Pratica N°

Comune di RUSSI

Oggetto pratica
descrizione sintetica dell’intervento

E
il/la sottoscritto/a(*)
Nato a(*) (Prov: )

IL
il(*) cod.Fiscale(*)
Residente nel Comune di CAP(*)
(Per i cittadini residenti all'estero
inserire lo Stato di residenza e come
provincia EE) (*)
(Prov: )
Sede legale dell’attività/dello studio
professionale/dell’associazione di
M
categoria(*)
tel.(*) fax
SI
PEC (*)

Le sezioni seguenti sono da compilare nel caso agisca per conto di altra persona fisica o giuridica
da compilare in caso di Legale rappresentante di società/Titolare di impresa individuale:

[] TITOLARE DITTA INDIVIDUALE

C

a titolo di (*) [] LEGALE RAPPRESENTANTE

[] ALTRO
Specifica:
denominazione/ragione
FA

sociale(*)

Con sede in(*) (Prov: ) CAP.(*)

indirizzo(*)
telefono fax
eMail
cod.Fiscale o Identificativo P.IVA.
Straniero (*)
Iscrizione al Registro imprese di num.

Codice ATECO dell'attività oggetto della presente istanza

da compilare in caso di Legale rappresentante di privato:

[] Legale rappresentante di minore

a titolo di(*) [] Legale rappresentante di adulto interdetto
[] Altro
Specifica:
Nome e cognome(*)
Nato a (*) (Prov: )
Il (*) Stato di nascita( *)
cittadinanza(*) cod.fiscale(*)
Residente nel Comune di(*) CAP.(*)

(Prov: )
località/frazione
indirizzo(*)

da compilare in caso di Rappresentante di altro ente/associazione - (inclusi enti no profit):

E
Motivazione della rappresentanza(*) [] Altro
[] Delegato

IL
[] Dipendente con rappresentanza
Specifica:
Dell'ente rappresentato(*)
Con sede in(*) CAP.(*)
indirizzo(*)
località/frazione
M
telefono fax
SI
eMail
cod.Fiscale o Identificativo P.IVA.
Straniero(*)

informazioni relative all'iscrizione al Registro regionale delle Persone Giuridiche:

regione Numero iscrizione al
registro regionale
C

Descrizione qualifica [] ALTRO

[] OPERATORE DI ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA
FA

[] PROFESSIONISTA

Specifica:

Iscritto all'albo [] Ordine dei Farmacisti

[] Ordine degli architetti
[] Collegio dei geometri
[] Ordine dei giornalisti
[] Ordine degli infermieri (di prossima attuazione)
[] Ordine dei geologi
[] Ordine dei consulenti del lavoro
[] Consiglio nazionale dei Periti Industriali
[] Collegio dei Periti Industriali
[] Albo dei dottori agronomi e dottori forestali
[] Albo unico dei promotori finanziari
[] Ordine dei medici
[] Ordine degli psicologi
[] Ordine dei dottori commercialisti
[] Ordine degli avvocati
[] Ordine dei notai
[] Ordine degli ingegneri
[] Altro
[] Iscrizione all'albo non richiesta
 [] Iscrizione all'albo non richiesta
Numero albo Prov. Di Iscrizione Data
iscrizione
Ai sensi del DPR 445/2000 dichiaro di essere stato delegato dall'impresa sotto indicata alla presentazione
della presente

[] Istanza
[] Segnalazione
[] Comunicazione
[] Altro
tramite
sottoscritto Custodito presso
il

E
da compilare in caso di Professionista/associazione di categoria/altro soggetto munito di procura/in
qualità di delegato dal procuratore (delegato dal procuratore SOLO per impianti radioelettrici per
telefonia mobile):

IL
Descrizione qualifica: [] ALTRO
[] OPERATORE DI ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA

Per conto di : M
Da compilare nel caso il titolare sia Privato:

Nome e cognome (*)

SI
Nato a(*) (Prov: )
Il (*) cod.Fiscale (*)
Residente in (*) (Prov: ) CAP.(*)
Indirizzo (*)

da compilare nel caso il titolare sia Impresa (impresa individuale, società di persone, società di
C

capitali, società cooperative):

Denominazione/ragione sociale (*)

FA

Con sede in(*) CAP.(*)

(Prov: )
indirizzo(*)
telefono fax
eMail
cod.Fiscale (*) P.IVA.

