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Modello Autocertificazione Generico

Il documento è una dichiarazione sostitutiva di certificazione che contiene informazioni personali di un individuo come nome, data e luogo di nascita e residenza. L'individuo dichiara che le informazioni fornite sono veritiere e che i suoi dati personali saranno trattati solo per le finalità indicate.

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Dichiarazione sostitutiva di certificazione

(art. 46 D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445 )


(Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali riguardante i servizi consolari ai sensi del
Regolamento Generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679)

Il/la Sottoscritto/_______________________________ c.f._________________________

nato a ____________________________ (_____) il____/____/_____,

residente a _____________________ (_____) in __________________________ n° _____

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e

delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs n. 196 del 30 giugno 2003 di essere
informato/a che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, unicamente per le
finalità per le quali sono state acquisite.

Luogo,__________________ ______________________________
Firma del dichiarante
(per esteso e leggibile)

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