LOG BOOK

ASUHAN KEBIDANAN PERIMENAPOUSE

Dosen pembimbing

Oleh :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

UNIVERSITAS BHAKTI PERTIWI INDONESIA
JAKARTA
2025
NO Hari/Tgl No. REFLEKSI TANDA TANGAN
Jam REK SOAP PEMB PEMB PEMB PEMB
& KLINIK/ AKADEMIK KLINIK AKADEMIK
Pasien CI
1. 08/03/2025 1001 S:
Ny. S  Ibu mengatakan berusia 39 tahun
 Ibu mengatakan bekerja di tempat hiburan malam dan
sering berganti pasangan
 Ibu mengatakan kadang mengalami menstuasi 2 kali dalam
sebulan dan terkadang hanya keluar sedikit
 Ibu mengatakan sering berkeringat di malam hari
 Ibu mengatakan ingin melakukan pemeriksaan pap smear
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit
kangker,hepatitis,hiv

O: Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Status Emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Pols : 86x/i
RR : 20x/i
Temp : 37 0 C
Antropometri
Berat badan : 50 Kg
Tinggi badan : 157 cm
Pemeriksaan fisik
 Kepala : Rambut warna hitam, tidak rontok, tidak
ada ketombe, bersih, tidak ada benjolan
 Wajah : Tidak ada hiperpigmentasi, tidak pucat, tidak
edema.
 Mata : Simetris, tidak ada polip, tidak ada ingus,
bersih, sclera tidak ada icterus
 Mulut : Bibir basah dan tidak ada anemis, lidah tidak
anemis dan bersih, gusi tidak anemis, bersih, gigi
ada karies, tidak berlubang, lengkap, tidak ada gigi
palsu
 Telinga : Simetris, bersih, tidak teraba pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran tiroid
 Leher : Tidak ada hiperpigmentasi, bersih
 Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
 Dada : Tidak ada retraksi, tidak terdengar mengi dan ronki
 Payudara : Simetris, ada pembesaran, puting susu
menonjol, tidak ada hiperpigmentasi areola mamae,
bersih, tidak teraba benjolan, konsitensi kenyal
 Punggung dan pinggang : Simetris, pinggang
(periksa ketuk sudut kosto-vetebra tidak terasa sakit)
 Vulva : Fluor albus ada sedikit, tidak ada kondiloma
akuminata, tidak ada radang bartolin, tidak ada varises,
tidak ada pembesaran kelenjar skene.

A: Ny.S usia 39 tahun P2 A0 perimenapouse dengan pemeriksaan

pap smear

P:
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
TTV TD : 120/80mmHg Pols :
86x/i BB : 60 kg RR : 20x/i
TB : 158 cm Temp : 37,oC, ibu mengetahui keadaan nya
saat ini
 Memberitahu ibu bahwa ibu dalam masa perimenapouse
dimana siklus menstruasi yang tidak teratur merupakan
hal yang normal terjadi karena adanya penurunan kadar
estrogen; ibu mengerti
 Menjelaskan kepada ibu bahwa pap smer merupakan
pemeriksaan yang di lakukan untuk mendeteksi penyakit
kangker serviks pada leher rahim mengunkan alat yang
berbentuk cocor bebek yang dimasukan kedalam vagina;
ibu mengerti
 Memberitahu ibu bahwa pap smer biasanya di lakukan
5 tahun sekali pada wanita yang berumur di atas 30
tahun; ibu mengerti
 Memberitahu ibu untuk mengisi lembar infomenconsent
sebelum dilakukan pemeriksaan pap smer; ibu bersediah
 Meminta ibu untuk mengosongkan kandungkemih terlebih
dahulu; ibu bersediah
 Memberitahu ibu untuk berbaring dan mengatur posisi
ibu litotomi; ibu bersediah
 Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan tindakan; ibu
bersediah
 Melakukan inspeksi pada vulva dan perineum
 Memasukan speculum kedalam lumen
vagina hinga tampak porsio
  Membersihkan secret vagina secara hati- hati
 Melakukan pengambilan sempel pertama pada
portio(ektoserviks) mengunakan spatula ayre yang
di putar 3600 pada permukaan portio
 Mengoleskan sempel pada gelas objek kemudian
sempel endoserviksdiambil menggunakan kapas
lidi denagn memutar sebanyak satu atau dua
putar dan oleskan sempel pada gelas objek yang
sama pada tempat yang berbeda dengan sempel
yang pertama
 Melakukan difikasi sempel sebelum mengering
mengunakan sper dengan jarak 20-25 cm atau
merendam pada wadah yang mengandung
etilalkohol 95% selama 15 menit kemudian biarkan
mongering
 Melepaskan pengungkit dan pengatur jarak
bilah,kemudian keluarkan speculum
 Melakukan pemeriksaan bimanual untuk
menentukan konstitensi portio, besar, dan arah
uterus serta keadaan parametrium
 Mengangkat tangan kiri dari dinding perut,
mengusapkan larutan antiseptic pada bekas
secret di dinding perut dan sekitar vulva
 Memberitahu ibu bahwa pemeriksan telah selesai; ibu
mengerti
 Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan
bahwa kedaan ibu baik saja tidak terdapat tanda
gejala kangker serviks; ibu menegerti
  Memberitahu ibu untuk memeriksakan diri 5 tahun
lagi atau jika ibu ada keluhan; ibu mengerti
 Melakukan pendokumentasian

NO Hari/Tgl No. REFLEKSI TANDA TANGAN

Jam REK SOAP PEMB PEMB PEMB PEMB
& KLINIK/CI AKADEMIK KLINIK AKADEMIK
Pasien
2. 09/3/2025 1002 S :
Ny. H  Nama istri : Ny. H
Umur : 42
tahun
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa,
Indonesia Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : P. Antasari
 Nama suami : Tn.Y
Umur 52
Agama : islam
Suku / bangsa : Jawa/
Indonesia Pendidikan :
SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
 Ibu mengatakan nyeri pada saat berhubungan
 Ibu mengatakan nyeri bagian vagina
 Ibu mengatakan susah tidur

