BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS DALAM KONTEKS

CONTINUITY OF CARE (COC) PADA NY. W G1P0A0H0
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LUBUK ALUNG
TAHUN 2025

Hari/Tanggal : Selasa, 31 Desember 2024

Jam : 09.30 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Lubuk Alung

A. Pengkajian Data Subjektif

1. Identitas

Nama Ibu : Ny.”W” Nama Suami : Tn. “R”

Umur : 27 Tahun Umur : 30 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Pendidikan : S1 Pendikan : SMA

Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Pdg. Gelapung

2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan ingin mengetahui keadaan
janinnya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan ini kehamilan Pertamanya, ibu merasa khawatir dengan
kehamilannya, belum berpengalaman.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini sedang tidak menderita penyakit menular seperti
(PMS, TB, HIV/AIDS), menahun seperti (jantung) dan menurun seperti (DM,
ASMA, Hipertensi).
 b. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti (PMS, TB,
HIV/AIDS), menahun seperti (jantung) dan menurun seperti (DM, ASMA,
Hipertensi).
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti (PMS, TB, HIV/AIDS), menahun seperti (jantung) dan menurun seperti
(DM, ASMA, Hipertensi).
5. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun.
Siklus : 28 hari.
Lama : 5-7 hari.
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut.
Keluhan : tidak ada keluhan
6. Riwayat pernikahan
Status pernikahan : Sah
Usia saat menikah : 26 tahun
Usia pernikahan : ± 1 tahun
Pernikahan ke :1
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
Ibu Mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya.
8. Riwayat Kehamilan
a. Hamil ke : G1P0A0
b. HPHT : 25-04-2024
c. TP : 02-02-2025
d. UK : 36 minggu
e. Rencana Persalinan : BPM
f. Keluhan-keluhan pada
1) Trimester I :Ibu mengatakan sering mual, muntah, dan pusing
2) Trimester II :Ibu Mengatakan tidak ada keluhan
3) Trimester III :Ibu mengatakan sering BAK tetapi tidak mengganggu
Aktivitasnya
g. Kunjungan Antenatal Care
1) Trimester Satu : 1 Kali
2) Tempat : Posyandu
3) Keluhan : Mual dan muntah
4) Penyulit/Tanda Bahaya : Nyeri perut
Anjuran :Menganjurkan ibu untuk tetap
makan sedikit tapi sering
Obat-Obatan : MMS, Fe
5) Trimester Dua : 2 Kali
Tempat : Puskesmas Lubuk Alung
Keluhan :Tidak Ada Keluhan
Penyulit/Tanda Bahaya : Tidak ada
Anjuran :tetap mengosumsi obat multivitamin yang
diberikan,
Obat-Obatan : MMS, Fe
6) Trimester Tiga : 3 Kali
Tempat : Puskesmas Lubuk Alung
Keluhan : Kontrol kehamilan Penyulit/Tanda Bahaya:
Tidak ada
Anjuran : Peningkatan Nutrisi dan KIE Tanda bahaya
kehamilan
Obat-Obatan : MMS, Fe
Pergerakan Janin : Normal

h. Munisasi TT

Imunisasi TT Ada Tidak Waktu Pemberian

TT 1 ✓ Saat Sekolah
TT 2 ✓ Saat Catin
TT 3 ✓ Saat Hamil TM 1
TT 4 ✓ Saat Hamil TM 2
✓
TT 5 Saat Hamil TM 3

