KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN K/0/PIK-R/20

PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA (PIK-R)

3 6 0 1 3 4 5 0 0 1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK : PEMUDA PEMUDI SALAGUNUNG
2. ALAMAT
a. Jalan : Kp.salagunung,desa.pagerbatu,kec.majasari
b. Desa/Kelurahan : PAGERBATU 1 0 0 4

c. Kecamatan : MAJASARI 3 4

d. Kabupaten/Kota : PANDEGLANG 0 1

e. Provinsi : BANTEN 3 6

3. BASIS : JALUR PENDIDIKAN JALUR MASYARAKAT

1. SMP/Setara 1. Organisasi Keagamaan
2. SMA/Setara V 2. LSM/Organisasi Kepemudaan/Organisasi Kemasyarakatan
3. Perguruan Tinggi

4. PENGELOLA
a. Jabatan : V 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya
b. Nama : DESI DINA RAHAYU

5. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK

1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor 008/08-PGBT/VIII/2024 Tanggal 06-August-2024

b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD V 4. SWADAYA

* Dapat dipilih lebih dari satu 5. Lainnya

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ya V 2. Tidak

4. PROYEK PRIORITAS NASIONAL (PRO PN) : V 1. Ya 2. Tidak

C. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA PIK R

MATERI PIK R KETERSEDIAAN SARANA PIK R KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Kesehatan Remaja 1. Ruang Sekretariat V

a. Pubertas V 2. Papan Nama V

b. Seksualitas V 3. Ruang Khusus Konseling V
c. Reproduksi V 4. Pedoman Pengelolaan PIK R V
d. Kesehatan dan Gizi Remaja V 5. Modul Fasilitator PIK R “Rencanakan Masa V
e. Perilaku Beresiko V 6. Buku Pegangan PS “Rencanakan Masa Depanmu” V
f. Tindakan Berbahaya V 7. Modul PS “Tentang Kita” V
2. Perencanaan Berkeluarga 8. Lembar Balik V
a. Persiapan Pernikahan V
9. Leaflet V
b. Perkembangan Keluarga V
10. Poster V
c. Pengasuhan Keluarga Sehat V
11. GenRe Kit V
3. Life Skill
12. Buku Komik Berseri V
a. Soft Skill V
13. Lainnya V
b. Hard Skill V
4. Lainnya V a. ...........................................
b. ...........................................
a. ........................................... c. ...........................................
b. ...........................................
c. ...........................................
D. MITRA

MoU/PKS BENTUK KERJASAMA

NO. NAMA MITRA
(V) Jika Ya Sponsorship Narasumber Rujukan Lain-lain
1 BLUD UPTD PUSKEMAS MAJASARI V

E. INFORMASI PENGURUS, PENDIDIK SEBAYA DAN KONSELOR SEBAYA

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN

NO. NAMA NO. HANDPHONE
(Kode) ( NIK ) (V) Jika Ya

1 0 null null null null null null null null null null null null null null null null HUMAEDI

2 0 null null null null null null null null null null null null null null null null MUMU

3 0 null null null null null null null null null null null null null null null null UMIN

4 0 null null null null null null null null null null null null null null null null EVA

5 0 null null null null null null null null null null null null null null null null ILA

6 0 null null null null null null null null null null null null null null null null DEDI

7 1 null null null null null null null null null null null null null null null null Balai penyuluh KKBPK

KODE JABATAN

1 : Pembina 3 : Sekretaris 5 : Bidang Data dan Informasi 7 : Pendidik Sebaya (PS)

2 : Ketua 4 : Bendahara 6 : Pengembangan SDM 8 : Konselor Sebaya (KS)

, 06-March-2023
Mengetahui,
Ketua Kelompok
Pembina Kelompok

DESI DINA RAHAYU DEDI

( .......................................................................) ( ...............................................................)
 KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN K/0/PIK-R/20

PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA (PIK-R)

3 6 0 1 3 4 5 0 0 3
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK : PIK-R IRMAS PGP
2. ALAMAT
a. Jalan : GUNUNG KARANG NO.28
b. Desa/Kelurahan : CILAJA 1 0 0 5

c. Kecamatan : MAJASARI 3 4

d. Kabupaten/Kota : PANDEGLANG 0 1

e. Provinsi : BANTEN 3 6

3. BASIS : JALUR PENDIDIKAN JALUR MASYARAKAT

1. SMP/Setara 1. Organisasi Keagamaan
2. SMA/Setara V 2. LSM/Organisasi Kepemudaan/Organisasi Kemasyarakatan
3. Perguruan Tinggi