O: Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Status Emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
Pols : 82x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,7 0 C
Antropometri
Berat badan : 59 Kg
Tinggi badan : 160 cm
 Keluhan utama :
Nyeri pada saat berhubungan
 Riwayat menstruasi
 Menarche : Ibu mengatakan haid pertama kali
pada umur 13 tahun
 Siklus : Ibu mengatakan siklus haid 28 hari
 Lama : Ibu mengatakan lama haid 5-6 hari
 Banyaknya : Ibu mengatakan 2-3 kali sehari ganti
pembalut
 Teratur / tidak teratur : Ibu mengatakan haid sudah tidak
teratur
 Sifat darah : Ibu mengatakan sifat darah encer
 Dismenorhoe : Ibu mengatakan tidak ada dismenorhoe
 Keputihan : Ibu mengatakan ada keputiha
 Riwayat perkawinan
 Status perkawinan : Syah kawin 1 kali
 Kawin : Umur 19 tahun, dengan suami umur
21 tahun lamanya 42 tahun, anak 3 orang.
 Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan akhir-akhir ini sering berkeringat
pada malam dan nyeri bagian vagina
b. Riwayat penyakit sistemik
 Hipertensi : Ibu mengatakan sering pusing
dan tegang pada leher.
 Jantung : Ibu mengatakan terkadang merasakan
nyeri dada sebelah kiri dan cepat lelah saat beraktifltas
ringan.
 Asma : Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas.
 Tidak ada riwayat (kanker endometrium, kanker payudara,
gangguan fungsi hati berat, perdarahan pervaginam yang
tidak jelas penyebabnya, tromboemboli,porfiria kutanea
tarda, penyakit jantung koroner, angina, infark miokard,
meningioma, migrain, epilepsi, hiperplasia duktus atipikal
payudara, mastoplastia, batu empedu, mioma uteri
endometriosis)
a. Pola hubungan seksual
 Sebelum
Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1 kali
dalam 1 bulan.
 Sekarang
Ibu mengatakan pola seksual menurun, kadang dilakukan
1 kali dalam 2 bulan atau tidak teratur
a. Riwayat social budaya
 Perilaku Kesehatan (kebiasaan menggunakan obat-
obatan, alkohol, merokok) Ibu mengatakan tidak pernah
menggunakan obat – obatan, minuman beralkohol dan
merorok.
 Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Status Emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
Pols : 82x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,7 0 C
Antropometri
Berat badan : 59 Kg
Tinggi badan : 160 cm
 Kepala : Rambut warna hitam, tidak rontok, tidak
ada ketombe, bersih, tidak ada benjolan
 Wajah : Tidak ada hiperpigmentasi, tidak pucat, tidak
edema.
 Mata : Simetris, tidak ada polip, tidak ada ingus,
bersih, sclera tidak ada icterus
 Mulut : Bibir basah dan tidak ada anemis, lidah tidak
anemis dan bersih, gusi tidak anemis, bersih, gigi
ada karies, tidak berlubang, lengkap, tidak ada gigi
palsu
 Telinga : Simetris, bersih, tidak teraba pembesaran
vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid
 Leher : Tidak ada hiperpigmentasi, bersih
 Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
  Dada : Tidak ada retraksi, tidak terdengar mengi dan ronki
 Payudara : Simetris, ada pembesaran, puting susu
menonjol, tidak ada hiperpigmentasi areola mamae,
bersih, tidak teraba benjolan, konsitensi kenyal
 Punggung dan pinggang : Simetris, pinggang
(periksa ketuk sudut kosto-vetebra tidak terasa sakit)
 Vulva : Fluor albus ada sedikit, tidak ada kondiloma
akuminata, tidak ada radang bartolin, tidak ada varises,
tidak ada pembesaran kelenjar skene.

A: Ny.K usia 42 tahun P1 A0 dengan skrining klimakterium

P:
 Memberitahu ibu untuk melakukan
infomenconsend sebelum dilakukan skrining ; ibu
bersediah
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu
baik TTV TD : 120/70mmHg Pols : 82x/I BB : 59 kg
RR : 22x/I TB : 160 cm Temp : 36,7,oC, ibu mengetahui
 Memberitahu ibu apa itu klimterium yaitu merupakan
masa transisi dalam kehidupan normal wanita dari
kehidupan reproduktif ke kehidupan yang tidak
reproduktif; ibu mengerti
 Memberitahu ibu tidak perlu khawatir tentang gejala
yang di alami ibu karena gejala yang dia alami oleh ibu
adalah bagian dari klimaterium dan semua wanita akan
mengalami hal tersebut; ibu mengerti
  Memberitahu ibu perubahan pada masa klimaterium
berupa menstruasi tidak teratur,gangguan tidur,perubahan
mood,dan perubahan perilaku seksual; ibu mengerti
 Memberi KIE kepada ibu tentang adaptasi masa
klimakterium yaitu ibu tidak perlu khawatir karena
hal tersebut adalah hal yang normal; ibu mengerti
 Memberikan KIE tentang tanda- tanda keganasan pada
masa klimakterium seperti vagina kering,penyakit
jantung,osteoporosis, dan penuruna metabolisme dimana
keadan tersebut membuat ibu tidak bergairah saat
berhubungan, membuat tulang rapuh, serta membuat tubuh
lebih rentan menyimpan lemak sehingga ibu lebih mudah
gemuk; ibu mengerti
 Memberitahu ibu untuk rajin berolaraga, istrahat
yang cukup,tidak mengonsumsi kafein,alcohol dan
narkoba,serta mengatur managemen strees ibu; ibu
bersediah
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan; ibu mengetahui
keadaannya saat ini
 Menganjurkan ibu untuk control kembali jika ada
keluhan; ibu bersediah
 Melakukan pendokumentasian

NO Hari/Tgl No. REFLEKSI TANDA TANGAN

Jam REK & SOAP PEMB PEMB PEMB PEMB
Pasien KLINIK/CI AKADEMIK KLINIK AKADEMIK
3. 1003 S:
10/3/2025 Ny. G  Ibu mengatakn berusia 40 tahun
 Ibu mengatakan kurang bergairah saat berhubungan
serta terasa sakit bila berhubungan
 Ibu mengatakan kadang keputihan berwarna hijau gatal dan
berbau
 Ibu mengatakan suami bekerja jauh dan berhubungan
suami istri hanya sekali dalam 2 minggu

O: Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Status Emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
Pols : 80x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,7 0 C
Antropometri
Berat badan : 52 Kg
Tinggi badan : 150 cm
Pemeriksaan fisik
 Kepala : Rambut warna hitam, tidak rontok, tidak
ada ketombe, bersih, tidak ada benjolan
 Wajah : Tidak ada hiperpigmentasi, tidak pucat, tidak
edema.
 Mata : Simetris, tidak ada polip, tidak ada ingus,
bersih, sclera tidak ada icterus
  Mulut : Bibir basah dan tidak ada anemis, lidah tidak
anemis dan bersih, gusi tidak anemis, bersih, gigi
ada karies, tidak berlubang, lengkap, tidak ada gigi
palsu
 Telinga : Simetris, bersih, tidak teraba pembesaran
vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid
 Leher : Tidak ada hiperpigmentasi, bersih
 Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
 Dada : Tidak ada retraksi, tidak terdengar mengi dan ronki
 Payudara : Simetris, ada pembesaran, puting susu
menonjol, tidak ada hiperpigmentasi areola mamae,
bersih, tidak teraba benjolan, konsitensi kenyal
 Punggung dan pinggang : Simetris, pinggang
(periksa ketuk sudut kosto-vetebra tidak terasa sakit)
 Vulva : tidak ada kondiloma akuminata, tidak ada radang
bartolin, tidak ada varises, tidak ada pembesaran kelenjar
skene, pengeluaran vagina keputihan agak kekuningan
tidak berbau

