Sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.
16 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup dan PP No. 27 Tahun
2012 tentang Izin Lingkungan serta dokumen UKL-UPL Usaha/Kegiatan …………….
(sesuai jenis kegiatan dan/atau usaha), saya yang bertanda tangan di bawah ini
menyampaikan Laporan Semester ….. Tahun 20… pelaksanaan UKL-UPL dengan
uraian sebagai berikut:
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan : ..............................................................
..............................................................
..............................................................
2. Nama Penanggung Jawab : .............................................................
3. Alamat Kantor : .............................................................
4. Telepon/ Faksimili : .............................................................
5. Bagan Struktur Organisasi : Gambar 1
6. Status Penanaman Modal : .............................................................
7. Jenis Usaha : ……………………………………………
8. Skala Usaha/Kegiatan/Dampak : ….........................................................
Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan
LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 1
B. RINGKASAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
a. Nama Usaha/Kegiatan : ...............................................................
b. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan : ...............................................................
RT ...... RW .......
b. Kelurahan :...............................................................
c. Kecamatan :...............................................................
d. Peta Lokasi :Gambar 2 (lampirkan)
e. Peta Site Plan :Gambar 3 (lampirkan)
c. Skala Usaha/Kegiatan :Menengah/Besar *) Modal Rp. ............ ,-
d. Jumlah Pegawai :
a. Waktu Operasi/shift :pukul ...... s/d ....... WIB ; ........... shift.
b. Kapasitas Usaha/Produksi :.................................. / tahun.
c. Jenis Kegiatan/Produksi : ..............................................................
d. Luas Lahan/Bangunan :.................m2
No Jenis Penggunaan Lahan Luas Lahan (m2)
1. Lahan Tertutup
a. Kantor …………
b. Gudang …………
c. Kamar Mandi & Toilet …………
d. Ruang Produksi …………
e. Tempat parkir …………
f. …… …………
2. Lahan Terbuka
Halaman dan Jalan …………
Taman (ruang terbuka hijau) …………
Total Luas Lahan …………
e. Pemanfaatan Listrik/Energi : . ...............Kwh/KVA
f. Pemanfaatan Oli/pelumas : ................liter/minggu
g. Pemanfaatan Air : . .............. m3/Hari, (Lampiran 2. Hasil Uji Lab Air)
Jenis Sumber : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *)
Kamar Mandi/WC : . ...............m3/hari
Penyiraman/Cuci : . ...............m3/hari
Minum & Lain-lain : . ...............m3/hari
LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 2
h. Limbah Produksi/Usaha : . ...............m3/hari
Hasil Lab Air Limbah : Lampiran 3 (Hasil Uji Laboratorium)
Pengolahan Limbah : Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 4.Gambar jika ada)
i. Limbah Air Kotor : . ...............m3/hari
Hasil Lab.Air Kotor : Lampiran 5 (Hasil Uji Laboratorium)
Pengolahan Air Kotor : Ada/Tidak Ada*
LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 3
C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Dokumen Unit Pelaksana
(satuan atau ukuran) Lingkungan Pendukung
(berita acara/ foto/gambar)
I. Konstruksi
II. Operasional
Catatan : Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pengelolaan lingkungan disesuaikan sebagaimana dalam
dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun.
LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 4
C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau Perbaikan
I. Konstruksi
II. Operasional
Catatan : Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pemantauan lingkungan disesuaikan sebagaimana dalam
dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun.
LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 5
D. TANDA TANGAN DAN CAP
Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih
Tempat, …………………… 2025
Tanda Tangan
dan Stempel
(…………………………………………………)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran 1: Hasil pemeriksaan bising, debu, kelembaban dan pencahayaan
Lampiran 2: Hasil Pemeriksaan Air Bersih
Lampiran 3: Hasil Pemeriksaan Air limbah
Lampiran 4: Gambar IPAL (jika ada limbah cair)
Lampiran 5: Hasil Pemeriksaan Air Kotor
CATATAN :
1. Ketik ulang Format Laporan UKL-UPL ini, format ini adalah formulir ringkas,
sehingga dapat dikembangkan sesuai kebutuhan pelaporan.
2. Uji laboratorium untuk kualitas air tanah, air sumur, danair sungai dapat
menggunakan Laboratorium Kesehatan Daerah atau laboratorium lain yang sudah
terakreditasi; parameter yang diujikan sesuaikan dengan karakteristik jenis usaha.
3. Peta/gambar lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan ukuran yang
memenuhi kaidah kartografi.
4. Jika memakaiair PDAM dan/atau air tanah,harap dilampirkan bukti pelunasan
retribusi PDAM dan/atau pajak Air Tanah selama 6 (enam) bulan terakhir.
5. Jika menggunakan daya PLN di atas 6.000 kilowatt, harap dilampirkan copy
pembayaran listrik 6 (enam) bulan terakhir.
LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 6
