SCag Luglio 2021
SCag Luglio 2021
DATI DEL TITOLARE (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)
Cognome e
Nome
PEC / posta
elettronica
Telefono fisso /
cellulare
Le sezioni e le informazioni che possono variare sulla base delle diverse disposizioni poste dai regolamenti edilizi
comunali o dagli strumenti urbanistici generali sono contrassegnate con un asterisco (*).
2
DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ (eventuale)
in qualità di
della ditta /
società
codice
fiscale /
p. IVA | |__| | |__| | | | |__| | |__| | | |
Iscritta alla
C.C.I.A.A.
di prov. | |__| n. | |__| |__| | |__|
PEC /
posta
elettronica C.A.P. | |__| | |__|
Telefono
fisso /
cellulare
DATI DELPROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)
Cognome Nome
codice fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | |
il | | |/| | |/| | | | |
indirizzo n. C.A.P. | | | | | |
DICHIARAZIONI
3
SEZIONE A
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76
del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità
RELATIVAMENTE A
COMUNE DI
C.A.P.
UBICAZIONE
DELL'IMMOBILE
| |__| | |__|
INDIRIZZO N.°
DESTINAZIONE D’USO
(Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)
DICHIARA
DICHIARA(*)
□ che la presente segnalazione vale come comunicazione di fine lavori e a tal fine attesta che gli stessi sono stati
ultimati in data /_ /_
□ completamente
Il titolare, consapevole inoltre che l'utilizzo delle costruzioni può essere iniziato dalla data di presentazione
allo sportello unico della segnalazione corredata della documentazione e delle attestazioni di cui all’art 24
comma 5 del d.P.R. 380/2001
1
Da indicare solo in caso di SCIA per l’agibilità parziale
2 Da indicare ove presente
4
PRESENTA
SCIA per:
□ l’agibilità parziale relativa a singoli edifici o a singole porzioni della costruzione (art. 24, comma 4, lett. a) del d.P.R.
n. 380/2001)
□ l’agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari (art. 24, comma 4, lett. b) del d.P.R. n. 380/2001)
□ l’agibilità parziale relativa a singoli edifici o a singole porzioni della costruzione (art. 24, comma 4, lett. a) del d.P.R.
n. 380/2001)
□ l’agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari (art. 24, comma 4, lett. b) del d.P.R. n. 380/2001)
in allegato alla SCIA presenta le altre segnalazioni, comunicazioni, attestazioni, asseverazioni e notifiche necessarie
(indicate nel quadro riepilogativo allegato).
ED ALLEGA
□ SEZIONE B “Attestazione del direttore dei lavori o del professionista abilitato”, sottoscritta dal direttore dei
lavori o tecnico abilitato
□ le comunicazioni o segnalazioni di cui alla SEZIONE C “Soggetti Coinvolti” e alla SEZIONE D “Quadro
Riepilogativo della documentazione allegata” debitamente firmate sia dal titolare che dal direttore dei lavori o
tecnico abilitato
Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle
sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R.
445/2000).
5
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ATTESTAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI
O DEL PROFESSIONISTA ABILITATO3
(art. 24, comma 5, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)
SEZIONE B
□ professionista abilitato
4
Cognome e Nome
(I campi seguenti sono da compilare solo qualora i dati del direttore dei lavori o del professionista abilitato siano diversi
da quelli indicati nei titoli/comunicazioni riferiti all’immobile oggetto della presente segnalazione)
In qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale, esperiti i
necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo nell'immobile,
consapevole di essere passibile di sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l'esistenza dei requisiti o dei
presupposti di cui al comma 1 dell' art. 19 della l. n. 241/90
3
Qualora non sia stato nominato il direttore dei lavori
4
Idem
7
ASSEVERA
□ l’agibilità parziale relativa a singoli edifici o singole porzioni della costruzione di cui alla SEZIONE A , purché
funzionalmente autonomi, qualora siano state realizzate e collaudate le opere di urbanizzazione primaria relative
all’intero intervento edilizio e siano state completate e collaudate le parti strutturali connesse, nonché collaudati e
certificati gli impianti relativi alle parti comuni, condizioni previste dall’art. 24, comma 4, lett. a) del d.P.R. n.
