Diagnostica per immagini e radioterapia - Lezione del 31/03/2025

Apparecchiature
Un buon esame diagnostico deve essere:
1. Sensibile, specifico, riproducibile;
2. Preciso e accurato;
3. Con basso rischio biologico per il paziente;
4. Con buon rapporto costo-beneficio;
5. Accettabile da parte del paziente.

Cosa va fatto in precedenza all’esame?

1. Valutazione della prestazione prescritta (quesito clinico preciso);
2. Inquadramento clinico-laboratoristico-strumentale (anamnesi, discussione col Clinico, controllo di esami
precedenti);
3. Principio di giustificazione (rischio-beneficio);
4. Raccolta del consenso informato (necessario in alcune metodiche: ecografia senza mdc, biopsia, transettali,
transvaginali);
5. Indagine diagnostica;
6. Refertazione (descrizione del quesito, della metodologia, dei reperti, diagnosi conclusiva, follow-up).

CRITERI DI IMPIEGO DELL'ECOGRAFIA

L'ecografia è un esame di primo livello, spesso di prima istanza. È privilegiata nello studio di strutture non
contenenti aria e non circondate. Può essere integrata da ulteriori indagini in caso di:
- indicazione errata o persistente dubbio diagnostico;
- esame di ridotta efficacia (meteorismo, obesità);
- patologia estesa e coinvolgente numerosi organi;
- non necessita di consenso informato scritto, a meno di utilizzo di mdc o durante
pratiche eco-guidate;
- non caratterizzata da effetti biologici aversi, al contrario delle altre metodiche;
- è una metodica in real time, operatore dipendente.

Le onde elettromagnetiche per uso medico hanno un valore compreso tra i 2 e i 70 MHz (Mega Hertz).
Come si generano le onde elettromagnetiche?
All’interno della sonda avremo dei cristalli di quarzo che entreranno in vibrazione sollecitati
dall’energia elettrica che deriva dal cavo; tale vibrazione genererà una serie di onde che verranno
indirizzate longitudinalmente. Avremo dunque una sonda o una bobina che poggerò sul corpo o
un detettore che ruoterà intorno al paziente. A questo punto invierò delle radiazioni, che
incontrando longitudinalmente la materia, andranno a rappresentare tutti gli strati del corpo:
- in scala di grigi, per l’ecografia;
- in scala di grigi, di opacità, in Rx;
- in termini di densità in TC;
- in termini di radiofrequenza (intensità di segnale) in risonanza magnetica.

Le CARATTERISTICHE DELLE ONDE (a moto armonico)

Gli ultrasuoni sono onde periodiche, e in quanto tali sono definiti da tre grandezze principali:
1. Lunghezza d'onda (λ): la distanza tra due punti di un'onda nello stesso stato d'oscillazione (metri).
2. Ampiezza (A): la massima variazione dell'onda, da un'oscillazione minima a una
massima (metri).
3. Periodo (T): l'intervallo di tempo necessario per compiere un'oscillazione
completa (secondi).
L'inverso del periodo è la:
Frequenza (f): il numero di oscillazioni compiute nell'unità di tempo (1/secondi = hertz).
Frequenza e lunghezza d’onda sono inversamente proporzionali.
Se ho una frequenza elevata, ho una maggiore capacità di risoluzione spaziale (la capacità di una diagnostica di
poter identificare 2 punti vicini). In tal modo però non potrò andare in profondità

I corpi, i liquidi e i gas hanno delle densità differenti. Se un corpo è più denso, determina una maggiore
attenuazione del fascio e che quindi il materiale apparirà iperopaco, iperecogeno (posteriormente in ecografia
non vedrò più nulla; in risonanza e in TC invece si).

Altro elemento importante è la velocità di propagazione (c), ovvero la distanza percorsa dall’onda nell’unità di
tempo.
Questa a sua volta dipende dal mezzo, ma solo la lunghezza d’onda cambia in funzione della velocità del mezzo:
la frequenza rimane costante.
Come si generano gli ultrasuoni?
Abbiamo un filo che collega l’energia elettrica alla sonda, dove troviamo i cristalli
di quarzo che vibrano e alla sommità esterna verrà immesso il fascio.

