1.

Petugas Entri Data

REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 V
3 3 7 2 0 6 5 Bulan : 2025
NAMA FASKES/ UPT PUSKESMAS SIBELA 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN

SUMBER ALOKON

STATUS PESERTA KB (Kode)

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
ISTRI

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN

PENCABUTAN
NAMA SUAMI

KEGAGALAN
PEMBERIAN/
OPERATIF/
TANGGAL
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

LAINNYA

MANDIRI
LAHIR

TIDAK

APBN

APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 01-Jun-2025 3372045811050006 3 3 7 2 0 4 5 8 1 1 0 5 0 0 0 6 DIEVANKA DWINOVSARI 18-Nov-2005 KRAJAN 1/1 1 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0

2 01-Jun-2025 AGUS SETYONO 3 3 7 2 0 4 4 4 0 4 7 8 0 0 2 8 SANTI PUJIASIH 04-Apr-1978 MERTOUDAN 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

3 02-Jun-2025 WIKKI AJI PUTRA HERM 3 3 1 1 1 1 4 9 0 4 9 5 0 0 0 2 MELATI PUTRI APSARI 09-Apr-1995 RANDUSARI 3/30 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0

MERTOUDAN RT 5 RW 9, MOJOSONGO,
4 16-Jun-2025 YUDA MAHENDRA 3 3 1 1 0 7 5 7 1 2 9 4 0 0 0 1 ATIK MARYANA 17-Dec-1994 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0
JEBRES

5 16-Jun-2025 ALEX KRISTIANTO 3 3 1 4 1 1 6 8 1 2 9 6 0 0 0 1 DENI SYAMSIYAH 28-Dec-1996 SABRANG KULON 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

6 16-Jun-2025 MUH SIROD, TN 3 3 7 2 0 4 4 5 0 6 7 2 0 0 2 3 TRI ANJARSARI, NY 15-Jun-1972 KEDUNG TUNGKUL 03/07 1 1 0 0 7 1 0 0 1 0 0 0

7 16-Jun-2025 MARYONO 3 3 1 2 2 4 4 8 1 2 8 8 0 0 0 1 ESI SRINIATI 08-Dec-1988 MOJOSONGO⁴⁴⁴⁴ 2 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

8 16-Jun-2025 PARNO 3 3 7 2 0 4 5 7 0 3 9 6 0 0 0 5 AYUK NINGRUM S 17-Mar-1996 TAWANGSARI 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0

9 16-Jun-2025 DARMIN 3 3 1 2 2 5 6 3 0 4 9 8 0 0 0 1 YAHMI 23-Apr-1998 GENENGAN RT 02/12 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0

10 16-Jun-2025 RENGGA TRI UTOMO 3 3 1 1 0 9 7 0 1 2 9 3 0 0 0 5 DESY IKA SAPUTRI 30-Dec-1993 SABRANG KULON 3 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

11 17-Jun-2025 SULIS 3 3 7 2 0 4 6 2 0 3 9 6 0 0 0 5 RANNISATIYA PRASTIWI 22-Mar-1996 KEDUNG TUNGKUL 03/07 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0

12 17-Jun-2025 FAJAR SETIAWAN 3 3 7 2 0 4 5 8 0 1 8 6 0 0 0 5 LIZA CHRIS INA 18-Jan-1986 TEGAL ARUM 02/31 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

13 17-Jun-2025 MUHAMMAD EFENDI 3 3 7 2 0 4 4 3 0 9 0 1 0 0 0 1 TIARA AGIL BADRIAH 03-Sep-2001 MOJOSONGO 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0

14 17-Jun-2025 RIO SETIAWAN 3 3 7 4 1 4 5 0 1 0 8 9 0 0 0 1 INDAH STEFANI, SS 10-Oct-1989 MOJOSONGO 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0

TUNGGAL ASEP
15 17-Jun-2025 3 3 7 2 0 4 7 0 0 8 8 5 0 0 0 3 YUDIYANTI 30-Aug-1985 SIDOREJO 01/33 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0
PRIYANTO, TN

