Modulo di restituzione
Giorno Mese Anno
Dati del richiedente
Cognome Nome Indirizzo Regione Divisione Territorio Telefono
Tipo di Gohonzon GH normale (Okatagi) Motivo della restituzione Convivenza/Matrimonio GH piccolo (Omamori) GH grande (Tokubetsu)
Non praticante
GH danneggiato
decesso sostituzione
Praticanti componenti del nucleo familiare .
Altra causa
Firma dell'assegnatario
Firma del resp. Firma del ricevente