ambulatoriale, Salute Mentale.

Partendo dalle informazioni recuperate si è costruito un indice di fragilità individuale per

tutti i residenti con più di 18 anni che varia da 0 (assenza di fragilità) a 100 (maggiore
fragilità). Per recuperare maggiori informazioni sulle area psicologica, ambientale e sociale
sono state eseguite delle interviste telefoniche ad una popolazione campione di over
65enni. In base al rischio di un ricovero urgente, la popolazione è stata suddivisa in 4
categorie: altissimo, alto, medio e basso rischio (Falasca, Di Tommaso 2011). Oltre ad
essere un modello in cui vengono inserite alcune variabili di tipo sociale, questo metodo
rappresenta un esempio dell’utilizzo di dati correnti nel calcolo della fragilità. Si tratta
comunque di un modello attuabile solo in quelle situazioni in cui ci sia l’accesso ai dati ed i
sistemi informativi abbiano raggiunto una qualità di informazione di livello di affidabilità
accettabile.

2.4.3 Il modello multidimensionale della fragilità. L’importanza di fattori individuali

ed ambientali, fisici, psicologici, sociali ed economici
Rispetto ai modelli basati sull’approccio biomedico al concetto di fragilità affermatisi quali
prevalenti nella letteratura internazionale nell’ultimo ventennio, il paradigma
biopsicosociale è tenuto in considerazione da diversi autori in maniera più significativa a
partire da metà degli anni ’90. L’approccio biomedico di Fried considera infatti la fragilità
esclusivamente una sindrome biologica e clinica non influenzata dalla componente
sociale. Anche il modello dell’accumulo di deficit prevede l’utilizzo di variabili collegate alla
sfera biologico-clinica e psicologica, ma sono assenti variabili sociali.

Per molti il concetto di fragilità deve essere considerato in una chiave multidimensionale
che consideri il complesso interagire di fattori fisici, psicologici, sociali ed ambientali non
solo sulla base delle caratteristiche individuali. In alcuni dei modelli concettuali della
fragilità (Markle-Reid 2003, Levers 2006) a tale proposito proposti (Raphael 1995) si
teorizza la necessità di integrare nella definizione e concetto di fragilità altri aspetti e fattori
determinanti e non solo quelli fisici (Rockwood 1994, Brown 1995, Fried and Walston
1999, Morley 2002). Per alcuni devono essere considerati fattori sociali e socioeconomici
quali il reddito e l’educazione (Rockwood 1994, Brown 1995, Morley 2002). Per alcuni
anche fattori spirituali, relativi all’alloggio e legali hanno una loro importanza (Raphael

64
1995, Brown 1995). Strawbridge (1998) aveva inteso la fragilità come un fattore
determinato dall'isolamento sociale, abuso di alcol, fumo, malattie croniche e dalla
polifarmacologia. Raphael e Brown (1995) descrivono la fragilità come una costruzione
sociale. Rockwood (1994) estende la nozione di ambiente per includere l’impatto che
questo può avere sull’individuo e la sua possibilità di divenire fragile quali la competenza e
capacità dei care givers e la disponibilità di risorse economiche. Kaufman (1994)
sottolinea come gli aspetti ed i problemi sociali e personali vengano in genere minimizzati
e medicalizzati secondo una visione che non considera il ruolo più ampio dell’ambiente e
di fattori non strettamente medici e medicalizzabili quali la povertà e l’isolamento sociale
(Raphael 1995) determinanti che, peraltro, presentano un’ampia letteratura sulla loro
capacità di determinare lo stato di salute di un individuo soprattutto sia da un punto di vista
mentale sia dell’aspettativa e qualità di vita. Esiste di fatto un elemento evidente anche
nelle numerose ed autorevoli disamine sulle disuguaglianze di salute sul fatto che una
condizione sociale ed economica peggiore influisca sulle condizioni di salute (Marmot
2008) e, soprattutto nell’anziano interferisca in maniera sostanziale sulla possibilità di
sviluppare uno stato di fragilità. La crescente importanza dei determinanti sociali di salute
nella definizione della salute dell’individuo e della collettività non può non influenzare
un’analisi sulla concettualizzazione della fragilità né tanto meno essere esclusa da una
teorizzazione di modelli e strumenti per la sua definizione e misurazione. Questa visione
più ampia della fragilità deriva dal considerare aspetti esterni all’individuo legati alla
relazione che esso ha con l’ambiente che lo circonda. Secondo questa visione la fragilità
può essere vista come il risultato di alterazioni delle caratteristiche dell’ambiente esterno
piuttosto che concentrate interamente su aspetti e fattori individuali (Estes 1995). Ciò
implica la considerazione ed il livello di responsabilità rispetto al fenomeno della fragilità e
più in generale dell’invecchiamento della popolazione e, soprattutto di chi e come sia
implicato nella prevenzione e gestione della fragilità attraverso programmi che favoriscano
l’accesso ai servizi sociosanitari e che in maniera predittiva e proattiva, individualizzata e
multidisciplinare, promuovano interventi di prevenzione e riduzione della fragilità quali
strategie operative per la gestione dell’invecchiamento della popolazione.

Del resto la ricerca continua a produrre risultati confusi anche se sempre più affinati e non
riesce a raggiungere un consenso sufficiente intorno ad una definizione, concetto e
modello di fragilità perché non è ancora riuscita a includere pienamente nel proprio quadro
teorico, a questo punto per alcuni raccomandabile (Levers 2006), l’approccio

65
biopsicosociale quale migliore quadro di riferimento per il sistema sanitario e di cura
dell’anziano.

Molti autori come in parte detto ritengono inoltre che tra gli strumenti per misurare la
fragilità sia importante inserire la componente sociale (Kaufman 1994, Raphael 1995,
Brown 1995, Estes 1995, Fried e Walston 1999, Morley 2002, Scarcella 2005, 53
Gobbens 2010, 54 De Vries 2011). Sono, quindi, considerati fattori di fragilità la
presenza/assenza di risorse di aiuto reali o potenziali che circondano l’anziano e a cui
può eventualmente fare ricorso in caso di bisogno, la capacità di mantenersi attivi a livello
sociale e la presenza di eventi stressanti recenti.

È comunque con Gobbens (Tilburg NL, 2010) che si approfondisce l’analisi concettuale
della fragilità secondo un approccio più propriamente biopsicosociale. Egli propone infatti
una interpretazione della fragilità non più come un processo puramente biologico, ma
come un'interazione fra diversi fattori quali il suo stato biologico e psico-sociale, arrivando
ad una definizione di stato di fragilità dinamico e multifattoriale. La definizione proposta è:
“La fragilità è uno stato dinamico che colpisce un individuo che presenta la perdita in una o
più aree funzionali (fisica, psicologica, sociale) che è causato dall’influenza di una gamma
di variabili e che aumenta il rischio di outcome avversi”

A questa definizione si arriva attraverso l’esposizione della letteratura critica nei confronti
delle definizioni basate solo sul paradigma biomedico e ponendo la necessità di un
approccio integrale alla persona includendo aspetti psicologici e sociali e basato sull’intero
funzionamento dell’individuo. Un approccio centrato solo sugli aspetti fisici porta alla
frammentazione dell’assistenza settorializzando l’attenzione per l’intera persona (Gobbens
2007, Markle-Reid 2003). Risultati di ricerche basate sull’evidenza suggeriscono che
integrare la condizione abitativa, il welfare, e gli interventi di assistenza per le persone
anziane fragili ha un maggiore impatto su aspetti quali la salute, la qualità di vita, la
soddisfazione, la capacità di utilizzo dell’assistenza sanitaria ed i costi (Morley 2006).

Isolamento sociale e salute

L’isolamento sociale è identificato come uno dei maggiori determinanti di salute (Nicholson
2012, Streptoe A 2013). Tale crescente consapevolezza non ha a tutt’oggi prodotto
coerenti conseguenze nel campo della programmazione sociale, salvo alcune eccezioni.
L’isolamento sociale non viene sistematicamente rilevato come un criterio di accesso ai

66
servizi. Infatti l’erogazione di servizi assistenziali si basa sulla presenza di patologie o
disabilità, mentre la valutazione della rete sociale nella quale il cittadino è inserito rimane
tema affidato all’esperienza ed alla soggettività degli operatori. Tutto questo rende oggi
molto difficile implementare efficaci programmi di prevenzione di outcome negativi sia
sotto il profilo sociale che sanitario con conseguenze facilmente immaginabili sia per i
singoli che per il costo a carico della collettività.

Un esempio eclatante dell’impatto dell’isolamento sociale sulla salute si è avuto in Europa

nel corso del 2003 quando una serie di ondate di calore straordinarie, soprattutto per la
loro lunghezza, provocò la morte di circa 20.000 persone in particolare in Italia ed in
Francia. La supermortalità di quell’estate ha interessato per il 92% anziani ultra75enni,
per i quali la maggiore fragilità ha amplificato gli effetti dannosi del caldo sulla salute. Un
secondo elemento caratterizzava questi decessi: il fatto che la stragrande maggioranza
erano persone isolate socialmente (Conti 2005), tanto che in Francia si tenne un solenne
funerale collettivo, al quale prese parte anche l’allora presidente Chirac, per le centinaia di
persone per le quali nessuno aveva pensato ad organizzare le esequie. L’isolamento
sociale sommato alla fragilità della condizione anziana si manifestò quindi con tutte le sue
conseguenze negative. L’isolamento sociale è un fattore di instabilità soggettiva subdolo:
spesso non appare se non nel momento in cui un evento critico (una malattia o un lutto ad
esempio) non fa saltare un precario equilibrio sociale, economico, familiare, mettendo a
nudo una condizione di isolamento che si riversa sui servizi assistenziali senza mediazioni
o possibilità di dilazionare la risposta. D’altra parte tale condizione è stata ormai da tempo
riconosciuta come un potente fattore di rischio per la mortalità, addirittura superiore anche
al fumo di tabacco, del quale invece la potenziale negatività è molto meglio conosciuta e
contrastata anche a livello di popolazione. Uno studio inglese pubblicato lo scorso anno,
buon ultimo di una lunga serie di studi di questo tipo, riportava una percentuale di mortalità
quasi doppia tra le persone socialmente isolate rispetto alle altre, il 22% contro il 12%
(Streptoe 2013) .

Evoluzione del capitale sociale

Tra le conseguenze di questa situazione si può annoverare il rischio di disuguaglianze
nell’accesso e nella fruizione dei servizi sociali e sanitari. Si consideri che il fenomeno
dell’isolamento sociale costituisce un trend in crescita (persone che vivono sole, persone
molto anziane che hanno perso il coniuge, riduzione della numerosità delle famiglie) (Istat
2013).
67
Tab.4 Persone sole per sesso e classe di età. Medie per bienni dal 2000-2001 al
2011-2012. (per 100 persone di 18 anni e più dello stesso sesso e classe di età)

L’assistenza informale si è ridotta notevolmente nel corso dell’ultimo decennio ed è

destinata a ridursi in maniera drammatica a causa della diminuzione significativa dei
potenziali care givers. Se nel passato ha costituito una garanzia assistenziale, la
popolazione in grado di fornire tale assistenza si è più che dimezzata. Un tentativo di
misurazione di questo decremento è stato fatto attraverso l’introduzione dell’Oldest
Support Ratio (OSR) definito come il rapporto tra la popolazione appartenente alla classe
50-74 e la classe over 85 (Robin 2007) che mostra una riduzione dal 37% a meno del 15%
negli ultimi trenta anni in Italia (Di Novi 2012).

Fig. 8 OSR in Italia. Confronti tra anni

Non va infine sottovalutata in questo contesto l’impatto delle ultime riforme in tema
pensionistico: l’allungamento dell’età lavorativa, soprattutto per la componente femminile
della popolazione, sottrarrà ulteriormente risorse al lavoro di cura.

68
Le reti di prossimità
Affrontare l’isolamento sociale significa lavorare sulle reti di prossimità, cioè su quel
delicato tessuto sociale che è costituito dalle relazione tra il cittadino e l’ambiente, per lo
più si tratta dell’ambiente urbano, nel quale egli è immerso. Infatti se è vero che le
conseguenze negative dell’isolamento sociale si appalesano principalmente nel corso di
un evento critico (come un’ondata di calore) è anche da sottolineare che far fronte
all’evento critico richiede una preparazione ad esso precedente. Si tratta quindi di un
lavoro territoriale continuativo da impostare secondo criteri e modalità scientificamente
fondate e verificabili.

Esperienze in questo senso sono disponibili: ne è un esempio il programma Viva gli

Anziani, programma di monitoraggio attivo della popolazione ultrasettantaquattrenne
operante in alcuni quartieri del centro di Roma dal 2004. Il programma svolge un lavoro
capillare finalizzato a creare punti di riferimento all’interno del quartiere ed una rete di
prossimità personalizzata intorno ad ogni anziano che possa proteggerlo dalle
conseguenze legate a situazioni di emergenza di vario genere. Questo lavoro costruisce
fiducia, nel senso che da a ciascuno la possibilità di un appoggio del quale fidarsi in un
momento di difficoltà con ricadute positive sulla qualità della vita degli anziani e di tutto il
quartiere. Il programma individua come obiettivo prioritario costruire reti di prossimità
intorno agli anziani, specie i più isolati, per aiutarli ad affrontare i momenti critici come gli
eccessi climatici, le conseguenze di una caduta, ma anche la rottura degli occhiali, o la
malattia di un parente che era il collegamento con il mondo, collegamento che
improvvisamente potrebbe interrompersi. Come si vede l’obiettivo non è quello di un
telesoccorso che interviene nell’emergenza, né di un servizio di assistenza domiciliare che
fornisce prestazioni intensive o a lunga durata di cura della persona, ma quello di offrire un
servizio flessibile, cioè in grado di adattarsi al variare, anche repentino, delle necessità dei
più fragili.

Un punto decisivo, qualificante ed originale del programma nel panorama dei servizi di
assistenza nel nostro paese è la scelta universalistica: infatti Viva gli Anziani si rivolge a
tutti gli ultrasettantaquattrenni e va loro incontro rovesciando il paradigma oggi in uso in
tutti i servizi di assistenza che rispondono a richiesta. Infatti l’isolamento sociale può non
essere percepito dal cittadino come un rischio per la propria salute.