A: Ny.G usia 40 tahun P2 A0 perimenapose dengan pemeriksaan

IVA test

P:
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu
baik TTV TD : 120/70mmHg Pols : 82x/I BB : 52 kg
RR : 22x/I TB : 150 cm Temp : 36,7,oC, ibu mengetahui
keadaan nya saat ini
 Memberitahu ibu bahwa ibu dalam masa perimenapouse
dimana ibu mengalami gejala vagina kering serta
kurang
 bergaira saat berhubungan hal itu merupakan tanda gejala
dari perimenapouse; ibu mnengerti
 Memberitahu ibu untuk tidak perlu hawatir tentang gejala
yang di alami karena hal tersebut alami di alami oleh
semua wanita; ibu mengerti
 Memberitahu ibu keputihan yang di alami ibu jika di
biarkan terus menerus dapat mengakibatkan kangker
serviks dsehingga perlu di lakukan pemeriksan lanjut
iva test; ibu bersediah
 Memberitahu ibu untuk mengisi lembar infomenconsent
sebelum dilakukan pemeriksaan iva testr; ibu bersediah
 Meminta ibu untuk mengosongkan kandung kemih
terlebih dahulu; ibu bersediah
 Memberitahu ibu untuk naik ke meja periksa dan mengatur
posisi ibu litotomi; ibu bersediah
 Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan tindakan; ibu
bersedia
 Melakukan pemasangan speculum sehinga
seluruh leher Rahim dapat terlihat
 Memindakan lampu/senter sehingga leher Rahim
dapat terlihat dengan jelas
 Memeriksa leher Rahim apakah curiga
kangker serviks atau terdapat
sertivitis,ektopion,tumor ovula naboti atau
luka
 Memberiskan leher rahim dari cairan,atau
mucosa menggunakan kapas swab yang bersih
 Mengidentifikasi ostium uteri SSK(
sambungan skuamo koloumnar) dan zona
transpormasi
  Mencelupkan swab bersih kedalam cairan
asam asetat lalu mengoleskan pada leher rahim
 Menunggu 1 menit agar asam asetat terserap
dan tampak perubahan warna putih yang di
sebut dengan lesi putih
 Memeriksa SSK dengan teliti
 Mengoleskan kembali asam asetat pada leher rahim
dengan swab bersih untuk menghilangkan
mucosa,darah atu debris
 Pemeriksaan telah selesai membersihkan sisa
cairan asam asetat dari leher rahim dan
vagina menggunakan swab baru
 Melepaskan speculum dan melakukan
dekomentamidali alat menggunakan larutan klorin
0,5% selama 10 menit
 Melakukan pemeriksaan bimanual dan
meminta ibu untuk duduk kembali; ibu
bersediah
 Memberitahu ibu bahwa pemeriksan telah selesai; ibu
mengerti
 Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa
hasil iva test ibu negative dan dapat melakukan
pemeriksaan 3-5 tahun sekali; ibu menegerti
 Memberitahu ibu untuk menjaga personal
haigine dengan sering menganti celana dalam
dan cebok dengan air bersih; ibu bersediah
 Memberitahu ibu dapat kapan saja bila membutuhkan
konsultasi atau perawatan medis; ibu bersediah
 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
NO Hari/Tgl No. REFLEKSI TANDA TANGAN
Jam REK SOAP PEMB PEMB PEMB PEMB
& KLINIK/CI AKADEMIK KLINIK AKADEMIK
Pasien
4. 11/3/2025 1004 S :
Ny. R  Ibu mengatakn berusia 38 tahun
 Ibu mengatakan sering nyeri pada daerah payudara
 Ibu mengatakn tidak sedang menyusui
 Ibu mengatakan mensrtuasi tidak teratur
 Ibu mengatakan emosinya tidak stabil terhadap hal- hal
yang sepele

O: Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Status Emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg
Pols : 80x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,6 0 C
Antropometri
Berat badan : 63 Kg
Tinggi badan : 158 cm
Pemeriksaan fisik
  Kepala : Rambut warna hitam, tidak rontok, tidak ada
ketombe, bersih, tidak ada benjolan
 Wajah : Tidak ada hiperpigmentasi, tidak pucat, tidak
edema.
 Mata : Simetris, tidak ada polip, tidak ada ingus,
bersih, sclera tidak ada icterus
 Mulut : Bibir basah dan tidak ada anemis, lidah tidak
anemis dan bersih, gusi tidak anemis, bersih, gigi
ada karies, tidak berlubang, lengkap, tidak ada gigi
palsu
 Telinga : Simetris, bersih, tidak teraba pembesaran
vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid
 Leher : Tidak ada hiperpigmentasi, bersih
 Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
 Dada : Tidak ada retraksi, tidak terdengar mengi dan ronki
 Payudara : Simetris, ada pembesaran, puting susu
menonjol, tidak ada hiperpigmentasi areola mamae,
bersih, tidak teraba benjolan, konsitensi kenyal
 Punggung dan pinggang : Simetris, pinggang
(periksa ketuk sudut kosto-vetebra tidak terasa sakit)
 Vulva : tidak ada kondiloma akuminata, tidak ada radang
bartolin, tidak ada varises, tidak ada pembesaran kelenjar
skene, pengeluaran vagina tidak ada

A: Ny.R usia 38 tahun P 2A0 perimenapose dengan pemeriksaan

payudara

P:
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu
baik TTV TD :130/70mmHg Pols : 80x/I BB : 63 kg RR
: 22x/I TB : 158 cm Temp : 36,6,oC, ibu mengetahui
keadaan nya saat ini
 Memberitahu ibu bahwa ibu dalam masa perimenapouse
dimana ibu mengalami gejala menstruasi tidak teratur
serta emosi yang tidak stabil itu merupakan ciri dari
perimenapose; ibu mnengerti
 Memberitahu ibu untuk tidak perlu hawatir tentang gejala
yang di alami karena hal tersebut alami di alami oleh
semua wanita; ibu mengerti
 Memberitahu ibu bahwa nyeri payudara yang di alami oleh
ibu bisa disebabkan oleh berbagai hal seperti akan
menstruasi, sedang menyusui atau terdapat tumor pada
payudara sehingga perlu di lakukan pemeriksaan payudara
untuk memastikan keadaan yang di alami; ibu bersediah
 Mejelaskan kepada ibu bahwa pemeriksaan payudara
dilakukan bertujuan untuk mendeteksi secara dini
kemungkinan tumor atau kangker pada payudara; ibu
mengerti
 Memberitahu ibu bahwa deteksi dini dilakukan dengan
melakukan perabaan pada payudara; ibu bersediah
 Memberitahu ibu untuk mengisi lembar infomenconsent
sebelum dilakukan pemeriksaan payudara; ibu bersediah
 Memberitahu ibu untuk melepaskan pakaian dan juga
bra ibu serta meminta ibu mengunakan sarung atau
selimut; ibu bersediah
 Mengajarkan kepada ibu cara SADARI;
 Berdiri tegak di depan cermin dengan lengan
menjuntai kebawah hal ini untuk
memastikan apakah ada perubahan bentuk
pada payudara
 Letakkan kedua tangan di atas kepala, periksa
bentuk dan ukuran payudara
 Tempatkan kedua tanagn di pinggang lalu
gerakan lengan hingga bahuke depan posisi ini
dapat membuat benjolan menjadi lebih terlihat
 Meminta ibu membungkuk untuk melihat apakah
payudara mengantung secara seimbang
 Mengatur posisi berbaring meletakan bantal
dibawah pundak kiri ibu dan meletakan lengan
kiri ibu di Atas kepala
 Melihat payudara seblah kiri dan memeriksa
apakah ada perbedaan dengan payudara seblah
kanan
 Melakukan perabaan seluruh payudara dimulai dari
sisi atas paling luar dari payudara menggunakan
teknik spiral
 Menggunakan ibu jariu dan jariu telunjuk
untuk menekan putting payudara
 Mengulangi tindakan pada payudara sebelah kanan
 Meminta ibu untuk duduk dan mengangkat kedua
lengan setinggi bahu memeriksa pakah terjadi
pembesaran kelenjar geta bening atau rasa nyeri
pada daerah pectoral dan aksila
 Mengulangi tindakan pada payudara sebelah kanan
  Memberitahu ibu bahwa tindakan telah selesai dan ibu boleh
mengenakan pakaina kembali; ibu mengerti
 Memberitahu ibu bahwa tindakan ini boleh di lakukan di
rumah dan ibu bisa melakukan pada sat ibu menstruasi
hari ke 7- 10; ibu bersediah
 Memberitahu ibu untuk melakukan pemeriksan lebih
lanjutjika terdapat perubahann bentuk pada
payudara, benjolan,nyeri pada payudara; ibu
bersediah
 Melakukan pendokumentasian