i.
9. Riwayat Kb
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB
10. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum hamil : makan (2-3x sehari) minum (6-7 gelas sehari)
Selama hamil : makan (3-4x sehari) minum (8-9 gelas sehari)
b. Eliminasi
Sebelum hamil : BAB (1-2x sehari) BAK (4-5x sehari)
Selama hamil : BAB (1-2x sehari) BAK (7-8x sehari)
c. Istirahat / Tidur
Sebelum hamil : tidur siang kadang-kadang, tidur malam (8 jam)
Selama hamil : tidur siang (1 jam) tidur malam (6-7 jam)
d. Personal Hygiene
Sebelum hamil : mandi (2x sehari) sikat gigi (3x sehari) ganti pakaian (2x
sehari)
Selama hamil : mandi (2x sehari) sikat gigi (2x sehari) ganti pakaian (2x
sehari)
e. Seksualitas
Sebelum Hamil : keluhan (tidak ada)
Selama Hamil : keluhan (tidak ada)
10 Keadaan psikologis
a. Perasaan ibu tentang hamil
Ibu mengatakan senang terhadap kehamilannya, tetapi juga merasa khawatir
b. Kehamilan direncanakan/tidak
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan
c. Jenis kelamin yang diharapkan
Ibu mengatakan menerima jenis kelamin apapun yang diberikan
d. Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini
Ibu mengatakan keluarga dan suaminya sangat mendukung kehamilan ini
e. Ekonomi
Baik
 f. Kultural
Tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang dapat
mempengaruhi kesehatan dan kehamilan ibu.
g. Spiritual
Ibu rajin beribadah sesuai dengan agamanya (islam)
.
B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg N : 80 kali/menit
P : 22 kali/menit S : 36,7°C
d. TB : 150 cm
e. BB sebelum hamil : 45 kg
f. BB sekarang : 54 kg
g. LILA : 26 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Warna rambut : Hitam
Kerontokan : Tidak ada
Distribusi rambut : Merata
Kelainan : Tidak ada
b. Muka
Bentuk : Simetris
Warna : Tidak Pucat
Oedema : Tidak ada
Cloasma gravidarum : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
c. Mata
Bentuk : Simetris
Conjungtiva : An Anemis
Sklera : An Ikterik
 Kelainan : Tidak ada
d. Hidung
Bentuk : Simetris
Conjungtiva : An Anemis
Sklera : An Ikterik
Kelainan : Tidak ada
e. Mulut/gigi/gusi
Bentuk : Simetris
Mukosa bibir : Kering
Warna bibir : Lembab
Kebersihan : Cukup
Caries : Tidak ada
Gusi : Tidak berdarah/bengkak

f. Telinga
Bentuk : Simetris
Secret : Tidak ada
Fungsi pendengaran : Normal
g. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
h. Dada dan Axilla
Mammae
Pembesaran : Ada, normal.
Benjolan : Tidak ada
Bentuk : Simetris, kanan dan kiri
Areola : Bersih, hyperpigmentasi
Putting susu : Menonjol
Kolostrum kiri / kanan : Ada +/+
Nyeri tekan : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
i. Axilla
Benjolan : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
j. Abdomen

Inspeksi
Luka bekas operasi : Tidak ada
Kelainan : Tidak terdapat kelainan
Pergerakan janin : Aktif

1) Palpasi

Leopold I :TFU 3 jari dibawah PX (29 cm) pada bagian fundus

teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II : Dibagian kanan perut ibu teraba
seperti ada tahanan Memanjang (pungung) dan dibagian
kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin
(ektermitas).
Leopold III : Dibagian bawah perut ibu teraba bulat, keras dan
melenting (kepala), masih bisa di goyangkan. Kepala
sudah masuk PAP.
Leopold IV : Konvergen 4/5 bagian
TBJ :( 29-11) x 155 = 2.790 gram

2) Auskultasi
Puntum Maximum : 2 jari di bawah pusat sebelah kanan perut ibu

DJJ :
Frekuensi : 144 x/menit
Irama : teratur
Kekuatan : Kuat
Ekstremitas

k. Atas
Bentuk : Simetris
Odema : tidak ada
Warna Kuku : tidak pucat
1) Bawah
Bentuk : Simetris
Varises : Tidak ada
 Oedema : Tidak ada
Reflek patella : Positif kanan dan kiri (+/+)

2) Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium :
Hb 11,7 gr/dl : 31 -12-2024
b. Pemeriksaan di Puskesmas Lubuk Alung : 20 - 08 - 20224
Golda :O
Protein Urine : Negatif
HIV : Negatif
HbsAg ; Negatif
Sipilis : Negatif

C. ANALISA
G1P0A0 hamil 36 minggu hari, janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi kepala,
keadaan ibu dan janin baik.
Masalah : tidak ada
Diagnosa potensial : tidak ada
Masalah potensia : tidak ada
Kebutuhan : Asupan Nutrisi, Istrirahat yang cukup, Persiapan Persalinan