Com’è fatta una sonda? Ha una diversa forma, in base alla zona che si va ad analizzare:
- le lineari si utilizzano per la regione del collo;
- le convex per l’addome;
- le microconvex per la vagina o il retto.

Alla sommità della sonda c’è una lente, poi abbiamo vari strati, fino ad arrivare ad un
involucro interno.

Gli ECOGRAFI

Standard controls:
- Transducer selection (curved, linear…);
- Preset selection (abdo, cardiac, OG…);
- Frequency selection (high, low…);
- TGC (time gain compensation);
- Gain (overall amplification);
- Focal zone;
- Depth;
- Dynamic range;
- Tissue harmonics;
- Auto optimi.
Il FOV (Field of View)
E’ l’area di scansione rappresentata nell’immagine. La sua forma (geometria di scansione) dipende dal
tipo di sonda e la sua profondità dipende dalla frequenza impiegata: più è elevata la frequenza e meno profondo è
il FOV.
Il FOV riproduce la forma della sonda
convessa, che riproduce gli
organi profondi e rettangolari, che
Struttura anecogena riproduce gli organi superficiali).

Il FOV ESTESO
Tendinopatia dell’Achilleo di sinistra

Diagnostica per immagini e radioterapia - Lezione del 14/04/2025

Apparecchiature

Approccio ecografico al Paziente politraumatizzato

FAST
“Focused Assessment with Sonography for Trauma”.

"4 P"
1. Pelvi: Scavo del Douglas, paravescicale,
piccola pelvi, perintestinale;
2. Perisplenico: seno pleurico sinistro, persplenico,
recesso spleno-renale, perirenale, perigastrico,
perintestinale;
3. Periepatico: seno pleurico destro, lobo destro
epatico, recesso del Morrison, perirenale, perintestinale;
4. Pericardiale: Cuore, lobo sinistro epatico, perigastrico, peripancreatico, attorno grandi vasi, perintestinale.
I piani di scansione

Quadro patologico

Quadro normale

Quadro normale
Quadro patologico

Il grasso pericardico
ipoecogeno può
Quadro normale mimare il versamento.

Quadro normale

Quadro
patologico

Quadro
patologico

La ricerca del versamento libero addominale è più efficace nelle regioni più profonde/posteriori della cavità
peritoneale. La localizzazione del versamento non è indicativo della sede del sanguinamento. Bisogna ricercare il
liquido anche nelle tre cavità toraciche (pericardio, seno pleurico destro e sinistro). La FAST eseguita prima della
TC in Pazienti emodinamicamente instabili dopo il trauma può essere decisiva per la terapia e potenzialmente
salva-vita. Grossi emoperitonei, come da rottura della milza, potrebbero portare a morte il paziente prima di
lasciare la sala TC.
Gli artefatti in ecografia
“Tutto ciò che non è rappresentativo della struttura indagata ma è avventizio”. Gli artefatti sono comunemente
presenti in ecografia ed è necessario riconoscerli per poter interpretare correttamente le immagini generate.

Cono d’ombra posteriore

Area di vuoto acustico a forma di cono, posta distalmente a strutture iperecogene
È determinata da strutture ad elevata impedenza acustica, fortemente
riflettenti e assorbenti, che ostacolano la propagazione degli ultrasuoni a
valle.
Può essere mascherato, se di piccole dimensioni, da altri artefatti (errata
focalizzazione, errato guadagno, artefatto da lobi laterali, effetto di volume
parziale). Esempi: ossa, calcoli, gas…

Rinforzo acustico posteriore

Banda di maggior intensità degli echi, posta a valle di una struttura liquida, talora solida.
Il fascio che attraversa una struttura liquida subisce meno attenuazione e giunge
nei tessuti a valle con maggior intensità rispetto ai tessuti circostanti.
Costante a valle di strutture liquide (vescica, colecisti, cisti, ecc.). Talora
presente anche a valle di strutture solide (angiomi, adipe, linfonodi patologici,
ecc.), in rapporto al grado di vascolarizzazione o di contenuto liquido.

