FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS: ………/…………/…….. Tanggal Pengkajian : ………/…………/….…..

Nomor RM : ………………………….. RS/Ruangan : ……………………….…..
Diagnosa Medis : Pneumonia bakterial, Hipertensi
Dan Diabetes Mellitus tipe 2
I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : Budi Santoso
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir (usia) : (55 tahun)
4. Golongan darah (rhesus) : A / B / AB / O (Rhesus: + / -)
5. Status : Kawin
6. Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/
7. Suku/Kewarganegaraan :
8. Latar belakang pendidikan : SD/SMP/SMA/Diploma/Sarjana/Magister/Doktor
9. Jenis pekerjaan : Pegawai Swasta
10. Pendapatan per Bulan :
Alamat :

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama initial : ………………………………………................................……………………………..
…
2. Jenis kelamin :
…………………………………………………………………………………………………..…
3. Golongan darah :
…………………………………………………………………………………………………..…
4. Latar belakang pendidikan :
…………………………………………………………………………………………………..…
5. Jenis pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………………..…
6. Hubungan dengan Klien :
…………………………………………………………………………………………………..…
7. Alamat :
…………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang
dirasakan sejak 3 hari terakhir, disertai batuk berdahak kental dan demam tinggi.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?

Pasien memiliki riwayat hipertensi yang telah terdiagnosis sejak 5 tahun yang lalu dan rutin
mengonsumsi obat antihipertensi. Selain itu, pasien juga menderita Diabetes Mellitus tipe 2
yang terdiagnosis sejak 3 tahun yang lalu, namun dengan kontrol gula darah yang kurang
baik. Tidak ditemukan riwayat penyakit jantung, asma, maupun penyakit paru lainnya.
2. Riwayat penyakit sebelumnya
a. Diagnosa apa, kapan:
 Hipertensi, terdiagnosis sejak 5 tahun lalu

29 Lampiran A,B & C

  Diabetes Mellitus tipe 2, terdiagnosis sejak 3 tahun lalu
b. Dirawat di mana: Tidak dirawat secara khusus, hanya rawat jalan dan kontrol tidak
teratur
3. Riwayat operasi
a. Jenis operasi, kapan: Tidak ada riwayat operasi
b. Dirawat di mana: —
4. Riwayat menerima transfusi darah, kapan?
Tidak ada riwayat menerima transfusi darah
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan?
Tidak pernah mendonorkan darah
6. Riwayat alergi
a. Alergi terhadap apa: Tidak ada alergi yang diketahui
b. Sejak kapan: —
c. Reaksi: —
d. Tindakan: —

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan:
 Ayah meninggal pada usia 70 tahun karena serangan jantung
 Ibu menderita Diabetes Mellitus tipe 2
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah:
4 orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor risiko:
Riwayat keluarga menunjukkan kecenderungan terhadap penyakit metabolik seperti diabetes
dan penyakit jantung. Pasien sendiri memiliki dua kondisi kronis (hipertensi dan diabetes)
yang menunjukkan pengaruh genetik dan gaya hidup. Kebiasaan merokok sejak muda,
kurangnya aktivitas fisik, serta pola makan tinggi gula dan lemak juga memperbesar risiko
komplikasi penyakit. Anggota keluarga lain dalam rumah tampak sehat, namun edukasi
kesehatan perlu diberikan secara menyeluruh untuk pencegahan.
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi):
(Disarankan dalam bentuk gambar, namun berikut ini penjelasan dalam bentuk teks
sederhana)

III. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

Tabel Aktivitas Harian Pasien
No Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang
1 Pola Makan ✔ TIDAK TERATUR ✔ TIDAK TERATUR
Frekuensi 2–3x sehari 1–2x sehari
Jumlah ± 10 sdm ± 5–6 sdm
Gorengan, makanan berlemak,
Menu favorit Tidak nafsu makan, makanan lunak
manis
Jarang ngemil, lebih sering minum air
Kebiasaan ngemil Camilan manis, keripik
hangat
Malam = ± 6 jam, Siang/Sore = ± Malam = ± 4 jam, Siang/Sore = ± 0.5–1
2 Pola Tidur
1–2 jam jam
Susah tidur karena sesak napas, demam
Ada keluhan? Kadang insomnia ringan
tinggi
3 Pola BAK ± 5–6x sehari ± 4–5x sehari
Warna Kuning jernih Kuning pekat