D. PLANNING

1. Jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan

2. Jelaskan tanda bahaya kehamilan trimester III
3. Jelaskan tanda –tanda persalinan
4. Jelaskan ketidaknyamanan pada trimester III pada ibu hamil
5. Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang, dan gizi yang baik buat
ibu
6. Anjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup
7. Anjurkan ibu untuk minum MMS Multivitamin dan Mineral yang diberikan
8. Anjurkan ibu untuk jalan pagi
9. Anjurkan ibu dan keluarga untuk persiapan persalinan (Baksokuda)
10. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang atau apabila ibu ada keluhan
11. Lakukan pendokumentasian
E. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan
sehat dengan TD : 110/80 mmHg, nadi : 80 x/i, pernafasan : 22 x/i, suhu : 36,7 C,
dan janin dalam keadaan sehat dengan usia kehamilan 36 minggu lebih 2 hari
dengan Djj: 144 x/menit secara teratur.
2. Menjelaskan tanda bahaya kehamilan yaitu, bayi di kandungan gerakannya
berkurang atau tidak bergerak, muntah terus, tidak mau makan, demam tinggi,
bengkak kaki tangan dan wajah, atau kaki kepala disertai kejang, air ketuban keluar
sebelum waktunya, dan pendarahan pada hamil muda dan hamil tua.
3. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan mules semakin kuat dan semakin
lama semakin teratur, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir dan keluar air-
air yang banyak dari jalan lahir, jika ibu mendapati salah satu tanda tersebut segera
pergi ke fasilitas kesehatan yang sudah direncanakan ibu dan suami.
4. Menjelaskan pada ibu ketidaknyamanan pada trimester III yang dialami ibu, seperti
sakit punggung, pembesaran perut, sering buang air kecil perubahan kadar hormone
bengkak pada tangan dan kaki atau nyeri punggung.
5. Mengajurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan gizi seimbang dan teratur
serta mengkomsumsi makanan yang mengandung protein, dan karbohidrat yang
cukup seperti nasi dan umbi-umbian, protein hewani, seperti daging, ikan dan
protein nabati seperti tempe dan tahu, serta sayuran hijau dan buah-buahan. ibu
hamil membutuhkan energi yang memadai sebagai cadangan energi kelak saat
proses persalinan
6. Mengajurkan ibu untuk beristirahat dan jangan terlalu memaksakan diri
dalam mengerjakan pekerjaan rumah. Jelaskan pada ibu bahwa istirahat sangat
berpengaruh pada kondisi ibu
7. Menganjurkan ibu untuk minum obat MMS (Multivitamin, dan Mineral Untuk
Ibu Hamil) 1x1 mengandung zat besi membantu membentuk hemoglobin dan
multivitamin yang lainya, cara meminum nya menggunakan air putih biasa.
8. Menganjurkan ibu untuk jalan pagi memperlancar peredaran darah dan meluruskan
urat-urat.
9. Menganjurkan ibu untuk persiapan persalinan BAKSOKUDA (B; Bidan, A; Alat, K;
Keluarga, S; Surat, O; Obat, K; Kendaraan, U; Uang, D; Darah)
10. Mengajurkan ibu untuk kontrol ulang atau apabila ibu ada keluhan
11. Melakukan pendokumentasian
F. Evaluasi
1. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu telah mengerti tentang tanda bahaya dalam kehamilan
3. Ibu telah telah mengerti tentang Informasi yang dijelas tentang tanda persalinan ,ibu
mengetahui dan mengenali tanda-tanda persalinan.
4. Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan, dan ibu mengerti apa yang dialami nya hal
yang normal bagi ibu hamil
5. Ibu mau dan bersedia mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang untuk
memenuhi asupan nutrisi bagi ibu dan janinnya
6. Ibu mengerti untuk istrirahat cukup
7. Ibu bersedia untuk mengkomsumsi vitamin
8. Ibu bersediah untuk jalan-jalan pagi
9. Ibu dan Suami mengerti apa itu BAKSOKUDA
10. Ibu bersediah kunjungan ulang, dengan adanya mengontrol kehamilan secara teratur
para petugas kesehatan dapat mengetahui perkembangan janin
11. Pendokumentasian telah dilakukan