69
Integrazione socio-sanitaria e reti di prossimità
D’altra parte appare evidente dal quadro appena descritto che tale lavoro ha tanto più
effetto quanto più è efficace l’integrazione fra servizi sociali (come il monitoraggio attivo) e
socio-sanitari. Anzi il monitoraggio attivo può funzionare da efficace filtro per i servizi
socio-sanitari così da costituire il punto di partenza per l’integrazione, che viene poi
affidata alla possibilità di accompagnare il cittadino nel suo iter tra i servizi. Immaginare
modelli e procedure di integrazione appare decisivo per l’efficacia di qualsiasi intervento a
livello sociale e sanitario. In questo quadro l’integrazione appare un elemento chiave per
assicurare anche l’appropriatezza delle prestazioni. L’impatto di un approccio così
disegnato appare promettente anche per la prevenzione di eventi negativi di tipo socio-
sanitario, tra i quali va incluso il ricovero in strutture residenziali di Long Term Care,
approccio irrealistico in considerazione dell’evoluzione demografica e sociale della
popolazione e dei costi ad esso connessi.
I costi dell’assistenza alle persone anziane (età superiore a 65 anni) pesano sui costi
complessivi in maniera rilevante. Circa la metà dei costi ospedalieri sono determinati dai
ricoveri degli ultrasessantacinquenni, il 30% se consideriamo solo gli
ultrasettantacinquenni che rappresentano circa il 10% della popolazione (Ministero della
Salute 2011). Per quanto riguarda la spesa per la long term care è quasi completamente
assorbita dalle prestazioni indirizzate ai soggetti anziani. Agire su questa popolazione vuol
dire aggredire le maggiori fonti di spesa sociale e sanitaria.

L’intervento proposto consiste in un programma di monitoraggio attivo di tutti gli

ultrasettantaquattrenni attraverso telefonata con periodicità pesata sul grado di fragilità
individuale e visite domiciliari mirate alla soluzione di problemi o condizioni di salute
specifiche. Il programma agisce anche da porta di ingresso per altri servizi sociosanitari
contribuendo a migliorare l’appropriatezza delle prestazioni socio-sanitarie e ad evitare lo
stabilirsi di sacche di emarginazione sconosciuta ai servizi. Inoltre obiettivo primario è la
costituzione o il rafforzamento di reti di prossimità intorno ai soggetti più fragili e/o
maggiormente isolati dal contesto circostante. Tale obiettivo viene perseguito includendo
nella rete di riferimento del servizio e degli anziani stessi, associazioni (pubbliche private o
no profit), singoli individui, figure formali ed informali (il portiere dello stabile o il vicino di
casa o il commerciante o l’assistente a pagamento) che abbiano dato la loro disponibilità a
partecipare al programma stesso. Il processo di restaurazione del capitale sociale si
concretizza cosi nel coagulare intorno ai più fragili un tessuto sociale che agisce da rete di
protezione soprattutto nel casi di eventi avversi individuali o collettivi.
70
La fragilità fisica, la fragilità psicologica e la fragilità sociale non possono e non devono
essere viste in maniera isolata l’una dalle altre; questa concettualizzazione della fragilità è
basata su una visione olistica della persona. La suddivione operata tra gli aspetti fisici,
psicologici e sociali è necessaria per essere operativi, per la loro misurazione e per la
proposta di interventi di trattamento e prevenzione. La fragilità fisica ad esempio può
essere misurata con gli strumenti testati quali la FRAIL scale (Fried et al 2001). I tre
concetti devono formare il cuore di un integrale modello di lavoro concettuale (Levers
2006).

Il lavoro di Gobbens è centrato sulla costruzione di consenso da parte di un gruppo di

esperti americani, canadesi ed olandesi messi a confronto per esprimere un giudizio sulle
principali definizioni di fragilità espresse tra il 1988 ed il 2004 e la ricerca attraverso la
letteratura di principi guida sulla fragilità. Il primo principio enunciato è relativo alla natura
multidimensionale della fragilità intesa come una combinazione di problemi in diverse
aree funzionali, fisica, sensoriale, psicologica e sociale sottolineando l’influenza dei fattori
ambientali nel determinare la fragilità. Il secondo principio è riferito ad un continuum sul
quale la fragilità dovrebbe essere posta. Raphael 1995 propone che la fragilità sia posta in
un “frailty-hardiness continuum” in grado di spiegare la complessa interazione tra fattori
personali ed individuali ed ambiente. La fragilità può essere così vista come uno stato
relativo che può cambiare nel tempo (Markle-Reid 2003) definendo un concetto dinamico
di fragilità. Il continuum proposto da Gobbens et al. per il posizionamento della fragilità è
quello che intercorre tra l’indipendenza e la dipendenza. Quello proposto da alcuni degli
esperti è quello tra non fragile e completamente fragile, e tra sano-fragile-bisognoso di
cure. Il terzo principio evidenziato è quello di distinguere chiaramente la fragilità dalla
disabilità e che la disabilità non dovrebbe essere inclusa nella definizione di fragilità.

La definizione scelta quale migliore dal gruppo di esperti è quella di Schuurmans (2004)
che definisce la fragilità come “la perdita di risorse in diversi domini di funzionamento che
porta ad una ridotta capacita residua per affrontare eventi stressanti”.

Gobbens ha inoltre sviluppato sulla base del suo approccio alla costruzione del concetto di
fragilità uno questionario autosomministrato validato in Olanda per la misurazione della
fragilità, il Tlburg Frailty Indicator (Gobbens 2010) caratterizzato da 15 semplici items
suddivisi nei tre domini, fisico, psicologico e sociale, e con un tempo medio di
71
somministrazione di 14 minuti. Una recente revisione degli screening per la fragilità
nell’assistenza primaria (Pialoux 2012) ha definito questo strumento insieme allo SHARE
Frailty Instrument (SHARE-FI) (Romero-Ortuno 2010) quale il più utilizzabile
nell’assistenza primaria da parte dei General Practictioners (Medici di base).

Un altro indicatore per individuare condizioni di fragilità è lo studio del reddito in quanto
determinante di salute (Di Tommaso 2012).

Altri indici di fragilità da utilizzare in diversi setting assistenziali sono stati costruiti a partire
da strumenti per la valutazione multidimensionale del tipo Carta di Valutazione Geriatrica
(Jones 2004, Pilotto 2008) e da semplici questionari predittivi della perdita di autonomia,
utilizzabili anche per posta (Hébert 1996, Pasqua 2007). Un esempio tra questi è
costituito da Jones et al. che nel 2004 hanno proposto, ispirandosi alla teoria
dell’accumulo di deficit, il Frailty Index-Comprehensive Geriatric Assessment (FI-CGA) con
l’obiettivo di fornire uno strumento utile per valutare la fragilità nella pratica clinica di
routine.

L’FI-CGA è composto da 10 domini:

• stato cognitivo
• umore
• comunicazione (vista, udito, linguaggio)
• mobilità
• equilibrio
• continenza fecale
• continenza vescicale
• stato nutrizionale
• problemi nel condurre le attività della vita quotidiana
• risorse sociali

Quindi, in aggiunta ai sette domini presenti nel frailty index, viene inserita una variabile di
tipo sociale. Nello specifico viene chiesto se per il soggetto può rappresentare un
problema trovare aiuto in caso di bisogno.

L’FI-CGA classifica, sulla base di uno score, il grado di fragilità in lieve, moderato e severo
(Jones 2004).

72
Un altro esempio è l’Indice clinico-sociale di Flugelman, proposto per la valutazione dei
pazienti ospedalizzati, che prende in considerazione sette parametri tra cui il contesto
familiare, che può essere determinante nel valutare la più appropriata modalità di
dimissione del paziente anziano (a domicilio, piuttosto che in una RSA) (Flugelman 1986).

2.5 Epidemiologia della fragilità

Esistono molti studi sulla stima della prevalenza della fragilità che presentano un’ampia
variabilità soprattutto per la mancanza di una definizione condivisa (Regione Toscana
Linea Guida La fragilità dell’anziano 2013). Gli studi che utilizzano criteri analoghi
presentano prevalenze piuttosto simili: 7,9% nel campione di 5.317 ultra
sessantacinquenni studiati nel Cardiovascular Health Study (CHS) (Fried 2001); 8,5% in
un campione di ultra settantacinquenni in uno studio condotto in Spagna (Jürschik 2010);
7% in uno studio condotto in tre città francesi su un campione di 6.068 ultra
sessantacinquenni (Avila-Funes 2008); 8,8% nello studio InCHIANTI (Cesari 2006).

L’analisi del Survey of Health, Aging and Retirement in Europe (SHARE), uno studio
condotto fra gli ultra sessantacinquenni di 10 paesi europei, individua una prevalenza
globale del 17%, ma con notevoli differenze tra i paesi del nord rispetto a quelli del sud (si
va da un minimo del 5,8% in Svizzera, al 27% in Spagna), con differenze che persistono
anche quando si tiene conto della diversa distribuzione di sesso ed età nelle varie
popolazioni. Secondo questo studio (Santos-Eggimann 2009), tra gli ultra
sessantacinquenni in Italia vi è una prevalenza del 14,3% (che sale al 23% se vengono
inclusi i disabili). La prevalenza sale al 48,8% se si includono i prefragili (presenza di 1 o 2
fattori di rischio). percentuale dei soggetti che migliorano scende al 12,9%, mentre la
percentuale dei deceduti sale al 20,1%.

Nella popolazione del Cardiovascular Health Study (CHS), l’incidenza stimata di fragilità
fra le persone con più di 765 anni è di 7,18% per anno; il Precipitating Events Project
(Weiss 2011), utilizzando un frailty index per la diagnosi, ha stimato un’incidenza
compresa tra 2,25% e 3,87% persone per anno.

In uno studio longitudinale, Gill (2006) ha osservato che fra i soggetti definiti fragili
secondo i criteri della Fried, il 23% migliora la condizione di fragilità, mentre il 13% muore
nei 18 mesi successivi. Dopo 4 anni, la

73
Una revisione della lettura sull’argomento (Collard 2012) evidenzia l’estrema varietà
rilevabile negli studi considerati (range tra il 4% ed il 59,1%). La prevalenza generale
pesata, calcolata su 21 studi condotti su 61.500 partecipanti, è di 10,7% (IC95% 10.5-
10.9). Una distinzione importante ed interessante è proposta tra studi condotti solo sulla
dimensione fisica o su un concetto multidimensionale della fragilità. La prevalenza pesata
per la fragilità fisica, calcolata su 15 studi comprendenti 44.894 partecipanti è di 9,9% (IC
95% 9.6 – 10.2). La prevalenza pesata per un fenotipo più ampio della fragilità, calcolata
su 8 studi con 24.072 soggetti registra il 13,6% (IC 95% 13,2 – 14,0). La fragilità appare,
come attendibile, con l’avanzare dell’età e è prevalente nel sesso femminile (9,6%)
rispetto a quello maschile (5,2%).

2.6 Considerazioni conclusive sul concetto di fragilità

L’identificazione delle persone a maggior rischio rispetto al verificarsi di uno dei tre eventi
considerati (peggioramento delle capacità funzionali, ricovero in istituto, morte)
rappresenta in questa fase di evoluzione dei sistemi sanitari il golden standard dei servizi
assistenziali. Si tratta delle persone su cui concentrare l’attività di assistenza per ridurre il
rischio. Questo rischio può essere definito per ciascuna persona il suo grado di fragilità,
intesa come fattore di rischio per il verificarsi di eventi che abbiano come esito il
peggioramento delle capacità funzionali e/o il ricovero in istituto e/o il decesso del
paziente.

Per ogni paziente, per ogni livello di autosufficienza esiste una diversa fragilità. Valutare la
fragilità richiede quindi di misurare l’autosufficienza, cosa che e’ possibile attraverso gli
strumenti in grado di misurare le dimensioni essenziali del vivere quotidiano: la salute
fisica, la salute mentale, la capacità funzionale (cioè lo svolgimento autonomo delle attività
della vita quotidiana), le risorse sociali, e le risorse economiche. La misura della fragilità
costituisce, in un certo senso, la misura dello stato di salute di un individuo, o, per dire
meglio, il rischio di perdere le condizioni di salute in cui si trova.

La visione di fragilità che deriva dall’analisi della letteratura e che si intende affermare è
quella multidimensionale che tiene conto delle diverse componenti dell’essere umano,
fisica, psicologica, sociale, economica, ambientale pienamente rispondente alla
definizione di salute dell’OMS e della teoria dei determinanti di salute. Un anziano in
buone condizioni fisiche che vive da solo ma ha una pensione bassa e non ha parenti su
74
cui contare, e’ un anziano a rischio di andare incontro ad esiti sfavorevoli, quali, ad
esempio, una precoce istituzionalizzazione nel momento in cui si manifesti una patologia
che ne riduca l’autosufficienza funzionale, perché non ha nessuno che lo aiuti né il denaro
per pagare l’assistenza nel proprio domicilio. Risulta del tutto evidente che questa
definizione di fragilità e’ aperta all’influenza di avvenimenti profondamente diversi: può
essere il frutto di un peggioramento di una patologia neurologica a carattere progressivo
che rende il paziente inabile a compiere azioni o compiti che precedentemente svolgeva;
può essere il risultato della morte di un coniuge in una coppia di anziani che vivono soli e il
coniuge sopravvivente non e’ in grado di andare avanti da solo per motivi economici o di
solitudine o fisici. Può essere la conseguenza dell’aumento di un affitto o dello sfratto.

Misurare la fragilità comprende una valutazione articolata su diverse dimensioni della vita
quotidiana e della salute di una persona, per definire la necessità o meno di ricevere un
supporto assistenziale. Misurare la fragilità diventa il problema centrale di una moderna
struttura di servizi che si rivolga a pazienti afflitti da malattie croniche che vivono spesso al
di fuori di strutture di assistenza. Ma anche di un moderno sistema di welfare incentrato
sulla prevenzione dei principali eventi avversi caratterizzanti la vita e la salute della propria
popolazione e volto al superamento di una logica attendista e rinunciataria rispetto alla
promozione del proprio capitale sociale. Un sistema che potrebbe, in questo modo,
affrontare in maniera innovativa l’attuale sfida non solo della sanità pubblica ma di
un’intera società segnata dalle crescenti disuguaglianze di salute della popolazione.

75
 3. Fragilità e salute fisica, salute mentale, autosufficienza, stato socio-
economico

Prima di addentrarci nel problema della misura della fragilità di un individuo e’ bene
approfondire il fenomeno della fragilità per comprenderne la natura e le caratteristiche a
partire dalle aree di indagine che abbiamo identificato come determinanti per la
conservazione dell’autosufficienza.