16 17-Jun-2025 DWI UTOMO 3 3 7 2 0 4 5 0 1 0 0 8 0 0 0 7 ANDIRA FITRI WULANDARI 04-Jan-2000 MOJOSONGO 06/28 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

RICARDO KAKA
17 17-Jun-2025 3 3 7 2 0 4 5 8 1 1 0 5 0 0 0 6 DIEVANKA DWINOVSARI 18-Nov-2005 KRAJAN 1/1 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0
DARMAWAN

DIMAS TUNJUNG
18 23-Jun-2025 3 3 7 2 0 4 4 5 0 4 9 9 0 0 0 3 LUSI LISTIYANTI, NY 05-Apr-1999 MERTOUDAN 06/09 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0
ATIYONO, TN

19 23-Jun-2025 SUNARNI NY 3 3 7 2 0 4 4 7 1 2 9 0 0 0 0 3 3372044712900003 07-Dec-1990 SIDOREJO 2/33 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

20 23-Jun-2025 MARTIN OKA PUJIANTO 3 3 1 5 0 4 4 2 0 1 0 0 0 0 0 4 LINDA DWI SAFITRI 02-Jan-2000 RUSUN D 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0

21 23-Jun-2025 AGUNG SURONO 3 3 7 2 0 4 4 5 0 8 7 8 0 0 0 4 CATARINA SUSANTI 05-Aug-1978 KRAJAN RT1 RW1 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

22 23-Jun-2025 FIQQI IMAM IBNU N 3 3 7 2 0 4 7 1 0 8 0 1 0 0 0 7 TRI WAHYU WULANDARI 31-Aug-2001 MERTAUDAN RT8/9 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

23 23-Jun-2025 JOKO EFENDI 3 3 1 1 1 0 5 0 0 5 9 4 0 0 0 1 MARIA CHRISNAWATI 10-May-1994 TEGAL MULYO 02/04 3 0 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

24 24-Jun-2025 WIWIN SURYONO 3 3 7 2 0 4 4 9 1 0 8 2 0 0 0 7 ARIF FIANA 09-Oct-1982 JL SIBELA UTARA IX/09 1 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 0

NURUL SOFYAN
25 24-Jun-2025 3 3 7 2 0 4 4 7 0 6 8 4 0 0 0 5 YENY RACHMAWATI 07-Jun-1985 DEBEGAN RT2/6 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0
BADHAR

26 24-Jun-2025 YAKOBUS RADITYO 3 3 7 2 0 4 4 1 1 1 8 4 0 0 0 9 SOESANTI 01-Nov-1984 TEGAL ARUM 01/31 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

NGEMPLAK SUTAN RT 4 RW 29
27 30-Jun-2025 AGUNG SETIAWAN 3 3 7 2 0 3 5 9 1 0 9 2 0 0 0 3 ZHELLA AYU HARMULASARI 19-Oct-1992 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0
MOJOSONGO
1) Keterangan Kode
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Data Lamp.R/I/KB/20
LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 V
3 3 7 2 0 6 5 Bulan : 2025
NAMA FASKES/ UPT PUSKESMAS SIBELA 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN PEMBERIAN INFORMED

NO. METODE KONTRASEPSI CONSENT CONSENT (Untuk
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Peserta KB Ulangan)
GANTI CARA PELAYANAN ULANG PENCABUTAN KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
2 IUD 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
3 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
5 PIL 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
7 IUD 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
8 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
9 IUD 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
10 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
11 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
12 IUD 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
13 IUD 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
14 IMPLAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
15 IUD 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
16 IUD 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
17 IUD 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
18 KONDOM 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
19 IUD 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
20 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
21 IUD 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
22 SUNTIKAN 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 12 14 0 14 0 0 1 1 12 0 0 0

Kota Surakarta , 01-July-2025

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

198004082011012005
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu