NAMA FASKES/ JARINGAN/ : Puskesmas Mendawai 6 2 0 6 R/I/KB/20 Lembar .......

JEJARING
No. Register No. Jaringan/ Bulan : APRIL 2025
Kode Provinsi Kode Kabupaten
Faskes Jejaring

JENIS TINDAKAN KASUS PENGGUNA SUMBER

(Kode) (Kode) AN ALOKON
PESERTA KB ASURANSI

STATUS PESERTA KB (Kode)

ISTRI

OPERATIF/PEMBERIAN/

PELAYANAN BERGERAK
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
NAMA SUAMI

PEMASANGAN

PEMASANGAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
TANGGAL
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA
LAHIR

MANDIRI
LAINNYA
TIDAK
APBN
APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 4/10/2025 WIRAWAN 6 2 0 6 0 9 5 8 0 5 9 9 0 0 0 1 SRI INDARI 5/18/1999 MEKAR TANI 3 3 ü ü

2 4/10/2025 WARSITO 6 2 0 6 0 9 5 5 0 9 8 4 0 0 0 1 RATIH WIJAYANTI 9/5/1984 MEKAR TANI 3 3 ü ü

3 4/10/2025 SAMSUDI 6 2 0 6 0 9 5 6 0 4 8 2 0 0 0 1 JUMARIATI 4/16/1982 MEKAR TANI 3 3 ü ü
4 4/11/2025 ARIUS 6 2 0 6 0 9 5 9 0 9 9 8 0 0 0 1 SURYAWATI 8/18/1982 MENDAWAI 3 4 ü ü
5 4/12/2025 [Link] 6 2 0 6 0 2 4 7 0 3 9 1 0 0 0 2 SUMARTININGSIH 3/7/1991 MENDAWAI 3 3 ü ü
4/13/2025 DEDI [Link] 7/23/1998 3 3
6 6 2 0 6 0 2 6 3 0 7 9 8 0 0 0 2 AMILIA MAULIDA MENDAWAI ü ü
7 4/14/2025 ABDUL RAHMAN 6 2 1 0 0 2 5 2 1 0 8 7 0 0 0 4 INDAH ROSANTI 12-10-1987 MENDAWAI 3 3 ü ü
8 4/15/2025 WAHYU HIDAYAT 6 2 0 6 0 9 4 6 0 6 9 5 0 0 0 1 LILIS ALFITRIANI 6/6/1995 MENDAWAI 3 3 ü ü
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )

Mendawai,30 April 2025

Petugas Puskesmas Mendawai

Hernawati, [Link]
NIP : 19770831 2006 04 2 009
NAMA FASKES/ JARINGAN/ : Puskesmas Mendawai 6 2 0 6 R/I/KB/20 Lembar .......
JEJARING
No. Register No. Jaringan/ Bulan : MARET 2025
Kode Provinsi Kode Kabupaten
Faskes Jejaring

JENIS TINDAKAN KASUS PENGGUNA SUMBER

(Kode) (Kode) AN ALOKON
PESERTA KB ASURANSI

STATUS PESERTA KB (Kode)

ISTRI

OPERATIF/PEMBERIAN/

PELAYANAN BERGERAK
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
NAMA SUAMI

PEMASANGAN

PEMASANGAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
TANGGAL
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA
LAHIR

MANDIRI
LAINNYA
TIDAK
APBN
APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 3/6/2025 ARDIANSYAH 6 2 0 6 0 9 5 2 1 2 9 1 0 0 0 1 SITI AINAH 10/18/1999 MENDAWAI 3 3 ü ü

2 3/8/2025 [Link] 6 2 0 6 0 9 4 2 1 1 8 9 0 0 0 4 TRISNAWATI 11/2/1989 MENDAWAI 3 3 ü ü