NO Hari/Tgl No. REFLEKSI TANDA TANGAN

Jam REK SOA PEMB PEMB PEMB PEMB
& P KLINIK/CI AKADEMIK KLINIK AKADEMIK
Pasien
5. 12/3/2025 1005 S :
Ny. T  Ibu mengatakn berusia 35 tahun
 Ibu mengatakan kurang bergairah saat berhubungan
 Ibu mengatak sering berkeringa di malam hari
 Ibu mengatakan kadang keputihan berwarna
kekuningan tidak berbau

O: Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Status Emosional : Stabil
  Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Pols : 80x/i
RR : 24x/i
Temp : 36,7 0 C
Antropometri
Berat badan : 49 Kg
Tinggi badan : 150 cm
Pemeriksaan fisik
 Kepala : Rambut warna hitam, tidak rontok, tidak
ada ketombe, bersih, tidak ada benjolan
 Wajah : Tidak ada hiperpigmentasi, tidak pucat, tidak
edema.
 Mata : Simetris, tidak ada polip, tidak ada ingus,
bersih, sclera tidak ada icterus
 Mulut : Bibir basah dan tidak ada anemis, lidah tidak
anemis dan bersih, gusi tidak anemis, bersih, gigi
ada karies, tidak berlubang, lengkap, tidak ada gigi
palsu
 Telinga : Simetris, bersih, tidak teraba pembesaran
vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid
 Leher : Tidak ada hiperpigmentasi, bersih
 Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
 Dada : Tidak ada retraksi, tidak terdengar mengi dan ronki
 Payudara : Simetris, ada pembesaran, puting susu
menonjol, tidak ada hiperpigmentasi areola mamae,
bersih, tidak teraba benjolan, konsitensi kenyal
 Punggung dan pinggang : Simetris, pinggang
(periksa ketuk sudut kosto-vetebra tidak terasa sakit)
  Vulva : tidak ada kondiloma akuminata, tidak ada radang
bartolin, tidak ada varises, tidak ada pembesaran kelenjar
skene, pengeluaran vagina keputihan kekuningan sedikit

A: Ny.T usia 35 tahun P2A1 perimenapose dengan pemeriksaan

IVA test

P:
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu
baik TTV TD : 120/80mmHg Pols : 82x/I BB : 49 kg
RR : 24x/I TB : 150 cm Temp : 36,7,oC, ibu mengetahui
keadaan nya saat ini
 Memberitahu ibu bahwa ibu dalam masa perimenapouse
dimana ibu mengalami gejala berkeringat pada malam
hari serta kurang bergaira saat berhubungan hal itu
merupakan tanda gejala dari perimenapouse; ibu
mnengerti
 Memberitahu ibu untuk tidak perlu hawatir tentang gejala
yang di alami karena hal tersebut alami di alami oleh
semua wanita; ibu mengerti
 Memberitahu ibu keputihan yang di alami ibu jika di
biarkan terus menerus dapat mengakibatkan kangker
serviks dsehingga perlu di lakukan pemeriksan lanjut
iva test; ibu bersediah
 Memberitahu ibu untuk mengisi lembar infomenconsent
sebelum dilakukan pemeriksaan iva testr; ibu bersediah
 Meminta ibu untuk mengosongkan kandung
kemih terlebih dahulu; ibu bersedia
 Memberitahu ibu untuk naik ke meja periksa dan
mengatur posisi ibu litotomi; ibu bersediah
 Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan tindakan; ibu
bersedia
 Melakukan pemasangan speculum sehinga
seluruh leher Rahim dapat terlihat
 Memindakan lampu/senter sehingga leher Rahim
dapat terlihat dengan jelas
 Memeriksa leher Rahim apakah curiga
kangker serviks atau terdapat
sertivitis,ektopion,tumor ovula naboti atau
luka
 Memberiskan leher rahim dari cairan,atau
mucosa menggunakan kapas swab yang bersih
 Mengidentifikasi ostium uteri SSK(
sambungan skuamo koloumnar) dan zona
transpormasi
 Mencelupkan swab bersih kedalam cairan asam
asetat lalu mengoleskan pada leher rahim
 Menunggu 1 menit agar asam asetat terserap
dan tampak perubahan warna putih yang di
sebut dengan lesi putih
 Memeriksa SSK dengan teliti
 Mengoleskan kembali asam asetat pada leher rahim
dengan swab bersih untuk menghilangkan
mucosa,darah atu debris
 Pemeriksaan telah selesai membersihkan sisa
cairan asam asetat dari leher rahim dan
vagina menggunakan swab baru
  Melepaskan speculum dan melakukan
dekomentamidali alat menggunakan larutan
klorin 0,5% selama 10 menit
 Melakukan pemeriksaan bimanual dan meminta
ibu untuk duduk kembali; ibu bersediah
 Memberitahu ibu bahwa pemeriksan telah selesai; ibu
mengerti
 Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan
bahwa hasil iva test ibu negative dan dapat
melakukan pemeriksaan 3-5 tahun sekali; ibu
menegerti
 Memberitahu ibu untuk menjaga personal
haigine dengan sering menganti celana dalam
dan cebok dengan air bersih; ibu bersediah
 Memberitahu ibu dapat kapan saja bila membutuhkan
konsultasi atau perawatan medis; ibu bersediah
 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

NO Hari/Tgl No. REFLEKSI TANDA TANGAN

Jam REK SOAP PEMB PEMB PEMB PEMB
& KLINIK/CI AKADEMIK KLINIK AKADEMIK
Pasien
6. 13/3/2025 1006 S :
Ny. D  Ibu mengatakan berusia 45 tahun
 Ibu mengatakan kadang mengalami menstuasi 2 kali dalam
sebulan dan terkadang hanya keluar sedikit
 Ibu mengatakan sering berkeringat di malam hari
 Ibu mengatakan ini pernikahan ke dua kalinya
  Ibu mengatakan ingin melakukan pemeriksaan pap smer
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat
penyakit kangker,hepatitis,hiv