30 Lampiran A,B & C

No Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang
Jumlah ± 1500 cc/hari ± 1000 cc/hari
Ada keluhan Tidak ada Sedikit nyeri saat BAK
4 Pola BAB ± 1x sehari ± 1x setiap 2 hari
Warna Coklat normal Coklat tua
Konsistensi Lembek Sedikit keras
Ada keluhan Tidak ada Kadang merasa kembung sebelum BAB
5 Pola Seksual ✔ AKTIF ✔ PASIF
Ada keluhan? Tidak ada Tidak aktif karena kelelahan dan sakit
Kebiasaan
6 ± 1x/minggu Tidak berolahraga
Olahraga
7 Ritual Keagamaan Shalat 5 waktu, kadang ke masjid Shalat di rumah, duduk karena lemas
✔ YA, ± 1 bungkus/hari sejak usia
8 Merokok ✔ YA, tetap ± 1 bungkus/hari
20
9 Minum Alkohol ✔ YA, sesekali ± 1–2 sloki/saat acara ✔ YA, lebih jarang dari sebelumnya

Jenis Obat yang Dikonsumsi di Rumah

Status Konsumsi
✔ ADA
Obat
Paracetamol = 500 mg, 3x sehari setelah
a.
makan
Amoxicillin = 500 mg, 3x sehari selama 5
b.
hari
c. Vitamin C = 1000 mg, 1x sehari

VI. KONDISI PASIEN

Pemeriksaan Umum Pasien

1. Keadaan umum
: Tampak lemah, kesadaran compos mentis, respons lambat.
2. Penampilan
: Tampak sesuai usia, berpakaian sederhana, tampak lesu.
3. Bentuk tubuh/postur
: Postur normal, namun tampak penurunan berat badan ringan.
4. Hygiene personal
: ✔ TIDAK BERSIH – Tercium sedikit bau khas dari mulut.
5. Ekspresi wajah
: Ekspresi nyeri, tampak tidak nyaman saat bernapas.
6. Gaya/cara bicara
: Bicara pelan dan terputus-putus karena sesak napas.
7. Gerakan involunter
: ✔ TIDAK ADA

VII. PEMERIKSAAN FISIK

31 Lampiran A,B & C

Pemeriksaan Kesadaran dan Tanda Vital

1. Kesadaran
✔ Compos Mentis ☐ Apatis ☐ Delirium ☐ Somnolen ☐ Sopor ☐ Koma
2. GCS (Glasgow Coma Scale)
o Eye = ………
o Verbal = ………
o Motorik = ………
3. Tinggi Badan: …………………… cm
4. Berat Badan: …………………… kg
5. Tanda-Tanda Vital
o Tekanan Darah : …………………… mmHg
o Nadi : …………………… kali/menit
✔ Reguler ☐ Irreguler
o Suhu Badan : …………………… °C
o Pernapasan : …………………… kali/menit

1.
KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala : …………………………………………………………………………………….......
*Bentuk kepala : ………………………………………………………………………………………....
*Jenis rambut dan warna :
……………………………………………………………………………………….... *Penyebaran
rambut : ………………………………………………………………………………………....
*Kebersihan rambut :
………………………………………………………………………………………....
Palpasi:
*Benjolan : ………………………………………………………………………………………....
*Nyeri : ………………………………………………………………………………………….
*Luka : ………………………………………………………………………………...............

2.
WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : SIMETRI ASIMETRI……………………………........................
*Warna kulit : MERATA TIDAK MERATA……..……………........................
Palpasi:
*Benjolan : TIDAK ADA ADA…………………….….…………………………...
*Lesi : TIDAK ADA ADA…………………….….…………………………...
*Nyeri : TIDAK ADA ADA………..…..…………………………….............
Tes kekuatan otot-otot wajah : …………………………………………………….
………………………….............
Tes sensitivitas kulit wajah : …………………………………………………….
………………………….............