Tabel 3.1 Perkembangan Kasus

 Kontak Tanggal 1. Penatalaksanaan
Catatan Perkembangan (SOAP)
Masa 14.55 WIB Kunjungan Ke-2 dirumah
Hamil Pukul a. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
II 15.00 WIB
Kamis, 2. Data Ev : Ibu dan janin dalam keadaan baik.
Subjektif
Di Rumah 09-01- b. mengatakan
Ibu Mendiskusikan seringpadaBAKibu dan suami tentang kebutuhan
2025 selama TM III, personal hygiene, istirahat, dan pola nutrisi.
14.50 WIB 3. Data Ev : Ibu dan suami mengerti dan akan memenuhi kebutuhan
Objektif
Pukul c. Objektif
Data Mendiskusikan pada ibu penyebab seringnya BAK yaitu
15.05 WIB tertekannya
Keadaan Umum :uterus Baik dikarenakan kepala bayi, dan cara
Pukul mengatasinya: Composmentis
Kesadaran yaitu mengurangi minum pada malam hari
15.10 WIB TTV dan: memperbanyak minum pada pagi hari.
TD Ev: :120/90
Ibu mengerti
mmHg
Nd. Mendiskusikan
: 83 x/m kembali pada ibu dan keluarga persiapan
R persalinan
: 24 x/m yaitu pakaian ibu dan bayi, tempat persalinan,
S pendamping
: 36º C persalinan, calon pendonor darah, transportasi
yang akan di gunakan dan pebiayaan.
Ev fisik
Pemeriksaan : Ibu(Palpasi
dan Leopold)
keluarga telah menyiapkan persiapan
Pukul persalinan
Leopold I :pakaian
TFU 3 bayi, kendaraan
jari dibawah PXyang
(31 akan di gunakan
cm) pada bagian
15.14 WIB mobil, serta pendonor darahbulat,
fundus teraba ibu kandung golongan
lunak, tidak darah O.
melenting.
e. Evaluasi
Leopold II pada : Pada ibubagian
dan keluarga tentangibufaktor
kanan perut risiko
teraba yang
tahanan
dialami ibu yaitukerasibu danmemilki usia terlalu
memanjang. mudakiri
Bagian makateraba
dari
itu menyarankan pada ibukecil
bagian-bagian untuk harus beristirahat lebih
janin.
cukup,
Leopold III mengurangi aktivitasbawah
: Pada bagian berat, perut
dan mengonsumsi
ibu teraba terapi
bulat,
yang telah dikeras,berikanmasih
bidandapat
serta menjaga pola nutrisi
digoyangkan yang
dan kepala
baik agar mengurangi efek
sudah masuk PAP samping dari faktor risiko yang
dimilki.
Leopold IV : Konvergen 4/5
TBJ Ev : Ibu dan keluarga
: (31-11) mengertigram
x155=3.100 tentang faktor risiko dan
DJJ lebih menjaga: (+) kehamilannya saat ini seperti tetap minum
terapi
Puntum Maxyang :diberikan oleh bidan.
2 jari dibawah pusat bagian kanan perut ibu
Pukul f. Mendiskusikan
Frekuensi jadwal kunjungan ulang pasien untuk
: 143 X/Menit
15.17 WIB Iramakunjungan ulang
: Teratur1 minggu lagi atau jika ada keluhan.
Ev: Ibu bersedia kontrol ulang dan akan datang ke bidan
jika ada keluhan
4. Analisa
Ev : hamil
G1P0A0 Ibu mengerti
37 minggu dan 1bersedia melakukannnya.
hari, janin tunggal hidup, presentasi
kepala, keadaan umum ibu dan janin baik.
 ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN
KALA I
A. ANALISIS
 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2025
Tempat : PMB GELISMA, [Link], Bdn

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas / Biodata
Nama bayi : Bayi Ny “R”
Tanggal lahir : 21 Januari 2025
Jam : 11.20 Wib
Jenis kelamin : Perempuan
BB : 3100 gram
PB : 50 cm