3.1 Fragilità e salute fisica

La definizione della fragilità sotto il profilo della salute fisica e’ ancora argomento di
riflessione e dibattito. Una delle definizioni che maggiormente raccoglie consenso tra gli
addetti ai lavori e’ la seguente: “la fragilità e’ un eccesso di vulnerabilità allo stress (inteso
come condizioni che affaticano il fisico come ad esempio una condizione di anemia) con
una ridotta capacità di mantenere o riguadagnare l’equilibrio omeostatico dopo un evento
destabilizzante”. Si tratta di una definizione evidentemente molto generica, ma che
corrisponde ad un’esperienza frequente per gli operatori sanitari ed in generale per chi
vive in contatto con una persona anziana. A molti sarà capitato di vedere un anziano
cadere in uno stato di confusione del quale precedentemente non si aveva avuto sentore,
al momento di un ricovero in ospedale solo perché e’ fuori dal suo ambiente abituale.
Oppure di osservare la fatica di un paziente anziano a riprendere la propria vita abituale
dopo un intervento chirurgico. Si potrebbero fare molti altri esempi: l’elemento comune e’
rappresentato dalla difficoltà a mantenere lo standard della propria vita abituale una volta
che questa viene interrotta da un evento che sollecita l’organismo ad uno sforzo di
carattere fisico e/o mentale. Spesso prima di questa condizione il paziente non
manifestava sintomi particolari, ed altrettanto frequentemente non e’ facile ricondurre la
nuova condizione ad un preciso stato patologico o ad un’alterazione rilevabile dai comuni
esami diagnostici. Altre volte vi sono elementi oggettivi facilmente rilevabili, come ad
esempio la co-morbilità (cioè la presenza di più patologie nella stessa persona), o
l’assunzione di molti farmaci contemporaneamente che sono marcatori di una condizione
di fragilità. La valutazione della fragilità fisica di una persona prima del manifestarsi di una
qualsiasi patologia e’ estremamente complessa. Infatti si tratta di identificare elementi che,
pur non rappresentano una patologia, sono associati al verificarsi di esiti avversi, quali ad
esempio il decesso o una caduta, in maniera più frequente di quanto avviene per persone
in condizioni fisiche simili e di età comparabile. Non esiste un consenso internazionale
sulla definizione di questi elementi e tale argomento e’ tutt’oggi oggetto di ricerca. Tuttavia
76
alcuni elementi ricorrono nelle osservazioni di molti ricercatori: in particolare la riduzione
della mobilità, la perdita di forza fisica e la perdita di peso sembrano essere markers
affidarli di una condizione di fragilità fisica. Un esempio di questo tipo di condizione e’ la
riduzione nelle persone ultrasessantacinquenni, delle prestazioni nei test di valutazione
dell’andatura e dell’equilibrio: tale riduzione espone, tra l’altro, il paziente accadute con
tutte le possibili conseguenze. Dopo gli ottanta anni i decessi dovuti a cause accidentali
sono la quinta causa di morte dopo le malattie cardiovascolari, le neoplasie, le patologie
dell’apparato respiratorio e digerente, risultando più numerosi dei decessi per malattie
neurologiche o per diabete.
D’altra parte e’ quando le patologie si manifestano che la fragilità dal punto di vista fisico
diventa maggiore: in questo senso e’ evidente che e’ necessaria una valutazione
personalizzata che spesso viene fatta per “funzioni”, (funzioni respiratorie, cardiovascolari,
deambulazione, etc.). La riduzione di efficienza in funzioni vitali quali ad esempio quella
respiratoria rappresenta una forma di fragilità fisica.

3.2 Fragilità e salute mentale: La Compromissione Cognitiva Lieve (CCL)

La Compromissione Cognitiva Lieve e’ una sindrome definita come un declino delle
funzioni cognitive superiore a quello atteso per un individuo sulla base della sua età e del
suo livello di istruzione, ma che non interferisce con il normale svolgimento delle attività
della vita quotidiana da parte dell’individuo stesso. Si tratta di persone che hanno lievi
deficit di tipo cognitivo, in genere riduzioni prevalentemente delle capacità mnemonica.
Tuttavia questa condizione progredisce poi in un quadro di confusione mentale avanzata
con compromissione grave dello svolgimento di adl in circa l’11/33% dei casi nel corso di
due anni, una percentuale decisamente più alta di quella della popolazione non affetta da
CCL. Si considera quindi la CCL un fattore di rischio per l’insorgenza di demenza senile.
La CCL sembra verificarsi in una percentuale variabile tra il 3 e il 19% della popolazione
ultrasessantacinquenne.

3.3 Fragilità e disabilità

La disabilità si definisce come la difficoltà o la necessità di essere aiutati nello svolgimento
delle adl. Una valutazione di tale capacità e’ consigliata con frequenza annuale per tutti gli
ultrasettantenni. Si stima che una percentuale variabile tra il 20 e il 30% di tutti gli
ultrasettantenni, esclusi quelli istituzionalizzati, soffra di una totale o parziale riduzione
delle abilità nello svolgimento delle adl. La disabilità e’ allo stesso tempo un esito negativo
per il paziente (ad esempio di una patologia) e di un fattore di rischio per l’insorgenza di
77
altre patologie. Ad esempio le limitazioni nella mobilità costituiscono spesso l’esito di una
patologia neurologica ma allo stesso tempo innescano un circolo vizioso caratterizzato da
una riduzione della massa muscolare, delle capacità di equilibrio e dell’abitudine al
movimento che predispone sia al peggioramento della patologia di base che all’insorgere
di altre malattie. In questo senso la presenza di disabilità determina un aumento della
fragilità. D’altra parte la fragilità fisica, così come e’ stata definita precedentemente,
predispone all’insorgenza di disabilità (si pensi alla riduzione dell’equilibrio che spesso
ingenera timori che limitano l’autonomia del paziente nei movimenti).

3.4 Fragilità e condizioni socio-economiche

Una review sul rapporto tra stato di salute e condizioni socio-economiche della fine degli
anni novanta riportava nel riassunto iniziale questa frase che appare emblematica:
“mediamente più l’individuo e’ benestante, migliore e’ la sua salute”. Si tratta del punto di
approdo di circa trent'anni di lavoro di ricerca che ha accumulato una quantità
impressionante di evidenze su quanto la salute di un individuo dipenda dalle risorse socio-
economiche di cui dispone. Gli elementi presi in considerazione sono diversi; per alcuni
esiste un ampio consenso relativo al loro legame con la salute individuale: tra di essi il
livello di scolarizzazione, la disponibilità o meno di un’occupazione lavorativa, le
caratteristiche del luogo in cui si abita. Si tratta di tutti e tre i casi di elementi che
definiscono approssimativamente il reddito di un individuo. Infatti il reddito costituisce la
variabile principale per la definizione delle risorse economiche. Le differenze di reddito a
parità di tutte le altre condizioni rappresentano un fattore di rischio per la mortalità: un
interessante studio condotto negli Stati Uniti su un gruppo di pazienti con infezione da HIV
metteva in evidenza come, a parità di condizioni fisiche di partenza e di potenziale
accesso alle cure, il principale fattore che condizionava la sopravvivenza a 10 anni era
l’avere un reddito inferiore o superiore ai 10.000 dollari all’anno. Ovviamente la mortalità
era significativa superiore con reddito inferiore alla soglia dei 10.000 dollari. Sul versante
delle risorse sociali esistano altrettante se non maggiori evidenze della relazione con lo
stato di salute dell’individuo. Uno studio condotto sempre negli Stati Uniti nel 1969
coinvolse 7.000 adulti di età comprese tra i 30 e i 70 anni che furono seguiti per 9 anni.
All’inizio dello studio furono raccolte informazioni su quattro possibili fonti di contatti sociali:
il matrimonio, i rapporti con parenti ed amici stretti, la partecipazione ad attività religiose e
quella ad associazioni di varia natura. Alla fine del periodo di osservazione fu notata una
mortalità doppia negli uomini e tripla nelle donne appartenenti al gruppo con pochi contatti
sociali rispetto a quella osservata negli individui con molti contatti sociali. Molti altri esempi
78
potrebbero essere fatti a sostegno delle poche evidenze riportate (ad esempio l’effetto
devastante che ha sulla salute di un anziano la perdita di una persona cara, soprattutto
quando rappresenta un elemento fondamentale del suo equilibrio di vita come può essere
un coniuge). In definitiva sembra di poter affermare che le risorse socio-economiche
giocano un ruolo importante nel determinare, quando sono ridotte, una condizione di
fragilità.

Fig 9. La valutazione funzionale multidimensionale – una definizione operativa di

fragilità

Il concetto di fragilità esposto può essere riassunto nella descrizione di una grandezza
multidimensionale caratterizzata da alcuni elementi costitutivi come riportato in fig 7. La

Fig. 7. Componenti della fragilità fragilità può

essere
misurata
quantificando
il rischio del
verificarsi di
un evento

Frailty sfavorevole
quale
l’essere
ricoverato in
istituto o di
morire nei
cinque anni
successivi al momento in cui si effettua la valutazione del paziente. Per ogni paziente, per
ogni livello di autosufficienza esiste una diversa fragilità. Valutare la fragilità richiede di
misurare l’autosufficienza, cosa che e’ possibile attraverso gli strumenti in grado di
misurare le dimensioni essenziali del vivere quotidiano: la salute fisica, la salute mentale,
la capacità funzionale (cioè lo svolgimento autonomo delle attività della vita quotidiana), le
risorse sociali, e le risorse economiche. La misura della fragilità costituisce, in un certo
senso, la misura dello stato di salute di un individuo, o, per dire meglio, il rischio di perdere
le condizioni di salute in cui si trova.
79
La valutazione dell’autosufficienza, e quindi della fragilità definita come la probabilità o il
rischio di perdere il proprio livello di autosufficienza tanto da andare incontro ad esiti
negativi quali il peggioramento delle capacità funzionali, il ricovero in istituto o la morte,
può essere eseguita attraverso la misura dell’autosufficienza nelle cinque dimensioni o
aree identificate come determinanti: l’area della salute fisica, della salute mentale, delle
capacità funzionali, delle risorse sociali e delle risorse economiche.
A questo scopo e’ stata messa a punto una metodologia in grado di fornire risultati validi
ed affidabili: si tratta della valutazione funzionale multidimensionale (VFN).
Le origini di questa metodologia vanno ricercate nell’Inghilterra degli anni ’30, patria della
sanità pubblica e pioniera nel campo delle cure extraospedaliere. In anni più recenti, tra la
fine degli anni settanta e ottanta, prima in Canada e poi successivamente in California, la
VFN trova una sua sistematizzazione, in particolare attraverso il lavoro di Rubenstein.
L’intuizione centrale del procedimento messo in campo e’ la necessità di personalizzare
l’uso delle risorse sanitarie (ospedaliere ed extraospedaliere) tarandolo sulle condizioni e
la domanda esistenziale di ciascun paziente, allo scopo di ottenere i risultati migliori.
Rubenstein (1984) approfondisce l’uso di tale metodologia confrontando due gruppi di
pazienti dimessi dall’ospedale, l’uno affidato al normale iter di cure extraospedaliere e
l’altro assistito sulla base delle indicazioni scaturite dalla VFN. Durante il periodo di
osservazione il gruppo di pazienti assistito sulla base delle indicazioni scaturite dalla VFN
subisce un minor numero di ricoveri, ne riduce la durata, migliora le proprie capacità
funzionali e ha una minore incidenza di decessi. Si tratta di un lavoro che apre la strada
all’affermazione, prima negli U.S.A. e successivamente in Europa, della VFN come
strumento principe per valutare le condizioni di salute di pazienti geriatrici. Dalla metà degli
anni ’80 si moltiplicano gli studi per valutare i possibili benefici di un approccio fondato
sulla VFN per pazienti non ospedalizzati. Una larga messe di studi mette in evidenza
l’impatto positivo della nuova metodologia sulle capacità funzionali dei pazienti, sulla
mortalità, sull’uso dei servizi (particolarmente di quelli extraospedalieri con una riduzione
di costi di assistenza ospedaliera) e sul grado di soddisfazione dei pazienti stessi per le
cure ricevute. Il passo successivo e’ la valutazione dell’impiego della nuova metodologia a
domicilio del paziente, nel quadro di programmi di assistenza domiciliare: nuovamente si
osservano benefici quali una riduzione della mortalità, dell’uso di prestazioni di pronto
soccorso, del ricovero in istituto nei gruppi di pazienti sottoposti all’intervento di
valutazione ed a programmi assistenziali basati sulla valutazione effettuata, in confronto al
gruppo di pazienti affidati ai normali iter assistenziali (medico di base, assistenza
specialistica, ricoveri ospedalieri al bisogno). L’uso della VFN ha rappresentato un
80
elemento decisivo in diversi interventi finalizzati ad evitare o contenere il declino delle
capacità funzionali, dimostrandosi un intervento a basso costo capace di fornire le basi
attraverso l’identificazione delle necessità assistenziali e la programmazione di piani di
assistenza personalizzati, per interventi di prevenzione della disabilità e quindi di riduzione
della non autosufficienza. Nel 1993 e’ stata pubblicata un’analisi relativa a 28 studi clinici
controllati che coinvolgevano circa 10.000 pazienti fra gruppi di controllo e di casi. La
revisione ha confermato la riduzione della mortalità, delle ospedalizzazioni e dei ricoveri in
istituto come pure l’effetto positivo sulle capacità funzionali e sullo stato cognitivo, nei
gruppi costituiti da pazienti sottoposti a VFN e seguiti sulla base delle indicazioni scaturite
dal processo valutativo, in confronto ai pazienti ai quali era stato offerto il normale iter di
assistenza.

3.5 Il procedimento di valutazione

La VFN costituisce il cuore di un procedimento che e’ caratterizzato da tre diversi
passaggi:
1) Identificazione degli anziani fragili;
2) Valutazione delle necessità assistenziali;
3) Identificazione ed implementazione delle possibili risposte.
Il primo passaggio e’ assimilabile ad un intervento di screening che permette di focalizzare
la propria azione sugli anziani che possono beneficiare maggiormente di interventi di
prevenzione della perdita o della riduzione dell’autosufficienza. Ha come oggetto la
popolazione anziana nel suo complesso. Si tratta di un numero di persone molto elevato:
una simile procedura richiede dei punti di contatto molto capillari ed uno strumento (un
questionario) rapido nella somministrazione, che necessariamente può dare solo
informazioni generiche finalizzate all’identificazione dei soggetti fragili da riferire ad ulteriori
livelli di valutazione più approfondita. Questo tipo di questionari devono avere un tempo di
somministrazione brevi (non più di 10-15 minuti) ed essere passati attraverso un
procedimento di validazione che renda realistiche le conclusioni alle quali si arriva.
Potremmo definire questi questionari come strumenti di primo livello; tali strumenti
potrebbero essere efficacemente utilizzati in tutti i servizi di assistenza distrettuali
sottoponendo gli anziani, in particolare gli ultrasettantacinquenni almeno una volta l’anno,
ad attività di valutazione. Generalmente la loro somministrazione non richiede una
particolare qualifica professionale, ma unicamente dei brevi training specifici (uno o due
giorni).