Provincia di iscrizione num.

al registro imprese

dati rappresentante legale o titolare

Nome e cognome (*)
Nato a(*) (Prov: ) In data (*)
Residente a (*) CAP.(*)
Indirizzo (*)
 OGGETTO

Scelte effettuate per la compilazione

INTERVENTI:
- Comunicazione svolgimento di attività sanitaria in studi medici e di altre professioni sanitarie non soggetti
ad autorizzazione all’esercizio di attività sanitaria già operanti al 20 dicembre 2023, data di pubblicazione
della dgr n. 1919/2023 nel bollettino ufficiale telematico della regione Emilia-Romagna, n.355 (artt. 10, 11 e
23 lr 22/2019) AGGIORNATO AL 30 SETTEMBRE 2024 - Modulo 8bis

E
IL
M
SI
C
FA
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera.

DICHIARA

Al: RUSSI

COMUNICAZIONE SVOLGIMENTO DI ATTIVITÀ SANITARIA IN STUDI MEDICI E DI ALTRE PROFESSIONI SANITARIE NON
SOGGETTI AD AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO DI ATTIVITÀ SANITARIA GIÀ OPERANTI AL 20 DICEMBRE 2023, DATA
DI PUBBLICAZIONE DELLA DGR N. 1919/2023 NEL BOLLETTINO UFFICIALE TELEMATICO DELLA REGIONE EMILIA-
ROMAGNA, N.355 (ARTT. 10, 11 E 23 LR 22/2019) AGGIORNATO AL 30 SETTEMBRE 2024

E
*******************************

comunica:

IL
ai sensi dell’art. 23, co. 1, LR 22/2019, che lo studio ()
professionale indicato di seguito era già operante alla data del
20 dicembre 2023, data di pubblicazione della DGR n. 1919 del
13/11/2023 nel Bollettino Ufficiale Telematico della Regione
Emilia-Romagna, n. 355.* M
OPPURE

ai sensi della nota regionale interpretativa ()

P.G.30/09/2024.1090990.U che lo studio professionale indicato
di seguito è da equipararsi alla categoria degli studi esistenti al
20/12/2023, in quanto in possesso di un contratto di affitto, un
SI
rogito, un compromesso preliminare per l’acquisto di una unità
immobiliare da adibire a studio professionale, ovvero una
concessione edilizia per ristrutturazione o altro titolo abilitativo
riferito allo studio professionale che rechino data uguale o
antecedente al 20/12/2023;*

Comunica, altresì, che si tratta di:* []

C

Studio Professionale Medico;* []

Studio Professionale esercente la Professione Sanitaria;* []

denominato*
FA

sito in*

via*

numero*

telefono*

e_mail*

PEC*

CF/PIVA Studio*

in attività dal (indicare la data in cui lo studio è stato aperto)*

NOTA

Nel caso in cui si tratti di studio associato la Comunicazione è unica e deve riportare i dati richiesti per ognuno dei professionisti

associati ed essere sottoscritta da tutti.

Nel caso di polistudio, la Comunicazione deve essere presentata singolarmente da ciascuno dei professionisti costituenti il

polistudio e deve essere compilata con i dati richiesti.

Non deve essere fatto riferimento a Società (o denominazioni di fantasia), condizione organizzativa che comporta la trasformazione

del polistudio in ambulatorio o poliambulatorio, fattispecie soggetta all’autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria.