3.
MATA
Inspeksi:
*Alis mata : SIMETRI ASIMETRI……………………………............
*Bulu mata: penyebaran, warna : …………………………………………………….
…………………………...
*Keadaan palpebra, warna : BAIK OEDEMA CEKUNG…………..…………………..
*Keadaan konjungtiva, warna : PUCAT MERAH IKTERIK …..…………..…….
*Warna sklera : MERAH/IRITASI IKTERIK ……..…………......

32 Lampiran A,B & C

 *Ukuran pupil : Kanan = ±….……… mm Kiri= ±…….…… mm

*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan +/- Kiri + / -

*Alat bantu : TIDAK ADA ADA ………………………………………………
*Hordeolum : TIDAK ADA ADA ………………………………………………
Tes lapang pandang : KOORDINASI BAIK KOORDINASI TIDAK BAIK
Tes otot/reaksi dekat : BAIK LEMAH/KELAINAN ………………………………
Tes buta warna : TIDAK BUTA WARNA…….…………………………………
Tes ketajaman penglihatan : ……………………………………………………………………………..…

9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : NORMAL ABNORMAL……..………………………….… *Kebersihan
telinga : BERSIH KOTOR…………..………….…………………..
*Membran timpani : NORMAL ABNORMAL…….………………………….…
*Serumen : TIDAK ADA ADA ………………………………………………
*Pengeluaran cairan : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
*Tinitus : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
*Menggunakan alat bantu : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
Palpasi:
*Nyeri : TIDAK ADA ADA …………………………………………….. *Benjolan
: TIDAK ADA ADA ………………………………………………
Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara dan os) : Kanan= normal /abnormal Kiri= normal
/abnormal
Weber (hantaran tulang) : Kanan= normal / melemah Kiri= normal /melemah
Swabach ([Link]) : Kanan= normal /abnormal Kiri= normal /abnormal

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:
*Keadaan bibir : LEMBAB KERING PECAH-PECAH LUKA
*Warna bibir : ……………………………………………………………………………...…
*Warna mukosa mulut : ………………………………………………………………………….....…
*Kebersihan lidah : BERSIH KOTOR…………………………………………..…
*Warna lidah : ………………………………………………………………………….....…
*Kebersihan gigi : BERSIH TIDAK BERSIH..…………………………….…
*Kondisi gigi : LENGKAP TIDAK LENGKAP…………………………… *Keadaan
tonsil : ………………………………………………………………………………… *Caries
: TIDAK YA……………….………………………………………….
*Karang gigi : TIDAK YA ……………….………………………………………… *Stomatitis :
TIDAK YA ……………….……………………………………..…. *Ginggivitis : TIDAK YA
……………….……………………………………..…. *Memakai gigi palsu : TIDAK YA
……………….……………………………………..…. *Menggunakan asesoris : TIDAK YA
……………….……………………………………..…. *Gangguan bicara : TIDAK YA
……………….……………………………………..…. *Gangguan menelan : TIDAK YA
……………….……………………………………..….
Tes pengecapa, gangguan : Manis NORMAL ABNORMAL……….…………………….
Pahit NORMAL T ABNORMAL ….………………………
Asam NORMAL  ABNORMAL.…….………………………

33 Lampiran A,B & C

 Asin NORMAL  ABNORMAL.…….…………………………
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaan septumnasi : ……………………………………………………………………….…………
*Kebersihan mucosa : …………………………………………………………………………………..
*Epistaksis : ……………………….…………………………………………………………
Palpasi:
*Menggunakan implan : TIDAK YA ……………….……………………………………..…..
*Sinusitis : Frontal NYERI TIDAK NYERI
Etmoidal NYERI TIDAK NYERI
Maxilaris NYERI TIDAK NYERI
Tes penghidu : NORMAL  ABNORMAL.…….……………………………….

12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher : ………………………, SIMETRIS TIDAK SIMETRIS
*Vena Jugularis, ketinggian (cm) :
……………………………………………………………………….…………
*Struma : ……………………………………………………………………….………… *Kelenjar
Thyroid : ……………………………………………………………………….…………
*Tonic neckrefleks : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi:
*Arteri carotis : TIDAK DENGAR TERDENGAR………...…………..…
Palpasi:
Masa : ……………………………………………………………………….………… Nyeri :
……………………………………………………………………….………..

