1

Hal Permohonan Pinjaman Bengkulu,

: Pegawai Berpenghasilan Tetap Kepada Yth.
(GOLBERTAP) Kepala Unit BRI PAGAR DEWA
di
Bengkulu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.................................................................................................. #1
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
Telepon / HP : ..................................................................................................
Nama Ayah Kandung : ..................................................................................................
Nama Ibu Kandung : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pinjaman sebesar

Jumlah Pengajuan : Rp__________________________

(terbilang : ___________________________________________)

Jangka waktu : ______ bulan.

Digunakan untuk : _________________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. SK Calon Pegawai (SK 80%)

2. SK Pengangkatan Pegawai ( SK 100%)
3. SK Pangkat Terakhir
4. Taspen
5. Karpeg / Asabri
6. Copy Daftar Gaji terbaru yang dilegalisir Bendahara dan Atasan
7. Copy Daftar Uang Makan; Tunjangan terbaru yang dilegalisir Bendahara dan Atasan
8. Copy E-KTP / Surat Rekam E-KTP /Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan
9. Paspoto Suami Istri
10. Copy KK
11. Copy Surat Nikah
12. Agunan Tambahan
Demikianlah permohonan ini saya buat, kiranya Bapak dapat mengabulkannya. Atas bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

........................

#1 YANG BERSANGKUTAN

#2 YANG BERSANGKUTAN
 Lembar 2 dari 2

Nomor : ......................................... .............. , .........................

Kepada Yth.

Pemimpin Cabang/Pincapem/Ka Unit

PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

KC/KCP/BRI Unit ...........................

UNITPAGAR DEWA
KANCA BENGKULU
di

----------------------------------------

Dengan ini kami beritahukan sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Upah/Gaji dan atau hak-hak lainnya
tanggal ..................................... sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini atas nama :

Nama : ........................................................................................................#1

Pekerjaan/Jabatan : ........................................................................................................

Nama Instansi : ........................................................................................................

Alamat instansi : ........................................................................................................

akan kami potong upahnya atau penerimaan lainnya yang dipersamakan dengan itu, sesuai jumlah
tunggakan/keterlambatan angsuran beserta denda (bila ada) sejumlah yang ditetapkan oleh BRI untuk memenuhi
kewajiban terkait fasilitas BRIGUNA yang sedang dinikmati.

Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut diatas, maka atas tunjangan
PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan
lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa
pinjaman pegawai dimaksud kepada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk sebagai pembayaran / pelunasan maju
dan sekaligus lunas.

Demikian agar Saudara maklum.

.....................................**)

-----------------------#2

NIP : ......................
**)
Diisi dengan jabatan pejabat yang melaksanakan pemotongan dan nama instansinya.

#1 YANG BERSANGKUTAN
#2 BENDAHARA
4
:
Lampiran 9 (sembilan)
NOSE : S.10-DIR/ADK/05/2015
Tanggal : 29 Mei 2015

UNIT PAGAR DEWA

KANCA BENGKULU

SURAT REKOMENDASI ATASAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................... #1
NIP : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Instansi/Perusahaan : ..........................................................................................

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................................................... #2
NIP : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Instansi/Perusahaan : ..........................................................................................

adalah pegawai dengan status Pegawai Tetap pada : ............................................................,

dan Ybs selama ini telah bekerja dengan baik.

Kami tidak berkeberatan pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan pinjaman BRIGUNA
kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

..........................................,.....................

#3

….........................................
.........................

#1 ATASAN

#2 YANG BERSANGKUTAN

#3 ATASAN + CAP

5
UNITPAGAR DEWA
KANCA BENGKULU

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PEMOTONG GAJI/.UANG PENSIUN YANG DITUNJUK

(Untuk Debitur Dengan Pembayaran Gaji/Upah atau Uang Pensiun Melalui BRI)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................#1

NIP : .....................................................................................................................

Jabatan : .....................................................................................................................

Instansi/Perusahaan : .....................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan bertanggung jawab sebagai bendahara dalam kaitannya
dengan pemberian BRIGUNA BRI, bahwa saya :

1. Bertanggung jawab memberikan data perincian upah/gaji bulanan beserta dengan perubahannya dari para pegawai
di Instansi/Perusahaan ...................yang mengajukan atau telah menerima fasilitas BRIGUNA di PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI).