4. PENGELOLA
a. Jabatan : V 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya
b. Nama : DESI DINA RAHAYU

5. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK

1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor 400/SK-07/2024 Tanggal 31-January-2024

b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA

* Dapat dipilih lebih dari satu V 5. Lainnya

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ya V 2. Tidak

4. PROYEK PRIORITAS NASIONAL (PRO PN) : V 1. Ya 2. Tidak

C. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA PIK R

MATERI PIK R KETERSEDIAAN SARANA PIK R KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Kesehatan Remaja 1. Ruang Sekretariat V

a. Pubertas V 2. Papan Nama V

b. Seksualitas V 3. Ruang Khusus Konseling V
c. Reproduksi V 4. Pedoman Pengelolaan PIK R V
d. Kesehatan dan Gizi Remaja V 5. Modul Fasilitator PIK R “Rencanakan Masa V
e. Perilaku Beresiko V 6. Buku Pegangan PS “Rencanakan Masa Depanmu” V
f. Tindakan Berbahaya V 7. Modul PS “Tentang Kita” V
2. Perencanaan Berkeluarga 8. Lembar Balik V
a. Persiapan Pernikahan V
9. Leaflet V
b. Perkembangan Keluarga V
10. Poster V
c. Pengasuhan Keluarga Sehat V
11. GenRe Kit V
3. Life Skill
12. Buku Komik Berseri V
a. Soft Skill V
13. Lainnya V
b. Hard Skill V
4. Lainnya V a. ...........................................
b. ...........................................
a. ........................................... c. ...........................................
b. ...........................................
c. ...........................................
D. MITRA

MoU/PKS BENTUK KERJASAMA

NO. NAMA MITRA
(V) Jika Ya Sponsorship Narasumber Rujukan Lain-lain
1

E. INFORMASI PENGURUS, PENDIDIK SEBAYA DAN KONSELOR SEBAYA

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN

NO. NAMA NO. HANDPHONE
(Kode) ( NIK ) (V) Jika Ya

1 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 YANTO SURYANTO

2 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 AKSAN MAULANA

3 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 ADITYA HIDAYAT

4 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 JUEMAH

5 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 KAJAN

6 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 NURUL FAHMI

7 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 SAIDIN

8 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 SUPRIYADI

9 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 BAHTIAR V

10 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 HERUDIANA

11 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 IBNU MUJIBAT

12 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 IMAT

13 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 HERDIANSYAH

14 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 SITI AHWATI

15 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 ELIS SULISTIAWATI V

16 1 null null null null null null null null null null null null null null null null PLKB DP2KBP3A

KODE JABATAN

1 : Pembina 3 : Sekretaris 5 : Bidang Data dan Informasi 7 : Pendidik Sebaya (PS)

2 : Ketua 4 : Bendahara 6 : Pengembangan SDM 8 : Konselor Sebaya (KS)

Majasari, 06-March-2024
Mengetahui,
Ketua Kelompok
Pembina Kelompok

DESI DINA RAHAYU ELIS SULISTIAWATI

( .......................................................................) ( ...............................................................)
 KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN K/0/PIK-R/20

PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA (PIK-R)

3 6 0 1 3 4 5 0 0 4
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK : Dewantara Samakta SMAN 2 Pandeglang
2. ALAMAT
a. Jalan : Pendidikan No. 41
b. Desa/Kelurahan : KARATON 1 0 0 2

c. Kecamatan : MAJASARI 3 4

d. Kabupaten/Kota : PANDEGLANG 0 1

e. Provinsi : BANTEN 3 6

3. BASIS : JALUR PENDIDIKAN JALUR MASYARAKAT

1. SMP/Setara 1. Organisasi Keagamaan

V 2. SMA/Setara 2. LSM/Organisasi Kepemudaan/Organisasi Kemasyarakatan

3. Perguruan Tinggi

4. PENGELOLA
a. Jabatan : 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD V 4. Lainnya SKPD KB Kab/Kota,
b. Nama : koor.DP2KBP3A

5. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK

1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor 421.7/655/SMA.02/2016 Tanggal 24-August-2016

b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA

* Dapat dipilih lebih dari satu V 5. Lainnya

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ya V 2. Tidak

4. PROYEK PRIORITAS NASIONAL (PRO PN) : V 1. Ya 2. Tidak

C. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA PIK R

MATERI PIK R KETERSEDIAAN SARANA PIK R KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Kesehatan Remaja 1. Ruang Sekretariat V

a. Pubertas V 2. Papan Nama V

b. Seksualitas V 3. Ruang Khusus Konseling V
c. Reproduksi V 4. Pedoman Pengelolaan PIK R V
d. Kesehatan dan Gizi Remaja V 5. Modul Fasilitator PIK R “Rencanakan Masa V
e. Perilaku Beresiko V 6. Buku Pegangan PS “Rencanakan Masa Depanmu” V
f. Tindakan Berbahaya V 7. Modul PS “Tentang Kita” V
2. Perencanaan Berkeluarga 8. Lembar Balik V
a. Persiapan Pernikahan V
9. Leaflet V
b. Perkembangan Keluarga V
10. Poster V
c. Pengasuhan Keluarga Sehat V
11. GenRe Kit V
3. Life Skill
12. Buku Komik Berseri V
a. Soft Skill V
13. Lainnya V
b. Hard Skill V
4. Lainnya V a. ...........................................
b. ...........................................
a. ........................................... c. ...........................................
b. ...........................................
c. ...........................................
D. MITRA