O: Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Status Emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Pols : 82x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,70 C
Antropometri
Berat badan : 67 Kg
Tinggi badan : 160 cm
Pemeriksaan fisik
 Kepala : Rambut warna hitam, tidak rontok, tidak
ada ketombe, bersih, tidak ada benjolan
 Wajah : Tidak ada hiperpigmentasi, tidak pucat, tidak
edema.
 Mata : Simetris, tidak ada polip, tidak ada ingus,
bersih, sclera tidak ada icterus
 Mulut : Bibir basah dan tidak ada anemis, lidah tidak
anemis dan bersih, gusi tidak anemis, bersih, gigi
ada karies, tidak berlubang, lengkap, tidak ada gigi
palsu
 Telinga : Simetris, bersih, tidak teraba pembesaran
vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid
  Leher : Tidak ada hiperpigmentasi, bersih
 Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
 Dada : Tidak ada retraksi, tidak terdengar mengi dan ronki
 Payudara : Simetris, ada pembesaran, puting susu
menonjol, tidak ada hiperpigmentasi areola mamae,
bersih, tidak teraba benjolan, konsitensi kenyal
 Punggung dan pinggang : Simetris, pinggang
(periksa ketuk sudut kosto-vetebra tidak terasa sakit)
 Vulva : Fluor albus ada sedikit, tidak ada kondiloma
akuminata, tidak ada radang bartolin, tidak ada varises,
tidak ada pembesaran kelenjar skene.

A: Ny.D usia 45 tahun P3 A0 perimenapouse dengan

pemeriksaan pap smer

P:
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
TTV TD : 120/80mmHg Pols :
82x/i BB : 67 kg RR : 22x/i
TB : 160 cm Temp : 36,7oC, ibu mengetahui keadaan nya
saat ini
 Memberitahu ibu bahwa ibu dalam masa perimenapouse
dimana siklus menstruasi yang tidak teratur merupakan
hal yang normal terjadi karena adanya penurunan kadar
estrogen; ibu mengerti
 Menjelaskan kepada ibu bahwa pap smer merupakan
pemeriksaan yang di lakukan untuk mendeteksi
penyakit kangker serviks pada leher rahim mengunkan
alat yang
 berbentuk cocor bebek yang dimasukan kedalam
vagina; ibu mengerti
 Memberitahu ibu bahwa pap smer biasanya di lakukan
5 tahun sekali pada wanita yang sudah aktif
berhubungan dan berumur di atas 30 tahun; ibu
mengerti
 Memberitahu ibu untuk mengisi lembar infomenconsent
sebelum dilakukan pemeriksaan pap smer; ibu bersediah
 Meminta ibu untuk mengosongkan kandungkemih terlebih
dahulu; ibu bersediah
 Memberitahu ibu untuk berbaring dan mengatur posisi
ibu litotomi; ibu bersediah
 Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan tindakan; ibu
bersediah
 Melakukan inspeksi pada vulva dan perineum
 Memasukan speculum kedalam lumen
vagina hinga tampak porsio
 Membersihkan secret vagina secara hati- hati
 Melakukan pengambilan sempel pertama pada
portio(ektoserviks) mengunakan spatula ayre
yang di putar 3600 pada permukaan portio
 Mengoleskan sempel pada gelas objek kemudian
sempel endoserviksdiambil menggunakan kapas
lidi denagn memutar sebanyak satu atau dua putar
dan oleskan sempel pada gelas objek yang sama
pada tempat yang berbeda dengan sempel yang
pertama
 Melakukan difikasi sempel sebelum
mengering mengunakan sper dengan jarak 20-
25 cm atau
 merendam pada wadah yang mengandung
etilalkohol 95% selama 15 menit kemudian biarkan
mongering
 Melepaskan pengungkit dan pengatur
jarak bilah,kemudian keluarkan speculum
 Melakukan pemeriksaan bimanual untuk
menentukan konstitensi portio, besar, dan arah
uterus serta keadaan parametrium
 Mengangkat tangan kiri dari dinding perut,
mengusapkan larutan antiseptic pada bekas
secret di dinding perut dan sekitar vulva
 Memberitahu ibu bahwa pemeriksan telah selesai; ibu
mengerti
 Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan
bahwa kedaan ibu baik saja tidak terdapat tanda
gejala kangker serviks; ibu menegerti
 Memberitahu ibu untuk memeriksakan diri 5 tahun
lagi atau jika ibu ada keluhan; ibu mengerti
 Melakukan pendokumentasian

NO Hari/Tgl No. REFLEKSI TANDA TANGAN

Jam REK SOAP PEMB PEMB PEMB PEMB
& KLINIK/CI AKADEMIK KLINIK AKADEMIK
Pasien
7. 14/3/2025 1007 S :
Ny. K  Ibu mengatakn berusia 41 tahun
 Ibu mengatakan nyeri pada saat berhubungan
 Ibu mengatakan nyeri bagian sendi dan tulang
  Ibu mengatak sering berkeringat di malam hari
 Ibu mengatakan kadang keputihan berwarna kekuningan
dan berbau

O: Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Status Emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg
Pols : 82x/i
RR : 24x/i
Temp : 36,7 0 C
Antropometri
Berat badan : 50 Kg
Tinggi badan : 158 cm
Pemeriksaan fisik
 Kepala : Rambut warna hitam, tidak rontok, tidak
ada ketombe, bersih, tidak ada benjolan
 Wajah : Tidak ada hiperpigmentasi, tidak pucat, tidak
edema.
 Mata : Simetris, tidak ada polip, tidak ada ingus,
bersih, sclera tidak ada icterus
 Mulut : Bibir basah dan tidak ada anemis, lidah tidak
anemis dan bersih, gusi tidak anemis, bersih, gigi ada
karies, tidak berlubang, lengkap, tidak ada gigi palsu
  Telinga : Simetris, bersih, tidak teraba pembesaran
vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid
 Leher : Tidak ada hiperpigmentasi, bersih
 Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
 Dada : Tidak ada retraksi, tidak terdengar mengi dan ronki
 Payudara : Simetris, ada pembesaran, puting susu
menonjol, tidak ada hiperpigmentasi areola mamae, bersih,
tidak teraba benjolan, konsitensi kenyal
 Punggung dan pinggang : Simetris, pinggang
(periksa ketuk sudut kosto-vetebra tidak terasa sakit)
 Vulva : tidak ada kondiloma akuminata, tidak ada radang
bartolin, tidak ada varises, tidak ada pembesaran kelenjar
skene, pengeluaran vagina keputihan kekuningan sedikit