Effetto ghost = invio la radiofrequenza che viene ribaltata (ad esempio in risonanza magnetica sull’aorta, si
vede un’altra struttura rotondeggiante).

Artefatto a specchio
Possono fare apparire strutture che non sono reali, non consentire di visualizzarne
altre, o alterarne la forma, le dimensioni e l’ecogenicità.
Tipico delle lesioni focali epatiche in prossimità del diaframma che possono mimare
una seconda immagine al di là dello stesso.

Effetto da indurimento del fascio = si verifica quando, durante una TC, i raggi X a bassa energia vengono
assorbiti più rapidamente, lasciando un fascio più "duro" (cioè con fotoni a energia più alta). Questo provoca
artefatti nell’immagine, come striature o valori distorti, soprattutto vicino a materiali densi (es. ossa o metalli).

Effetto Arlecchino o “Twinkling artifact”

Arriva il segnale colore sul calcolo e nel momento in cui si infrange su questo, si crea
una scia di colori (in tal caso l’artefatto è utile al fine diagnostico).

Ad oggi le tecnologie radiologiche ci permettono di modificare l’mmagine.

Inoltre alcune macchine sono in grado di fare diagnosi.

Tumore della tiroide

Micro calcificazioni

Movimento del sangue

nell’aorta

Bambino con il
labbro leporino
 Apparecchiature - videolezione
L’applicazione della TC
Dobbiamo contrastare, ovvero differenziare: le informazioni diagnostiche più preziose sono ottenute con il
contrasto, in altre parole, sottolineando o esaltando le differenze tra tessuti e strutture.
Qualunque mezzo di contrasto viene quindi utilizzato secondo delle indicazioni ben precise.
Con il primo è ben visibile l’“enhancement”, ovvero l’impregnazione
contrastografica, che ci permette di osservare maggiormente una
parete d’organo (in questo caso dell’intestino), adeguatamente distesa
grazie a dei mezzi di contrasto come l’acqua o l’ametil-cellulosa.
\ A destra invece inseriamo un mezzo di contrasto positivo che appare
iperdenso, per identificare la presenza o meno di una stenosi, di un corpo estraneo o di una lesione neoplastica.

I mezzi di contrasto iodati vengono utilizzati sia in Rx, sia in uroangiografia, sia in TC e ci consentono di poter
andare ad impregnare i vasi o le strutture nelle quali viene introdotto (dobbiamo stressare il rapporto del
contrasto, evitando l’artefatto).
Ogni parte del nostro organismo possiede un contrasto intrinseco, che quando si va a
visualizzare nell’esame TC, dipende dallo spessore del tessuto, dal numero atomico e dalla
densità elettronica del fascio.

Per lo studio del piccolo intestino.

A seconda dei mezzi di contrasto abbiamo delle caratteristiche tipiche, organiche e chimiche che fanno si che
essi possano essere introdotti per via venosa o per bocca. In base a ciò potremmo andare a ridurre gli
artefatti.
MDC endovenoso: fasi contrastografiche
È la differenza di densità, al di sotto o al di sopra di un determinato “cut off”, che ci
permette di poter andare a definire se abbiamo una lesione molto, poco o non
vascolarizzata, se una lesione è calcifica o sclero-calcifica (come in questo caso).

Fase di pre-contrasto
A livello del parenchima epatico vediamo una
struttura con una risoluzione contrastografica differente.

Pre-contrasto e post-contrasto
Post mezzo di contrasto, si notano delle aree che prendono
contrasto in maniera maggiore rispetto al tessuto circostante e le
vene adiacenti.

