SURAT PERNYATAAN TIM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : No Hp :
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan :
Nama Tim/Club :
Alamat Tim/Club :
Dengan ini menyatakan :
1. Mematuhi seluruh peraturan dan ketentuan Turnamen serta mengedepankan silaturahmi,
menjunjung tinggi Fair Play dan Sportifitas dalam Open Tournament Sepak Bola PS. Pemda
Agam Cup I Tahun 2025.
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan dan ketertiban Tim/Club (Official, pemain dan
supporter) baik didalam maupun diluar selama pertandingan berlangsung.
3. Bersedia memainkan seluruh pertandingan yang dilaksanakan dalam Open Tournament
Sepak Bola PS. Pemda Agam Cup I Tahun 2025.
4. Bersedia membayar denda RP. 2.000.000,- dan di diskualifikasi sebagai peserta turnamen
apabila terbukti melanggar salah satu ketentuan diatas, Panitia berhak untuk melakukan.
5. Apabila dalam hal penyelesaian permasalahan tidak dapat diselesaikan antara Tim/Club
dengan Panitia Pelaksana, kami bersedia untuk dilaporkan kepada pihak berwajib sesuai
hukum dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan undangan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
, 2025
Yang Menyatakan,
Manajer Tim
Materai
RP.
10.000,-
DAFTAR SUSUNAN
PEMAIN
TIM/CLUB : ALAMAT
OFFICIAL
:
Manager
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Seragam Dinas/Kerja Instansi/Kantor : U - 40
Alamat :
No. Telp/HP :
Coach
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Seragam Dinas/Kerja Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Medical
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Seragam Dinas/Kerja Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
PEMAIN
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Foto KTP (Warna)
(Seragam Dinas/Kerja) Instansi/Kantor :
Alamat :
No. Telp/HP :
, 2025
Manager