A: Ny.K usia 41 tahun P4A0 perimenapose dengan pemeriksaan

IVA test

P:
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu
baik TTV TD : 140/80mmHg Pols : 82x/I BB : 50 kg
RR : 24x/I TB : 157 cm Temp : 36,7,oC, ibu mengetahui
keadaan nya saat ini
 Memberitahu ibu bahwa ibu dalam masa perimenapouse
dimana ibu mengalami gejala berkeringat pada malam
hari serta kurang bergaira saat berhubungan hal itu
merupakan
tanda gejala dari perimenapouse; ibu mnengerti
 Memberitahu ibu untuk tidak perlu hawatir tentang gejala
yang di alami karena hal tersebut alami di alami oleh
semua wanita; ibu mengerti
 Memberitahu ibu keputihan yang di alami ibu jika di
biarkan terus menerus dapat mengakibatkan kangker
serviks sehingga perlu di lakukan pemeriksan lanjut
iva test; ibu bersediah
 Memberitahu ibu untuk mengisi lembar infomenconsent
sebelum dilakukan pemeriksaan iva testr; ibu bersediah
 Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan tindakan; ibu
bersedia
1. Mempersiapkan alat yang akan dipakai
2. Minta pasien mengosongkan kandung kemih dan
melepas pakaian dalam
3. Membantu ibu naik ke meja periksa dan atur
pada posisi litotomi
4. Pemeriksa cuci tangan dan memakai sarung tangan
5. Memasang spekulum dan menyesuaikannya
sehingga seluruh leher Rahim dapat terlihat
6. Memasang cocor bebek spekulum dalam posisi terbuka
sehingga spekulum tetap berada di tempatnya agar leher
rahim dapat terlihat
7. Memindahkan lampu/senter sehingga dapat melihat
leher rahim dengan jelas.
8. Memeriksa leher rahim apakah curiga Kanker Serviks
atau terdapat servisitis,ektopion, tumor, ovula Naboti
atau luka. Bila Curiga Kanker Serviks pemeriksaan
 diakhiri, langsung ke langkah21 dan seterusnya tanpa
melakukan langkah ke 22
9. Menggunakan swab kapas yang bersih untuk
menghilangkan cairan, darah, atau mukosa darileher
rahim. Membuang swab kapas yang telah dipakai ke
dalam wadah tahan bocor atau kantung plastic
10. Mengidentifikasi ostium uteri, SSK (sambungan
skuamo koloumnar) dan zona transformasi. Bila SSK
tidak bisa ditampakkan, pemeriksaan IVA tidak
dilanjutkan dan bila memungkinkanlanjutkan dengan
prosedur pemeriksaan test Pap. Bila tes Pap tidak
memungkinkan untuk dilakukan, lanjutkan ke
langkah 21, dan seterusnya.
11. Mencelupkan swab bersih ke dalam cairan asam
asetat lalu mengoleskan pada leher [Link]
swab kapas ke dalam kantung plastik.
12. Menunggu minimal 1 menit agar asam asetat terserap
dan tampak perubahan warna putih yang disebut
dengan lesi putih.
13. Memeriksa SSK dengan teliti. Bila perlu, oleskan
kembali asam asetat atau usap leher rahim dengan
swab bersih untuk menghilangkan mukosa, darah atau
debris. Membuang swab ke dalam kantung plastik.
14. Bila pemeriksaan visual telah selesai, gunakan swab
baru untuk menghilangkan sisa cairan asam asetat
dari leher rahim dan vagina. Membuang swab ke
dalam
kantung plastik.
15. Melepaskan spekulum dan melakukan dekontaminasi
dengan meletakkan spekulum dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit
16. Melakukan pemeriksaan bimanual
17. Meminta ibu untuk duduk, turun dari meja periksa
dan berpakaian
18. Membersihkan lampu/senter dan alas tempat duduk
pasien berturut-turut dengan larutan klorin 0,5%,
cairan deterjen dan air bersih.
19. Merendam sarung tangan dalam keadaan dipakai ke
dalam larutan klorin 0,5%. Melepas sarung tangan
dengan membalik sisi dalam keluar.
20. Mencuci tangan dengan air dan sabun sampai bersih
dan mengeringkannya
21. Mencatat hasil tes IVA dan temuan lain ke dalam
catatan medis ibu. Jika didapatkan lesi
putih,menggambar peta leher rahim dan daerah lesi
putih pada catatan medis ibu.
22. Membahas hasil pemeriksan tes IVA bersama ibu dan
menjawab pertanyaan
 Jika hasil pemeriksaan tes IVA negatif,
sebutkan waktu kunjungan berikutnya
untukmenjalani kembali pemeriksaan tes IVA.
 Jika hasil pemeriksaan tes IVA positif atau
dicurigai terdapat kanker, membahas langkah-
langkah selanjutnya
23. Meyakinkan ibu bahwa dia bisa kembali setiap saat bila
membutuhkan konsultasi atau perawatan medis.
 24. Meyakinkan ibu bahwa dia bisa kembali setiap saat bila
membutuhkan konsultasi atau perawatan medis.
 Memberitahu ibu bahwa pemeriksan telah selesai; ibu
mengerti
 Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa hasil
iva test ibu negative dan dapat melakukan pemeriksaan 3-
5 tahun sekali; ibu menegerti
 Memberitahu ibu untuk menjaga personal haigine dengan
sering menganti celana dalam dan cebok dengan air
bersih; ibu bersediah
 Memberitahu ibu dapat kapan saja bila membutuhkan
konsultasi atau perawatan medis; ibu bersediah
 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

NO Hari/Tgl No. REFLEKSI TANDA TANGAN

Jam REK & SOAP PEMB PEMB PEMB PEMB
Pasien KLINIK/CI AKADEMIK KLINIK AKADEMIK
8. 15/3/2025 1008 S:
Ny. Z  Ibu mengatakan berusia 39 tahun
 Ibu mengatakan sering nyeri pada daerah payudara
 Ibu mengatakn tidak sedang menyusui
 Ibu mengatakan mensrtuasi tidak teratur
 Ibu mengatakan susah tidur gelisah

O: Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum
  Kesadaran : Compos Mentis
 Status Emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg
Pols : 80x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,6 0 C
Antropometri
Berat badan : 62 Kg
Tinggi badan : 153 cm
Pemeriksaan fisik
 Kepala : Rambut warna hitam, tidak rontok, tidak
ada ketombe, bersih, tidak ada benjolan
 Wajah : Tidak ada hiperpigmentasi, tidak pucat, tidak
edema.
 Mata : Simetris, tidak ada polip, tidak ada ingus, bersih,
sclera tidak ada icterus
 Mulut : Bibir basah dan tidak ada anemis, lidah tidak
anemis dan bersih, gusi tidak anemis, bersih, gigi
ada karies, tidak berlubang, lengkap, tidak ada gigi
palsu
 Telinga : Simetris, bersih, tidak teraba pembesaran
vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid
 Leher : Tidak ada hiperpigmentasi, bersih
 Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
 Dada : Tidak ada retraksi, tidak terdengar mengi dan ronki
 Payudara : Simetris, ada pembesaran, puting susu
menonjol, tidak ada hiperpigmentasi areola mamae, bersih,
tidak teraba benjolan, konsitensi kenyal
  Punggung dan pinggang : Simetris, pinggang
(periksa ketuk sudut kosto-vetebra tidak terasa sakit)
 Vulva : tidak ada kondiloma akuminata, tidak ada radang
bartolin, tidak ada varises, tidak ada pembesaran kelenjar
skene, pengeluaran vagina tidak ada