A seconda dei tempi che intercorrono a seguito dell’introduzione del mezzo di

contrasto e le scansioni sviluppate in tempi fissi (limite, non presente in
ecografia che è un esame in tempo reale) avrò l’effetto contrastografico in
fase arteriosa, venosa e tardiva.

A seconda dei contenuti abbiamo anche le dosi che devono essere somministrate, a seconda del contenuto
specifico:

Quali sono le fasi contrastografiche di una TC-addome?

• Basale; • All’equilibrio colangiocellulare;
• Arteriosa precoce; • All’equilibrio per massa surrenale.
• Arteriosa tardiva;
• Pancreatica;
• Venosa portale;
• Venosa Tardiva;
• Urografica;
La fase contrastografica del fegato

0 minuti Studiamo il tempo necessario

di ritardo all’acquisizione
della nostra scansione.
In base a ciò otterremo
l’effetto ottimale.

La fase arteriosa precoce

Quando devo fare uno studio vascolare devo avere una buona visualizzazione
dell’albero vascolare.

La fase arteriosa tardiva (35s)

Abbiamo l’opacizzazione dei vasi e sono ben visibili le lesioni.

La fase arteriosa pancreatica (45s)

Riusciamo ad identificare una testa pancreatica, con all’interno un’area di diversa
densità rispetto al tessuto circostante (ipodensa). Sono visibili inoltre delle lesioni di
tipo secondario, originate dal tumore primario.
N.B. Se sospetto una lesione ipervascolare, un insulinoma, un neuroendocrino del pancreas effettuo una fase
precoce e poi una fase parenchimale.
Viceversa se sospetto una lesione del pancreas di tipo adenocarcionomatosa, è il 90% delle volte ipodensa,
per cui devo avere un effetto contrastografico del parenchima epatico omogeneo.

La fase portale (dai 50 ai 70s)

Ci permette di visualizzare come la lesione a livello del parenchima epatico, abbia una
struttura centrale ipodensa, la stella e appare omogenea rispetto alla vena cava inferiore
adiacente (iperplasia focale nodulare).

La fase tardiva epatica (180s)

Dove studiamo l’effetto di washout, ovvero di immissione del mezzo di contrasto.
Pertanto identifichiamo una lesione e la studiamo nelle diverse fasi vascolari.
La fase urografica I protocolli mirati
I protocolli vescicali
Effettuiamo delle fasi che ci permettono di
identificare una lesione papillomatosa della vescica
da una struttura adiacente, ovvero un uretere
Reni a ferro di cavallo
congiunti da una regione dilatato, ectasico, a testa di combra.
istimica.

La QUALITÀ dell’IMMAGINE è un insieme di fattori: maggiore risoluzione spaziale e rilevabilità del contrasto,
riduzione del rumore e degli artefatti.

La risoluzione di contrasto (o di densità) corrisponde al più piccolo oggetto rievabile in condizioni di basso
contrasto (differenza in nr. TC <0.5%, differenza <5 nr. TC). La variablità nei nr. TC deriva dal fotoni diffusi e
dal rumore elettronico e secondario ad artefatti. L’apparecchio TC ideale prevede che tutti i fotoni in uscita dal
paziente vengano rilevati (l’efficienza degli apparecchi attuali <50%).

La risoluzione spaziale dscrive il grado di sfumatura (“blurring”) di un punto, di una linea o di un bordo
presente in un immagine.
La risoluzione ad alto contrasto è la capacità di rilevare dettagli fini, ad elevato contrasto.
La capacità di rilevare oggetti piccoli ad alto contrasto è influenzata dalla geometria di sistema e
determina la definizione dell’immagine.
Collimazione più piccola = - slice più sottili;
Più è elevato il numero di campion = minore sarà il numero di proiezioni.

La TC ad alta risoluzione dell’orecchio interno viene svolta con una tecnica multislides e con uno spessore di
tecnica estremamente basso poiché aumenta la possibilità di risoluzione del
contrasto.