81
Il secondo passaggio dovrebbe riguardare solo gli anziani identificati come fragili e/o
bisognosi di un intervento di assistenza (sia di assistenza domiciliare/residenziale o di
semplice supervisione e monitoraggio nel tempo) e corrisponde ad una valutazione
approfondita della domanda di assistenza individuale sulla quale si basa la messa a punto
di un piano di assistenza personalizzato finalizzato alla prevenzione della compromissione
dei livelli di autosufficienza. In questo caso il questionario deve essere più dettagliato ed
approfondito per permettere una corretta valutazione della domanda assistenziale: si tratta
di strumenti la cui somministrazione può durare 45-60 minuti che in genere vengono
affidati a personale qualificato (medico e/o infermiere e/o assistente sociale), che
possiamo definire strumenti di secondo livello; l’erogatore di questo secondo tipo di
valutazione dovrebbe essere l’unità di valutazione geriatrica, l’UVG territoriale o
ospedaliera, che rappresenta nel nostro sistema assistenziale il centro dell’assistenza
geriatrica.
Il terzo passaggio e’ rappresentato dall’erogazione degli interventi previsti dal piano
personalizzato di assistenza da parte di soggetti diversi nel quadro di un continuum
assistenziale, così come lo prevede il Progetto Obiettivo Anziani approvato agli inizi degli
anni ’90 come parte del Piano Sanitario Nazionale.

3.5.1 La valutazione multidimensionale in Italia

Il Progetto Obiettivo Salute degli Anziani 1991-1995, (POSA), approvato nel gennaio 1992
dal Parlamento costituisce il tentativo di proporre un modello organico di assistenza agli
anziani e rappresenta la base di una cruciale evoluzione dell’assistenza a pazienti affetti
da patologie croniche. Questo progetto si e’ posto, si pone tuttora, come modello di
riferimento per gli interventi a favore degli anziani a livello regionale e locale, attraverso
una complementarietà di azioni sanitarie socio-assistenziali.
Nell’ambito del POSA si parla della valutazione multidimensionale come metodologia di
lavoro orientata a una visione globale dei problemi dell’anziano che ne consideri cioè i
problemi fisici e/o mentali, ma anche i deficit funzionali e la situazione socio-ambientale.
L’ambito in cui questa valutazione globale viene attuata e’ identificato dal POSA nell’Unità
di Valutazione Geriatrica (UVG) definita come un’equipe multidisciplinare attiva a livello
ospedaliero o territoriale in cui la molteplicità delle figure professionali (medico geriatra,
infermiere professionale, assistente sociale ed altre) garantisce l’attenzione ai diversi
aspetti dello stato di salute dell’anziano per predisporre un adeguato piano di assistenza e
cura.

82
Una delle caratteristiche della valutazione multidimensionale e’ rappresentata dalla sua
notevole versatilità che ne consente l’uso con diversi obiettivi. Esistono, in effetti, diversi
strumenti la cui maggiore o minore complessità corrisponde all’obiettivo che si vuole
raggiungere: strumenti definiti di primo livello coniugano la multidimensionalità ad
un’estrema rapidità e facilità di somministrazione e ad una certa genericità
dell’informazione raccolta. L’obiettivo di questo tipo di strumenti e’ quello di identificare la
presenza nel paziente di compromissioni in una o più delle aree indagate dallo strumento
senza approfondire nel dettaglio il tipo di compromissione e le risposte possibili. Si tratta di
strumenti che permettono di identificare pazienti a rischio di eventi traumatici, quale ad
esempio l’istituzionalizzazione, con lo scopo di candidarli a una valutazione più
approfondita. Sono indicati per l’utilizzo da parte di operatori sanitari di base, come il
medico di base, che può così identificare tra i suoi pazienti quelli che meritano una
maggiore attenzione da parte dei servizi territoriali che possono fornire risposte
maggiormente articolate a carattere complesso (sociale-sanitario-assistenziale), o
l’infermiere di comunità, che può attraverso l’uso di questi strumenti, riferire i soggetti a
maggior rischio ai servizi di competenza oppure istruire i familiari sulle necessità
specifiche del singolo paziente . Un esempio di questo tipo di strumenti e’ rappresentato
dal questionario per la Valutazione Funzionale Geriatrica (VFG – vedi appendice)
elaborato da Palombi e Coll. a partire dalla scala della funzionalità geriatrica di Grauer e
utilizzato già in diversi studi sul campo. Si tratta di un questionario multidimensionale
classico, che indaga le aree della salute fisica e mentale, dell’autosufficienza fisica e delle
risorse socio-economiche, somministrabili in 10-15 minuti, che si conclude con un
punteggio suddiviso in 3 classi: la peggiore che identifica soggetti bisognosi di un
intervento urgente; la seconda nella quale si trovano soggetti in condizioni accettabili, ma
con scarse risorse in alcune delle aree indagate e quindi a rischio di eventi traumatici, ed
una terza classe che identifica soggetti in buone condizioni sulla base dei diversi profili
valutati. In uno studio condotto a Ragusa su oltre 3000 anziani alla prima
somministrazione ha fatto seguito, a 5 anni di distanza, una seconda indagine relativa la
verificarsi, negli stessi soggetti arruolati inizialmente, i due eventi: decesso e/o
istituzionalizzazione. Il rischio di morte della prima e della seconda classe di anziani
rispetto alla terza era rispettivamente il doppio e il triplo mentre quello di essere
istituzionalizzati era aumentato del 40% per ogni classe di punteggio peggiore. In questo
caso l’uso dello strumento con un approccio simile ad uno screening, avrebbe permesso di
identificare non solo gli anziani ad alto rischio, ma anche quelli in discrete condizioni, ma
bisognosi forse di un più attento monitoraggio come ad esempio quello costituito da un
83
servizio di telesoccorso o telecompagnia. Una versione breve del VFG, lo Short Geriatric
Functional Evaluation (SFGE), somministrabile anche telefonicamente, è stata messa a
punto e testata su un’ampia popolazione di anziani romani con risultati analoghi a quelli
della versione più lunga, ma con evidenti benefici in termini di consumo delle risorse
umane. Gli strumenti di secondo livello (come ad esempio l’OARS, il VAOR, la SVAMA per
citarne solo alcuni) rispondono alla necessità di un approfondimento informativo allo scopo
di identificare l’area o le aree nelle quali si colloca prevalentemente la specifica domanda
assistenziale che sono funzionali alla realizzazione di uno specifico piano assistenziale. Si
tratta di strumenti che vanno utilizzati in ambienti e con personale dedicato ed
adeguatamente addestrato, come avviene di norma nelle Unità di Valutazione Geriatrica.

3.5.2 Gli strumenti di valutazione della fragilità nella letteratura internazionale

Nel corso degli ultimi decenni sono stati sviluppati e proposti dalla comunità scientifica
numerosi indici di misurazione della fragilità legati alle definizioni e modelli proposti e
presentati nel capitolo precedente. Lo sviluppo di molteplici indici di misurazione è dovuto
a più fattori: la mancanza di una definizione univoca del termine “fragilità” da parte della
comunità scientifica; l’esigenza di valutare la fragilità in termini di comorbilità, disabilità,
non autonomia dell’individuo, ospedalizzazione e mortalità; la consapevolezza di poter
modificare lo status di fragilità tramite programmi sanitari (Karunananthan 2009, Walston
2006, Boyd 2005, Woods 2005, Bandeen-Roche 2006, Gill 2006, Strandberg 2007,
Kulminski 2008, Al Snih 2009, Buchman 2009, Graham 2009, Wong 2010, Faber MJ 2006,
Srinivas-Shankar U 2010). Dalla revisione della letteratura si può rilevare che molteplici
revisione sistematiche hanno cercato di definire un indice e/o scala per la misurazione
della fragilità della letteratura internazionale in grado di soddisfare i metodi ed i criteri di
selezione proposti dai diversi autori. Nella tabella seguente sono riassunte alcune delle
principali revisioni sistematiche pubblicate negli anni più recenti con i risultati a cui sono
pervenute.

Tabella 5. Metodi di misurazione della fragilità secondo le revisioni della letteratura

REVIEW METODO OUTCOMES STUDI GOLDEN
SELEZIONATI STANDARD
STERNBERG - studi scritti in Sono stati valutati Brody 1997 SALIBA 2001
2011 inglese o sia i singoli fattori Strawbridge FRIED 2001
francese determinanti la 1998 MITNITSKI
- dal 1997 al fragilità (attività Chin 1999 2002
2009 fisica, mobilità, Rockwood 1999
- studi di assetto cognitivo, Brown 2000
84
 popolazione over BMI, physical Fried 2001
65 che valutano function, ADLs, Saliba 2001
morte, stato nutrizionale, Brody 2002
ospedalizzazione livello di energia, Mitnitski 2002
o alterazione self-rated health, Studenski 2004
dello stato incontinenza Carriere 2005
funzionale con urinaria, età, uso di Klein 2005
menzione al servizi sanitari) che Puts 2005
termine “frailty”, gli outcomes Rockwood 2005
valutazione, in principali per gli Rolfson 2006
termini di strumenti di Amici 2008
esposizione e screening (morte, Ensrud 2008
misurazione, dei disabilità, Ravaglia 2008
fattori di rischio istituzionalizzazione, Rothman 2008
per la fragilità, ospedalizzazione, Avila-Funes
valutazione di declino funzionale, 2009
eventuali fattori cadute, performance Hubbard 2009
di fisica) Jones 2004
confondimento,
follow up
-assegnazione di
un punteggio da
1 a 4 a seconda
dei criteri
rispettati
PIALOUX 2012 - screening per Valutare i vari test di Barber 1980 GOBBENS 2010
fragilità screening in termini Hebert 1996 ROMERO-
- studi sulla di tempi e modalità Moore 1996 ORTUNO 2010
validità, di compilazione per Moore 1997
riproducibilità e proporre il test Malthews 2004
affidabilità sui migliore per il Raiche 2008
vari screening campo di cure Kerse 2008
per fragilità primarie Amici 2010
- diversi items Martocchia 2009
usati negli Gobbens 2010
screening Metzelthin 2010
- confrontare i Romero-Ortuno
vari scrrening per 2010
la fragilità con il
CGA
- la popolazione
di studio non
deve
comprendere
paziente
ospedalizzati
De VRIES 2011 - studi su frailty Valutazione dei Fried 2001 MITNITSKI
screening fattori caratterizzanti Cigolle 2009 2001
- studi su la fragilità (stato Kiely 2009
validazione di nutrizionale, attività Rockwood 2006
frailty screening fisica, mobilità, Rockwood 2007
- items usati energia, forza fisica, Mitnitski 2001
85
 - modalità di stato cognitivo, Carlson 1998
compilazione umore, relazioni Carriere 2005
- risultato finale sociali/supporto Gealey 1997
dello screening sociale) Schuurmans
2004
Gloth 1995
Gloth 1999
Guilley 2008
Rothman 2008
Studenski 2004
Saliba 2001
McGee 2008
Chin 1999
Puts 2005
Ravaglia 2008
Winograd 1991
Syddhal 2003
Matthews 2004
Brody 1997
Scarcella 2005
Jones 2004
BOUILLON - linee guida -validità , Dayhoff 1998 FRIED 2001 (il
2013 MOOSE riproducibilità e Strawbridge più citato)
- età>50 aa affidabilità dei vari 1998 ROCKWOOD
- articoli scritti in metodi di screening Rockwood 1999 2005
inglese, francese -numero di citazioni Steverink 2001
o spagnolo (tramite lo Scopus Mitnitski 2002
citation) Gerdhem 2003
-modalità di Cacciatore 2005
compilazione Rockwood 2005
-popolazione Amici 2008
studiata Kanauchi 2008
(popolazione over Gobbens 2010
65 in generale Brown 2000
oppure ospedalizzata Gill 2002
o altro) Klein 2008
- valutazione della Bundinelle 2006
presenza di disabilità Puts 2005
e/o comorbidità Rolfson 2006
Ensrud 2008
Frelheit 2010
Hyde 2010
Sundermann
2011
Opasich 2001
Speechley 1991
Fried 2001
Binder 2002
Studenski 2004
Carriere 2005

86
Nel 2013, il gruppo di Bouillon ha proposto una classificazione di tali misurazioni in tre
categorie: indici soggettivi (che si basano su una autovalutazione da parte del soggetto
anziano fragile); indici oggettivi (dove la valutazione viene effettuata da un operatore
sanitario, sia medico chirurgo che non); indici misti, che presentano una componente sia
soggettiva che oggettiva. Inoltre, lo stesso gruppo, ha analizzato le scale di fragilità in
termini di validità e riproducibilità dei singoli items utilizzati in ogni singola scala. Da questa
analisi gli autori hanno evidenziato che: i maggiori determinanti per la scelta di un indici
per la fragilità sono la validità e la riproducibilità dell’indice medesimo; numerosi indici
considerano tra gli items sia la disabilità che la comorbilità (Dayhoff 1998, Rockwood
1999, Steverink 2001, Cacciatore 2005, Kanauchi 2008, Binder 2002, Studenski 2004,
Puts 2005, Rolfson DB, 2006, Hyde 2010, Sündermann 2011); altri invece sono stati creati
per valutare solo gli stati di vulnerabilità, funzionale e fisico (Cacciatore 2005, Kanauchi
2008, Brown 2000, Gill 2002, Bandinelli 2006). Dall’analisi effettuate gli autori concludono
che solo due indici di misurazioni risultano essere state maggiormente validati e valutati a
livello internazionale: il Phenotype of Frailty del gruppo di Fried (2001) e il Mitnitski’s Frailty
Index (2002). Il Phenotype of Frailty del gruppo di Fried è stato costruito sul concetto di
fragilità in termini di insieme dei cambiamenti fenotipici età-correlati; il Mitnitski’s Frailty
Index invece sul concetto di fragilità come accumulo di deficit età-correlati. Numerosi studi
sono stati condotti con l’obiettivo di mettere a confronto il Phenotype of Frailty di Fried la
scala di Fried con il Mitnitski’s Frailty Index: il Phenotype of Frailty di Fried è risultato
essere moderatamente ben correlato con il Mitnitski’s Frailty index (Rockwood 2007), ma
risulta avere un’associazione più forte in relazione al sesso e all’età del soggetto fragile
(Cigolle 2009), ma più bassa rispetto alla mortalità (Strandberg 2007). Dal lavoro
pubblicato dal gruppo di Bouillon nel 2013 il Phenotype of Frailty di Fried risulta essere
l’indice maggiormente utilizzato dalla comunità scientifica. Tuttavia bisogna ricordare che a
livello internazionale vengono utilizzati anche altri indici di misurazione per la fragilità. Un
esempio è la “Frail scale” proposta dal Canadian and American Geriatric Advisory Panel
(GAP) nel 2008 come modello ideale di indice. Nello specifico il Frail Scale, che risulta
essere una misurazione ibrida tra il Phenotype of Frailty di Fried e il Mitnitski’s Frailty
Index, valuta 5 aspetti dell’individuo: la fatica, la prestazione fisica, la marcia autonoma, lo
stato nutrizionale e il numero delle comorbilità (Abellan van Kan 2008).