3 3/14/2025 SUHERI 6 2 0 6 0 9 4 3 0 7 8 5 0 0 0 1 RUSMINI 7/3/1985 MENDAWAI 3 3 ü ü
4 3/15/2025 OMAN 6 2 0 6 0 9 5 9 0 9 9 8 0 0 0 1 YANTI MANDA NOVI 9/19/1998 MENDAWAI 3 3 ü ü
5 3/15/2025 SABARUDIN 6 2 0 6 0 9 5 8 0 4 9 7 0 0 0 1 NOR FATIMAH 3/18/1997 MENDAWAI 3 3 ü ü
6 3/17/2025 AHMADI 6 2 0 2 0 4 6 1 0 7 9 1 0 0 0 1 MAHARINI 7/21/1991 MENDAWAI 3 3 ü ü
7 3/18/2025 FIRMANSYAH FAJRI 6 2 0 6 0 9 5 9 0 5 9 5 0 0 0 1 NORLATIFAH 5/19/1995 MENDAWAI 2 4 ü ü
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )

Mendawai,30 MARET 2025

Petugas Puskesmas Mendawai

Hernawati, [Link]
NIP : 19770831 2006 04 2 009
NAMA FASKES/ JARINGAN/ : Puskesmas Mendawai 6 2 0 6 R/I/KB/20 Lembar .......
JEJARING
No. Register No. Jaringan/ Bulan : FEBRUARI 2025
Kode Provinsi Kode Kabupaten
Faskes Jejaring

JENIS TINDAKAN KASUS PENGGUNA SUMBER

(Kode) (Kode) AN ALOKON
PESERTA KB ASURANSI

STATUS PESERTA KB (Kode)

ISTRI

OPERATIF/PEMBERIAN/

PELAYANAN BERGERAK
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
NAMA SUAMI

PEMASANGAN

PEMASANGAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
TANGGAL
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA
LAHIR

MANDIRI
LAINNYA
TIDAK
APBN
APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 2/7/2025 KARMAN 6 2 0 6 0 9 5 2 1 2 9 1 0 0 0 1 JULITA 12/7/1991 MENDAWAI 3 3 ü ü

2 2/7/2025 HARIYANTO 6 2 0 7 0 1 5 6 0 4 9 4 0 0 0 4 DAHLIA 4/16/1994 MENDAWAI 3 3 ü ü

3 2/11/2025 SUPIADI 6 2 1 1 0 2 6 9 0 2 8 5 0 0 0 7 DEWI 9/6/1985 MENDAWAI 3 V 8 ü ü
4 2/11/2025 RONI DEWI IRIYANTI 7/1/1989 MENDAWAI 3 3 ü ü
5 2/12/2025 6 3 7 1 0 3 6 8 0 7 8 8 0 0 0 7 SITI MASITAH 8/7/1987 MEKAR TANI 3 3 ü ü
6 2/12/2025 BAMBANG SURIADI 6 2 0 6 0 9 5 5 0 4 9 5 0 0 0 1 MONA MESY.P 4/15/1995 MENDAWAI 3 3 ü ü
7 2/26/2025 MASKAWI 6 2 0 6 0 9 5 9 0 5 9 5 0 0 0 1 ANTIK 5/19/1995 MENDAWAI 3 3 ü ü
8 2/25/2025 AGUS SUPIAN 6 2 0 6 1 0 5 6 0 3 8 9 0 0 0 1 TASMIAH 5/18/1989 MENDAWAI 1 3 ü ü
9 2/26/2025 RIDUANSYAH 6 2 0 6 1 0 4 4 0 5 8 5 0 0 0 2 ITA 10/12/1988 MENDAWAI 1 3 ü ü
10 2/25/2025 SALAMUN 6 2 0 6 0 9 7 0 0 8 8 1 0 0 0 1 CINTIYAWATI 8/30/2001 MENDAWAI 1 3 ü ü
11 2/25/2025 IRWANSYAH 6 2 0 6 0 9 4 3 0 4 8 5 0 0 0 1 HAMNAH 4/8/1985 MENDAWAI 1 3 ü ü
12 2/25/2025 RAHMAN 6 2 0 6 0 9 6 8 1 0 0 8 0 0 0 1 RUSLIANI 10/28/1981 MENDAWAI 1 11 ü ü
13
14
15
16
17
18

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )

Mendawai,28 FEBRUARI 2025

Petugas Puskesmas Mendawai

Hernawati, [Link]
NIP : 19770831 2006 04 2 009
NAMA FASKES/ JARINGAN/ : Puskesmas Mendawai 6 2 0 6 R/I/KB/20 Lembar .......
JEJARING
No. Register No. Jaringan/ Bulan : JANUARI 2025
Kode Provinsi Kode Kabupaten
Faskes Jejaring

JENIS TINDAKAN KASUS PENGGUNA SUMBER

(Kode) (Kode) AN ALOKON
PESERTA KB ASURANSI

STATUS PESERTA KB (Kode)

ISTRI

OPERATIF/PEMBERIAN/

PELAYANAN BERGERAK
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
NAMA SUAMI

PEMASANGAN

PEMASANGAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
TANGGAL
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA
LAHIR

MANDIRI
LAINNYA
TIDAK
APBN
APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 1/3/2025 AHMAD HARIANTO 6 2 0 6 0 9 4 4 1 2 7 4 0 0 0 1 SURAWI 12/4/1974 MEKAR TANI 3 3 ü ü

2 1/6/2025 HARTONO 6 2 0 6 1 0 4 8 1 1 9 2 0 0 0 4 KARTINI 4/16/1992 SETIA MULIA 3 3 ü ü

3 1/6/2025 JULIANSYAH 6 3 0 3 0 1 4 9 0 6 8 5 0 0 0 1 YATI 6/9/1985 KAMPUNG MELAYU 1 V 8 ü ü
4 1/8/2025 GAFUR 6 2 0 6 0 9 4 1 0 7 8 9 0 0 0 1 JALIDAH 7/1/1989 MENDAWAI 3 3 ü ü
5 1/10/2025 SUKIRMAN 6 2 0 6 0 9 6 8 0 7 8 7 0 0 0 1 DEWI RIYANI 7/8/1987 MEKAR TANI 3 3 ü ü
6 1/13/2025 JUNAIDI 6 2 0 6 0 9 5 0 1 0 8 8 0 0 0 1 KOMARIYATUN 10/10/1988 MEKAR TANI 3 3 ü ü
7 1/13/2025 SAMSUDI 6 2 0 6 0 9 5 6 0 4 8 2 0 0 0 1 JUMARIATI 4/16/1982 MEKAR TANI 3 3 ü ü
8 1/13/2025 WIRAWAN 6 2 0 6 0 9 5 8 0 5 9 9 0 0 0 1 SRI INDARI 5/18/1999 MEKAR TANI 3 3 ü ü
9 1/13/2025 WARSITO 6 2 0 6 0 9 5 5 0 9 8 4 0 0 0 1 RATIH WIJAYANTI 9/5/1984 MEKAR TANI 3 3 ü ü
10 1/15/2025 6 2 0 6 1 0 6 0 1 2 9 7 0 0 0 1 SITI ELISAH 4/24/1993 MENDAWAI 3 3 ü ü
11
12
13
14
15
16
17
18

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )

Mendawai,31 JANUARI 2025

Petugas Puskesmas Mendawai

Hernawati, [Link]
NIP : 19770831 2006 04 2 009
 LAMPIRAN R/I/KB/20
NAMA FASKES/ : KLINIK KB PUSKESMAS MENDAWAI Lamp.R/I/KB/20
JARINGAN/ JEJARING 1 1 1 1 1 1 1 1 1
BULAN : 202
No. Jaringan/
Kode Provinsi Kode Kabupaten No. Register Faskes
Jejaring

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN PEMBERIAN
METODE INFORMED INFORMED
No. KONTRASEPSI CONSENT PB DAN KESERTAAN JKN CONSENT
(Untuk Peserta KB PB PASCA PB PASCA (Untuk Peserta PELAYANAN KOMPLIKASI
Baru) KB Ulangan) GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN ULANG BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IUD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM
0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLAN
1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN
0
7 PIL
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
1
1
Mendawai, 2025
KEPALA UPTD PUSKESMAS MENDAWAI

JUNEDI, [Link]
NIP :196806131988121001
1 1 1 1 1 1 1 1 R/I/KB/20 Lembar .......

Bulan :