2. Identitas Ibu dan Ayah

Nama Ibu : Ny.”W” Nama Ayah : Tn. “R”

Umur : 27 Tahun Umur : 30 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Pendidikan : S1 Pendikan : SMA

Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Pdg. Gelapung

3. Riwayat Kehamilan
a. Hamil ke : G1P0A0
b. HPHT : 25-04-2024
c. TP : 02-02-2025
d. UK : 38 minggu
e. Rencana Persalinan : BPM
f. Keluhan-keluhan pada
1) Trimester I :Ibu mengatakan sering mual, muntah, dan pusing
2) Trimester II :Ibu Mengatakan tidak ada keluhan
3) Trimester III :Ibu mengatakan sering BAK tetapi tidak mengganggu

Aktivitasnya
4. Kunjungan Antenatal Care
a. Trimester Satu : 1 Kali
Tempat : Posyandu
Keluhan : Mual dan muntah
Penyulit/Tanda Bahaya : Nyeri perut
Anjuran :Menganjurkan ibu untuk tetap makan
sedikit tapi sering
Obat-Obatan : MMS, Fe, B6
b. Trimester Dua : 2 Kali
Tempat : Puskesmas Lubuk Alung
Keluhan :Tidak Ada Keluhan
Penyulit/Tanda Bahaya : Tidak ada
Anjuran :tetap mengosumsi obat multivitamin yang diberikan,
Obat-Obatan : MMS, Fe
c. Trimester Tiga : 3 Kali
Tempat : Puskesmas Lubuk Alung
Keluhan : Kontrol kehamilan Penyulit/Tanda Bahaya:
Tidak ada
Anjuran : Peningkatan Nutrisi dan KIE Tanda bahaya
kehamilan
Obat-Obatan : MMS, Fe
Pergerakan Janin : Normal
d. Munisasi TT

Imunisasi TT Ada Tidak Waktu Pemberian

TT 1 ✓ Saat Sekolah
TT 2 ✓ Saat Catin
TT 3 ✓ Saat Hamil TM 1
TT 4 ✓ Saat Hamil TM 2
✓
TT 5 Saat Hamil TM 3
 e. Riwayat Persalinan
1) Tanggal /Jam persalinan : 21 Januari 2025
2) Tempat bersalin : PMB
3) Jenis persalinan : Spotan Pervaginam
4) Usia Kehamilan : 38 minggu
5) Keadaan plasenta : Lengkap
6) Komplikasi pada ibu dan bayi : Tidak ada
7) Trauma persalinan : Tidak Ada
8) Penolong persalinan : Bidan
9) Bonding attachment : Ada
f. Riwayat Postnatal
1) Keadaan Tali Pusat : Baru dipotong, masih basah dan normal tidak
ada perdarahan pada tali pusat.
2) Injeksi vitamin K : Sudah diberikan
3) Pemberian Salap Mata : Sudah diberikan
4) IMD : Sudah dilakukan
g. Kebutuhan Dasar
1) Pola Nutrisi : Setelah bayi lahir, bayi segera disusukan pada ibunya,
ASI keluarnya masih sedikit.
2) Pola Eliminasi : Mekonium keluar pada 12 jam pertama setelah lahir
dan disertai dengan BAK
3) Pola Istirahat : Bayi tidur siang dan malam ±14-18 jam dalam sehari
bayi akan bagun ketika ingin menyusu dan tidur kembali setelah disusui
4) Pola Aktivitas : Bayi menangis kuat, gerakan tangan dan kaki aktif
refleks-refleks pada bayi normal, dan bayi aktif merespon reflek rooting
5) Riwayat Psikososial : Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan
kelahiran bayinya.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB : 3100 gram
PB : 48 cm
 JK : laki-laki
LK : 34 cm
LD : 35 cm
BAB :(-)
BAK : (+) 1 Kali
Apgar score : 9/10/10

Tanda 0 1 2
Appearance Color Kulit biru pucat Tubuh merah, Seluruh tubuh merah
(Warna Kulit) ekstermitas biru
Pulse Tidak ada <100 menit >100 menit
(Denyut Jantung)
Grimace Tidak ada Meringis Menangis kuat
(Reflek) respon
Activity Lemas/lumpuh Sedikir fleksi Gerakan aktif
(Tonus Otot)
Respiration Tidak ada Pelan,tidak teratur Baik, menangis
(Usaha Bernafas)
Jumlah 9