Il gruppo di De Vries (2011) invece ha valutato i vari indici di misurazione in base agli
items utilizzati e allo score finale con l’intento di definire in maniera più chiara questi due
argomenti. Lo studio analizza i vari modelli in base alla presenza o meno degli 8 items

87
proposti da Gobbens (2010): lo stato nutrizionale, attività fisica, la mobilità, la forza fisica
e/o energia, cognizione, umore, l’assenza di contatti sociali e supporti sociali. Gli 8 items
possono a loro volta essere raggruppati in tre grandi aree: aspetto fisico, psicologico e
sociale. Per quanto riguarda il punteggio finale gli autori, come Gobbens (2010),
distinguono gli indici con risultato dicotomico (assenza/presenza, oppure
assenza/presenza lieve/presenza grave, di una condizione di fragilità) da quelli con
risultato continuo (basato sul concetto più attuale di fragilità intesa come stato dinamico e
continuo). Dai risultati della revisione di De Vries si evince che: il Mitnitski’s Frailty Index
valuta tutti ed otto gli items menzionati sopra; solo pochi altri indici prendono in
considerazione tutti e tre i domini (fisico, psicologico e sociale) senza però analizzare tutti
ed otto gli items, quali il Groningen Frailty Indicator di Schuurmans e coll (2004), il Clinical
Global Impression of Change in Physical Frailty di Studenski e coll (2004), il Geriatric
Functional Evaluation di Scarcella e coll (2005), e il Frailty Index-Comprehensive Geriatric
Assessment di Jones (2004).

Dal lavoro del gruppo di Pialoux (2012) si legge che un esempio di indice che non
comprende gli aspetti fisico, psicologico e sociale è il Comprehensive Geriatric
Assessment (Rubenstein 1991, Stuck 1993) che risulta essere una valutazione
multidimensionale e interdisciplinare volta a identificare nel soggetto anziano fragile aspetti
di ambito medico, funzionale e psicologico. Nello stesso lavoro, che ha come obiettivo
principale di individuare l’indice migliore da utilizzare nella medicina primaria tramite i
General Practictioners (medici di medicina generale), si sottolinea come l’uso del
Mitnitski’s Frailty Index quale strumento utile per la misurazione della fragilità non sia la
scala più adeguata, in quanto non è stata validata per i medici di medicina generale a
causa delle sue proprietà psicometriche che devono essere valutate molto più
ampiamente (Pialoux 2012). Un ulteriore strumento di misurazione che si ritrova
menzionato in gran parte delle review è il Tilburg Frailty Indicator sviluppato dal gruppo di
Gobbens (2010): questionario soggettivo validato in Germania che richiede 14 minuti per
la compilazione, che valuta 15 aspetti raggruppabili nelle tre aree fisica, psicologica e
sociale, che va da un punteggio minimo di 5 ad un massimo di 15 e che richiede una
valutazione geriatrica dopo un anno. Nel 2010 il gruppo di Romero-Ortuno invece ha
sviluppato lo SHARE Frailty Instrument che viene valutato nell’abitazione del soggetto
anziano fragile e comprende un’intervista, un questionario soggettivo e dei tests inerenti le
sfere cognitiva e fisica. Dalla review del gruppo di Pialoux (2012), gli indici di misurazione

88
più rilevanti per un utilizzo nella medicina primaria risultano esse il Tilburg Frailty Indicator
(Gobbens 2010) e lo SHARE Frailty Instrument (Romero-Ortuno 2010).

3.6 Lo screening della fragilità in Italia. L’esperienza ed il questionario di valutazione

del Laboratorio di Epidemiologia del Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione
dell’Università di Roma Tor Vergata

Il concetto di fragilità in Italia è relativamente giovane sia nell’ambito della ricerca che nella
pratica quotidiana e lo screening della fragilità deve ancora esprimere il suo potenziale
nell’ambito della programmazione dei servizi (Scarcella 2005).

Da molto tempo, come detto, sono state introdotte diverse scale per la valutazione
multidimensionale del bisogno assistenziale della persona anziana utilizzate in diversi
contesti soprattutto nelle Unità di valutazione geriatrica e multidimensionale connesse alla
progettazione ed erogazione dei servizi di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI).

Alcune Regioni italiane (Campania) hanno investito nella misurazione sistematica della
fragilità attraverso l’utilizzo da parte dei medici di base di strumenti validati somministrati a
tutta la popolazione neo 65enni. L’organizzazione generale nella gestione delle
informazioni soprattutto ai fini di una programmazione di interventi rimane comunque
ancora non del tutto chiara. La Regione Toscana, come più volte descritto, nel 2013 ha
introdotto una Linea Guida sulla Fragilità dell’anziano in cui sono definite alcune
raccomandazioni da utilizzare in tutti i contesti e servizi di riferimento per la valutazione
della della persona anziana.

Recenti revisioni sistematiche della letteratura in materia di fragilità (Sternberg 2011, De

Vries 2011, Pialloux 2012, Bouillon 2013) si sono concentrate in maniera significativa sulla
selezione, attraverso diverse metodologie, degli strumenti di valutazione della fragilità
individuandone alcuni anche provenienti dal contesto italiano (Scarcella 2005,Cacciatore
2005, Bandinelli 2006, Amici 2007, Rivalta 2008).

Tra questi, citato tra i 20 strumenti selezionati e valutati dalla revisione di De Vries (2011),
si inserisce lo strumento elaborato e validato dal prof. L. Palombi e coll. (Scarcella 2005)
dal titolo “Valutazione Funzionale in Geriatria” (Palombi VFG). Lo strumento, già in parte
descritto a pagina 5 e più ampiamente nel prossimo capitolo, è stato impiegato
89
nell’indagine realizzata durante il 2014 per la prima valutazione della fragilità e del
fabbisogno di assistenza continuativa della popolazione anziana nella Regione Lazio i cui
risultati sono descritti nel prossimo capitolo.

L’iter valutativo e conoscitivo della salute e dei bisogni di salute di particolare fasce della
popolazione, seppure affermatosi inizialmente in ambito geriatrico mostra la sua validità
anche applicato ad altre sotto popolazioni, che per particolare condizioni patologiche
presentino elevate necessità assistenziali. In effetti se l’oggetto della valutazione e’ il
malato cronico nella sua complessità, quindi non soltanto in quanto affetto da una
patologia, risulta evidente la necessità di raccogliere informazioni dettagliate che
consentano la comprensione della situazione specifica alla base della domanda di
assistenza alla quale si deve risposta. L’aumento di incidenze delle patologie croniche ci
pone di fronte una popolazione di soggetti, non necessariamente anziani, non più
classificabili come “ il paziente cardiopatico” o “ il paziente neurologico” ma come “ il
paziente neurologico che vive da solo al quarto piano di una casa con ascensore in un
comprensorio dal quale i negozi distano oltre un kilometro, con scarse condizioni
economiche...”.
Tale condizione fa si che la personalizzazione dei piani assistenziali non rappresenti
un’eccessiva attenzione possibile solo in ambienti ristretti particolarmente motivati ed
addestrati, bensì una necessità che, nel caso venga disattesa, conduce ad una scarsa
efficacia degli interventi socio-sanitari e ad una diffusa insoddisfazione da parte dei
pazienti che vedono moltiplicarsi le difficoltà quotidiane ad essere curati e si vedono
costretti a soluzioni per lo più sgradite come ad esempio l’istituzionalizzazione. E’ questo,
per sommi capi, il crinale sul quale oggi si gioca nel mondo occidentale – il mondo dei
diritti individuali, dove sembra affermarsi sempre di più anche il diritto a morire, spesso
prodotto amaro dell’isolamento individuale o familiare davanti alla malattia – il ruolo di
sistemi assistenziali sempre più schiacciati tra la carenza di risorse economiche e
l’aumentare del costo delle prestazioni da offrire ai pazienti.
In questo quadro la valutazione multidimensionale può rappresentare uno strumento per
accompagnare la razionalizzazione della spesa sanitaria all’identificazione di servizi
maggiormente necessari o di categorie pazienti “fragile” cioè in maggiore necessità di
interventi assistenziali. Un esempio di questo e’ la sua applicazione alla valutazione delle
condizioni di salute e della domanda di assistenza delle persone con infezione da HIV.
Nei primi anni ’90, prima dell’introduzione delle terapie antiretrovirali di combinazione, che
hanno permesso di rivoluzionare il panorama della storia naturale dell’AIDS, all’enorme
90
sforzo di ricerca fatto a livello mondiale per identificare terapie efficaci non corrispose un
reale approfondimento scientifico in ambito socio-assistenziale. La pianificazione di
interventi assistenziali rivolti a pazienti con AIDS soffriva in Italia, sin dall’inizio, di una
“carenza di informazioni necessarie per definire i bisogni in termini quantitativamente
precisi”. Per contribuire a colmare la carenza di sistemi informativi in questo campo, il
laboratorio di epidemiologia dell’Università Tor Vergata di Roma avviò nel 1990 la messa a
punto di uno strumento multidimensionale per la valutazione della storia e delle necessità
socio-assistenziali della persona con infezione da HIV, facendo tesoro delle proprie
esperienze e conoscenze nell’ambito della valutazione multidimensionale in campo
geriatrico. L’applicazione della metodica alle persone con infezione da HIV permise di
precisare i contorni della storia naturale della malattia, particolarmente per quello che
riguardava la sua ultima fase, l’AIDS conclamato, durante la quale le compromissioni
psico-fisiche dominano il quadro clinico del paziente. A quel filone di ricerca si deve inoltre
l’identificazione di elementi clinici e non, ad elevato valore prognostico, che mantengono
ancora oggi il loro valore e che, se applicati, consentono di identificare i pazienti a maggior
rischio di esiti infausti di malattia; tra questi elementi vanno ricordati ad esempio il reddito
o l’autosufficienza nelle attività della vita quotidiana e, se pur con importanza minore, la
rete dei rapporti sociali e la salute mentale. D’altra parte proprio attraverso la valutazione
multidimensionale e’ stato possibile approfondire anche la domanda assistenziale, che e’
sempre un misto di oggettive compromissioni e di desideri del paziente stesso. Nel caso
specifico delle persone con AIDS emerse con evidenza l’elevato livello di necessità alle
quali non veniva data alcuna risposta o per la quale l’unica risposta era quella che
proveniva da curatori informali (quindi riservata a chi disponesse di amici e/o familiari in
grado di fornirla). Tutto questo evidentemente contribuisce alla conoscenza della domanda
alla quale si dovrebbe rispondere: si può anche scegliere di non farlo ma occorre la
conoscenza degli elementi in gioco per poter prendere una decisione che altrimenti e’
lasciata al caso; ed a farne le spese sono sempre coloro i quali hanno meno risorse.
Un altro sottogruppo di popolazione al quale e’ stato applicato un analogo schema
valutativo e’ quello costituito da malati oncologici in fase terminale. Come si vede si tratta
di particolari gruppi di popolazione, le cui condizioni di salute pongono seri problemi di
disabilità e di elevate necessità assistenziali. Anche in ambito oncologico, come nel caso
dell’AIDS, i notevoli progressi ottenuti nella terapia dei tumori hanno prolungato la
sopravvivenza dei pazienti affetti da neoplasie maligne. Questo ha comportato delle
importanti variazioni nella storia clinica di questi pazienti, in particolare nella fase terminale
della malattia, durante la quale devono far fronte ad un periodo di decadimento e di
91
bisogni che necessitano di cure altrettanto impegnative, spesso affidati a servizi di
assistenza extraospedaliera (territoriali o domiciliari). Le cure palliative, orientate al
dominio del dolore e dei sintomi che affliggono questi pazienti, costituiscono un nodo
importante per l’accompagnamento delle fasi terminali della malattia. Altrettanto
importante e’ la valutazione sistematica di questi sintomi, spesso non condotta per
mancanza di strumenti adeguati, nonché la valutazione complessiva della condizione
socio-sanitaria. Proprio per sopperire a questa carenza e’ sembrato utile dotare le cure
palliative di uno strumento multidimensionale che potesse dare spazio anche ai bisogni
soggettivi di questi pazienti. I risultati di questo approccio sono stati particolarmente
confortanti proprio nella possibilità di identificare carenze assistenziali che generalmente
sfuggono all’attenzione anche dei pazienti stessi. Tipico il caso delle compromissioni
funzionali che vengono ritenute inevitabili spesso dagli stessi pazienti. Eppure esiste un
ruolo dell’intervento fisioterapico, anche in senso palliativo, ma viene sostanzialmente
negato anche a causa delle note carenze che scontano i servizi di fisioterapia territoriali.
Ri-orientare anche in questo senso la fisiatria extraospedaliera e’ un’ipotesi la cui
percorribilità non può fare a meno di informazioni epidemiologiche e valutazioni sul campo.
“ Ridare spazio – scrivono gli autori – alla soggettività del paziente... Permette di uscire da
situazioni di medicalizzazione e spersonalizzazione che spesso coinvolgono gli ultimi mesi
di vita dei malati tumorali”. Si tratta di una fase in cui si interrompono speranze e nuovi
interventi; comunicare che si può ancora fare qualcosa per migliorare la vita... E’ stato
motivo di istintivo successo del questionario.” Si tratta di riflessioni che appaiono in tutta la
loro rilevanza, anche alla luce del dibattito che attraversa le società occidentali sulla fine
della vita. Disporre di strumenti in grado di migliorare la comunicazione con il malato in fasi
particolarmente critiche del suo percorso clinico ed affettivo può essere estremamente
utile al processo decisionale dell’erogatore di servizi ed al miglioramento della qualità della
vita del paziente.
Si tratta come si vede di problematiche complesse che adeguati strumenti possono aiutare
ad indagare e a razionalizzare. Un ulteriore sistematizzazione di questa complessa
materia e’ da attribuire alla realizzazione delle linee guida..., uno strumento di grande
rilevanza per orientare sul campo la realizzazione di servizi geriatrici. Le linee guida...
Raccolgono il meglio della letteratura internazionale sul tema dell’assistenza
extraospedaliera agli anziani, seppure con un’elaborazione espressione di un’angolatura
fortemente sanitaria.
L’utilizzo della valutazione multidimensionale fuori dall’ambito geriatrico, ancorché abbia
un suo specifico e razionale che si e’ cercato di evidenziare, rimane a tuttoggi confinato
92
all’ambito della ricerca sui modelli assistenziali. Al contrario nei servizi rivolti agli anziani
questo sistema di valutazione e’ stato ormai adottato, almeno formalmente, come il golden
standard. Nel corso degli ultimi 20 anni si e’ assistito ad un proliferare di strumenti, anche
italiani, nel tentativo di identificare quell’ideale, magari in grado di essere adottato su tutto
il territorio nazionale. Di pari passo e’ andata diffondendosi l’unità di valutazione geriatrica
come elemento chiave nel processo di valutazione della salute dell’anziano e delle sue
necessità assistenziali.