2. Bertanggung jawab memberikan data/informasi dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas BRIGUNA yang
akan dimutasi/dipindahtugaskan ke unit kerja/instansi/perusahaan lain.

3. Bersedia membantu menyelesaikan tunggakan/keterlambatan angsuran beserta denda (bila ada) BRIGUNA BRI
dari pegawai di Instansi/Perusahaan yang timbul akibat dari angsuran pinjaman tidak terdebet dari rekening gaji
pegawai ybs atau oleh sebab-sebab lain, dengan cara memotong tambahan rapel atau tunjangan sejenis yang
menjadi hak pegawai bersangkutan.

4. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan PHK-nya termasuk
namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat
dipersamakan dengan itu, sesuai dengan Surat Kuasa Potong Upah dan atau hak-hak lainnya, kami bersedia untuk
terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai ybs kepada BRI sebagai pembayaran/pelunasan
maju dan sekaligus lunas.

5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang saya lakukan yang berakibat
langsung maupun tidak langsung akan mengganggu kelangsungan pembayaran pinjaman BRIGUNA di BRI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau paksaan dari pihak
manapun.

........................, ..........................

Mengetahui/menyetujui #3 Bendahara #2

materai

(.......................................) (............................................)

#1 BENDAHARA
#2 BENDAHARA

#3 ATASAN + CAP
6
UNIT PAGAR DEWA
KANCA BENGKULU
SURAT KUASA DEBET REKENING
(Untuk Debitur Dengan Pembayaran Gaji Melalui BRI / Tidak Melalui BRI*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................. …. #1
Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : ..........................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................................................
Nama Instansi : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi yang tidak
dapat dicabut kembali baik oleh karena ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian kuasa
sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-
sebab apapun juga kepada :

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

-----------------------------------------------------K H U S U S--------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:

1. Mendebet rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa di PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
(untuk selanjutnya disebut BRI) dengan nomor rekening: …………………… dari bulan: .......................
tahun ......... dan seterusnya tiap-tiap bulan, untuk angsuran BRIGUNA, sebagaimana tercantum
dalam Surat Pengakuan Hutang No..................................tanggal............................./
Addendum ......... Surat Pengakuan Hutang No............................... tanggal............................∗)
sampai dengan pinjaman lunas.
2. Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp...................,-(..................................................)
dengan ........(............................) kali angsuran, masing-masing angsuran sebesar Rp. ...................,-
(...................................................) per bulan.
3. Mendebet rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa di BRI dengan nomor
rekening………………………….. untuk pelunasan BRIGUNA dimaksud, apabila Pemberi Kuasa
Pensiun/mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi Kuasa
berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan hubungan Kerja (PHK).
4. Mendebet Rekening Simpanan Lainnya atas nama Pemberi Kuasa yang terdapat di BRI
untuk membayar angsuran pinjaman/melunasi kewajiban pemberi kuasa kepada BRI,
apabila saldo pada rekening sebagaimana tersebut dalam ayat 1 tidak mencukupi untuk
membayar kewajiban pinjaman pemberi kuasa ataupun pinjaman dalam kondisi macet.
5. Menandatangani kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada Pejabat yang
berwenang, memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan
yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa diatas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman BRIGUNA dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI

………………………, …………………………
Penerima Kuasa, #3 Pemberi Kuasa, #2

. materai

(..............................................) (..............................................)

∗ Dicoret yang tidak perlu

#1 YANG BERSANGKUTAN
#2 YANG BERSANGKUTAN

#3 PIHAK BANK
 Lampiran : 5 (lima)

NOSE : S.10-DIR/ADK/05/2015

Tanggal : 29 Mei 2015

7
UNIT PAGAR DEWA
KANCA BENGKULU
Lembar 1 dari 2

SURAT KUASA POTONG UPAH DAN ATAU HAK-HAK LAINNYA

(Untuk Debitur Yang Pembayaran Upah/Gajinya Melalui BRI / Tidak Melalui BRI *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................#1

Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : .......................................................................................................

Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................................