A: Ny.Z usia 38 tahun P4 A0 perimenapose dengan pemeriksaan

payudara

P:
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu
baik TTV TD :130/70mmHg Pols : 80x/I BB : 62 kg RR
: 22x/I TB : 153 cm Temp : 37,2,oC, ibu mengetahui
keadaan nya saat ini
 Memberitahu ibu bahwa ibu dalam masa perimenapouse
dimana ibu mengalami gejala menstruasi tidak teratur
serta emosi yang tidak stabil itu merupakan ciri dari
perimenapose; ibu mnengerti
 Memberitahu ibu untuk tidak perlu hawatir tentang gejala
yang di alami karena hal tersebut alami di alami oleh
semua wanita; ibu mengerti
 Memberitahu ibu bahwa nyeri payudara yang di alami oleh
ibu bisa disebabkan oleh berbagai hal seperti akan
menstruasi, sedang menyusui atau terdapat tumor pada
payudara sehingga perlu di lakukan pemeriksaan payudara
untuk memastikan keadaan yang di alami; ibu bersediah
 Mejelaskan kepada ibu bahwa pemeriksaan
payudara dilakukan bertujuan untuk mendeteksi
secara dini
 kemungkinan tumor atau kangker pada payudara; ibu
mengerti
 Memberitahu ibu bahwa deteksi dini dilakukan dengan
melakukan perabaan pada payudara; ibu bersediah
 Memberitahu ibu untuk mengisi lembar infomenconsent
sebelum dilakukan pemeriksaan payudara; ibu bersediah
 Melakukan pemeriksaan payudara
 Menjelaskan prosedur pemeriksaan dan hal yang
akan dialami ibu.
 Meminta ibu untuk melepas pakaian termasuk bra
serta memakai sarung atau selimut yang tersedia.
Membantu ibu naik ke meja periksa.
 Mencuci kedua tangan sampai bersih lalu
mengeringkannya
 Mengajarkan cara melakukan SADARI
 Melihat payudara dan memperhatikan apakah ada
perubahan pada bentuk, ukuran, dan
penampakannya
 Memeriksa puting payudara
 Meminta ibu/klien untuk mengangkat kedua
lengannya ke atas kepala dan lihat adakah
perbedaan pada kedua payudaranya. Meminta ibu
untuk meletakkan kedua tangan di pinggangdan
memperhatikan Kembali payudaranya.
 Meminta ibu/klien membungkuk untuk melihat
apakah kedua payudaranya menggantung
secara seimbang.
 Meminta ibu/klien berbaring di meja periksa
 Meletakkan bantal di bawah pundak kiri ibu/klien.
 Meletakkan lengan kiri ibu di atas kepalanya
 Melihat payudara sebelah kiri dan memeriksa apakah
ada perbedaan dengan payudara sebelah Kanan
 Mempalpasi seluruh payudara, dimulai dari sisi atas
paling luar dari payudara, menggunakanteknik spiral
 Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk
menekan puting payudara. Ulangi langkah-langkah
tersebut di atas untuk payudara sebelah kanan
 Meminta ibu/klien untuk duduk dan mengangkat
kedua lengan setinggi bahu. Memeriksa apakah terjadi
pembesaran kelenjar getah bening atau rasa nyeri
pada daerah pektoral dan aksila
 Ulangi langkah tersebut untuk payudara sebelah
kanan.
 Setelah selesai persilahkan ibu mengenakan
kembali pakaian bagian atasnya bila
ibumenginginkannya sambil pemeriksa mencuci
tangan dan mengeringkannya
 Meminta ibu untuk duduk, turun dari meja periksa dan
berpakaian.
 Membersihkan lampu/senter dan alas tempat duduk
pasien berturut-turut dengan larutan klorin 0,5%,
cairan deterjen dan air bersih.
 Mencuci tangan dengan air dan sabun sampai bersih
dan mengeringkannya
 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
  Memberitahu ibu bahwa tindakan telah selesai dan ibu
boleh mengenakan pakaina kembali; ibu mengerti
 Memberitahu ibu untuk melakukan pemeriksan lebih
lanjutjika terdapat perubahann bentuk pada
payudara, benjolan,nyeri pada payudara; ibu
bersediah
 Melakukan pendokumentasian

NO Hari/Tgl No. REFLEKSI TANDA TANGAN

Jam REK & SOAP PEMB PEMB PEMB PEMB
Pasien KLINIK/CI AKADEMIK KLINIK AKADEMIK
9. 16/3/2025 1009 S:
Ny. S  Ibu mengatakan berusia 39 tahun
 Ibu mengatakan bekerja di tempat hiburan malam dan
sering berganti pasangan
 Ibu mengatakan kadang mengalami menstuasi 2 kali
dalam sebulan dan terkadang hanya keluar sedikit
 Ibu mengatakan sering berkeringat di malam hari
 Ibu mengatakan ingin melakukan pemeriksaan pap smer
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat
penyakit kangker,hepatitis,hiv

O: Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Status Emosional : Stabil
  Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Pols : 86x/i
RR : 20x/i
Temp : 37 0 C
Antropometri
Berat badan : 50 Kg
Tinggi badan : 157 cm
Pemeriksaan fisik
 Kepala : Rambut warna hitam, tidak rontok, tidak
ada ketombe, bersih, tidak ada benjolan
 Wajah : Tidak ada hiperpigmentasi, tidak pucat, tidak
edema.
 Mata : Simetris, tidak ada polip, tidak ada ingus,
bersih, sclera tidak ada icterus
 Mulut : Bibir basah dan tidak ada anemis, lidah tidak
anemis dan bersih, gusi tidak anemis, bersih, gigi
ada karies, tidak berlubang, lengkap, tidak ada gigi
palsu
 Telinga : Simetris, bersih, tidak teraba pembesaran
vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid
 Leher : Tidak ada hiperpigmentasi, bersih
 Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
 Dada : Tidak ada retraksi, tidak terdengar mengi dan ronki
 Payudara : Simetris, ada pembesaran, puting susu
menonjol, tidak ada hiperpigmentasi areola mamae,
bersih, tidak teraba benjolan, konsitensi kenyal
 Punggung dan pinggang : Simetris, pinggang
(periksa ketuk sudut kosto-vetebra tidak terasa sakit)
  Vulva : Fluor albus ada sedikit, tidak ada kondiloma
akuminata, tidak ada radang bartolin, tidak ada varises,
tidak ada pembesaran kelenjar skene.