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96
 4. La valutazione del grado di fragilità e del fabbisogno di assistenza
continuativa degli ultrasessantaquattrenni nel Lazio

Riassunto

L’invecchiamento della popolazione porta con se il cambiamento della domanda di servizi,

sottolineando la necessità di nuovi modelli di intervento sul territorio e di nuovi percorsi di
accesso alle prestazioni assistenziali. L’attuale frammentazione delle prestazioni
assistenziali in tanti servizi diretti a poche persone e spesso ad intensità limitata risente
della mancanza di criteri chiari per l’accesso alle prestazioni e di modalità operative
standardizzate ed omogenee. L’interesse crescente negli ultimi decenni intorno alla
definizione della fragilità individuale fa di questo parametro una potenziale chiave di lettura
della domanda di assistenza da coniugare ad un approccio proattivo al dimensionamento
della domanda ed alla individuazione dei soggetti a rischio di esiti negativi quali il decesso,
o l’istituzionalizzazione. Una precoce individuazione della fragilità attraverso strumenti di
valutazione multidimensionale di rapido impiego utilizzati nel quadro di un’attività routinaria
di screening, può permettere di reimpostare le politiche socio-sanitarie regionali
centrandole su un approccio preventivo.

Il presente contributo descrive i risultati della prima indagine sui bisogni assistenziali della
popolazione anziana della Regione Lazio centrata sulla definizione della fragilità.
L’indagine è stata condotta nel 2014 dal Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione
dell’Università di Roma Tor Vergata in collaborazione con il Collegio IPASVI di Roma. Agli
intervistati (1.333 over64enni) è stato somministrato il questionario multidimensionale di
Valutazione Funzionale Geriatrica per lo screening della fragilità validato dal prof.
[Link] e colleghi nel 2005. La popolazione campione è stata suddivisa sulla base del
Punteggio Sintetico Finale del questionario in tre classi: le persone molto fragili bisognose
di assistenza urgente, le persone fragili che necessitano di un monitoraggio attivo che
preveda interventi di prevenzione, le persone robuste che dovrebbero entrare in un
programma di monitoraggio più a lungo termine.

I risultati dell’indagine restituiscono una popolazione anziana over64enne fragile per il

21,6%, suddivisa in “molto fragili” (7,6%) e “fragili” (14%). Tali percentuali salgono nella
popolazione ultra74enne rispettivamente al 12,6% ed al 19,2%. Le analisi univariate e

97
multivariata mettono in evidenza, quali determinanti della fragilità, la disabilità, la tipologia
di convivenza, le classi di età, la presenza di neuropatie, ed il titolo studio.

Un approfondimento di indagine condotto su tali dimensioni ha portato all’elaborazione ed

alla proposta di un codice su cui basare un triage della fragilità in grado di far emergere la
dimensione, l’urgenza e l’intensità degli interventi ad oggi richiesti. Su questa base si può
affermare che il numero di anziani che necessita di interventi urgenti (entro una settimana)
superiori alle 8 ore settimanali è pari a circa 70.000 in tutta la Regione (5,9%). Circa
altrettanti beneficerebbero di interventi più limitati o al bisogno (ad esempio per sbrigare
pratiche burocratiche) accompagnati da un monitoraggio telefonico. Per i rimanenti (circa
un milione) le necessità di assistenza sono estremamente limitate, riservate per lo più agli
ultrasettantaquattrenni, e si limitano ad un monitoraggio telefonico durante momenti di crisi
come le ondate di calore, accompagnate da isolati interventi in momenti di difficoltà. Per
quanto riguarda la tipologia degli interventi necessari appare evidente che sono
prevalentemente di tipo sociale, mentre quelli sanitari sono in genere puntuali, legati alla
risoluzione di problemi specifici, spesso molto limitati nel tempo.

L’indagine ha anche messo in luce l’esistenza di un’ampia fascia di soggetti che pur se
fragile non si rivolge ai servizi, fino a che un evento, magari traumatico, non la costringe. Il
rarefarsi del tessuto sociale fa emergere il pericoloso potenziale dell’isolamento sociale
come determinante di mortalità e di potenziale istituzionalizzazione. Un atteggiamento
passivo dei servizi conduce ad una sottovalutazione della domanda di assistenza
inespressa che si traduce successivamente nell’impossibilità di attuare semplici pratiche di
prevenzione e di sorveglianza nei soggetti più a rischio.

La proposta messa a punto dagli estensori del presente documento è quella di porre la
fragilità e la sua misurazione al centro dell’offerta assistenziale. Lo screening, che
dovrebbe idealmente coinvolgere almeno una volta l’anno tutta la popolazione
ultrasettantaquattrenne e in aggiunta tutti i soggetti di età superiore ai 14 anni che si
presentano a richiedere prestazioni, potrebbe essere condotto nelle seguenti
strutture/articolazioni assistenziali:
• i Punti Unici di Accesso (PUA)
• I servizi di monitoraggio attivo degli ultra75enni
• Le case della salute
• MMG
98
 • I Centri di Assistenza Domiciliare (CAD) delle Asl
• I Poliambulatori Distrettuali
• i servizi sociali municipali
• i reparti ospedalieri
ovviamente l’applicazione di questo approccio, almeno in via sperimentale in un distretto
sanitario, necessita de ulteriori condizioni:
• la presenza di un pool di case manager (ad esempio la figura dell’infermiere di
famiglia) al quale riferire le persone molto fragili per la definizione e la
implementazione del piano di assistenza personalizzato
• la messa a punto di un database condiviso fra le diverse strutture abilitate a
somministrare annualmente il questionario di screening della fragilità

99
4.1. Introduzione. La fragilità dell'anziano e gli obiettivi dell'indagine

L'invecchiamento delle nostre popolazioni pone una questione sempre più urgente di
programmazione e gestione dell'assistenza sociosanitaria in relazione ai crescenti bisogni
assistenziali ed alla cura delle malattie croniche.

In questo contesto l’identificazione precoce dell’anziano fragile rappresenta un punto di

partenza ormai condiviso a livello internazionale (Scarcella 2005). Esiste infatti un ampio
e crescente consenso sulla necessità di approntare interventi integrati di sanità pubblica
centrati sullo screening della fragilità dell'anziano. Questi interventi devono essere
coordinati con un approccio pro-attivo focalizzato sulle attività di prevenzione per favorire il
miglioramento dei principali outcome di salute dell'anziano (morbilità, mortalità,
ospedalizzazione e/o istituzionalizzazione) ed uno spostamento del carico assistenziale
dai servizi per acuti alla Long Term Care.

Il concetto di fragilità, sebbene tema di crescente interesse (Regione Toscana, Linea

Guida La fragilità dell’anziano 2013), non ha ancora raggiunto una completa definizione.
(Hogan 2003, Bergman 2007, Karunananthan 2009, Rodriguez-Manas 2014). Sono
comunque due i principali approcci e paradigmi volti alla definizione ed alla comprensione
della fragilità:
• il paradigma biomedico, secondo il quale la fragilità è una sindrome fisiologica
caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla diminuita resistenza agli
stressor, risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli che causano
vulnerabilità e conseguenze avverse (Fried 2004, Buchner e Wagner 1992);
• il paradigma bio-psico-sociale, che mette in rilievo l'aspetto multidimensionale della
fragilità in quanto corrispondente ad uno stato dinamico che colpisce un individuo che
sperimenta perdite in uno o più domini funzionali (fisico, psichico, sociale), causate
dall’influenza di più variabili che aumentano il rischio di risultati avversi per la salute
(Gobbens 2007 e 2010, De Vries 2011).

Un chiaro esempio dell’ importanza della condizione di fragilità della popolazione anziana
è stato fornito dall'evento critico delle ondate di calore, verificatesi frequentemente nelle
nostre regioni durante i periodi estivi di questo ultimo ventennio. Questi fenomeni hanno
evidenziato come un evento ambientale estremo abbia drammaticamente aggravato
condizioni di fragilità preesistenti nella popolazione anziana incidendo notevolmente sulla

100
morbilità, ospedalizzazione e mortalità. Gli studi svolti sul fenomeno hanno posto l'accento
sugli insegnamenti da trarre che sono riassumibili nella seguente affermazione:“... la
relazione tra mortalità ed ondate di calore … manda un chiaro messaggio di sanità
pubblica: azioni di prevenzione in campo socio-sanitario dirette agli anziani ed in generale
ai soggetti fragili sono necessarie per evitare gli eccessi di mortalità dovuti al caldo”. (Conti
S, et al. 2005). L’ondata di calore straordinaria che ha colpito ad esempio l’Europa
nell’estate del 2003 ha provocato la morte di più di 20.000 persone. Di queste più di 7.000
sono morte in Italia, per il 92% si è trattato di persone anziane, over 75, che vivevano sole.

Fig. 9 Mortalità in Italia, 2002 – 2004 (Fonte ISTAT 2005)

L’importanza della solitudine e dell’isolamento per la mortalità soprattutto nella

popolazione anziana è sostanziata da un'ampia letteratura, a conferma di come il
crescente interesse dei determinanti sociali di salute sia alla base di una nuova
concezione dell'approccio al rapporto tra salute e malattia.

Le evidenze disponibili indirizzerebbero verso una programmazione socio-sanitaria basata

sulla conoscenza della domanda di assistenza che è generata prevalentemente dal grado
di fragilità di un individuo. Alcuni sistemi sanitari regionali si vanno orientando in questa
direzione: ad esempio la Regione Toscana sulla base di un progetto CCM ha definito una
Linea Guida “La fragilità dell'anziano” a supporto dei processi di programmazione nei
diversi contesti di interesse. La Regione Campania, in accordo con i medici di medicina
generale effettua annualmente uno screening della fragilità sulla popolazione che entra nel
sessantacinquesimo anno di età.

101
Fig. 10. Isolamento sociale e mortalità. The English Longitudinal Study of Ageing
(2004-2012; 6500 soggetti) (Streptoe A 2013)

Isolati:

• Non sposati/non
coabitanti
• Non partecipanti ad
associazioni
• Meno di un contatto
mensile con i familiari

La fragilità ha genesi multidimensionale ed è determinata dal combinarsi in un individuo di

salute fisica, salute mentale, capacità funzionali, risorse sociali e risorse economiche
(Scarcella 2005, Gobbens 2007 e 2010, De Vries 2011). Si tratta di una condizione di
rischio per alcuni eventi sfavorevoli quali il peggioramento delle capacità funzionali, il
ricovero in ospedale o in un istituto, la morte. E’ la condizione reversibile che in maniera
preminente può indicarci per tempo la progressione nella storia naturale della malattia
cronica verso il verificarsi di questi eventi. Numerosi sono gli strumenti di valutazione della
fragilità sviluppati nel tempo in diversi contesti sulla base di una concettualizzazione e di
modelli specifici (Palombi 2000, Markle-Reid 2003, Levers 2006, De Vries 2011, Sternberg
2011, Pialoux 2012, Bouillon 2013, Rodriguez-Maṅas 2014).

Nel corso del 2014 il Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione dell’Università degli Studi
di Roma Tor Vergata, in collaborazione con il Collegio IPASVI, ha condotto la prima
indagine sui bisogni assistenziali della popolazione anziana della Regione Lazio. Lo studio
ha riguardato un campione della popolazione anziana residente nel territorio delle Aziende
Usl della Regione Lazio. La ricerca avviata nel gennaio 2014 si è conclusa a dicembre
2014.

L’obiettivo dello studio è stato quello di dimensionare la popolazione anziana fragile della
Regione Lazio attraverso uno screening della fragilità condotto attraverso lo strumento
Valutazione Funzionale Geriatrica (VFG) validato nel 2005 (Scarcella 2005).

102
4.2. Materiali e metodi

Per la gestione della ricerca è stato definito un gruppo di lavoro costituito da personale del
Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione dell’Università degli Studi di Roma “Tor
Vergata” e del Centro di Eccellenza del Collegio IPASVI di Roma. Ai pazienti è stato
somministrato un consenso informato sulla natura dello studio, la modalità di raccolta dei
dati, la loro conservazione e la tutela dei suddetti dati in termini di normativa sulla privacy.

Il campione dello studio ha un’età uguale o superiore ai 65 anni ed è stato selezionato in

collaborazione con i servizi di assistenza primaria delle Asl regionali. La selezione dei
distretti sanitari da coinvolgere è stata fatta sulla base di un processo di randomizzazione
a blocchi, (per numerosità della popolazione del centro abitato, orografia, indice di
dipendenza, indice di disagio socio-economico); il passo successivo è stato la scelta per
randomizzazione dei MMG da coinvolgere sulla base delle liste fornite dalle Asl. Un terzo
livello di randomizzazione ha definito quali pazienti contattare all’interno della lista dei
singoli medici che hanno accettato di partecipare all’indagine. I pazienti selezionati sono
stati contattati dai medici stessi ed hanno successivamente fornito un consenso scritto alla
somministrazione del questionario.