MA più si riduce la “fetta” più è probabile che si abbia il rumore di fondo. Per questo i mA si devono utilizzare
nella maniera più adeguata possibile, per ridurre gli artefatti che non permettono la visualizzazione completa di
tutte le strutture.
Gli ARTEFATTI
Principali cause: Come si presentano?
- movimento; - strisce;
- metalli; - barre scure;
- volume parziale; - anelli;
- indurimento del fascio; - effetto cupping.
- cause tecniche;
- errore dell’operatore.

Gli artefatti da movimento possono essere compensati dagli algoritmi di correzione (MCA).

In tal modo si possono osservare in

maniera più chiara le camere
cardiache.

Gli artefatti metallici Gli artefatti da volume parziale

Si hanno più frequentemente nelle
strutture ossee alla base del cranio e
nella regione petrosa, perchè strutture
molto dense (ossa) sono solo in parte
inserite nello slice, con errori in alto contrasto.
Selezionando uno slice più sottile si previene tale artefatto, in quanto strutture ad alto contrasto sono incluse in
misura meno parziale, ma ciò comunque incrementa il livello di rumore, con perdita di risoluzione di contrasto.
La riduzione degli artefatti da volume parziale avviene per mezzo di una combinazione di differenti slices sottili
(che riducono l'artefatto da volume parziale) per avere uno slice più spesso (che riduce il rumore di pixel e
fornisce buona differenziazione di tessuti molli).

Con la TC spirale abbiamo il vantaggio di poter avere il voxel isotropico, per

tanto le immagini sagittali e coronali hanno la stessa risoluzione delle immagini
assiali, per tanto l’effetto da volume
parziale è ridotto.
TC Dual Energy/Source
La TC dual Energy/Source è stato introdotta per valutare la differenziazione di tessuti e materiali. Queste TC
sono formate da due tubi radiogeni, quindi due fasci di raggi X, agenti a energie diverse e generati
contemporaneamente da fonti indipendenti.

Migliore qualità dell'immagine;

Imaging materiale-specifico;
Caratterizzazione tissutale.

Studio delle coronarie.

I filtri
A seconda degli algoritmi di ricostruzione, i Kernels avremo un’immagine
con una maggiore o minore risoluzione e un maggiore o minore rumore di
fondo.

Il pitch
Le immagini sono acquisite durante l'avanzamento del lettino, con una risultante traiettoria elicoidale dei
raggi sul paziente.
Le applicazioni cliniche
Con lo scout si identifica l’area coperta dall’esame.
- Rotation time, 400 msec;
- Beam collimation, 64 x 0.5 mm (Toshiba) -
0.625 mm (GE);
- Collimated slice width, 0.5 (Toshiba) - 0.6 (Siemens) 0.625mm (GE);
- Z-axis coverage, 32 mm (Toshiba) - 40 mm (GE) - 28.8 mm (Siemens);
- Reconstruction bection thickness, 1.25-2.5 mm;
- Reconstruction section thickness, 0.5 - 0.625mm (ric. volumetriche);
- Reconstruction interval, 0.3 mm;
- Pitch < 1;
- Tube voltage, 120-KV;
- Tube current (effective mAs), 180-250 mAs;
- Field of view, 40 cm;
- Dual-syringe power injector (Stellant CT injector, Medrad, Indianola, PA).
Ovviamente i parametri e le collimazioni necessarie cambiano in base all’organo, alla regione presa in esame.

,
con ectoma

La dose al paziente
Ricorda, bisogna sempre:
- controllare le indicazioni TC;
- seguire il principio l’ALARA;
- seguire la strategia per la riduzione della dose.

I nuovi sistemi permettono (multidetettore a 64 canali):

- una riduzione del tempo di scansione;
- un aumento della risoluzione lungo l'asse z;
- delle migliori qualità ric volumetriche e planari (- n° canali);
- una reale acquisizione volumetrica con i sistemi a 64 strati;
- dei possibili studi perfusionali.

