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Questo documento è un'autocertificazione per l'iscrizione temporanea nell'ASST. Contiene i dati personali del richiedente e la motivazione della richiesta di iscrizione temporanea, che può essere per motivi di lavoro, familiari, studio, salute o altro. Viene richiesta l'iscrizione con un medico per un periodo da 3 mesi a 1 anno.

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Autocertificazione per iscrizione temporanea nella ASST _____________________________________

Il sottoscritto

Nato a provincia di il

Residente nel comune di provincia di

In via C.F.

proveniente da ____________________ di ______________________________


(Da compilare solo se si ha ancora il medico presso ASL di residenza/altro domicilio)

CHIEDE

L’iscrizione negli elenchi degli assistiti di Codesta ASST, per un periodo di ____ mesi con il Medico

Dott.______________________ ( Minimo tre mesi e massimo annuale)

DICHIARA*
Di essere domiciliato nel Comune di

in via telefono

 per motivi di lavoro


(indicare estremi identificativi del datore di lavoro)

familiari a carico

 per motivi di studio


(indicare estremi della scuola /corso universitario)

 per motivi di salute


(indicare il codice dell’esenzione per patologia ex D.M. 329/99 e
succ. integr. D.M. 279/01 e/o codice dell’esenzione per invalidità)
 età >75

 inserito in Comunità protetta presso

 minore in affido /in attesa di adozione

Data Firma

ALLEGARE CANCELLAZIONE DEL MEDICO/PEDIATRA DEL LUOGO DI RESIDENZA


* Ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci e le falsità negli atti, sono puniti dal Codice Penale. Il
dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
PRIVACY: Ai sensi e per gli effetti dell’Articolo 13 del REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO
EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo
al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, informiamo che Azienda Socio
Sanitaria Territoriale Fatebenefratelli - Sacco, in qualità di Titolare del trattamento, tratta i dati personali
da Lei forniti per iscritto, (via fax, via e-mail) o verbalmente e liberamente comunicati (Art.13.1.a
Regolamento 679/2016/UE). Azienda Socio Sanitaria Territoriale Fatebenefratelli - Sacco garantisce che il
trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della
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