4.2.1 Il questionario
Il questionario di Valutazione Funzionale Geriatrica (VFG) è uno sviluppo del GRAUER
Functional Rating Scale modificato da Palombi e coll. ([Link] di Biomedicina e
Prevenzione – Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”). Il questionario Grauer è stato
validato inizialmente in Canada nel 1975 (Grauer 1975) mentre la versione italiana è stata
validata nel 2005 (Scarcella 2005). Al questionario in italiano è stata cambiata
l’interpretazione del punteggio iniziale e sono state introdotte due sezioni a scopo
interpretativo. Il questionario è concepito per definire il grado di fragilità dell’intervistato. La
multidimensionalità del questionario risulta essere l’aspetto caratteristico in quanto è
capace di andare ad indagare varie aree di analisi quali la sfera fisica, mentale, funzionale
e socio economica. Un altro aspetto importante del questionario è l’assoluta semplicità di
somministrazione, e di comprensione. Per la somministrazione sono richieste abilità
relazionali di base, e dopo un adeguato periodo di formazione, può essere somministrato
anche da persone in possesso di diploma di scuola media superiore. Il tempo di
somministrazione è di circa 15 minuti e la formazione alla somministrazione consiste nel

103
familiarizzare con le domande e sapere interpretare ed identificare in maniera corretta
eventuali alterazioni o errori di comprensione da parte dell’intervistato
Il questionario è composto da 3 aree fondamentali che contribuiscono alla formazione del
PSF:
Area Fisico-Mentale;
Area Funzionale
Area Socio-Economica.
Area Fisico-Mentale: Area dedicata alla raccolta-osservazione delle condizioni fisiche
(vista, udito, mobilità, funzione respiratoria e cardiovascolare, dieta, patologie presenti) e
mentali dell’intervistato (disorientamento, psicosi delirante, perdita di memoria, energia e
motivazione, capacità di giudizio, allucinazioni).
Area Funzionale: dedicata alla raccolta di informazioni sulla capacità di svolgere alcune
Attività della Vita Quotidiana (AVQ).
Area Socio-Economica con domande sul sostegno da parte della collettività, la vivibilità
dell’abitazione, il sostegno da parte di parenti e amici e sulla situazione economica.

Inoltre il questionario raccoglie alcune informazioni che, pur non contribuendo alla
formazione del PSF, risultano utili sia nell’approccio individuale che di valutazione della
domanda di assistenza di una popolazione. In particolare si tratta delle informazioni
demografico-sociali (nome, cognome, anno di nascita, stato civile, titolo di studio, persone
conviventi, persone di riferimento) e del quadro delle patologie da compilare in
collaborazione con l’MMG; a queste si aggiungono le AVQ fisiche (Katz 1963) e
strumentali (Lawton 1969) che per la loro comparabilità a livello nazionale ed
internazionale e maggior dettaglio dell’informazione raccolta rispetto a quella inserita nel
calcolo del PSF, rappresentano uno strumento utile per la comprensione della domanda
individuale di assistenza.

4.2 Rappresentatività del campione

Lo studio è stato condotto su un campione di 1.333 persone di 65 anni ed oltre composto
da 723 Femmine (54,2%) e 610 Maschi (45,8%) (Tab 1), con una età media di 76.3 anni
(Tab. 2 – DS±7,12).
La distribuzione per età e sesso del campione mostra delle lievi differenze rispetto a
quella regionale e non sembra tale da comprometterne la rappresentatività.

104
 Tab. 1 Distribuzione per sesso del campione
Frequenza Percentuale Percentuale Percentuale
cumulata Regione Lazio
F 723 54,2 54,3 57,5
M 610 45,8 100,0 42,6
Totale 1.333 100,0 100,0

Tab. 2 Distribuzione età del campione studiato

Sesso Media N Deviazione std. Regione Lazio
F 76,7 722 7,30271 76,0
M 75,9 609 6,87503 74,6
Totale 76.3 1.333 7,12094 75,3

Tab. 3 Distribuzione per classi di età

Frequenza Percentuale Percentuale Regione Lazio
cumulata
<70 329 24,7 24,7 26,8
71-75 310 23,3 48,0 23,8
76-80 317 23,8 71,8 20,5
81-85 223 16,7 88,6 16,7
86-90 110 8,3 96,8 9
>90 42 3,2 100,0 4,6
Totale 1331 99,8
Missing 2 0,2
Totale 1333 100,0 100,0

4.3 Il Punteggio Sintetico Finale (PSF)

Il punteggio totale (Final Synthetic Score – PSF o Punteggio Sintetico Finale - PSF) può
variare da -108 a +101. Ad ogni Item viene attribuito un punteggio ed in fase di
elaborazione calcolato un punteggio totale. La fase di elaborazione, con la relativa
attribuzione del punteggio totale, permette l’identificazione della classe di rischio
dell’intervistato, come descritto nella tabella seguente e l’attuazione dei relativi interventi
operativi o di monitoraggio.

105
 Tab. 4 Indicazioni associate al punteggio (PSF)
Classe di Rischio o Punteggio Necessità Assistenziale
il paziente necessita urgentemente
Molto fragili Punteggio < 10 di servizi di assistenza alla persona
(necessità assistenza immediata) siano essi a domicilio o in regime di
istituzionalizzazione
il paziente non ha bisogno urgente
Fragili Punteggio 10 < o > 50 Classe NM di servizi di assistenza ma
(necessita di monitoraggio) necessita di monitoraggio attivo a
causa di specifiche aree di fragilità
il paziente non ha bisogno di
Robusti Punteggio > 50 o Classe NRA servizi di assistenza ma di un
(necessità monitoraggio annuale) monitoraggio per una periodica
rivalutazione dell’autosufficienza

La classificazione permette di identificare quella parte del campione, le persone molto

fragili, con un elevato bisogno di assistenza ed un elevato rischio di mortalità ed
ospedalizzazione o istituzionalizzazione per il quale l’intervento assistenziale intensivo è
necessario ed urgente. La predittività del questionario è stata testata attraverso un studio
prospettico della durata di circa 5 anni che ha messo in evidenza come le soglie di fragilità
individuate dal punteggio siano correlate ad un rischio aumentato di eventi negativi quali il
decesso ed il ricovero in istituto (fig. 3).

Fig 11. Sopravvivenza per grado di fragilità (Scarcella 2005)

106
La fascia di popolazione “molto fragile” dimostra una mortalità a cinque anni di poco
inferiore al 60% contro una mortalità del 10% della popolazione “robusta” ed un valore
intermedio osservato per le persone “fragili”. L’evento morte è come noto collegato, negli
ultimi 12-24 mesi di vita, ad un intenso uso di servizi sanitari e sociali: in questo senso la
classificazione del questionario assume un rilevante valore anche in termini di previsione
dell’uso dei servizi assistenziali e rappresenta una preziosa indicazione del fabbisogno
assistenziale del singolo o di una popolazione nel breve-medio termine.

2.4 Analisi statistica

Il PSF generato dal questionario è stato confrontato con un set di variabili estranee alla
composizione del punteggio stesso per definire le caratteristiche dei pazienti fragili. A
questo scopo sono stati utilizzati le tavole di contingenza con chi-quadro e la correlazione
bi-variata di Spearman. Le associazioni statistiche rivelatisi significative (p<0,05) sono
state testate attraverso analisi univariate e multivariate (regressione logistica, analisi delle
corrispondenze multiple) allo scopo di valutare la robustezza del modello interpretativo e la
capacità di spiegazione della varianza osservata.

3. Analisi dei Risultati

3.1 La fragilità
ll PSF dei soggetti intervistati nello studio mette in evidenza, come prevedibile, una
distribuzione asimmetrica del campione. La maggior parte degli intervistati ottiene un
punteggio superiore a 50, area in cui si distribuisce la fascia di soggetti che non esprime
necessità di assistenza (soggetti robusti) e per i quali si prefigura un monitoraggio a lungo
termine.

Tab. 5 Distribuzione del PSF

Media 58,02
Mediana 68
Moda 75
Deviazione std. 29,77081
Minimo -100,00
Massimo 92,00

La mediana dei valori del PSF è pari a 68, mentre la media è 58,02, la moda è 75 ad
indicare che la maggior parte degli intervistati ha acquisito un punteggio che è ben oltre il
107
fabbisogno immediato di assistenza, come si può osservare in fig. 4 La parte sinistra del
grafico identifica la parte degli intervistati che ha un fabbisogno assistenziale immediato.

Fig. 12. Distribuzione del PSF nel campione

La suddivisione del PSF nelle tre classi dei molto fragili, fragili e robusti evidenzia il livello
di bisogno assistenziale.

Tab. 6 Distribuzione per punteggio finale del questionario (PSF)

Frequenza Percentuale Percentuale
cumulata
Molto fragili 101 7,6 7,6
Fragili 186 14,0 21,6
100,0
Robusti 1044 78,3
Totale 1331 99,8

Missing 2 2

Totale 1333 100,0

In termini percentuali nella popolazione >64 anni i molto fragili risultano il 7,6%, i fragili il
14%, i robusti il 78,3% (tab 6, fig. 5).

108
Fig. 13. Esito della valutazione finale (%)

7,6
14
Molto fragili
Fragili
Robusti

78,3

Il 31,8% della popolazione >74 risulta fragile (molto fragili e fragili) rispetto al 10,2% degli
>64. Il 12,6% della popolazione >74 risulta molto fragile rispetto al 2% degli >64. Il 19,2%
della popolazione >74 è fragile rispetto all’8,2% degli>64. Per l'87% delle persone molto
fragili e per il 71,9% delle persone fragili si tratta di soggetti di età superiore ai 75 anni.

Tab. 7 PSF per età 75

eta75 Totale Χ2
<75 >75
N. 13 87 100
Molto fragili
% 2,0% 12,6% 7,5%
N. 52 133 185
Fragili
% 8,2% 19,2% 13,9%
<0,001
N. 572 472 1044
Robusti
% 89,8% 68,2% 78,6%
N. 637 692 1329
Totale
% 100,0% 100,0% 100,0%

Il punteggio finale del questionario è in relazione statisticamente significativa con l’età

superiore ai 75 anni (p<0,001) (tab 7, fig. 6).

109
Fig. 14. Esito della valutazione finale (%) per classi di età

3.2 Caratteristiche socio anagrafiche del campione

Circa il 65% delle persone è coniugata. Il 30,2% è in stato di vedovanza (tab 8).

Tab. 8 Stato civile

Frequenza Percentuale Percentuale
cumulata

celibe/nubile 40 3,0 3,0

coniugato/a 847 63,5 66,5
vedovo/a 403 30,2 96,8
divorziato/a 24 1,8 98,6
separato/a 19 1,4 100,0
Totale 1333 100,0

Lo stato civile costituisce una variabile statisticamente significativa nella determinazione

delle 3 classi del PSF del questionario (p<0,001).

Tab. 9 PSF per stato civile

110
 celibe/ coniugato Vedovo divorziato separato/ Totale Χ2
nubile /a /a /a a
N. 4 29 67 1 0 101
Molto fragili
% 10,0% 3,4% 16,6% 4,2% 0,0% 7,6%
N. 11 79 85 7 4 186
Fragili
% 27,5% 9,3% 21,1% 29,2% 21,1% 14,0
<0,001
N. 25 737 251 16 15 1044
%
Robusti
% 62,5% 87,2% 62,3% 66,7% 78,9% 78,4
N. 40 845 403 24 19 1331
%
Totale
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0
%
Il 7,6% non ha alcun titolo di studio ed il 72,7% ha un basso titolo di studio (scuola
elementare o media).

Tab. 10 Titolo di studio

Frequenza Percentuale Percentuale
cumulata
Nessuno 101 7,6 7,6
Elementare 628 47,1 54,7
Medie 341 25,6 80,3
Superiori 197 14,8 95,1
Laurea 65 4,9 99,9
Totale 1332 99,9
Missing 1 ,1

Totale 1333 100,0 100,0

Il titolo di studio si distribuisce per le tre classi del punteggio finale (PSF) secondo i valori
descritti nella tabella n.11 (p<0,001).
Tab. 11 PSF per titolo di studio
nessuno elementare medie superiori laurea Totale Χ2
N. 14 59 21 6 1 101
Molto fragili
% 13,9% 9,4% 6,2% 3% 1,5% 7,6%
N. 29 101 35 13 7 185
Fragili
% 28,7% 16,1% 10,3% 6,6% 10,8% 13,9%
<0,001
N. 58 468 283 178 57 1044
Robusti
% 57,4% 74,5% 83,5% 90,4% 87,7% 78,5%
N. 101 628 339 197 65 1331
Totale
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0
%

111
Vive solo il 20,1% del campione, il 51,8% con il coniuge, il 25,2% con i figli o ha altre
convivenze (fratelli, nipoti, amici) ed il 2,9% con l’assistente a pagamento. Lo stato di
convivenza delle persone presenta una relazione statisticamente significativa con il
punteggio finale (p<0,001).

Tab. 12 Convivenza
Frequenza Percentuale Percentuale
cumulata
solo/a 268 20,1 20,1
Coniuge 691 51,8 71,9
Figli 290 21,8 93,7
altre convivenze 45 3,4 97,1
100,0
assistente a pagamento 39 2,9

Totale 1333 100,0

Tab. 13 PSF per convivenza

solo coniuge figli altre Assistente Totale Χ2
conviven a
ze pagamento
N. 14 21 34 9 23 101
Molto fragili
% 5,2% 3% 11,7% 20% 59% 7,6%
N. 61 52 55 8 10 186
Fragili
% 22,8% 7,5% 19% 17,8% 25,6% 13,9%
<0,001
N. 193 616 201 28 6 1044
Robusti
% 72% 89,4% 69,3% 62,2% 15,4% 78,4%
N. 268 689 290 45 39 1331
Totale
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0
%

3.3 Frequenza delle patologie e co-morbilità

Per quanto riguarda la salute fisica del campione (tab.13, fig.4), le patologie più diffuse
sono l’ipertensione (circa il 64% del campione), le patologie degenerative e/o
infiammatorie del sistema osseo (artrosi e/o artriti e reumatismi in generale (circa il 58,4%
del campione), le cardiopatie (circa il 34,3%) ed a seguire le vasculopatie (29,7%).

Tab.14 Frequenza delle patologie

Patologie indagate Valore %
112
 Ipertensione 64,1
Artrosi/artriti e Reumatismi 58,4
Cardiopatie 34,3
Vasculopatie 29,7
Disturbi Tratto Urinario 26,1
Altri Disturbi Gastrointestinali 20,0
Diabete 19,0
BPCO 13,4
Distiroidismi e Malattie Endocrine 12,2
Antri Disturbi Neurologici 10,4
Ulcere 9,3
Neoplasie 8,1
Asma 7,4
Nefropatie 7,3
Epatopatie 6,0
Ulcere Gastrointestinali 5,8
Ictus 5,5
Anemia 4,4
Glaucoma 4,4
Demenza 4,0
Parkinson 1,4

Fig. 7 Distribuzione delle patologie

Parkinson
Demenza
Glaucoma
Anemia
Ictus
Ulcere Gastrointestinali
Epatopatie
Nefropatie
Asma
Tumori
Ulcere
Antri Disturbi Neurologici
Distiroidismi e Malattie Endocrine
BPCO
Diabete
Altri Disturbi Gastrointestinali
Disturbi Tratto Urinario
Vasculopatie
Cardiopatie
Artrosi/artriti e Reumatismi
ipertensione

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0

%

La maggior parte delle patologie risulta associata ad un livello più elevato di fragilità.