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : tidak ada caput succedaneum, tidak ada chepal hematoma dan tidak
ada molase
b. Wajah : tidak pucat
c. Mata : simetris, tidak ada perdarahan pada mata
d. Hidung : simetris, bersih, bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping hidung.
e. Mulut : bersih bibir tidak pucat , tidak ada sianosis, tidak ada kelainan,
warna merah muda
f. Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran cairan dan tidak ada
g. Mulut : Tampak simetris, tidak tampak sianosis, tidak tampak labio palato
skhizis dan labio skhizis dan gigi, mukosa mulut lembab, bayi menangis kuat,
lidah tampak bersih.
h. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak pembesaran
kelenjar limfe, tidak terdapat pembengkakan, pergerakan bebas, tidak tampak
selaput kulit dan lipatan kulit yang berlebihan, reflek tonick neck baik.
i. Dada : Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak terdengar
suara nafas tambahan, bunyi jantung teratur, pergerakan dada tampak simetris.
j. Payudara : Tidak tampak pembesaran, tampak 2 puting susu, tidak terdapat
pengeluaran ASI.
 k. Abdomen : Tali pusat dalam keadaan basah dan dibungkus kassa steril,tidak
teraba massa abnormal, tali pusat tampak 2 arteri dan 1 vena, tali pusat tampak
berwarna putih segar, tidak tampak perdarahan tali pusat.
l. Punggung : Tampak simetris, tidak teraba skeliosis, dan tidak tampak
meningokel, spina bifida, pembengkakan, lesung, dan bercak kecil berambut.
m. Genetalia : Saluran kencing lancar, terdapat Terdapat 2 testis, skrotum sudah
turun
n. Anus : Tidak tampak adanya lesung atau sinus, tampak sfingter ani.
o. Kulit : Tampak kemerahan, tidak tampak ruam, bercak, tanda lahir,
memar, pembengkakan. Tampak lanugo di daerah lengan dan punggung.
Tampak verniks kaseosa di daerah lipatan leher dan lipatan selangkangan.
p. Ekstremitas : Pergerakan leher tampak aktif, klavikula teraba utuh, jari tangan
dan jari kaki tampak simetris, tidak terdapat penyelaputan, jari-jari bergerak
aktif, tidak tampak polidaktili dan sindaktili. Tampa garis pada telapak kaki dan
tidak tampak kelainan posisi pada kaki dan tangan

3. Pemeriksaan Refleks
a. Reflek Morro : (+) Refleks kejut bayi baik, bayi terkejut bila kita
melakukan tepuk tangan didepan kepala bayi
b. Reflek rooting : (+) Bayi membuka mulutnya dan mengikuti ke arah
yang disentuh sekitar mulutnya seperti mencari putting ibu.
c. Reflek sucking : (+ Menghisap ASI bayi sudah baik
d. Reflek graspin g : (+) Bayi sudah menggenggam saat jari menyentuh
telapak tangan bayi.
e. Refleks tonik neck : (+) Gerakan leher saat melakukan relfeks rooting baik.
f. Refleks swallowing : (+) Refleks menelan bayi sudah baik tampak dari tidak
ada yang keluar saat bayi menghisap.

C. ASSESMENT
1. Diagnosa : Bayi baru lahir umur 1 jam post partum fisiologis
2. Masalah :Tidak ada
3. Kebutuhan :Menjaga kehangatan bayi agar tidak terjadi hipotermi, melakukan
pemeriksaan pada bayi baru lahir sesuai standar, memberikan asuhan mengenai
 perawatan tali pusat dengan metode perawatan tali pusat terbuka yang bersih dan
kering

D. PLANNING
1. Melakukan inisiasi menyusui dini
2. Menjelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan
3. Melakukan serangkaian Pemeriksaan pada bayi
4. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
5. Mempertahankan suhu tubuh bayi
6. Memberikan salep pada mata
7. Memberikan injeksi vit K dan Hb 0
8. Menganjurkan ibu untuk memberikan bayinya ASI
9. Mengajarkan ibu untuk perawatan tali pusat
10. Mengobservasi pemantauan bayi
[Link] pendokumentasian

E. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan inisiasi menyusui dini, segera setelah bayi lahir, keringkan seluruh badan
kecuali kedua telapak tangan bayi kemudian letakkan bayi didada ibu untuk
melakukan inisiasi menyusui dini
2. Menjelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan, seperti melakukukan
perawatan bayi normal segera setelah lahir termasuk pemeriksaan fisik dan
antropometri, injeksi vit K yang berguna untuk mencegah perdarahan , serta
pemberian salep mata untuk mencegah infeksi mata.
3. Melakukan pemeriksaan fisik pemeriksaan khusus, pemeriksaan umum, refleks dan
pemeriksaan antropometri pada bayi
4. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, bahwa bayi dalam keadaan
normal dan akan segera dilakukan perawatan bayi normal segera setelah lahir
5. Mempertahankan suhu tubuh bayi untuk mencegah hipotermi dengan segera
membalut tubuh bayi dengan kain
6. Memberikan salep pada mata kanan dan kiri bayi, serta injeksi vit K sebanyak 1 mg
secara IM di vastus lateralis paha kiri
7. Memberikan injeksi Hb0 sebanyak 0,5 ml secara IM di otot paha kanan setelah 2 jam
penyuntikkan vit K
 8. Menganjurkan ibu untuk memberikan bayinya ASI secara on demand secara
eksklusif.
9. Mengajarkan ibu untuk perawatan tali pusat, yaitu dengan tidak memberikan apapun
pada pusat bayi, dan usahakan tali pusat tetap kering
10. Mengobservasi pemantauan bayi jika terdapat tanda bahaya, seperti: bayi tidak bisa
atau tidak mau menyusu, kejang, mengantuk atau tidak sadar, frekuensi nafas < 20
x/mnt atau apneu, frekuensi nafas > 60 x/mnt, merintih, sianosis dan tarikan dada
bawah ke dalam yang kuat
11. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP

F. EVALUASI
1. Bayi merangkak mencari puting susu ibu
2. Klien mengerti dan bersedia bayinya dilakukan perawatan segera setelah lahir
3. Pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus, pemeriksaan umum, refleks dan pemeriksaan
antropometri dalam batas normal tanpa kelainan pada bay
4. Ny W mengetahui hasil pemeriksaan bayinya dan bersedia bayinya dilakukan
perawatan segera setelah lahir
5. Stubuh bayi tetap hangat (36,8oC)
6. Salep mata dan injeksi vit K telah diberikan
7. Injeksi Hb0 telah diberikan
8. Ny W bersedia memberikan bayinya ASI secara on demand secara ekslusif
9. Ny W mengerti dengan penjelasan
10. Tidak terdapat tanda bahaya pada bayi baru lahir
11. Hasil : SOAP terlampir

A.

1.

CATATAN PERKEMBANGAN KN II
Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2025

Jam Pengkajian : 15.00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan kondisi bayi baik dan sehat tetapi air susu ibu belum keluar
banyak, sehingga bayi agak rewel
2. Ibu mengatakan kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi
3. Ibu mengatakan BAK bayi lebih dari 6 kali dan BAB lebih dari 3 kali sehari
4. Ibu mengatakan tidak ada masalah pada bayinya

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran Umum : Baik,
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
1) Nadi : 125 x/i
2) Pernafasan : 48 x/i
3) Suhu : 36,5oC
4) BB : 3100
5) PB : 48 cm
2. Pemeriksaan Fisik

a. Mata : Tidak ada pengeluaran cairan ataupun perdarahan, gerak mata

aktif, dan tidak oedema
b. Mulut : Mukosa mulut lembab, bayi menangis kuat, reflex rooting dan
sucking baik.
c. Abdomen : Simetris, tidak ada massa, tidak ada infeksi, tidak ada bising
usus
d. Kulit : Berwarna kemerahan
e. Genetalia : Tidak ada kelainan, tidak ada peradangan, tidak ada ruam
popok.
f. Anus : Tidak ada peradangan disekitar anus
g. Ekstremitas : Gerakan aktif dan tidak sianosis

h. Eliminasi
BAB : 2 x/hari, feses kuning, cair dan berbiji
 BAK : 6 x/hari

i. Nutrisi
ASI : Setiap 2 jam, bila bayi tidur dibangunkan untuk menyusui,
wlpun asi belum keluar banyak