Nama Instansi : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi, yang tidak dapat dicabut kembali baik
oleh ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam Pasal 1813 Kitab Undang
Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga, kepada :

Bendahara/Pemotong Gaji/Upah .......................................................................................................

-------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :

1. Memotong upah / penerimaan lainnya Pemberi Kuasa sesuai jumlah tunggakan/keterlambatan angsuran beserta denda (bila
ada) serta membayarkannya kepada PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI)
untuk memenuhi kewajiban Pemberi Kuasa terkait fasilitas BRIGUNA yang sedang dinikmati oleh Pemberi Kuasa.

2. Menerima pembayaran uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan
dengan itu yang menjadi hak Pemberi Kuasa apabila Pemberi Kuasa pensiun/mengundurkan diri atau karena sebab apapun
juga yang menyebabkan Pemberi Kuasa berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)
dan selanjutnya menyetorkan uang tersebut untuk dipergunakan sebagai pelunasan BRIGUNA dimaksud di BRI.

3. Menandatangani kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada Pejabat yang berwenang, memberi keterangan-
keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa diatas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman BRIGUNA dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

. ........................ , .....................................

Pemberi Kuasa, #2

Meterai

#1 YANG BERSANGKUTAN

#2 YANG BERSANGKUTAN (.........................................)

*) Pilih salah satu

 Lampiran : 10 (sepuluh)
NOSE : S.10-DIR/ADK/05/2015
Tanggal : 29 Mei 2015
8
UNITPAGAR DEWA
KANCA BENGKULU

SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG/DEBITUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................... #1
Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : ..........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat Instansi/Perusahaan : ..........................................................................................

adalah Yang Berhutang/Debitur Kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
Kanca/KCP/BRI Unit …………………… dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk:
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah atau
uang pensiun setiap bulan sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah atau uang pensiun untuk pembayaran angsuran BRIGUNA ke
PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan
angsuran pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang sumber
pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGUNA, baik sebelum
maupun sesudah pengajuan BRIGUNA.
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja saya
termasuk namun tidak terbatas pada uang gaji/upah atau uang pensiun, uang pesangon, uang jasa,
uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu guna
pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama saya sampai hutang tersebut lunas.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK),
saya bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima
untuk membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari
sumber pembayaran yang lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk pindah/mutasi/alih tugas,
maka saya bersedia untuk:
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut
dilaksanakan, atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke Kanca/KCP/BRI
Unit lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta :
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan.
ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke Kanca/KCP asal atau
Kanca/KCP tujuan pelimpahan.
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan
dengan pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat
berjalan sesuai ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti
pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

.................. , ........................
Yang membuat pernyataan,#2

Materai
( ........................................)

#1 YANG BERSANGKUTAN
#2 YANG BERSANGKUTAN

9
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.................................................................................................. #1
Nomor Identitas : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................

Dengan ini memberikan KUASA kepada :

PT BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk

Untuk memberikan data dan / atau informasi termasuk tetapi tidak terbatas pada data-data nasabah
dan informasi terkait penyediaan dana dan/atau pinjaman yang diterima untuk dilaporkan kepada Bank
Indonesia sesuai Peraturan Bank Indonesia Nomor 18/21/PBI/2016 tanggal 03 Oktober 2016 Tentang
Perubahan Atas PBI No 9/14/PBI/2007 Tentang Sistem Informasi Debitur berikut perubahannya.

Kuasa sebagaimana tersebut diatas tidak dapat berakhir karena sebab apapun termasuk sebagaimana
ditentukan pada Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

Penerima Kuasa #3 Pemberi Kuasa #2

PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
Unit PAGAR DEWA

_________________________
Kepala Unit _______________________
Nasabah

#1 YANG BERSANGKUTAN

#2 YANG BERSANGKUTAN
#3 PIHAK BANK
 [Link] TAPAK PADERI Form Permohonan BRIGUNA
DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) : JENIS KELAMIN : PRIA WANITA
NO KTP : BERLAKU SAMPAI : TEMPAT & TANGGAL LAHIR (tgl/bln/th) :
ALAMAT RUMAH TINGGAL (SESUAI KTP) :
KELURAHAN : KOTA : KODE POS :
RT : RW :
TELEPON RUMAH : HP :
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA DIPLOMA S1/S2/S3 LAINNYA
STATUS PERKAWINAN : LAJANG MENIKAH CERAI (DUDA/JANDA) NAMA GADIS IBU KANDUNG :
JUMLAH TANGGUNGAN : ORANG KEWARGANEGARAAN :
ALAMAT DOMISILI (DIISI APABILA ALAMAT BEDA DENGAN KTP) :

