ISTITUZIONI DI DIRITTO PUBBLICO E LEGISLAZIONE SANITARIA
LEZ. 8
04/05/2022
IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE II
I livelli essenziali di assistenza, sigla LEA, sono le prestazioni e i servizi che il SSN è tenuto a
fornire a tutti i cittadini, o gratuitamente nel caso delle categorie esenti, o tramite il
pagamento di una quota di partecipazione che viene chiamato ticket. Queste prestazioni e
servizi gravano sulle risorse pubbliche che sono raccolte attraverso la fiscalità generale
ovvero le tasse.
I LEA attualmente in vigore sono previsti da un decreto del presidente del consiglio dei
ministri del 12\01\2017 che sostituisce il precedente decreto del 2001, quindi
immediatamente successivo alla riforma costituzionale del 2001 con i quali i Lea erano stati
definiti per la prima volta. Questo nuovo decreto:
- sostituisce integralmente il dpcm del 2001
- delinea i nuovi livelli di assistenza
- definisce le attività, i servizi e le prestazioni che vengono garantiti ai cittadini con le risorse
pubbliche messe a disposizione dal SSN
- ridefinisce e aggiorna l’elenco delle malattie rare e delle malattie croniche invalidanti che
hanno diritto all’esenzione dal ticket
- descrive con maggiore dettaglio e precisione prestazioni e attività che già oggi sono incluse
nei LEA.
In particolare, questo dpcm del 2017 individua 3 livelli:
1)la prevenzione collettiva e la sanità pubblica,
2) l’assistenza distrettuale
3) l’assistenza ospedaliera
a seconda del titolo a cui si fa riferimento sono contenute determinate attività di
prestazione:
prevenzione collettiva e sanità pubblica -- > comprende quelle attività di prevenzione che
sono rivolte sia alla collettività sia ai singoli come la sorveglianza, la prevenzione e il
controllo delle malattie infettive parassitarie inclusi i programmi vaccinali, la tutela della
salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati, la tutela della salute e della
sicurezza sui luoghi di lavoro, la salute animale dell’igiene urbana e veterinaria, la sicurezza
alimentare, la sorveglianza e la prevenzione delle malattie croniche.
Assistenza distrettuale --> cioè le attività e i servizi sanitari e socio sanitari diffusi sul
territorio, ad esempio l’assistenza sanitaria di base, l’emergenza sanitaria territoriale,
assistenza farmaceutica, assistenza specialistica ambulatoriale, socio sanitaria domiciliare e
territoriale.
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Assistenza ospedaliera --> è articolata in varie attività come il ps, il ricovero ordinario per
acuti, day surgery, day hospital, la riabilitazione e lungo degenza post acuzie, le attività
trasfusionali, di trapianto di cellule organi e tessuti, e i centri antiveleno.
Le regioni potranno garantire servizi e prestazioni anche ulteriori rispetto a quelle incluse
nei Lea, utilizzando risorse proprie. Quindi i Lea sono uniformi sull’intero territorio
nazionale, e devono essere garantiti in maniera omogenea in tutte le regioni.
Poi le singole regioni se hanno risorse proprie aggiuntive possono decidere di stabilire di
garantire dei servizi e prestazioni che vadano più in alto, quindi prestazioni ulteriori. Non si
può mai scendere sotto i Lea ma si può salire e dare di più. Però non è consentito a quelle
regioni che si trovano in una condizione di disavanzo strutturale e che hanno sottoscritto un
piano di rientro dal deficit. Solo regioni che hanno risorse proprie e che sono libere di
utilizzarle per andare oltre.
È stata istituita anche la commissione nazionale per l’aggiornamento dei Lea e per la
promozione dell’appropriatezza nel ssn, inoltre con un decreto del ministro della salute del
2005 è stato istituito presso il ministero della salute il comitato per la verifica
dell’erogazione dei lea -> comitato lea.
I Lea sono dunque le prestazioni e i servizi che il ssn è tenuto a fornire a tutti i cittadini, o
gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione chiamata ticket.
Abbiamo la commissione di aggiornamento Lea presso il ministero della salute, ha una
funzione molto rilevante perché i Lea devono evolvere nel loro contenuto ed è prevista una
procedura per garantire l’aggiornamento costante dei lea.
Che cosa fa questa commissione?
- fa un monitoraggio dei lea,
- guarda qual è la situazione dell’assistenza sanitaria sul territorio nazionale e se c’è una
attuazione effettiva dei Lea individuati dallo strumento centrale
- il piano sanitario nazionale a livello centrale e i piani sanitari regionali a livello delle singole
regioni.
Poi abbiamo il comitato lea che ha il compito di:
- verificare che l’erogazione dei Lea avvenga nel rispetto delle condizioni di appropriatezza
ed efficienza nell’utilizzo delle risorse
- verificare\accertare che ci sia una congruità tra le prestazioni da erogare e le risorse che
sono state messe a disposizione dal ssn.
C’è sempre questo elemento della risorsa finanziaria e in effetti, il diritto alla salute non è un
diritto totalmente incondizionato come nessun diritto sociale, ma è necessariamente
condizionato dalle risorse disponibili. Il diritto alla salute è un diritto che va bilanciato in
modo ragionevole con altri diritti e interessi a livello costituzionale e tra questi ci sono
anche le esigenze di equilibrio della finanza pubblica, queste esigenze emergono dopo la
revisione dell’art 81 della costituzione che è stato operato con la legge costituzionale
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numero 1 del 2012 dove è contenuto il principio dell’equilibrio di bilancio, detto anche
pareggio di bilancio.
C’è un nucleo irrinunciabile del diritto alla salute che è protetto dalla costituzione come
ambito inviolabile della dignità umana, questo nucleo che non può non esserci perchè il
diritto alla salute è un diritto costituzionale fondamentale e deve comunque essere
protetto, sempre garantito a prescindere dalle risorse economiche e finanziarie disponibili.
Quel nucleo è intoccabile e se le risorse in quel momento non ci sono devono essere trovate
in qualche altra posta di bilancio ma non può recedere. La corte usa la terminologia Nucleo
irriducibile, che non può essere diminuito, al di sotto di quella dimensione non si può
andare, che è garantito come ambito inviolabile cioè non può essere toccato nemmeno con
leggi di revisione costituzionale e poi c’è un richiamo alla dignità umana.
Quel nucleo non può essere diminuito, è garantito come ambito inviolabile.
Tutti questi elementi, irriducibilità, inviolabilità e attinenza alla dignità umana delineano
questo nucleo non scalfibile del diritto alla salute che deve essere comunque garantito.
Quando si parla dei soggetti titolari del diritto alla salute, nel suo nucleo irriducibile il diritto
alla salute entra nella titolarità anche degli stranieri che sono entrati irregolarmente nel
territorio dello stato e soggiornano irregolarmente.
Per concludere, vanno sempre assicurate le prestazioni sanitarie indispensabili o urgenti
anche quando non sono fornite dal ssn, per esempio se ci sono dei farmaci salvavita che non
sono inseriti nel prontuario farmaceutico nazionale devono comunque essere procurati.
Le cure erogate in strutture private non convenzionate, se sono indispensabili e urgenti,
devono essere coperte con risorse del ssn.
I profili organizzativi in senso stretto.
Il ssn è stato riorganizzato, ridefinito rispetto alla sua struttura originaria (legge 833\1978)
viene ridefinito nel 1992, con decreto lgs n 502. E nel 99 con il decreto 229.
Che cosa ha riguardato questa riorganizzazione? Due aspetti principali:
● l’esito finale di questi interventi riformatori rispetto alla legge del 78 ha determinato
la riorganizzazione delle competenze regionali e locali
● La struttura organizzativa dell’erogazione delle prestazioni: si è trattato di interventi
di regionalizzazione e aziendalizzazione. Si è estesa la competenza delle regioni e si è
Passato da un modello di stato sociale classico a un modello aziendale
Questi interventi di regionalizzazione e aziendalizzazione sono andati in due direzioni:
1) la separazione della gestione dei servizi dagli organi politici e dall’ente territoriale di
riferimento. Questo fenomeno si chiama depoliticizzazione ed è un tentativo di rendere
meno pressante l’influenza degli organi politici sulla gestione del sistema sanitario. Agli
organi politici e all’ente territoriale di riferimento spettano i poteri di governo e indirizzo del
sistema, mentre l’erogazione dei servizi è più attribuita a soggetti che sono collegati e
distinti dall’ente territoriale, che sono dotati di personalità giuridica, di forme di autonomia
e che si chiamano Aziende sanitarie.
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Interventi di regionalizzazione e di aziendalizzazione e depoliticizzazione —> separazione
della gestione dei servizi dal momento del governo e dell’indirizzo politico del sistema e
affidamento dell’erogazione dei servizi a dei soggetti che sono collegati all’ente ma sono
distinti dall’ente perchè hanno una loro personalità giuridica, delle loro forme di autonomia
garantite dalla legge e che sono appunto le aziende sanitarie.
Allo stato vanno funzioni di programmazione nazionale, di finanziamento e di fissazione dei
livelli essenziali delle prestazioni. Alle regioni vanno delle funzioni di regolazione di disciplina
del sistema di erogazione, programmazione, controllo dei servizi, di indirizzo nei confronti
degli enti erogatori e di nomina dei vertici degli enti. Abbiamo una fortissima valorizzazione
del ruolo delle regioni come snodo essenziale del ssn. Allo stato le funzioni di
programmazione nazionale di finanziamento e alle regioni tutto il resto.