MoU/PKS BENTUK KERJASAMA

NO. NAMA MITRA
(V) Jika Ya Sponsorship Narasumber Rujukan Lain-lain
1 BKKBN Prov V
2 Banten V
3 BLUD UPTD PUSKESMAS MAJASARI V
KUA Kec. Majasari

E. INFORMASI PENGURUS, PENDIDIK SEBAYA DAN KONSELOR SEBAYA

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN

NO. NAMA NO. HANDPHONE
(Kode) ( NIK ) (V) Jika Ya

1 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 BUDI HERMAWAN V

2 0 null null null null null null null null null null null null null null null null Riana Pamuji

3 1 null null null null null null null null null null null null null null null null Drs. H. Agus Suryana

KODE JABATAN

1 : Pembina 3 : Sekretaris 5 : Bidang Data dan Informasi 7 : Pendidik Sebaya (PS)

2 : Ketua 4 : Bendahara 6 : Pengembangan SDM 8 : Konselor Sebaya (KS)

Majasari, 12-September-2020
Mengetahui,
Ketua Kelompok
Pembina Kelompok

koor.DP2KBP3A Riana Pamuji

( .......................................................................) ( ...............................................................)
 KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN K/0/PIK-R/20

PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA (PIK-R)

3 6 0 1 3 4 5 0 0 5
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK : MAN 1 Pandeglang
2. ALAMAT
a. Jalan : Jl. Raya Labuan KM 2
b. Desa/Kelurahan : KARATON 1 0 0 2

c. Kecamatan : MAJASARI 3 4

d. Kabupaten/Kota : PANDEGLANG 0 1

e. Provinsi : BANTEN 3 6

3. BASIS : JALUR PENDIDIKAN JALUR MASYARAKAT

1. SMP/Setara 1. Organisasi Keagamaan

V 2. SMA/Setara 2. LSM/Organisasi Kepemudaan/Organisasi Kemasyarakatan

3. Perguruan Tinggi

4. PENGELOLA
a. Jabatan : V 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya
b. Nama : UPT DP2KBP3A

5. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK

1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor 140/MA.28.01.03.01/PP. Tanggal 13-February-2020

b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA

* Dapat dipilih lebih dari satu V 5. Lainnya

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ya V 2. Tidak

4. PROYEK PRIORITAS NASIONAL (PRO PN) : V 1. Ya 2. Tidak

C. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA PIK R

MATERI PIK R KETERSEDIAAN SARANA PIK R KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Kesehatan Remaja 1. Ruang Sekretariat V

a. Pubertas V 2. Papan Nama V

b. Seksualitas V 3. Ruang Khusus Konseling V
c. Reproduksi V 4. Pedoman Pengelolaan PIK R V
d. Kesehatan dan Gizi Remaja V 5. Modul Fasilitator PIK R “Rencanakan Masa V
e. Perilaku Beresiko V 6. Buku Pegangan PS “Rencanakan Masa Depanmu” V
f. Tindakan Berbahaya V 7. Modul PS “Tentang Kita” V
2. Perencanaan Berkeluarga 8. Lembar Balik V
a. Persiapan Pernikahan V
9. Leaflet V
b. Perkembangan Keluarga V
10. Poster V
c. Pengasuhan Keluarga Sehat V
11. GenRe Kit V
3. Life Skill
12. Buku Komik Berseri V
a. Soft Skill V
13. Lainnya V
b. Hard Skill V
4. Lainnya V a. ...........................................
b. ...........................................
a. ........................................... c. ...........................................
b. ...........................................
c. ...........................................
D. MITRA

MoU/PKS BENTUK KERJASAMA

NO. NAMA MITRA
(V) Jika Ya Sponsorship Narasumber Rujukan Lain-lain
1 BLUD UPTD PUSKEMAS MAJASARI V
2 KUA Kecamatan Majasari V
3 Perwakilan BKKBN Propinsi Banten V

E. INFORMASI PENGURUS, PENDIDIK SEBAYA DAN KONSELOR SEBAYA

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN

NO. NAMA NO. HANDPHONE
(Kode) ( NIK ) (V) Jika Ya

1 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Desti Laulan V

2 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Lulu Aulia

3 0 null null null null null null null null null null null null null null null null Reyhan Sukrilah

4 1 null null null null null null null null null null null null null null null null Fira Afiyanti

KODE JABATAN

1 : Pembina 3 : Sekretaris 5 : Bidang Data dan Informasi 7 : Pendidik Sebaya (PS)

2 : Ketua 4 : Bendahara 6 : Pengembangan SDM 8 : Konselor Sebaya (KS)

Majasari, 14-September-2020
Mengetahui,
Ketua Kelompok
Pembina Kelompok

UPT DP2KBP3A Reyhan Sukrilah

( .......................................................................) ( ...............................................................)