E
*******************************

IL
che:

il possesso del seguente titolo di studio*

di essere Iscritto all’Ordine dei Medici Chirurghi e degli []

Odontoiatri [1]*

provincia di*
M
numero*
SI
di essere iscritto al seguente Albo professionale [1]* []

dell'ordine di*

inerente alla propria professione sanitaria della provincia di

C

numero

[1] Il medico in possesso di più specializzazioni o il professionista sanitario iscritto a più albi degli ordini professionali, possono

esercitare l’attività sanitaria nel proprio studio professionale presentando la Comunicazione di svolgimento attività sanitaria
FA

specificando negli appositi spazi le diverse attività sanitarie esercitate e l’iscrizione ai rispettivi albi degli ordini professionali. In tali

casi i requisiti strutturali richiesti per lo studio sono quelli più stringenti riferiti all’attività sanitaria concretamente resa e dichiarata

che presenta maggiori rischi igienico sanitari per il paziente, fermo restando che negli studi soggetti all’istituto della Comunicazione

non possono essere erogate le attività individuate nell’art. 8-ter, comma 2, Dlgs. 502/92 per le quali vige l’obbligo di autorizzazione.

*******************************

dichiara, altresì :

In caso di Studio Professionale Medico. Dichiara che le []

prestazioni sanitarie che si intendono erogare non determinano
procedure di particolare complessità o non comportano un
rischio per la sicurezza del paziente o degli operatori e che la
struttura sanitaria non presenta caratteristiche organizzative di
particolare complessità (condizioni che ai sensi dell’art. 7, co. 2,
LR 22/2019 prevedono che la struttura sia soggetta
all’autorizzazione all’esercizio); pertanto si intende esercitare le
seguenti discipline (il cui elenco è reperibile in Tabella 3):*

Disciplina*
 In caso di Studio Professionale di esercente Professioni []
Sanitarie. Dichiara che le prestazioni sanitarie che si intendono
erogare non determinano procedure di particolare complessità
o non comportano un rischio per la sicurezza del paziente o
degli operatori e che la struttura sanitaria non presenta
caratteristiche organizzative di particolare complessità
(condizioni che ai sensi dell’art. 7, co. 2, LR 22/2019 prevedono
che la struttura sia soggetta all’autorizzazione all’esercizio); Si
dichiara pertanto che le attività svolte sono comprese tra quelle
previste dal Regolamento concernente l'individuazione della
figura della specifica professione sanitaria sopra indicata e del
relativo profilo professionale, specificare quali attività:*

Attività*

*******************************

dichiara inoltre che:

E
che la struttura sanitaria, dovrà adeguarsi, fatte salve le deroghe di natura strutturale, entro e non oltre il 31 dicembre 2025 (nota
regionale proroga termini PG 30.09.2024.1095375.U)

I requisiti in parola sono riprodotti in calce nel presente modulo.

IL
di essere consapevole:

- che può continuare a svolgere la propria attività a condizione che la presente Comunicazione sia stata trasmessa al Comune
entro il 31 dicembre 2024 (nota regionale proroga termini PG 30.09.2024.1095375.U)

- che la struttura sanitaria deve possedere i requisiti di sicurezza ed igienico sanitari previsti dalla normativa nazionale, regionale e
M
comunale che, a causa della loro stessa natura, riguardano anche le strutture sanitarie;

- che la struttura sanitaria può fruire delle deroghe di natura strutturale previste dall’Allegato 1 alla DGR n. 1919/2023 tenuto
conto di quanto precisato nella nota regionale interpretativa PG 30.09.2024.1090990.U) solo fino al verificarsi di un ampliamento
di natura edilizia [1];

- che al verificarsi di un evento quale l’ampliamento dello studio di natura edilizia, la struttura sanitaria deve essere in possesso
SI
anche dei requisiti edilizi derogati [1]