113
 Tab.15 PSF per patologie
Patologie indagate p
Ipertensione 0.000
Artrosi/artriti e Reumatismi 0.049
Cardiopatie 0.000
Vasculopatie 0.000
Disturbi Tratto Urinario NS
Altri Disturbi Gastrointestinali 0.007
Diabete 0.000
BPCO 0.017
Distiroidismi e Malattie Endocrine NS
Ulcere 0.000
Neoplasie 0.005
Nefropatie 0.008
Epatopatie NS
Ulcere Gastrointestinali NS
Anemia 0.000
Glaucoma NS
Neuropatie 0.000

Anche la presenza di più patologie (co-morbilità) è associata positivamente con la

determinazione della fragilità (p<0.001). L'83,3% del campione presenta 2 o più patologie,
il 18,3% 6 o più.

Tab. 16 Co-morbilità
Frequenza Percentuale Percentuale
cumulata
,00 61 4,6 4,6
1,00 174 13,1 17,7
2,00 270 20,3 38,0
3,00 257 19,3 57,3
4,00 198 14,9 72,2
5,00 129 9,7 81,9
6,00 93 7,0 88,9
>6 150 11,3 99,9
Totale 1332 99,9
Missing 1 0,1
Totale 1333 100,0

Tav. 17 PSF per co-morbilità

,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 >6 Totale Χ2
114
 N. 1 2 6 18 16 18 15 25 101
Molto fragili
% 1,0% 2,0% 5,9% 17,8% 15,8% 17,8% 14,9% 24,8% 100,0%
N. 1 7 28 35 31 20 20 44 186
Fragili
% 0,5% 3,8% 15,1% 18,8% 16,7% 10,8% 10,8% 23,7% 100,0% >0,001
N. 59 165 236 203 150 91 58 81 1043
Robusti
% 5,7% 15,8% 22,6% 19,5% 14,4% 8,7% 5,6% 7,8% 100,0%
N. 61 174 270 256 197 129 93 150 1330
Totale
% 4,6% 13,1% 20,3% 19,2% 14,8% 9,7% 7,0% 11,3% 100,0%

E’ da notare che il 7,8% degli indipendenti/robusti presenta più di 6 patologie.

3.4 AVQ e disabilità fisica

La misura di almeno una disabilità nelle AVQ fisiche definisce che il 7,1% del campione
risulta essere affetto da disabilità severa mentre il 24,6% da disabilità media.

Tab.18 Disabilità
Frequenza Percentuale Percentuale
cumulata
Non disabili 911 68,3 68,3
Disab. media 327 24,6 92,9
Disab. severa 95 7,1 100,0
Totale 1333 100,0

Nella prospettiva del dimensionamento della domanda di assistenza per disabilità severa
si è inteso indicare tutti gli intervistati non in grado di svolgere almeno una AVQ fisica
(punteggio 0) situazione che individua la necessità di essere aiutata quotidianamente da
una persona terza, mentre per disabilità media si è inteso indicare tutti gli intervistati in
grado di svolgere solo parzialmente una delle AVQ fisiche (punteggio 1) che individua la
necessità di essere aiutati più volte la settimana anche se non tutti i giorni.

Da un'analisi del rapporto tra disabilità e stato di fragilità (tab 19) si evidenzia che la
disabilità severa per lo 0,4% e la disabilità media per il 15,9% sono presenti anche nel
gruppo dei robusti, a testimonianza del fatto che, seppure la disabilità concorra
positivamente nel determinare lo stato di fragilità (p <0,001), essa costituisca una
dimensione da essa almeno parzialmente indipendente in accordo con la definizione ed i
principali concetti sul rapporto tra fragilità e disabilità (Fried 2001, Gobbens 2010).

115
Nel campione complessivamente è possibile registrare più disabili (422, 30,7%) che fragili
(287, 21,6%). Tra i molto fragili il 68,3% presenta disabilità severa.

Tab.19 PSF per disabilità

disabilità
Abili Disab. Disab. Totale Χ2
Media Severa
N. 1 31 69 101
Molto fragili
% 1,0% 30,7% 68,3% 100,0% <0,001
N. 34 130 22 186
Fragili
% 18,3% 69,9% 11,8% 100,0%
N. 874 166 4 1044
Robusti
% 83,7% 15,9% 0,4% 100,0%
N. 909 327 95 1331
Totale
% 68,3% 24,6% 7,1% 100,0%

3.5 L’analisi univariata/multivariata. Le variabili più significative nella

determinazione della fragilità
La definizione più accurata del fabbisogno assistenziale ha richiesto un approfondimento
di analisi: attraverso la regressione logistica univariata sono state selezionate le variabili
associate al PSF (Tab. 20).

Questo ha permesso di selezionare un pool di variabili candidate all’analisi di multivariata

allo scopo di rendere più chiaro il modello interpretativo in grado di disegnare il fabbisogno
assistenziale con qualche ulteriore specifica relativa all’urgenza dell’intervento. A tal fine
sono state effettuate regressioni logistiche con metodo stepwise e analisi delle
concordanze multiple.
.

Tab. 20 Regressione univariata

Variabili Sig.
Classi di età 0.000
Stato civile 0.000
Titolo di studio 0.000
Convivenza 0.000
Artrosi 0.020

116
 BPCO 0.020
Neuropatie 0.000
Ipertensione 0.000
Cardiopatie 0.000
Vasculopatie 0.000
Diabete 0.000
Ulcere gastrointestinali 0.000
Nefropatie 0.002
Anemia 0.000
Ulcere gambe 0.000
Neoplasie 0.002
Odontopatie 0.000
Disabilità 0.000
Co-morbilità 0.000
Disturbi Tratto Urinario NS
Distiroidismi e Malattie Endocrine NS
Epatopatie NS
Ulcere Gastrointestinali NS
Glaucoma NS
La regressione logistica multivariata evidenzia le variabili associate in maniera
indipendente alla condizione di fragilità.
Tab. 21 Regressione multivariata
Variabili Sig.
Classi di età 0.002
Neuropatie 0.002
Disabilità 0.000
Convivenza 0.000
Titolo di studio 0.049
Anemia 0.010
Neoplasie 0.027
Co-morbilità NS
BPCO NS
Stato civile NS
Artrosi NS
Ipertensione NS
Cardiopatie NS
Vasculopatie NS
Diabete NS
Ulcere gastrointestinali NS
Nefropatie NS
Ulcere gambe NS
Odontopatie NS

Tali variabili sono state inserite nel modello di analisi delle corrispondenze multiple (dove il
valore 3 corrisponde sempre alla condizione peggiore nella variabile assegnata ed 1 a
quella migliore): ne deriva un quadro interpretativo che fornisce elementi decisivi per la
caratterizzazione dei diversi gradi di fragilità.
117
In tale rappresentazione si delinea un asse tra lo stato “molto fragile” e “fragile” o asse
della fragilità lungo al quale sono associate, la disabilità, la presenza di un’assistente a
pagamento, le fasce di età superiori agli 85 anni, la presenza di una o più neuropatie, la
mancanza di titolo di studio (proxy di una peggiore situazione socio economica).

Fig. 15 Analisi delle corrispondenze multiple

4. Conclusioni. Proposta per una programmazione degli interventi

sociosanitari basata sullo screening della fragilità

L’uso di routine di strumenti di screening della fragilità permette di adottare la flessibilità

necessaria a caratterizzare e seguire l’evolversi della domanda assistenziale al fine di
definire gli interventi secondo una programmazione mirata. Lo screening della fragilità
offre la base per un’adeguata programmazione dell’assistenza socio-sanitaria a livello

118
regionale. Infatti la fragilità nel suo complesso costituisce la matrice della domanda di
assistenza socio-sanitaria, e non una patologia o una situazione specifica isolata dal
contesto ambientale, familiare e socio-economico.

Una prima considerazione sulla tipologia dei servizi da offrire è la seguente. L’assenza
delle patologie specifiche dal modello finale (fatta eccezione per le neuropatie) individua
che la domanda assistenziale si caratterizza prevalentemente per necessità di tipo sociale
(essere vestiti, lavati, accuditi, aiutati a mangiare etc..). Ovviamente queste persone
necessitano anche di interventi sanitari spesso di durata limitata (come dimostra la
tipologia delle prestazioni dei CAD) e mirate alla risoluzione di problemi specifici (la cura di
una piaga da decubito, un ciclo di fisiochinesi terapia, un ciclo di fleboclisi a scopo re-
idratante, un programma di indagini diagnostiche complementare o preparatore ad un
ricovero ospedaliero mirato, un periodo di cure più intenso per un episodio febbrile che
evita il ricovero ospedaliero etc.). Un discorso a parte va fatto per i malati terminali, quale
che sia la patologia, che hanno bisogno di un livello di assistenza sanitaria più elevato, e
che tuttavia rappresentano una minoranza nel panorama assistenziale. Tuttavia appare
necessario un forte investimento nelle prestazioni sociali, che rappresenta anche il modo
di ovviare all’istituzionalizzazione, modalità assistenziale particolarmente costosa e non
più sostenibile nè dal sistema nè dalle famiglie.

Una seconda considerazione discende dall’evidenza che molte delle persone intervistate
non hanno contatti con i servizi anche in presenza di evidenti condizioni di fragilità. Tale
realtà solleva il problema di un diverso atteggiamento dei servizi, che dovrebbero passare
dall’attesa della domanda di assistenza ad un monitoraggio attivo del territorio concentrato
sulle fasce di popolazione a maggiore necessità di assistenza, come ad esempio gli ultra
settantacinquenni. Esistono a questo proposito esperienze molto incoraggianti e
consolidate in grado di offrire il necessario know how in termini di personale,
organizzazione ed equipaggiamento.
Le informazioni raccolte attraverso l’indagine permettono di realizzare un approfondimento
di studio: è possibile infatti definire la costruzione di un indice di triage del bisogno
assistenziale basato sulla combinazione delle variabili individuate di primaria importanza
dall'analisi multivariata nella determinazione della fragilità dell’anziano.

L’analisi condotta permette di identificare come variabili maggiormente associate alla

fragilità, la disabilità e la convivenza. Minore forza di associazione caratterizza la
119
situazione economica, la presenza di neuropatie e l’età avanzata. Si può quindi pensare
ad una ulteriore caratterizzazione della fragilità indirizzata ad evidenziare l’urgenza della
domanda assistenziale (tab 22) e la sua intensità (fig. 9).

Una combinazione tra i livelli gradualmente ingravescenti delle variabili ed individuanti

bisogni assistenziali di diverso grado, permette di definire un codice colore di triage (rosso,
arancione, giallo, verde, bianco) collegabile all’urgenza ed all’intensità della risposta. Va
detto che non è possibile con questi strumenti definire la tipologia individuale della
risposta, che è affidata alla preparazione del Piano Assistenziale Personalizzato a
conclusione di un iter valutativo che richiede un secondo passaggio dove applicare
metodologie più approfondite della valutazione della domanda di assistenza individuale.
La distribuzione per i codici colore dei soggetti del campione dell’indagine è descritta
dettagliatamente nella tabella seguente. Alla definizione del codice colore corrisponde una
diversa intensità di cura che prevede da un tempo superiore alle 20 ore settimanali di
assistenza per un codice rosso ad una rivalutazione annuale ed un monitoraggio
telefonico degli >74 durante gli eventi critici per i codici bianchi come descritto nella figura
9.

120
 Tab. 22 Distribuzione del campione secondo codice triage

Classe Descrizione Tempi di N %

intervento

Disabilità grave/moderata, molto Entro una

5
fragili, soli settimana
15 1,1

Disabilità grave/moderata, molto

fragili, con coniuge
4
Disabilità grave/moderata,
Entro 1 settimana 64 4,8
molto fragili, con coniuge e
figli

Disabilità grave/moderata, 33
fragili/molto fragili, con
assistente a pagamento
90
Disabilità grave/moderata,
fragili, con coniuge
3 Entro un mese 13,6
Disabilità grave/moderata,
fragili, con coniuge e figli 58
Disabilità assente/moderata,
fragili, soli

Disabilità assente, fragili, con

coniuge e/o figli
27
2 Entro 2-3 mesi 16,5
Disabilità assente/moderata,
non fragili, soli
193

Disabilità assente/moderata, non

1 fragili con coniuge e/o figli e/o Entro 6-12 mesi 853 64
assistente a pagamento

1333 100,0

121
Fig. 9. Intensità della risposta assistenziale rispetto al codice colore

L’applicazione estesa di questa valutazione da parte delle strutture sociali e sanitarie,

inclusi soggetti erogatori quali i MMG, permetterebbe di costruire un sistema unico di
accesso alle prestazioni socio-sanitarie basato sulla valutazione della fragilità. Tale
valutazione potrebbe essere implementata da:
• i Punti Unici di Accesso (PUA)
• I servizi di monitoraggio attivo degli ultra75enni
• Le case della salute
• I MMG
• I Centri di Assistenza Domiciliare (CAD) delle Asl
• I Poliambulatori Distrettuali
• i servizi sociali municipali
• i reparti ospedalieri
ovviamente l’applicazione di questo approccio, almeno in via sperimentale in un distretto
sanitario, necessita di ulteriori condizioni:
• la presenza di un pool di case manager (ad esempio la figura dell’infermiere di
famiglia) al quale riferire le persone molto fragili per la definizione e la
implementazione del piano di assistenza personalizzato
• la messa a punto di un database condiviso fra le diverse strutture abilitate a
somministrare annualmente il questionario di screening della fragilità

122
Sulla base del codice triage proposto e la numerosità della popolazione regionale è
possibile proporre una stima della domanda di assistenza continuativa della
popolazione over64enne regionale secondo il modello proposto.

Fig. 10. Quantificazione della domanda di assistenza continuativa nel Lazio per
intensità assistenziale

198.245;
16,5% 163.402;
13,6%
57.671;
4,8%

13.216;
1,1%

768.952;
64%

L’indice così costituito è valido anche per le persone non anziane in quanto in grado di
identificare e censire il bisogno assistenziale, il grado di tempestività e l’intensità
assistenziale per qualsiasi persona considerata per la quale sia stata fatta una valutazione
multidimensionale del grado di fragilità.

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