DELEGA
Il/La
sottoscritto/a_______________________________________________________
nato/a____________________________________________il_______________
residente in via ______________________________________________________
CAP__________città___________________________________Prov. __________
DELEGA
il/la sig./sig.ra_______________________________________________________
nato/a____________________________________________il_______________
residente in via ______________________________________________________
CAP__________città___________________________________Prov. __________
a: (indicare il tipo di operazione per cui si effettua la delega) :
Il delegante
Luogo e Data________________________ Firma_______________________
N.B.: allegare fotocopia del documento di identità del delegante. Il delegato dovrà presentarsi
munito di documento d’identità per permettere il riconoscimento.