In questa dimensione, che cosa sono le asl? Sono soggetti collegati alla regione, che devono
essere necessariamente istituiti da quest’ultima, istituzioni necessarie e che hanno
personalità giuridica pubblica. Costituiscono l’organizzazione periferica del SSN, sono dotate
di autonomia imprenditoriale, assicurano l’erogazione dei Lea sanitaria per conto delle
regioni. Si occupano di tutela della salute nel territorio, svolgono funzioni di vigilanza
sanitaria, polizia veterinaria e igiene e profilassi e hanno il compito di prevenire le malattie,
provvedere alla cura, si occupano di riabilitazione, controllo dei farmaci, della formazione
professionale e dell’educazione sanitaria dei cittadini. Hanno una molteplicità di funzioni
che hanno a che fare con l’erogazione dei servizi sanitari. Queste aziende sanitarie si
articolano in distretti, ambiti territoriali che devono avere almeno 60.000 abitanti. Quindi il
distretto è una articolazione territoriale dell’azienda, che è dotata di una autonomia tecnico
gestionale ed economico finanziaria nell’ambito delle risorse che sono ad esse assegnate,
deve rendicontare in maniera analitica e con contabilità separata all’interno del bilancio
aziendale.
Anche il distretto è uno snodo organizzativo essenziale, perchè ha un territorio di
competenza e contribuisce alla missione aziendale, assicurando alla popolazione che risiede
in quel territorio la disponibilità e l’accesso ai servizi e alle prestazioni di tipo sanitario e
sociale ad elevata integrazione sanitaria.
Quindi distretto come snodo organizzativo essenziale che recepisce le esigenze dei
cittadini. Le asl sono tenute a ispirare la loro attività a dei criteri che sono di tipo aziendale
cioè efficacia, efficienza ed economicità anche rispetto al vincolo di bilancio con l’equilibrio
dei costi e dei ricavi compresi i trasferimenti di risorse finanziarie.
L’organo principale dell’asl è il direttore generale, adotta l’atto di diritto privato di disciplina
aziendale che si chiama atto aziendale ed è titolare di tutti i poteri di gestione essendo
coadiuvato nell’esercizio di questi poteri da organi consultivi tecnico sanitari, è nominato
dalla regione e il suo rapporto di lavoro è regolato da un contratto di diritto privato che può
esser chiuso, risolto nel caso vi sia una verifica negativa perchè gli obiettivi previsti
assegnati non sono stati raggiunti.
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Un altro organo dell’asl è il collegio sindacale, è un organo collegiale che verifica
l’amministrazione economica dell’azienda, accerta la tenuta regolare della contabilità, ha
l’onere di riferire trimestralmente alla regione i risultati, riferisce non solo alla regione ma
anche alla conferenza dei sindaci del territorio e i suoi componenti possono svolgere delle
ispezioni e dei controlli. È composto da 5 membri, due designati dalla regione, uno dal
ministero del tesoro, uno dal ministero della salute e uno dalla conferenza dei sintomi,
quindi c’è una compartecipazione di diversi enti, attraverso i loro rappresentati che è
fondamentale un organo di controllo.
L’ultimo punto riguarda la distinzione tra azienda ospedaliera e azienda ospedaliera
universitaria.
Che cos’è l’azienda ospedaliera? È la seconda tipologia di organizzazione aziendale
attraverso la quale la regione assicura l’assistenza sanitaria; si possono però costituire in
azienda ospedaliera separata soltanto gli ospedali di rilievo nazionale o interregionale aventi
delle caratteristiche organizzative e dimensionali: un certo bacino di utenza, una certa
tipologia di offerta e una certa complessità dell’attività che svolgono.
Che funzioni hanno le aziende ospedaliere? erogare e offrire prestazioni specialistiche
ospedaliere e di riabilitazione. L’organizzazione segue il modello dipartimentale e gli
ospedali che non hanno questi criteri che quindi non possono costituirsi in aziende
ospedaliere, rimangono dei presidi ospedalieri delle asl.
L’azienda ospedaliera universitaria è una variante organizzativa della azienda ospedaliera,
rappresenta un modello gestionale e funzionale in cui si determina la collaborazione fra
regione ed università ed è finalizzata a assicurare il coordinamento e integrazione fra attività
assistenziale sanitaria e l’attività didattica di ricerca in materia di tutela della salute. Questa
preannuncia un modello organizzativo gestionale e funzionale più raffinato dove si
intersecano l’attività assistenziale sanitaria (erogazione di prestazioni specialistiche
ospedaliere e di riabilitazione) e l’attività didattica e di ricerca che riguarda la tutela della
salute e che è assai rilevante.
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