[1] Gli studi dovranno adeguarsi ai requisiti cogenti (strutturali) richiesti per tutti gli studi in oggetto previsti dalla DGR 1919/2023 al

verificarsi di un ampliamento di natura edilizia, intendendosi come ampliamento ciò che determina un aumento di superficie (o di

volume) o un intervento edilizio che, pur non ampliando superfici o volumi comporta la creazione di un nuovo studio, non il
C

semplice caso di ristrutturazione interna senza modifica del numero degli studi. Eventuali modificazioni soggettive circa la titolarità

dello studio, che non comportino ampliamenti di natura edilizia (ad esempio “subentro” di un professionista ad un altro) non

richiedono l’adeguamento ai requisiti strutturali derogati ma la presentazione di una nuova Comunicazione (in analogia con quanto
FA

già avviene per gli studi odontoiatrici).

********************

il possesso dei requisiti:

- elenco dei requisiti, previsti dall'allegato 1 alla DGR n. 1919/2023, e debbono essere posseduti dagli studi medici e di altre
professioni sanitarie non soggette ad autorizzazione all'esercizio di attività sanitaria, già operanti alla data del 20 dicembre 2023 o
ad essi equiparati;

I REQUISITI di cui è autocertificato il possesso si distinguono in due categorie:

- requisiti cogenti che devono essere posseduti da tutti gli studi medici e delle altre professioni sanitarie (indipendentemente dal
profilo professionale);

- requisiti il cui possesso è pertinente al profilo professionale dell’esercente l’attività sanitaria.

REQUISITI COGENTI DEGLI STUDI MEDICI E DI ALTRE PROFESSIONI SANITARIE

1 - Locale adibito a studio medico e di altre professioni sanitarie avente una superficie di norma di 12 mq. La collocazione del
locale/spazio deve essere indicata in planimetria

DEROGA per gli studi già operanti al 20 dicembre 2023, data di pubblicazione della DGR n. 1919/2023 o ad essi equiparati (nota
PG.30/09/2024.1090990.U) : La superficie del locale operativo nel quale viene erogata la prestazione può essere inferiore a 12
mq., comunque, non inferiore a 9 mq.

2 - Locale/spazio attesa adeguatamente arredato, con numero di posti a sedere commisurato ai volumi di attività. (il locale/spazio
può essere in comune con quello riservato alle attività amministrative). La collocazione del locale/spazio deve essere indicata in
planimetria
barrare nel caso in cui il locale/spazio riservato alle attività []
amministrative sia previsto in comune con il locale/spazio
attesa.

3 - Servizi igienici distinti per gli utenti e per il personale. La collocazione del servizi igienici deve essere indicata nella planimetria

DEROGA per gli studi già operanti al 20 dicembre 2023, data di pubblicazione della DGR n. 1919/2023 o ad essi equiparati (nota
PG.30/09/2024.1090990.U) : Il servizio igienico può essere unico in comune tra utenti e personale per la valutazione puntuale dei
casi si consulti la tabella 2 e relative note interpretative adottate (nota PG.30/09/2024.1090990.U)

REQUISITI DEGLI STUDI MEDICI E DI ALTRE PROFESSIONI SANITARIE IL CUI POSSESSO È PERTINENTE AL PROFILO
PROFESSIONALE DELL’ESERCENTE L’ATTIVITÀ SANITARIA (CONTRASSEGNARE IL POSSESSO DEL
REQUISITO).L’obbligatorietà del requisito indicato è subordinata al profilo professionale ed alle prestazioni/attività dichiarate e
concretamente rese.

Il locale adibito a studio medico e di altre professioni sanitarie []

deve essere dotato di pavimenti lavabili e di pareti lavabili per
un'altezza non inferiore a 2 mt e di lavabo con comandi non
manuali.

E
Nota: Il requisito è escludibile nel caso in cui siano erogate esclusivamente prestazioni/attività che non comportano il contatto
diretto con il paziente, ovvero quando le prestazioni non richiedono nella loro esecuzione un contatto fisico diretto fra le mani del
professionista e la superficie cutanea, la mucosa del paziente e/o con liquidi/materiali biologici. Per la valutazione puntuale dei
casi si consulti la tabella 3 e relative note interpretative adottate (nota PG.30/09/2024.1090990.U)

IL
Locale comunicante/area interna separata per spogliatoio []
paziente. L'area separata per spogliatoio paziente può essere
ricompresa nella superficie prevista per lo studio La
collocazione del locale/area deve essere indicata in planimetria.