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : ……………………………………………………………………….…………
*Bentuk dada : NORMOCHEST BARREL CHEST
FUNNEL CHEST PIGEON CHEST
KHYPOSCOLIOSIS
*Pergerakan dada saat napas : SIMETRIS TIDAK SIMETRIS
Fail chest
*Upaya pernafasan : PENGGUNAKAN OTOT-OTOT PERNAFASAN
TIDAK MENGGUNAKAN OTOT-OTOT BANTU
*Pola pernapasan : TERATUR TIDAK TERATUR
*Jenis pernapasan : PERUT DADA/DIAGFRAGMA *Empisema
subkutis : TIDAK ADA ADA…….……………………………………..…..
Palpasi:
*Massa : ……………………………………………………………………….……….. *Nyeri :
……………………………………………………………………….…………
*Vocal fremitus : SIMETRIS TIDAK SIMETRIS…………………………
*Fraktur costae : TIDAK ADA ADA………………………………….…………
Perkusi:
*Suara paru-paru : SONOR HIPERSONOR
Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : BRONKIAL, …………………………………………….……………
BRONKOVESIKULAR,……………………………………………

34 Lampiran A,B & C

 VESIKULAR,………………….………………………………………
*Bunyi tambahan : RONCHI Kanan +/- Kiri + / -
RALES Kanan +/- Kiri + / -
WHEZING Kanan +/- Kiri + / - b. JANTUNG
Menggunakan benda asing : Ring atau Stent + / - ……………………………………………
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : TIDAK TERLIHAT TERLIHAT…………………………
*Spider naevi, lokasi : TIDAK TERLIHAT TERLIHAT …………….………….
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : TIDAK TERABA TERABA…… ……………….…………
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = …………………………………………….…………
BAWAH = …………………………………………….…………
KANAN = …………………………………………….………… KIRI =
…………………………………………….…………
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : REGULER IREGULER/TIDAK TERATUR
*Bunyi tambahan : MURMUR = + / - GALLOP = + / - c.
Payudaya
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola :
…………………………………………………………………………………
Palpasi:
*Nyeri : …………………………………………………………………………………
*Benjolan : ………………………………………………………………………………… d.
Punggung (bagian belakang) Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung : LORDOSIS SKIFOSIS SKOLIOSIS
*Menggunakan implant : ………………………………………………………………………………

Palpasi:

*Nyeri ketuk, lokasi : ……………………………………………………………………….

………
*Fraktur vetebra : CERVICAL (7) = …………………………………………….
………… THORAX (12) = …………………………………………….…………
LUMBAL (5) = …………………………………………….…………
SACRAL (5) = …………………………………………….
…………
COXIGIS (4) = …………………………………………….
…………
14. Abdomen
Inspeksi
*Bentuk perut : ……………………………………………………………………….……….. *Kulit :
……………………………………………………………………….………..
*Umbilikus : HERNIA + / - INFLAMASI + / -
*Menggunakan benda asing : .……………………………………………………………………….
……….. *Stoma (kolostomi) : ……………………………………………………………………….
………..
*Ascites : ……………………………………………………………………….…………

35 Lampiran A,B & C

 *Luka : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi
*Aorta abdomen : ……………………………………………………………………….………..
*Bising usus : ……………………………………………………………………….………..
*Peristaltik usus : ………………………… X/menit

Palpasi
*Hepar : TIDAK TERABA TERABA…… ……………….………… *Lien : TIDAK
TERABA TERABA…… ……………….…………
*Nyeri tekan, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..
*Nyeri lepas, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..
*Massa : ……………………………………………………………………….…………
Perkusi
*Bunyi : TIMPANI HIPERTIMPANI ……………….…………..

15. Reproduksi
a. Wanita
Pola menstruasi : TERATUR TIDAK TERATUR.…………….…… hari
Menarche, kapan : ……………………………………………………………………….
…………. Menopause, kapan :
……………………………………………………………………….………….