380/2001. I singoli edifici o le singole porzioni della costruzione risultano puntualmente individuati nell’elaborato
planimetrico allegato
□ l’agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari (U.I.) di cui alla SEZIONE A purché siano completate e
collaudate le opere strutturali connesse, siano certificati gli impianti e siano completate le parti comuni e le opere di
urbanizzazione primaria dichiarate funzionali rispetto all’edificio oggetto di agibilità parziale, condizioni previste
dall’art. 24, comma 4, lett. b) del d.P.R. n. 380/2001. Le singole unità immobiliari risultano puntualmente individuate
nell’elaborato planimetrico allegato
E
la sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti
negli stessi installati, relativamente all’intervento oggetto del titolo edilizio/comunicazione, valutate secondo
quanto dispone la normativa vigente, nonché la conformità dell’opera al progetto presentato .
che l’intervento:
Documento
Dichiarazione.
Subalt già Collaudo Atto notorio (art. 6
Tipo di impianto di conformità (o di
n. depositato 5 (ove richiesto) DPR n. 392/1994)
rispondenza )
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Elettrico pg
Radiotelevisivo ed elettronico pg
Riscaldamento e/o climatizzazione pg
Idrico sanitario pg
Trasporto e utilizzazione gas pg
Ascensore e montacarichi ecc… pg
Impianto protezione antincendio pg
Impianto protezione scariche atmosf. pg
Impianto linee vita (*) pg
Impianto pg
5
La dichiarazione di rispondenza è prevista per gli impianti di cui alla L. 46/1990 e solo per interventi precedenti alla data di entrata in
vigore del D.M. 37/2008.
8
2) Sicurezza statica e sismica (*)
che l’intervento :
□ 2.2.1 si allega certificato di collaudo statico (previsto dal d.m. 14 settembre 2005, dal d.m. 14 gennaio
2008 e dall'art. 67 del d.P.R. n. 380/2001)
□ 2.2.3 si allega la dichiarazione di regolare esecuzione per gli interventi di riparazione e per gli
interventi locali sulle costruzioni esistenti, come definiti dalla normativa tecnica (prevista dall’art. 67,
c. 8-bis del d.P.R. n. 380/2001)
□ 2.2.4 si comunicano gli estremi della dichiarazione di regolare esecuzione per gli interventi di
riparazione e per gli interventi locali sulle costruzioni esistenti, come definiti dalla normativa
tecnica, reperibile presso con prot./n._ del
/ /_
□ 2.2.5 non si è proceduto al collaudo statico trattandosi di interventi strutturali minori non soggetti ad
obbligo di collaudo (p.to 8.4.3 d.m. 14 gennaio 2008)
che l’intervento:
□ 3.2 è soggetto all'osservanza dei requisiti minimi di prestazione energetica, e pertanto si allega attestato di
qualificazione energetica (AQE) dell'edificio o dell'unità immobiliare, redatto da tecnico abilitato
4) Barriere architettoniche
che l’intervento:
□ 4.1 non è soggetto alle prescrizioni sull'abbattimento delle barriere architettoniche di cui al d.P.R. n. 380/2001 e
al d.m. 14 giugno 1989, n. 236 o della corrispondente normativa regionale
□ 4.2 interessa un edificio privato ed è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n.
380/2001 e del d.m. n. 236/1989, e pertanto le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di
superamento delle barriere architettoniche ai sensi art.11 del d.m. n. 236/1989 e a quanto previsto nel titolo
edilizio
□ 4.3 interessa un edificio privato aperto al pubblico ed è soggetto alle prescrizioni degli articoli 82 e seguenti
del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. 236/1989 e pertanto le opere realizzate sono conformi alla normativa in
materia di superamento delle barriere architettoniche ai sensi dell'art. 82, comma 4, del d.P.R. n. 380/2001.
9
5) Documentazione catastale
che l’intervento:
6) Toponomastica
che l’intervento:
□ 6.2.2 si comunicano gli estremi della richiesta di assegnazione o aggiornamento di numerazione civica, già
presentata all'amministrazione comunale, prot./n._ del /_ /
7) Prevenzione incendi
I lavori realizzati:
□ 7.1 non hanno comportato variazioni alle condizioni di sicurezza antincendio dell'immobile e non è previsto lo
svolgimento di attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco, ai sensi del d.P.R. n. 151/2011, allegato I
□ 7.2 hanno comportato variazioni alle condizioni di sicurezza antincendio dell'immobile ed è previsto lo svolgimento di
attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco e pertanto si allega SCIA, ai sensi dell'art. 4, comma 1, del d.P.R. n.
