1.

Petugas Entri Data

REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

V 2 3 4 5 6
5 2 0 1 Bulan : 2024
NAMA FASKES/ PUSKESMAS GUNUNGSARI 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN

SUMBER ALOKON

STATUS PESERTA KB (Kode)

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
ISTRI

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN

PEMASANGAN

PENCABUTAN
NAMA SUAMI

KEGAGALAN
PEMBERIAN/
0

OPERATIF/
TANGGAL 8
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

LAINNYA

MANDIRI
LAHIR 7

TIDAK
8

APBN

APBD
8
7
5
1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
8
8
1 ITA AYU LESTARI 2 8 √ √
1/11/2024 ZAINUDIN SANI 5201135703981001 1998-03-17 KEKAIT II DUSUN KEKAIT II 9 087887588829

2 8 √ √
6/27/2024 ZIKRIL HIDAYATULLAH 5201097112980028 NITA NINGSIH 1998-03-12 KEKAIT DAYE 087765890638

10

11

12

1) Keterangan Kode
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)