Status Reproduksi : Hamil TIDAK YA

Kehamilan ke = …………………………………………
Anak ke = …………………………………………
Riwayat aborstus = …………………………………………
Inspeksi:
*Hygiene : ……………………….………………………………………………………….……
*Sekret vagina : Jenis = darah / lochea / keputihan / .……………………….
Jumlah = ……………………………………….
…………………………..
*Menggunakan benda asing : …………………………………………….
…………………………………….……
*Lesi : …..……………………………………………………………………….…………. *Infeksi
jamur : …..……………………………………………………………………….………….
Palpasi:
*Nyeri : …..……………………………………………………………………….………….
*Masa : …..……………………………………………………………………….…………. b. Pria
Inspeksi:
*Kondisi penis : NORMAL ABNORMAL………… ………………….………….
*Orifisium uretra eksternal : …..
……………………………………………………………………….………….
*Hygiene : ……………………………………………………………………….……………...
*Warna kulit scrotum : ……………………………………………………………………….
……………… *Menggunakan benda asing :
……………………………………………………………………….……………… *Hidrocele :
…………………………………………………..……………………….………….
*Phymosis : ………………………………………………………..………………….…………..
*Infeksi jamur : ………………………………………………………..………………….
………….
Palpasi:

36 Lampiran A,B & C

 *Nyeri : ……………………………………………………………………….………………. *Masa :
……………………………………………………………………….………………. *Hernia :
……………………………………………………………………….……………….
16. Rectum/Anus Inspeksi:
*Hygiene : …………………………………………………………………………….………… *Luka :
……………………………………………………………………………………….
*Pendarahan :
……………………………………………………………………….
………………
*Haemoroid :
Palpasi: ……………………………………………………………………….
………………
*Kekuatan sfingter ani :
……………………………………………………………………….
………………
*Nyeri :
……………………………………………………………………….
………………
*Benjolan : ……………………………………………………………………….………………
*Masa : ……………………………………………………………………….………………

17. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRI ASIMETRI……………………………………….
*Jumlah jari : ……………………………………………………………………….…………. *Warna
kuku : ……………………………………………………………………….…………. *ROM :
……………………………………………………………………….………….
*Capillary Refill Time (CRT) : ……………………………………………………………………….
…………. *Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Clubbing finger : ……………………………………………………………………….…………. Palpasi:
*Nyeri otot : ……………………………………………………………………….………….
*Tonus otot : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatan otot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:
*Refleks biceps : ……………………………………………………………………….
…………. *Refleks triceps :
……………………………………………………………………….…………. b. Extermitas
Bawah Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRI ASIMETRI……………………………………….
*Jumlah jari : ……………………………………………………………………….………….
*Warna kuku : ……………………………………………………………………….………….
*ROM : ……………………………………………………………………….…………. *Luka,
lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema : ……………………………………………………………………….………….

37 Lampiran A,B & C

 Palpasi:
*Hernia femoralis : ……………………………………………………………………….…………..
*Nyeri otot : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema (grade) : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatan otot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:
*Refleks patella : ……………………………………………………………………….………….
*Refleks patologis : ……………………………………………………………………….………….

18. Kulit
*Warna : ……………………………………………………………………….………….
*Turgor : ……………………………………………………………………….………….
*Kelembaban : ……………………………………………………………………….………….
*Rash : ……………………………………………………………………….………….
*Lesi : ……………………………………………………………………….…………. *Benjolan :
……………………………………………………………………….…………. *Masa :
……………………………………………………………………….………….

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (dahak, darah, urine, feces, jaringan, ……………) Lampirkan.
2. Radiologi (USG / SCAN / MRI / MRA / RONTGEN / …………………..) Lampirkan.
3. Elektrodiagram (Elektro Enselografi / Elektrokardiogram / Elektromiografi)
Lampirkan. 4. Endoskopi Lampirkan.

IX. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)

1. Terapi medis (uraikan).
2. Fisioterapi (uraikan).
3. Diet (uraikan).

38 Lampiran A,B & C

 FORMAT PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN SUB KATAGORI

Kategori Subkategori Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

RR: 24x/menit, suara napas tambahan (+),
Fisiologi Respirasi Contoh: Sesak napas saat naik tangga
SPO2 94%
Sirkulasi Contoh: Pusing saat berdiri cepat TD: 90/60 mmHg, Nadi: 110x/menit
Contoh: Nafsu makan menurun, haus BB menurun 3kg/minggu, mukosa mulut
Nutrisi & Cairan
berlebih kering
Eliminasi Contoh: Sering BAK, BAB keras BAK 8x/hari, warna urin kuning pekat
Aktivitas & Istirahat Contoh: Sering lelah, sulit tidur Terlihat lesu, lingkar mata hitam
Contoh: Penglihatan kabur, telinga
Neurosensori Tes refleks menurun, pupil isokor
berdenging
Contoh: Tidak ada hubungan seksual Tidak ada kelainan tampak pada organ
Reproduksi & Seksualitas
sejak sakit reproduksi
Contoh: Nyeri skala 6 di perut kanan
Psikologi Nyeri & Kenyamanan Skala nyeri 6/10, ekspresi wajah meringis
bawah
Contoh: Merasa tidak berguna sejak
Integritas Ego Menarik diri dari interaksi
sakit
Pertumbuhan & Contoh: Anak belum bisa duduk usia 9
Berat & tinggi di bawah grafik normal
Perkembangan bulan
Perilaku Kebersihan diri Contoh: Tidak mandi selama 3 hari Bau badan, kuku panjang dan kotor
Penyuluhan &
Contoh: Tidak paham cara minum obat Bertanya berulang kali cara penggunaan obat
Pembelajaran
Relasional Interaksi sosial Contoh: Tidak ingin ditemui teman Komunikasi terbatas, lebih banyak diam
Lingkunga Alat bantu jalan digunakan, keseimbangan
Keamanan & Proteksi Contoh: Takut jatuh saat berjalan
n buruk
 FORMAT ANALISA DATA
Data Analisa Data Masalah Keperawatan
DS: Pasien
mengeluh sesak
Pasien mengalami gangguan pertukaran gas ditandai dengan sesak Gangguan pertukaran gas
napas saat aktivitas
saat aktivitas, RR meningkat, dan saturasi oksigen menurun. Secara berhubungan dengan ventilasi
ringan.
teori, hipoksia jaringan menyebabkan peningkatan kerja pernapasan alveolar tidak efektif ditandai
DO: RR: 28x/menit,
dan gejala sesak. Suara napas tambahan menunjukkan kemungkinan dengan RR meningkat, sesak, dan
SPO₂: 91%, suara
adanya akumulasi cairan/sekret. SPO₂ menurun.
napas tambahan
(+)
DS: Pasien
mengeluh tidak
nafsu makan dan Penurunan asupan nutrisi dapat menyebabkan ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
hanya makan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Penurunan berat badan dan berhubungan dengan kurangnya
1x/hari. tanda dehidrasi ringan (mukosa kering) menunjukkan defisit cairan asupan makanan ditandai dengan BB
DO: BB turun 4 kg dan kalori. menurun, mukosa kering.
dalam 2 minggu,
mukosa bibir kering
DS: Pasien merasa
sulit tidur di malam
Gangguan pola tidur berhubungan
hari, tidur hanya 2 Gangguan tidur berdampak pada penurunan energi dan ketahanan
dengan ketidaknyamanan ditandai
jam. tubuh. Teori menyatakan bahwa kurang tidur dapat menyebabkan
dengan sulit tidur dan lingkar mata
DO: Lingkar mata kelelahan, gangguan konsentrasi, serta gangguan sistem imun.
hitam.
hitam, pasien
terlihat lelah.
DS: Pasien merasa
nyeri di perut kanan Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional akibat kerusakan
Nyeri akut berhubungan dengan
bawah sejak 2 hari jaringan. Nyeri di perut kanan bawah dengan ekspresi wajah
proses inflamasi ditandai dengan
lalu. meringis menunjukkan kemungkinan inflamasi lokal. Skala nyeri 6
verbal nyeri dan skala nyeri 6/10.
DO: Skala nyeri menunjukkan nyeri sedang yang perlu penanganan.
6/10, ekspresi wajah
meringis saat
palpasi
DS: Pasien merasa
minder dan menarik
diri dari teman Perubahan citra diri dan harga diri dapat terjadi akibat kondisi penyakit atau perubahan fisik. Teori
sekamar. menyatakan bahwa pasien cenderung menarik diri saat merasa rendah diri atau tidak berguna akibat
DO: Tidak banyak kondisi kesehatannya.
bicara, kontak mata
kurang