Fasilitas Pinjaman
Dokumen Permohonan
Data Pribadi
Nama Lengkap (Sesuai KTP)
ARI JULIANI
No KTP
6472046603970003
Berlaku Sampai
Seumur Hidup
Alamat Rumah TInggal Sesuai KTP
JL JUANDA GG JAMBU 07 NO 13AIR HITAMRT.0
Kelurahan
AIR HITAM
Kota
Samarinda
Kode Pos
75124
RT
006
RW
000
HP
089505525285
Pendidikan Terakhir
SMA
Status Perkawinan
Belum Menikah
Jumlah Tanggungan
0
Alamat Domisili
JL JUANDA GG JAMBU 07 NO 13AIR HITAMRT.0
Kelurahan Domisili
AIR HITAM
Kota Domisili
Samarinda
Kode Pos Domisli
75124
RT Domisili
006
RW Domisili
000
Status Rumah
Milik Sendiri
Lama Tinggal
120 Bulan
Jenis Kelamin
Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir
SAMARINDA, 26-03-1997
Nama Gadis Ibu Kandung
RUSDIANA
Kewarganegaraan
WNI
Email
[email protected]
Data Pekerjaan dan Penghasilan Pemohon
Pekerjaan
Lain-lain
NIP
Jabatan
Pengurus, Lainnya
Lama Bekerja
4 Tahun
Status Pekerjaan
Kota
No NPWP Pribadi
6472046603970003
Penghasilan Gaji Bersih / Perbulan
Rp. 2,244,500
Permohonan
Jenis Pinjaman
Briguna Karya
Tujuan Penggunaan
Keperluan Konsumtif
Jumlah Pinjaman yang diajukan
Rp. 150,000,000
Jangka Waktu
180 Bulan
Persetujuan Fasilitas
Kredit yang disetujui
Rp.150,000,000
Terbilang
Seratus Lima Puluh Juta
Jangka Waktu
180 Bulan
Bunga
10.00%
Angsuran Perbulan
Rp. 1,612,000
Pernyataan Dan Kuasa
PERLINDUNGAN ASURANSI
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ingin
mendapatkan perlindungan asuransi dari
perusahaan rekanan BRI:
PT BRILIFE
Untuk membantu menyelesaikan kewajiban saya
atas fasilitas kredit BRIGUNA di Bank BRI karena
meninggal dunia. Dengan ini saya menyatakan
bahwa saat ini berada dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani.
PERNYATAAN DAN KUASA
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah
Pemohon kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk KC SAMARINDA GAJAH
MADA dan apabila permohonan saya telah
mendapatkan persetujuan dari BRI, maka dengan ini
saya sebagai debitur menyatakan bersedia dan
menjamin hal-hal sebagai berikut:
1. Melunasi seluruh pinjaman yang saya terima
dengan cara mengangsur/debet
rekening/dipotong gaji/upah/uang pensiun ke BRI
setiap bulan sesuai dengan ketentuan sampai
dengan kredit BRIGUNA saya lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah/uang
pensiun untuk pembayaran angsuran Briguna ke
PT Bank Rakyat Indonesia (Persero)Tbk (untuk
selanjutnya disebut BRI/Bank/Bank BRI) sebelum
melakukan angsuran pinjaman lainnya.
3. Bersedia untuk memberikan informasi kepada
BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang
sumber pembayarannya sama dengan sumber
pembayaran untuk angsuran Briguna baik
sebelum maupun sesudah pengajuan Briguna.
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada
BRI untuk mempergunakan penghasilan dan
hak-hak saya termasuk namun tidak terbatas
pada gaji/upah/ uang pensiun, pesangon maupun
penerimaan lainnya sebagai pembayaran
angsuran BRIGUNA atas nama saya sampai
dengan kredit BRIGUNA saya lunas.
5. Apabila saya berhenti/ diberhentikan dari
pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan
Kerja (PHK), saya bersedia untuk segera
melunasi pinjaman saya dan mengutamakan
hak-hak yang saya terima untuk membayar sisa
pinjaman dan apabila masih terdapat
kekurangan, akan saya lunasi dari sumber
pembayaran lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena
dinas tugasnya untuk pindah/mutasi/alih tugas,
maka saya bersedia untuk:
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum
pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas
tersebut dilaksanakan, atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat
pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke
Kanca/KCP/BRI Unit lain, maka saya tetap
akan menyelesaikan kewajiban saya, serta:
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu
(jika ada) sebelum dimutasikan
ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan
sendiri angsuran Briguna ke
Kanca/KCP/Unit asal atau Kanca/KCP/Unit
tujuan pelimpahan.
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan
informasi menyangkut segala hal yang
berkaitan dengan pindah/mutasi/alih tugas
dan pinjaman saya sampai pemotongan
angsuran dapat berjalan sesuai ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
apabila secara sengaja saya tidak mengikuti
pernyataan ini saya bersedia untuk dikenakan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
8. Memberikan kuasa kepada Bank untuk:
a. Melakukan pemotongan gaji, tunjangan, uang
pensiun, pesangon dan/atau hak finansial
kepegawaian saya lainnya, baik melalui
pendebetan/pemindahbukuan untuk
kepentingan pembayaran angsuran dan/atau
pelunasan kredit BRIGUNA atau biaya-biaya
lain yang mungkin timbul di kemudian hari
terkait dengan fasilitas kredit BRIGUNA yang
saya terima
b. Mempergunakan penghasilan dan hak-hak
kepegawaian yang saya terima, termasuk
namun tidak terbatas pada gaji/upah,
pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian
maupun penerimaan lainnya sebagai
pembayaran angsuran dan/atau pelunasan
BRIGUNA
c. Memperjumpakan piutang pada BRI,
termasuk namun tidak terbatas pada rekening
simpanan saya pada BRI, baik yang sudah ada
maupun yang akan ada, dengan kewajiban
pembayaran BRIGUNA saya di BRI.
Adapun kuasa-kuasa yang saya berikan
sebagaimana disebut di atas berlaku sampai
dengan Fasilitas Kredit saya dinyatakan lunas oleh
BRI dan kuasa ini tidak dapat ditarik kembali serta
tidak akan berakhir karena sebabsebab yang
termaktub dalam Pasal 1813,1814 dan 1816 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata dan saya
membebaskan BRI dari segala tanggung jawab atas
kerugian/biaya apapun sehubungan pemberian
kuasa tersebut di atas.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,
apabila secara sengaja saya tidak mengikuti
pernyataan ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.
Samarinda,09-05-2025
( ARI JULIANI )
Saya Setuju & Lanjut
Saya Tidak Setuju