151/2011
6
8) Impianto di ascensori o montacarichi
Con riferimento agli impianti di ascensori (o ai montacarichi o altro apparecchio di sollevamento rispondenti alla
definizione di ascensore, al cui velocità di spostamento non supera 0,15 m/s, non destinati ad un servizio pubblico di
trasporto):
□ 8.1 la presente segnalazione ha il valore e gli effetti di comunicazione al Comune, o alla provincia autonoma
competente, ai sensi dell’art. 12, commi 1, 2 e 2-bis, del d.P.R. n. 162/1999, come modificato dal d.P.R. n. 23/2017, ai
fini dell’assegnazione all’impianto della matricola
□ 8.2 la comunicazione, presentata prima della segnalazione certificata di agibilità, è reperibile presso l'amministrazione
comunale, prot./n._ del /_ /_
6
La compilazione del quadro è facoltativa. La comunicazione, ai sensi dell’art. 12, comma 2 del d.P.R. n. 162/1999, come modificato
dal d.P.R. n. 23/2017, deve essere effettuata entro 60 giorni dalla data di dichiarazione di conformità dell’impianto.
10
9) Dichiarazioni sul rispetto della normativa sulla privacy
di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo
7
Luogo e Data Il Professionista Abilitato
7
Direttore dei lavori o altro tecnico incaricato dal titolare
11
INFORMATIVA PRIVACY
Regolamento 679/2016/UE
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izia p
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nonché del
la sua dignità
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lla riserva
tezza,all
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ritto a
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T
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lini;
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-Em issionepa re repaesagg isticoexa rt.32L .47 /1985;
-Revocaacqu isizioneimmob ilialPa trimon iode l
l’Amm inistrazione ;
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SOGGETTI COINVOLTI
SEZIONE C
Cognome e
Nome
codice fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | |
(I seguenti campi sono da compilare solo qualora i dati siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni che hanno
legittimato l’intervento)
nato il | | | | | | | | |
Indirizzo n. C.A.P. | | | | | |
posta elettronica
Cognome e
Nome
codice fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | |
(I seguenti campi sono da compilare solo qualora i dati siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni che hanno
legittimato l’intervento)
nato il | | | | | | | | |
Indirizzo n. C.A.P. | | | | | |
posta elettronica
(I seguenti campi sono da compilare solo qualora i dati siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni che hanno
legittimato l’intervento)
12
SEZIONE D
QUADRO
ATTI INFORMATIVO CASI IN CUI È PREVISTO
ALLEGATI DENOMINAZIONE ALLEGATO DI L’ALLEGATO
(*) RIFERIMENTO
Nel caso di procura/delega a
Procura/delega -
presentare la segnalazione
Ricevuta di versamento dei diritti di
segreteria
- Sempre obbligatorio
Se l’intervento è soggetto
all'osservanza dei requisiti minimi di
Attestato di qualificazione energetica
(AQE)**
3) prestazione energetica dell’edificio o
dell’unità immobiliare ai sensi dell’art.
6 del d.lgs n. 192/2005
8
Il quadro riepilogativo sarà adattato in funzione delle informazioni indicate nella SCIA e nella relazione di
asseverazione e potrà essere predisposto in “automatico” dal sistema informativo.
** Leggasi Attestato di Prestazione Energetica (APE)
14
ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI,
COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)
QUADRO
ATTI INFORMATIVO CASI IN CUI È PREVISTO
ALLEGATI DENOMINAZIONE ALLEGATO DI L’ALLEGATO
(*) RIFERIMENTO
Il/I Dichiarante/i
15
INFORMATIVA PRIVACY
Regolamento 679/2016/UE
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comun i
taria;
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lamento UE
2016/679 ,cheag isconope rcon tod i Roma Capitale;
pe rsonefisichee /ogiurid
iche,pubb l
ichee /oprivate,quandolacomun icazionerisul
tinecessar
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le
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lene i modiepe rlef inal
itàsop rai
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qua
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le presso i l Palazzo Senator
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l Campidoglio 1
, 00186 Roma; PEC
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rl 14243311009 V
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.679 /2016/UE
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.679 /2016/UE
,dipotercancel
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li
,oveques t
’ult
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laconse
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