C. ASSESMENT
1. Diagnosa Bayi Ny W umur 3 hari neonatus normal
2. Masalah Tidak ada
3. Kebutuhan Menjaga kehangatan bayi

D. PENATALAKSANAAN
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan antropometri bayi
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, bahwa keadaan bayi secara
umum baik, tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik dalam batas normal.
3. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada bayinya secara on demand
dan mengajarkan teknikteknik menyusui yaitu mulut bayi menutupi seluruh aerola,
pilih posisi senyaman mungkin. Usahakan ibu untuk rileks saat memberikan bayi
ASI.
4. Menganjurkan ibu untuk tidak memberikan apapun dipusat bayi
5. Memberitahu ibu jika bayinya akan dimandikan
6. Memandikan bayi dan menjemur bayi dibawah matahari dan menjelaskan kepada
ibu pentingnya menjemur bayi dibawah sinar matahari pagi agar bayi tidak kuning,
waktu yang baik untuk menjemur bayi yaitu dari jam 7-9 pagi

E. EVALUASI
1. Observasi tanda-tanda vital dan antropometri telah dilakukan
2. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan..
3. Ibu menyusui bayinya sesering mungkin dan megikuti teknik menyusui yang
diajarkan
4. Ibu Mengerti
5. Ibu mengerti dan mengizinkan memandikan bayinya
6. Ibu mengeri, dan tindakan sudah dilakukan

CATATAN PERKEMBANGAN KN III

Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2025

Jam Pengkajian : 15.30 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan kondisi bayi baik dan sehat serta bayi kuat menyusui
2. Ibu mengatakan bayi tidak rewel

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran Umum : Baik,
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
1) Nadi : 126x/i
2) Pernafasan : 46 x/i
3) Suhu : 36,5oC
4) BB : 3300 gram

2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata : Tidak ada pengeluaran cairan ataupun perdarahan, gerak mata
aktif, dan tidak oedema
b. Mulut : Mukosa mulut lembab, bayi menangis kuat, reflex rooting dan
sucking baik.
c. Abdomen : Simetris, tidak ada massa, tidak ada infeksi, tidak ada bising
usus
d. Kulit : Berwarna kemerahan
e. Genetalia : Tidak ada kelainan, tidak ada peradangan, tidak ada ruam
popok.
f. Anus : Tidak ada peradangan disekitar anus
g. Ekstremitas : Gerakan aktif dan tidak sianosis
h. Eliminasi
BAB : 3 x/hari, feses kuning, cair dan berbiji
BAK : 6-7 x/hari
i. Nutrisi
ASI : Setiap 2 jam, bila bayi tidur dibangunkan untuk menyusu

C. ASSESMENT
1. Diagnosa : Bayi Ny W umur 8 hari neonatus normal
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Menjaga kehangatan bayi
D. PENATALAKSANAAN
1. Memantau kembali keadaan dan perkembangan bayi, serta menginformaksikan
kepada ibu bahwa pemeriksaan bayi dalam keadaan normal.
2. Mengingatkan kembali ibu tentang ASI eksklusif dan memotivasi ibu untuk
memberikan ASI kepada anaknya selama 6 [Link] bayi sesering mungkin
atau setiap bayi menginginkannya
3. Mengingatkan kembali ibu tentang tanda-tanda bahaya bayi baru lahir
4. Menganjurkan ibu untuk rutin membawa bayinya ke posyandu
5. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP

E. EVALUASI
1. Ny W senang terhadap hasil pemeriksaan bayinya bahwa bayinya dalam keadaan
baik
2. Ny W mengerti dan akan menberikan ASI ekslusif terhadap anaknya
3. Ny W mengerti dengan tanda bahaya bayi baru lahir
4. Ny.W bersedia membawa bayinya rutin ke posyandu
5. SOAP terlampir