PEMBANGUNAN RUMAH LAYAK HUNI

A.N:
SAMSIAH NIK : 1102056104640001
DESA PURWODADI NGKERAN KEC.
BADAR
KABUPATEN ACEH TENGGARA

DITUJUKAN
YANG TERHORMAT
KE BAPAK GUBERNUR ACEH
c/q

PERKIM ACEH
DI BANDA ACEH
TAHUN 2023
Kutacane, 20 Januari 2023
Nomor :- Yang terhormat,
Lampiran : 1 (satu) Eks Bapak Gubernur
Perihal : Permohonan Pembangunan Rumah c/q
Layak Huni Dinas Perkim Aceh
di –
TEMPAT

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh,

Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT, salam sejahtera kami sampaikan semoga Allah
SWT senantiasa melimpahkan rahmat, taufiq dan hidayah-Nya kepada kita semua dalam
menjalankan aktifitas keseharian kita, amin.
Selanjutnya saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Alamat :
Umur :
Pekerjaan :

Mengingat rumah saya yang sangat memprihatinkan dan menghawatirkan karena usia
bangunan yang sudah lama dan telah rusak berat, melalui Surat Permohonan ini saya
memberanikan diri mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak Gubernur Aceh Melalui
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukimam Aceh agar Sudi Kiranya membangun
rumah Layak Huni dan nyaman untuk ditempati.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak Guburnur Aceh melalui Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman Aceh, turut kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Rumah Layak Huni

2. Rekomendasi dari Geucik/Pengulu
3. Surat Keterangan Kurang Mampu/Miskin
4. Surat Keterangan Hak Milik Tanah
5. Lampiran Foto Lokasi Pembangunan Rumah Sebelum di bangun
6. Lampiran Fotokopi KTP, KK.

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak Guburnur dengan harapan
terkabul hendaknya, atas dukungan serta bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Mengetahui:

Pengulu Kute Pemohon,

……………………. SAMSIAH
 KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE PURWODADI
KECAMATAN B A D A R

REKOMENDASI
Nomor: / /2023

1. Sehubungan dengan surat Permohonan Sdri SAMSIAH desa Purwodadi Kec. Badar Kab.
Aceh Tenggara Nomor:………..2023 tanggal 20 Januari 2023 yang di alamatkan kepada
Gubernur Aceh c/q Dinas Perkim Aceh Perihal Permohonan Pembangunan Rumah Layak
Huni yang tembusanya turut disampaikan kepada kami.

2. Di pihak kami mendukung dan tidak keberatan terhadap Pemohonan dimaksud, sejuah
tidak bertentang dengan aturan dan perundang- undangan yang berlaku.

3. Demikian Untuk dimaklumi atas Pertimbangan dan Bantuan Kami Ucapkan terimakasih

Purwodadi , ……. 2023

PENGULU KUTE

……………………..
 KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE PURWODADI
KECAMATAN B A D A R

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/MISKIN

Nomor: / /2023

Pengulu Kute…. Purwodadi [Link] Kab. Aceh Tenggara dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
NIK :
Tm. Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Status Kawin :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar yang Namanya diatas adalah Penduduk desa Purwodadi, Kec. Lawe alas Kab. Aceh
Tenggara, dan benar ianya salah seorang keluarga kurang Mampu/Miskin dan kepadanya
diberikan Rumah Bantuan Layak Huni.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar- benarnya uuntuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Purwodadi, September 2023

PENGULU KUTE …

………………….
 KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE PURWODADI
KECAMATAN B A D A R

SURAT KETERANGAN HAK MILIK TANAH

Nomor: / /2023

Pengulu Kute…. Purwodadi [Link] Kab. Aceh Tenggara dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
NIK :
Tm. Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Status Kawin :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar yang Namanya diatas di atas Mempunyai tanah untuk dibangun Rumah Layak Huni yang
terletak di Kute Purwodadi Kec. Badar Kab. Aceh Tenggara

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenar- benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Purwodadi, September 2023

PENGULU KUTE …

………………….