KELURAHAN : KOTA : KODE POS :

TELEPON RUMAH : EMAIL :
STATUS RUMAH MILIK SENDIRI KELUARGA MILIK PERUSAHAAN LAMA TINGGAL : TAHUN BULAN
SEWA/KONTRAK
ALAMAT PENGIRIMAN SURAT ALAMAT DOMISILI SEKARANG KANTOR
ALAMAT KANTOR ALAMAT SESUAI KTP

DATA SUAMI/ISTRI DATA INSTANSI/PERUSAHAAN

NAMA SUAMI/ISTRI (SESUAI DENGAN KTP) : NAMA INSTANSI/PERUSAHAAN :
TANGGAL LAHIR : (TGL/BLN/TH) ALAMAT :
HP : TELEPON KANTOR : KOTA : KODE POS :
NO. KTP : TELEPON : EXT. FACSIMILE
JUMLAH KARYAWAN/PEGAWAI < 10 10 - 50 51 -100 > 100
DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN PEMOHON NAMA ATASAN LANGSUNG :
JABATAN ATASAN :
PNS TNI/POLRI KARYAWAN BUMN KARYAWAN SWASTA
NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) DATA PINJAMAN DI BANK LAIN
JABATAN LAMA BEKERJA TAHUN BULAN
STATUS PEKERJAAN TETAP KONTRAK BERAKHIR …………… (TGL/BLN/TH) NAMA BANK :
NO. NPWP PRIBADI : JENIS PINJAMAN : JUMLAH PINJAMAN Rp
PENGHASILAN/GAJI BERSIH PER BULAN : Rp NAMA BANK :
PENGHASILAN LAIN-LAIN : Rp JENIS PINJAMAN : JUMLAH PINJAMAN Rp

PERNYATAAN DAN KUASA PERMOHONAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemohon kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat JENIS PINJAMAN BRIGUNA KARYA BRIGUNA PURNA BRIGUNA UMUM
Indonesia (Persero) Tbk Kanca/KCP/BRI Unit …………………… dan apabila permohonan saya telah TUJUAN PENGGUNAAN PENDIDIKAN KESEHATAN LAINNYA
mendapatkan persetujuan dari BRI, maka dengan ini saya sebagai debitur menyatakan bersedia untuk: RENOVASI USAHA
JUMLAH PINJAMAN YANG DIAJUKAN
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah/uang Rp.
pensiun ke BRI setiap bulan sesuai dengan ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas. JANGKA WAKTU BULAN
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah/uang pensiun untuk pembayaran angsuran BRIGUNA ke PT
Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI/Bank/Bank BRI) sebelum
melakukan angsuran pinjaman lainnya.
PERSETUJUAN FASILITAS (DIISI OLEH BANK)
3. Bersedia untuk memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunya pinjaman lain yang KREDIT YANG DISETUJUI :
sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran Briguna baik sebelum Rp.
maupun sesudah pengajuan Briguna.
TERBILANG (................................................)
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja saya
termasuk namun tidak terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian
maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran JANGKA WAKTU .......... BLN
BRIGUNA atas nama saya sampai dengan hutang tersebut lunas.
BUNGA Rp.
ANGSURAN PER BULAN Rp.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK),
saya bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima PERSYARATAN
untuk membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari
sumber pembayaran yang lain. Dokumen yang diperlukan PNS/POLRI/TNI
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas tugasnya untuk pindah/mutasi/alih tugas, 1 Fotocopy Identi ta s (s ua mi /Is tri ) v
maka saya bersedia untuk: 2 Fotocopy Ka rtu Ke l ua rga v
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut 3 As l i SK perta ma & Te ra khi r v
dilaksanakan, atau 4 As l i s l i p ga ji a ta u a s l i s ura t ke te ra nga n
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke Kanca/KCP/BRI ga ji tera khi r v
Unit lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta: 5 Sura t Rekome nda s i Ata s a n v
i. menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan 6 Sura t Pe rnya ta a n v
ii. aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke Kanca/KCP/BRI 7 Sura t Kua s a Bl oki r Sa l do v
Unit asal atau Kanca/KCP/BRI Unit tujuan pelimpahan. 8 Copy Re ke ni ng Ta bunga n v
iii. aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang 9 Sura t Kua s a De be t Reke ni ng v
berkaitan dengan pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan 10 Pa s foto Ymp/Sua mi /Is tri v
angsuran dapat berjalan sesuai ketentuan. PERLINDUNGAN ASURANSI JIWA
7 Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.

Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ingin mendapatkan perlindungan asuransi jiwa yang
ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. membantu menyelesaikan kewajiban saya atas fasilitas kredit BRIGUNA di Bank BRI karena
8. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melimpahkan pencairan kredit BRIGUNA saya ke rekening
meninggal dunia. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya saat ini berada dalam keadaan
tabungan saya dengan nomor rekening: sehat rohani dan jasmani.

DIISI OLEH BANK

di Bank BRI Cabang……………………………………………………., serta kuasa mendebet tersebut untuk keperluan Konfirmasi persetujuan kredit dan nomor rekening calon debitur oleh petugas Bank.
pembayaraan biaya-biaya provisi, administrasi serta angsuran rekening Kredit atau biaya-biaya
lain yang mungkin timbul di kemudian hari terkait dengan fasilitas Briguna yang saya terima dan Nama Account Offi cer / Mantri :
kuasa yang saya berikan ini berlaku sampai dengan fasilitas Briguna saya dinyatakan lunas oleh Tanggal Realisasi : (Tanggal/Bulan/Tahun)
Bank. Apabila gaji/upah/uang pensiun saya disalurkan melalui Bank BRI, maka saya memberikan
kuasa kepada Bank untuk melakukan pemotongan gaji saya untuk kepentingan tersebut di atas. Yang berhutang telah mengetahui dan setuju :
Kuasa ini tidak dapat ditarik kembali serta tidak akan berakhir oleh karena sebab-sebab yang YA TIDAK
termaktub dalam pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang Hukum Perdata dan saya membebaskan Jumlah Pinjaman
Bank dari segala tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun sehubungan pemberian kuasa Suku Bunga
tersebut di atas. Jangka Waktu Kredit
Besarnya angsuran/bulan
Biaya Provisi dan Administrasi
……………………, …………………………… Denda dan Pinalty
meterai Ketentuan Bayar Maju Lunas
Informasi lainnya

( )
 UNIT KARANG TINGGI #
KANCA BENGKULU

SURAT KUASA PEMOTONGAN UANG PINJAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #1
Tempat / Tanggal Lahir :
NIP :
Jabatan :
Instansi / Perusahaan :

Nama : #2
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Hubungan dg Peminjam :

Adalah debitur PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Kantor Unit Padang Jati (Selanjutnya disebut BRI) yang
menikmati fasilitas pinjaman BRIGUNA sebesar
_______________________ sebagaimana dituangkan dalam Surat Pengakuan Hutang (SPH) Nomor
berikut perubahan terakhir nomor ……………………..(jika ada), untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA,
dengan memberikan kuasa kepada:

PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Unit Padang Jati, selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

-------------------------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA melakukan pemotongan sejumlah uang pinjaman seperti disebutkan
diatas, untuk keperluan pembayaran biaya dengan rincian sebagai berikut:

a Biaya administrasi Rp #3
b Biaya Provisi Rp #3
c Biaya Premi Asuransi Rp #3

PEMBERI KUASA menyatakan bahwa poemberian kuasa pemotongan uang pinjaman untuk pembayaran biaya
biaya tersebut diatas, tidak mengurangi kewajiban PEMBERI KUASA untuk mengembalikan seluruh kewajiban
PEMBERI KUASA kepada BRI berdasarkan SPH berikut perubahan-perubahannya.

Bengkulu
PEMBERI KUASA

Materai 6000
________________________
#1 #2
#1 YANG BERSANGKUTAN
#2 SUAMI / ISTRI YANG BERSANGKUTAN
#3 DIISI OLEH BANK

P\