SURAT REKOMENDASI ATASAN
No.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUGIYATININGRUM,S.H.,M.H.
NIP / NRP : 69050520
Jabatan : KASUBBIDBANKUM BIDKUM
Instansi / Perusahaan : POLDA JATENG
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ARDIAN FAWWAZ SYAH PUTRA
NIP / NRP : 97090747
Jabatan : BAMIN SUBBIDBANKUM BIDKUM
Instansi / Perusahaan : POLDA JATENG
adalah Anggota Bidkum Polda Jawa Tengah sejak tahun 2024 sampai saat ini dan Ybs. selama ini
telah bekerja dengan baik.
Kami tidak berkeberatan pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan pinjaman kepada
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Kantor Cabang Semarang Pattimura.
Semarang , Maret 2025
MUGIYATININGRUM,S.H.,M.H.
KASUBBIDBANKUM BIDKUM POLDA JATENG
Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, Penghargaan Kepada
SDM
SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG / DEBITUR
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARDIAN FAWWAZ SYAH PUTRA
Identitas (KTP/ SIM/ Lainnya) : 3374102509970001
Tempat / Tanggal Lahir : SRAGEN, 25 SEPTEMBER 1997
Pekerjaan : POLRI
Alamat Instansi / Perusahaan : JL.PAHLAWAN NO.1 SEMARANG JAWA TENGAH
adalah Yang Berhutang / Debitur Kredit Berpenghasilan Tetap (Kretap) pada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero)
Tbk. Kanca / Kancapem Pattimura Semarang dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk :
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur / dipotong gaji / upah setiap bulan
sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji / upah untuk pembayaran angsuran Kretap ke PT. Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang sumber
pembayarannya sama dengan pembayaran untuk angsuran Kretap, baik sebelum maupun sesudah
pengajuan Kretap.
4. Bersedia memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja saya termasuk namun
tidak terbatas pada uang gaji / upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan
lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran Kretap atas nama saya sampai
hutang tersebut lunas.
5. Apabila saya berhenti / diberhentikan dari pekerjaan / mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), saya
bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima untuk
membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber pembayaran
lainnya.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk pindah / mutasi / alih tugas, maka
saya bersedia untuk :
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah / mutasi / alih tugas tersebut
dilaksanakan, atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan Kretap atas nama saya ke Kanca / Kancapem lain,
maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta :
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan.
ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran Kretap ke Kanca / Kancapem asal atau
Kanca / Kabupaten tujuan pelimpahan.
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan dengan
pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai
ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti
pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Semarang, MARET 2025
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 10.000,-
ARDIAN FAWWAZ SYAH P
Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, Penghargaan Kepada
SDM
Model 54 lanjutan
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
BENDAHARAWAN / JURU BAYAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADI KURNIAWAN,S.H.,M.H.
NRP : 86101451
Jabatan : BENDAHARAWAN / JURU BAYAR
Instansi / Perusahaan : BIDKUM POLDA JATENG
Alamat : JL.PAHLAWAN NO.1 SEMARANG JAWA TENGAH
Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai Bendahara / Juru Bayar
Gaji / Upah dalam kaitannya dengan pemberian Kretap / Kupedes Golbertap, bahwa saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji / upah bulanan beserta dengan perubahannya dari para
pegawai di Instansi / Perusahaan yang mengajukan atau telah menerima fasilitas
Kretap / Kupedes Golbertap di PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI).
2. Bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji / upah bulanan berikut dengan
perincian besarnya potongan Kretap / Kupedes Golbertap BRI dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas
Kretap / Kupedes Golbertap BRI.
3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji / upah secara rutin setiap bulannya tanpa terkecuali sebagai
angsuran Kretap / Kupedes Golbertap terhadap penerimaan gaji / upah dari pegawai yang menerima fasilitas
Kretap / Kupedes Golbertap BRI.
4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan gaji / upah sebagai
angsuran Kretap / Kupedes Golbertap sebagaimana tersebut dalam butir (3) di atas ke BRI setiap bulannya
sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh BRI.
5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian / kekeliruan / kesalahan yang saya lakukan, yang
berakibat langsung maupun tidak langsung akan menggangu kelangsungan dan kelancaran pemotongan gaji /
upah dan penyetoran hasil pemotongan gaji / upah sebagai angsuran Kretap / Kupedes Golbertap di BRI.
6. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong gaji / upah ybs, sesuai
dengan Surat Kuasa Memotong Gaji / Upah dan atau hak-hak lainnya setiap bulannya untuk disetorkan
kepada BRI sebagai angsuran / pelunasan pinjaman tersebut.
7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan / tunggakan yang disebabkan
kelalaian kami dalam memotong angsuran pegawai ybs, maka kami bersedia menyelesaikan dengan cara
memotong gaji / upah tambahan / rapel gaji / upah atau sejenisnya yang merupakan hak pegawai ybs dan
sekaligus dilunasi berikut denda / penaltynya.
8. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan PHK-nya
termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan
lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan Surat Kuasa Potong Gaji / Upah dan atau hak-
hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pinjaman pegawai
ybs, kepada BRI sebagai pembayaran / pelunasan maju dan sekaligus lunas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau paksaan dari
pihak manapun.
Semarang, MARET 2025
Mengetahui / menyetujui Bendaharawan / Juru Bayar
Materai Rp. 10.000,-
( ) ( ADI KURNIAWAN.S.H.,M.H )
Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, Penghargaan Kepada
SDM
SURAT KUASA DEBET DAN BLOKIR REKENING
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARDIAN FAWWAZ SYAH P
Identitas (KTP/ SIM/ Lainnya) : 3374102509970001
Tempat / Tanggal Lahir : SRAGEN, 25 SEPTEMBER 1997
Pekerjaan : POLRI
Alamat Instansi / Perusahaan : JL.PAHLAWAN NO.1 SEMARANG JAWA TENGAH
Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi yang tidak dapat
dicabut kembali baik oleh karena ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana
ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga
kepada :
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk
--------------------------------------------------------------- K H U S H U S ---------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
1. Mendebet dan atau Memblokir Rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa di PT. Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk (Untuk selanjutnya disebut BRI) dengan nomor rekening Dari bulan
_______________
Tahun ________ Dan seterusnya tiap-tiap bulan untuk angsuran Kretap, sebagaimana tercantum dalam Surat
Pengakuan Hutang No. _________ Tanggal _____________/ addendum ________________Surat Pengakuan
Hutang No. _____________________ Tanggal ___________________*) Sampai dengan pinjaman lunas.
Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp. ____________ (_______________________________)
Dengan ______ (__________________) Kali angsuran, masing-masing angsuran sebesar Rp. ______________
(_______________________________________________________________) Per bulan.
2. Mendebet dan atau Memblokir rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa di BRI dengan nomor rekening
_________________
Untuk pelunasan Kretap dimaksud, apabila Pemberi Kuasa Pensiun/mengundurkan diri atau karena sebab
apapun juga yang menyebabkan Pemberi Kuasa berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami
Pemutusan Hubungan Kerja (PHK).
3. Menandatangani Kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada Pejabat yang berwenang
memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan yang berkaitan dengan
pelaksanaan pemberian kuasa di atas.
Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman Kretap dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.
Semarang, Maret 2025
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Materai Rp. 10.000,-
……………………………………
*) Coret yang tidak perlu
Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, Penghargaan Kepada SDM