Nota: I requisiti sono escludibili nel caso in cui siano erogate esclusivamente prestazioni/attività che non comportano il contatto
M
diretto con il paziente, ovvero quando le prestazioni non richiedono nella loro esecuzione un contatto fisico diretto fra le mani del
professionista e la superficie cutanea, la mucosa del paziente e/o con liquidi/materiali biologici.

Locale/spazio per attività amministrative, accettazione, archivio, [ ]

consegna referti (il locale/spazio può essere in comune con
quello riservato alle attività amministrative). La collocazione del
SI
locale/spazio deve essere indicata in planimetria

Locale/spazio spogliatoio per il personale La collocazione del []

locale/spazio deve essere indicata in planimetria.

Nota: Il locale/spazio spogliatoio per il personale è tuttavia obbligatorio qualora sia previsto da norme specifiche cui si rinvia

Locale/spazio o armadio per deposito materiale pulito; il []

materiale può essere stoccato in armadio chiuso. La
C

collocazione del locale/spazio o armadio deve essere indicata

in planimetria

Locale/spazio o armadio per deposito materiale sporco e []

FA

materiale di pulizia; il materiale può essere stoccato in armadio

chiuso. La collocazione del locale/spazio o armadio deve
essere indicata in planimetria

Locale/spazio o armadio per deposito materiale d'uso, []

attrezzature, strumentazioni; il materiale può essere stoccato in
armadio chiuso. La collocazione del locale/spazio o armadio
deve essere indicata in planimetria

Locale/spazio dedicato per i processi di decontaminazione, []

pulizia, disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici
riutilizzabili, laddove non venga utilizzato solo materiale
monouso o non ci si avvalga di servizi esterni di sterilizzazione.
La collocazione del locale/spazio deve essere indicata in
planimetria

*******************************

che:
non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione previste art. 67 del D.lgs. 6/9/2011 n. 159 “Effetti
delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in
materia di documentazione antimafia”

N.B. In caso di società compilare anche l'allegato A

*******************************
che saranno disponibili presso lo studio i seguenti documenti attestanti:
- Il piano/procedure con gli obiettivi relativi alla prevenzione e controllo delle infezioni, se previsto;

- Pianta planimetrica quotata in scala minima 1:100 con layout delle attrezzature (qualora possedute) e degli arredi; la
destinazione d'uso dei singoli locali, degli spazi ove sono svolte le attività, lunghezza, larghezza, altezza netta, superficie e
rapporti di areo-illuminazione dei singoli locali (la planimetria deve essere in formato PDF/A);

- La documentazione relativa alla conformità e alle verifiche dell’impianto elettrico, ai sensi delle normative di settore, nonché, la
planimetria indicante la classificazione dei locali ad uso medico secondo la norma CEI di riferimento, se applicabile;

- La documentazione relativa alla conformità delle apparecchiature biomediche in uso, nonché il loro elenco ed anno di
immatricolazione, qualora possedute ed utilizzate;

- Il contratto di smaltimento dei rifiuti sanitari, qualora prodotti.

Deve essere prodotto su richiesta ogni altro documento previsto dalla normativa di carattere generale che, a causa della sua
stessa natura, riguardi le strutture sanitarie.

E
CONDIZIONI

Il richiedente ha la cittadinanza di un paese non appartenente all'Unione Europea []

IL
Si allega la seguente documentazione:

Titoli di studio in copia

M
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Art. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016)
Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento
SI
dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, le informazioni sono reperibili al seguente link:
https://auwordpress.lepida.it/informativa-privacy/

Data presentazione:
C
FA