COD.

AP12

PROTOCOLLO
Delega al patronato - 1/2

NOME COGNOME

CODICE FISCALE NATO/A IL GG/MM/AAAA

A PROV. STATO

RESIDENTE IN PROV. STATO

INDIRIZZO CAP

TELEFONO CELLULARE

E-MAIL

DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO NUMERO

RILASCIATO DA IN DATA

DELEGO

Il patronato presso il quale eleggo domicilio (ai sensi

dell’articolo 47 del codice civile) a rappresentarmi ed assistermi gratuitamente nei confronti dell’Inps, per la trattazione
della pratica protocollo n.
relativa a

Data Firma

DA RICORDARE

Tutta la modulistica è disponibile presso gli uffici Inps, sul sito internet dell’istituto [Link] o presso gli enti di patronato.
Ulteriori informazioni possono essere richieste al numero gratuito Inpsinforma 803164
 COD. AP12

Delega al patronato - 2/2

Mi impegno a comunicare all'Inps qualsiasi variazione dovesse intervenire nella situazione certificata entro trenta giorni dall'av-
venuto cambiamento.
Sono inoltre consapevole che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni incluse nella
domanda e che, in caso di dichiarazioni false, posso subire una condanna penale e decadere dai benefici ottenuti.
Dichiaro che le notizie fornite in questo modulo rispondono a verità e sono consapevole delle conseguenze civili e penali previste
per chi rende attestazioni false.

Data ________________ Firma ______________________________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali

(Art. 13 del d. lgs. 30 giugno 2003, n. 196, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”)

L' Inps con sede in Roma, via Ciro il Grande, 21, in qualità di Titolare del trattamento, la informa che tutti i dati personali che la
riguardano, compresi quelli sensibili e giudiziari, raccolti attraverso la compilazione del presente osservanza dei presupposti
e dei limiti stabiliti dal Codice, nonché dalla legge e dai regolamenti, al fine di svolgere le funzioni istituzionali in materia previ-
denziale, fiscale, assicurativa, assistenziale e amministrativa su base sanitaria.
Il trattamento dei dati avverrà, anche con l'utilizzo di strumenti elettronici, ad opera di dipendenti dell'Istituto opportunamente
incaricati e istruiti, attraverso logiche strettamente correlate alle finalità per le quali sono raccolti; eccezionalmente potranno
conoscere i suoi dati altri soggetti, che forniscono servizi o svolgono attività strumentali per conto dell'Inps e operano in qualità
di Responsabili designati dall'Istituto. Il loro elenco completo ed aggiornato è disponibile sul sito [Link].
I suoi dati personali potranno essere comunicati, se strettamente necessario per la definizione della pratica, ad altri soggetti
pubblici o privati, tra cui Istituti di credito o Uffici Postali, altre Amministrazioni, Enti o Casse di previdenza obbligatoria.
Il conferimento dei dati è obbligatorio e la mancata fornitura potrà comportare impossibilità o ritardi nella definizione dei
procedimenti che la riguardano.
L'Inps la informa, infine, che è nelle sue facoltà esercitare il diritto di accesso previsto dall'art. 7 del Codice, rivolgendosi
direttamente al direttore della struttura territorialmente competente all'istruttoria della presente domanda;se si tratta di
un' agenzia, l'istanza deve essere presentata al direttore provinciale o subprovinciale, anche per il tramite dell' agenzia stessa.