A: Ny.S usia 39 tahun P2 A0 perimenapouse dengan pemeriksaan

pap smer

P:
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
TTV TD : 120/80mmHg Pols :
86x/i BB : 60 kg RR : 20x/i
TB : 158 cm Temp : 37,oC, ibu mengetahui keadaan nya
saat ini
 Memberitahu ibu bahwa ibu dalam masa perimenapouse
dimana siklus menstruasi yang tidak teratur merupakan hal
yang normal terjadi karena adanya penurunan kadar
estrogen; ibu mengerti
 Menjelaskan kepada ibu bahwa pap smer merupakan
pemeriksaan yang di lakukan untuk mendeteksi
penyakit kangker serviks pada leher rahim mengunkan
alat yang berbentuk cocor bebek yang dimasukan
kedalam vagina; ibu mengerti
 Memberitahu ibu bahwa pap smer biasanya di lakukan
5 tahun sekali pada wanita yang berumur di atas 30
tahun; ibu mengerti
 Memberitahu ibu untuk mengisi lembar infomenconsent
sebelum dilakukan pemeriksaan pap smer; ibu bersediah
 Meminta ibu untuk mengosongkan kandungkemih terlebih
dahulu; ibu bersediah
 Memberitahu ibu untuk berbaring dan mengatur posisi
ibu litotomi; ibu bersediah
 Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan tindakan; ibu
bersediah
 Melakukan inspeksi pada vulva dan perineum
 Memasukan speculum kedalam lumen
vagina hinga tampak porsio
 Membersihkan secret vagina secara hati- hati
 Melakukan pengambilan sempel pertama pada
portio(ektoserviks) mengunakan spatula ayre
yang di putar 3600 pada permukaan portio
 Mengoleskan sempel pada gelas objek kemudian
sempel endoserviksdiambil menggunakan kapas
lidi denagn memutar sebanyak satu atau dua
putar dan oleskan sempel pada gelas objek yang
sama pada tempat yang berbeda dengan sempel
yang pertama
 Melakukan difikasi sempel sebelum mengering
mengunakan sper dengan jarak 20-25 cm atau
merendam pada wadah yang mengandung
etilalkohol 95% selama 15 menit kemudian biarkan
mongering
 Melepaskan pengungkit dan pengatur
jarak bilah,kemudian keluarkan speculum
  Melakukan pemeriksaan bimanual untuk
menentukan konstitensi portio, besar, dan arah
uterus serta keadaan parametrium
 Mengangkat tangan kiri dari dinding perut,
mengusapkan larutan antiseptic pada bekas
secret di dinding perut dan sekitar vulva
 Memberitahu ibu bahwa pemeriksan telah selesai; ibu
mengerti
 Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan
bahwa kedaan ibu baik saja tidak terdapat tanda
gejala kangker serviks; ibu menegerti
 Memberitahu ibu untuk memeriksakan diri 5 tahun
lagi atau jika ibu ada keluhan; ibu mengerti
 Melakukan pendokumentasian

NO Hari/Tgl No. REFLEKSI TANDA TANGAN

Jam REK & SOAP PEMB PEMB PEMB PEMB
Pasien KLINIK/CI AKADEMIK KLINIK AKADEMIK
10. 17/03/2025 1010 S:
Ny. L  Ibu mengatakan berusia 46 tahun
 Ibu mengatakan kadang mengalami menstuasi 2 kali
dalam sebulan dan terkadang hanya keluar sedikit
 Ibu mengatakan nyeri bagian vagina
 Ibu mengatakan ini kehamilan kedua
 Ibu mengatakan ingin melakukan pemeriksaan pap smer
  Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit
kangker,hepatitis,hiv

O: Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Status Emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Pols : 86x/i
RR : 20x/i
Temp : 37 0 C
Antropometri
Berat badan : 59 Kg
Tinggi badan : 159 cm
Pemeriksaan fisik
 Kepala : Rambut warna hitam, tidak rontok, tidak
ada ketombe, bersih, tidak ada benjolan
 Wajah : Tidak ada hiperpigmentasi, tidak pucat, tidak
edema.
 Mata : Simetris, tidak ada polip, tidak ada ingus,
bersih, sclera tidak ada icterus
 Mulut : Bibir basah dan tidak ada anemis, lidah tidak
anemis dan bersih, gusi tidak anemis, bersih, gigi
ada karies, tidak berlubang, lengkap, tidak ada gigi
palsu
 Telinga : Simetris, bersih, tidak teraba pembesaran
vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid
  Leher : Tidak ada hiperpigmentasi, bersih
 Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
 Dada : Tidak ada retraksi, tidak terdengar mengi dan ronki
 Payudara : Simetris, ada pembesaran, puting susu
menonjol, tidak ada hiperpigmentasi areola mamae,
bersih, tidak teraba benjolan, konsitensi kenyal
 Punggung dan pinggang : Simetris, pinggang
(periksa ketuk sudut kosto-vetebra tidak terasa sakit)
 Vulva : Fluor albus ada sedikit, tidak ada kondiloma
akuminata, tidak ada radang bartolin, tidak ada varises,
tidak ada pembesaran kelenjar skene.

A: Ny.S usia 45 tahun P4 A0 perimenapouse dengan pemeriksaan

pap smer

P:
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
TTV TD : 120/80mmHg Pols :
86x/i BB : 59 kg RR : 20x/i
TB : 158 cm Temp : 37,oC, ibu mengetahui keadaan nya
saat ini
 Memberitahu ibu bahwa ibu dalam masa perimenapouse
dimana siklus menstruasi yang tidak teratur merupakan
hal yang normal terjadi karena adanya penurunan kadar
estrogen; ibu mengerti
 Menjelaskan kepada ibu bahwa pap smer merupakan
pemeriksaan yang di lakukan untuk mendeteksi
penyakit kangker serviks pada leher rahim mengunkan
alat yang
 berbentuk cocor bebek yang dimasukan kedalam
vagina; ibu mengerti
 Memberitahu ibu bahwa pap smer biasanya di lakukan
5 tahun sekali pada wanita yang berumur di atas 30
tahun; ibu mengerti
 Memberitahu ibu untuk mengisi lembar infomenconsent
sebelum dilakukan pemeriksaan pap smer; ibu bersediah
 Meminta ibu untuk mengosongkan kandungkemih terlebih
dahulu; ibu bersediah
 Memberitahu ibu untuk berbaring dan mengatur posisi
ibu litotomi; ibu bersediah
 Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan tindakan; ibu
bersediah
 Melakukan inspeksi pada vulva dan perineum
 Memasukan speculum kedalam lumen
vagina hinga tampak porsio
 Membersihkan secret vagina secara hati- hati
 Melakukan pengambilan sempel pertama pada
portio(ektoserviks) mengunakan spatula ayre
yang di putar 3600 pada permukaan portio
 Mengoleskan sempel pada gelas objek kemudian
sempel endoserviksdiambil menggunakan kapas
lidi denagn memutar sebanyak satu atau dua
putar dan oleskan sempel pada gelas objek yang
sama pada tempat yang berbeda dengan sempel
yang pertama
 Melakukan difikasi sempel sebelum
mengering mengunakan sper dengan jarak 20-
25 cm atau
 merendam pada wadah yang mengandung
etilalkohol 95% selama 15 menit kemudian biarkan
mongering
 Melepaskan pengungkit dan pengatur
jarak bilah,kemudian keluarkan speculum
 Melakukan pemeriksaan bimanual untuk
menentukan konstitensi portio, besar, dan arah
uterus serta keadaan parametrium
 Mengangkat tangan kiri dari dinding perut,
mengusapkan larutan antiseptic pada bekas secret
di dinding perut dan sekitar vulva
 Memberitahu ibu bahwa pemeriksan telah selesai; ibu
mengerti
 Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan
bahwa kedaan ibu baik saja tidak terdapat tanda
gejala kangker serviks; ibu menegerti
 Memberitahu ibu untuk memeriksakan diri 5 tahun
lagi atau jika ibu ada keluhan; ibu mengerti
 Melakukan pendokumentasian