Il nodulo tiroideo
L'incidenza del nodulo tiroideo è crescente:
- 4/8% della popolazione alla palpazione;
- 41% con ecografia;
- 50% all’autopsia;
Sebbene la prevalenza del nodulo tiroideo benigno sia molto alta, la percentuale dei noduli maligni è in crescita
con incidenza riportata tra T1-10%.

Nell’ecografia, il miglioramento tecnologico delle apparecchiature, in particolare l'introduzione delle sonde a

matrice multifrequenza, ha permesso:
- di evidenziare noduli sempre più piccoli;
- di precisarne le caratteristiche morfologiche ed ecostrutturali;
- di valutare, grazie a color- e power-Doppler, la vascolarizzazione dei noduli e del parenchima ghiandolare;
- di sviluppare ancor più recenti innovazioni come l’introduzione dei MDC, l’elastosonografia e i nuovi sistemi
S-detect.
Nel referto, per quanto concerne la semeiotica eco-color-doppler, dobbiamo riportare:

Tutto ciò che “cresce in altezza”

deve essere osservato con sospetto.

Il nodulo può:
- essere ipoecogeno. Il parametro di riferimento sono i
muscoli nastriformi pre-tiroidei. Quando il nodulo appare
normo-ecogeno o dis-ecogeno lo definiamo debolmente
ipoecogeno;
Se invece il nodulo appare più ipoecogeno rispetto ai
muscoli adiacente lo definiamo marcatamente ipoecogeno.
- presentare dei margini mal definiti.

I. Assenza di flusso.
II. Flusso perinodulare.
III. Flusso peri e intranodulare.
IV Diffusa ipervascolarizzazione della ghiandola.
Eco-color-doppler tiroideo
2D-3D software

Il TIRADS (Thyroid Imaging Reporting And Data System) è un sistema di classificazione utilizzato in
ecografia tiroideaper valutare i noduli della tiroide e stimare il rischio di malignità (cioè, il rischio che siano
tumori), utilizzato in ecografia.

A cosa serve?
A standardizzare i referti ecografici della tiroide.
Ad aiutare a decidere se è necessario fare una biopsia (agoaspirato o PAAF).
Ad evitare esami inutili su noduli chiaramente benigni.

La classificazione ACR-TIRADS (la più usata)

Si valutano 5 caratteristiche ecografiche del nodulo:
- la composizione (solido, misto, cistico…);
- l’ecogenicità (quanto appare "scuro" o "chiaro");
- i margini (lisci, irregolari, invasivi);
- le calcificazioni (presenti o no);
- la forma (più alto che largo = più sospetto).
Ogni caratteristica dà un punteggio. Alla fine si sommano i punti per classificare il nodulo in una di queste
categorie:
L’elastosonografia
Parte dall’assetto che un nodulo duro sia più sospetto ad uno molle.

Il rapporto di deformità del nodulo rispetto alla tiroide è un parametro che può essere utilizzato durante
l'ecografia tiroidea per valutare la sospetta malignità di un nodulo tiroideo.

I limiti dell’elastosonografia sono:

- la pulsatilità arteriosa;
- che è una tecnica operatore-dipendente;
- la variabilità della scala colorimetrica;
- che è una tecnica paziente-dipendente.

La SWE (Shear Wave Elastography) è una tecnica avanzata di elastografia usata in ecografia, utile per valutare
la rigidità dei tessuti, in particolare i noduli tiroidei.
La SWE misura la velocità delle onde di taglio (shear waves) generate nel tessuto, che si propagano più
velocemente nei tessuti più rigidi. Questi dati vengono poi tradotti in kPa (chilopascal) o m/s (metri al secondo).
La SWE non sostituisce il sistema TI-RADS, ma lo integra, aggiungendo un dato oggettivo sulla consistenza del
nodulo. Ad esempio:
- nodulo TR3 con SWE > 65 kPa potrebbe giustificare un agoaspirato;
- nodulo TR5 con SWE < 20 kPa potrebbe ridurre il sospetto di malignità.