1.

Petugas Entri Data

2. Arsip REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20 Lembar .....

NAMA FASKES/ 1 2 3 4 5 6
: _________________________________ BULAN : 20 …..
JARINGAN / JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Registrasi Faskes No. Jaringan / Jejaring
7 8 9 10 11 12
Kota Faskes

PESERTA KB JENIS TINDAKAN

(Kode)
KASUS
(Kode)
PENGGUNAAN
ASURANSI SUMBER ALOKON

STATUS PESERTA (Kode)

PELAYANAN BERGERAK
INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

KOMPLIKASI BERAT

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

OPERATIF/PEMBERIAN/

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PENCABUTAN DAN
NAMA SUAMI
TANGGAL

PEMASANGAN

PEMASANGAN

MANDIRI
NIK ( NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

LAINNYA
LAHIR

TIDAK
APBN
APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 9/11/2023 SUMARDI 6 2 7 1 0 4 7 0 1 0 0 1 0 0 0 1 OCA SANDRA 10/30/2001 JLN. PELAJAR RAYA0813-4812-1203 2 3 √
2 9/17/2022 DIM 6 2 7 1 0 3 5 7 0 9 7 2 0 0 0 2 MARIYATI 12/1/1984 JLN. G. OBOS XV 0823-4415-0200 1 3 √
3 10/14/2022 SUPRIYANTO 6 2 7 1 0 3 4 2 0 1 7 8 0 0 1 0 MAHMUDAH 7/14/1983 JLN. T. TILUNG IND0822-4950-1176 3 3 √
4 4/1/2022 MARDI 6 2 7 1 0 3 4 2 0 1 7 8 0 0 1 0 ELVIRIANI 3/15/2000 JLN. G. OBOS INDU0815-4811-1716 2 3 √
5 9/1/2022 AGUSTOV 6 2 7 1 0 3 4 8 1 2 9 0 0 0 0 4 BETTI 7/1/1988 JLN. SISINGAMANG0821-4926-0148 2 3 √
6 7/23/2022 JHON 6 2 1 0 0 3 6 2 0 2 8 8 0 0 0 3 EKA FATMAWATI 9/12/1990 JLN. TEUKU UMAR 0813-4914-5001 3 3 √
7 10/2/2002 SADAM RAHUNI 6 2 0 9 0 3 5 7 0 9 7 2 0 0 0 2 RESA WULANDARI 1/14/1990 JLN. RADEN SALEH 0813-4801-1130 1 3 √
8 8/11/2023 RAHMAD 6 2 7 1 0 3 5 2 0 4 8 8 0 0 1 6 YAYUK SUSILAWATI 4/2/1988 JLN. G. OBOS VIII 0823-4877-5251 2 11 √
9 15-Oct PAINURFAK 6 2 7 1 0 3 6 4 0 3 9 4 0 0 0 1 SUTARI 9/4/1994 JLN. ANTANG KALA0819-0211-140 2 3 √
10 12/12/2022 RICKY 6 2 7 1 0 3 6 7 0 4 9 3 0 0 0 5 TRYNATA LOYIKA 4/7/1993 JLN. MENTENG X 0813-4819-4450 1 2 √
11 2/14/2023 PRYA 6 2 7 1 0 3 6 5 0 2 9 1 0 0 0 1PUSPITA WIDI JAYANTI 2/5/1991 DS. PETUK KATIMP0852-4912-5513 2 10 √
12 11/22/2023 TANDUR 6 2 7 1 4 3 6 5 0 1 9 5 0 7 0 0 NUR 1/5/1995 DS. SEPANG 0852-4811-1312 1 9 √
13 12-Apr DENNY 6 2 7 1 2 3 5 4 3 1 2 9 3 6 0 1 DENNA ALVINA 12/3/1993 JLN. KALIBATA 0812-4912-0001 1 9 √
14 11/12/2023 DANDI 6 2 7 1 0 0 1 0 1 0 7 9 1 0 0 5 DANAE 7/1/1993 JLN. PATMARAGA 0852-5254-0500 1 3 √
15
16
17
18
19
20
21

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON ( Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus )
1 : Peserta KB Baru 3 : Peseta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Gabti Cara 4 : Komplikasi Berat / Kegagalan / Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulan Kombinasi 4 : Oil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
 1. Petugas Entri Data
2. Arsip LAMPIRAN R/I/KB/20 LAMP.R/I/KB/20

NAMA FASKES/ : _________________________________ 1 2 3 4 5 6

JARINGAN / JEJARING BULAN : 20 .............
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Registrasi Faskes No. Jaringan / Jejaring
Kota Faskes 7 8 9 10 11 12

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
PEMBERIAN
PEMBERIAN
INFORMED
METODE INFORMED
No. PB DAN KESETARAAN JKN CONSENT
KONTRASEPSI CONSENT
PB PASCA PB PASCA (Untuk Peserta PELAYANAN KOMPLIKASI
(Untuk PB) GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN KB Ulang) ULANG BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH
1. Petugas Entri Data
2. Arsip REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI R/II/KB/20 Lembar….....

1 2 3 4 5 6
NAMA FASKES BULAN :
: ________________________________ 20 .............
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Registrasi Faskes No. Jaringan / Jejaring 7 8 9 10 11
1
2
Kota Faskes

ALOKON
SUNTIKAN (vial) PIL (cycle) IMPLAN (set)
TRANSAKSI
NO TANGGAL MUTASI ALOKON KONDOM IUD (buah)
SUMBER
ALOKON
(Kode)

3 Bulanan 3 Bulanan (lusin) 1 Batang 2 Batang

KODE
1 Bulanan PIL Kombinasi PIL Progestin
Kombinasi Progestin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

: APBN
SALDO AWAL : APBD
: MANDIRI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
: APBN
TOTAL PENERIMAAN : APBD
: MANDIRI
: APBN
TOTAL PENGELUARAN : APBD
: MANDIRI
: APBN
SALDO AKHIR : APBD
: MANDIRI

KETERANGAN KODE : ___________, ____________________

1) Kode Sumber ALOKON 2) Kode Transaksi Pimpinan Faskes KB Jaringan/Jejaring*
1 : APBN 1 : Penerimaan / Pembelian 4 : Pengeluaran ke Faskes lainnya (kondisi tertentu)
2 : APBD 2 : Pengeluaran untuk pelayanan KB 5 : Rusak
3 : MANDIRI 3 : Pengeluaran Faskes untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring 6 : Kadaluarsa
(…...........................................................)
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu