BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : LEMBANG

Jenis Puskesmas : RAWAT JALAN
Kab./Kota : GARUT
Provinsi : JAWA BARAT
Tanggal SA :
Petugas : PJ KMP

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

1.1 1.1.1 a

d
 e

1.1.2 a

c
 d

1.2 1.2.1 a

b
 c

1.2.2 a

1.2.3 a

d
 1.2.4 a

1.2.5 1

1.3 1.3.1 a

b
 c

1.3.2 a

1.3.3 a

b
 c

1.3.4 a

1.3.5 a

1.3.6 a

d
1.4 1.4.1 a

1.4.2 a

1.4.3 a

b
 c

1.4.4 a

1.4.5 a

c
 d

1.4.6 a

1.4.7 a

1.4.8 a

1.5 1.5.1 a
 b

1.6 1.6.1 a

f
 1.6.2 a

1.6.3 a

1.7 1.7.1 a
b

h
AJEMEN PUSKESMAS

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesma

10

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasa

10

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibat

10

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatka

10
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun

10

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai d

10

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien 10

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasie 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petuga

10
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik penggun

10

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan ko

10

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk selur

10
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pen

10

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

10

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

10

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokum

10

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelaya

10

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

10

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapai

10
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data,

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelen

10

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalu

10

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesa

10

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik da

10

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puske

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja s

10

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenag

10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik

10

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/at

10

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok da

10

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun se

10

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan p

10

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perba

10

Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatk

10

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

10
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

10

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang l

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

10

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan y

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksana

10

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap p

10

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terha

10

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai se

10

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, ke

5
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK sert

10

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bag

10

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W)

10

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup sel

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terh

10

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

10

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliput

10

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala

5

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi t

5

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

10

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan peru
10

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3

10

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana intern

10

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

10

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manaj

10

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan da

10

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W)

10

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap

10

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap man

10
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, p
10

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan A

10

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengo

10

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kese

10

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan AS

10

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penu

10

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta

cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 5
(O).

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan kesela

10

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas d

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaks

10

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuanga

10
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebi
10

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan j

10

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terh

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pen

10

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengen

10

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbai

10

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

10
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan seca

10

Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam

10

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakary

10

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan

10

Disusun rencana program audit internal tahunan yang di

10

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

10

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomenda

10

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencana

10

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditinda

10

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai denga

10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan keb

10

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ ko

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, t

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusu

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksana

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik h

0
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1. SK Kepala UPT Puskesmas Lembang No : 002/SK/PKM-

LMB/IV/2023 Tentang Visi Misi ,Tujuan Tata Nilai
Pusksesmas.

2. SK Kepala Dinas Kesehatan Nomor

800/15272/Dinkes/2023 tentang Motto dan Logo Pelayanan
Publik di Lingkungan Dinas Kesehatan Beserta Unit
Pelayannanya.
1. SK Kepala UPT Puskesmas Lembang Nomor : 003/SK/PKM-
LMB/IV/2023 tentang Jenis-Jenis Pelayanan

2. Hasil Identifikasi dan Anilis Kebutuhan Masyarakat

( Pertemuan Tokoh bulan Desember 2021 )

1) Rencana lima tahunan Puskesmas /Renstra tahun 2019 -

2024
2) Lokmin 16 Desember 2021

1) RUK Tahun 2022, 2023 dan Draft RUK 2024

2) Rencana lima tahunan Puskesmas
3 ) Lokmin tanggal 16 Desember 2021
1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan, Tahun
2023
2 ) Lokbul Januari 2022 dan Lokbul Januari 2023

1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) 2022, RPK Bulan

Januari sd Oktober 2023.
2) Lokbul Rutin tahun 2022 dan 2023

1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Perubahan /revisi.

2) Lokbul Bulan Agustus 2022

SK Kepala Puskesmas No : 004/SK/PKM-LMB/IV/2023 Tentang

Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien.

1. SK Kepala Puskesmas No : 005 /SK/PKM-LMB/IV/2023

Tentang Komunikasi dan Koordinasi
2. Sosialisasi Jenis-Jenis Pelayanan di Lokmin tanggal 11
Februari 2022
3. Ig,SW Admin
4. Media informasi tentang jenis-
jenis pelayanan Puskesmas. ( Papan Informasi,Medsos)

1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam

implementasi hak dan kewajiban pasien serta rencana
tindak lanjutnya.
2) Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya.
3) Bukti Tindak lanjutnya.
1) SK Kepala Puskesmas No : 006/SK/ PKM-LMB/IV/2023
Tentang Pengelolaan Umpan
Balik dari Pengguna Layanan.
2)SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4)SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan.
5) Bukti umpan balik pengguna layanan
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien dan INM
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan
dan tindak lanjutnya.

1. SK Kepala Puskesmas No : 007/SK/PKM-LMB/IV/2023

Tentang Penetapan Penanggungjawab dan Koordinator
Pelayanan
2. Struktur Organisasi Puskesmas Tahun 2023

1) SK Kepala Puskesmas No : 008/SK/ PKM-LMB/IV/2023

tentang Kode
Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.

2) Hasil evaluasi pelaksanaan kode

etik perilaku pegawai Tahun 2022 dan Semester 1 Tahun
2023

3) Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik

perilaku Tahun 2022 dan Semester 1 Tahun 2023
1) SK Kepala Puskesmas No : 009/SK/PKM-LMB/IV/2022
tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
2) SOP No: 005/SOP/PKM-LMB/IV/2023 / Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
3) Surat pendelegasian wewenang manajerial Tahun 2022
dan 2023

1) SK Kepala Puskesmas No : 001/SK/ PKM-LMB /IV/2023

Tentang Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
1.SK Kepala Puskesmas No : 010/SK/ PKM-LMB/IV/2023
Tentang Kegiatan KMP.
2. KAK Kegiatan KMP
3. SK Kepala Puskesmas No : 037 /SK/PKM-MB/V/2023
Tentang Penyelenggaraan UKM.
4. SK Kepala Puskesmas No :038 /SK/PKM-LMB/V/2023
Penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium.

1) .SK Kepala Puskesmas Nomor : 011/SK/PKM-LMB/IV/2023

tentang Pengendalian, Penataan dan Distribusi Dokumen
2)SOP No. 007/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang Pengendalian
Dokumen.
3) SOP No. 008/SOP/PKM-LMB/IV/ tentang Penataan
Dokumen
4) SOP No. 009/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang Distribusi
Dokumen.
1. SK Kepala Puskesmas No :013./PKM-LMB/IV/2023 Tentang
Pembinaan Jaringan Pelayanan.

Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas.

1) KAK No . 002/KAK/PKM-LMB/IV/2023 tentang Pembinan

Jejaring dan Jaringan Puskesmas
2) Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas Tahun 2022 dan 2023
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas Tahun 2022 dan 2023.

1) Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2) Bukti hasil tindak lanjut.
1) SK Kepala Puskesmas No : 014/SK/PKM-LMB/IV/2023
tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta
Pelaporan dan Distribusi Informasi.
2.) SK Kepala Puskesmas No :012/SK/PKM-LMB/IV/2023
tentang Sistem Informasi
2) SOP No. 010/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang
Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan.
3) SOP No. 011/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang Analisis
Data.
4) SOP No. 012/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang Pelaporan
dan Distribusi Informasi.
5) Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan.
6) Bukti analisis data.
7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.

1) Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi

Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.

1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan

sistem informasi yang digunakan.

1.SK Kepala puskesmas No : 015/SK/PKM-LMB/IV /2023 tentang Panduan Dileam Etik2. SOP No : 013/SOP/PK

1. Bukti pelaporan dilema etik.

1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas

dalam penanganan/penyelesaian dilema etik.

1). Bukti analisis.jabatan tahun 2022 dan 2023

2) Bukti analisis beban kerja Tahun 2022 dan 2023
3) Pertemuan tanggal :28 Juni 2022
4) Pertemuan tanggal 19 Juli 2023

1. Dokumen peta
jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan tenaga
Tahun 2022 dan 2023
1 ) Surat Usulan No : 800/ 94/ PKM-LMB/X/2022 ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Garut

1) Surat permohonan No . 800 / /PKM-LMB/VI/2022

kredensial dan/atau rekredensial.
2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kesehatan.
daerah kabupaten/kota
3. Surat dari Dinkes No :

1. SK Kepala Puskesmas No : 016/SK/PKM-LMB/IV/2023

tentang Uraian Tugas ,Tanggung Jawab dan Wewenang
Pegawai
1). SK Kepala Puskesmas No : 017./SK/PKM-LMB/IV/2023
tentang Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.

1) SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.

2) SKP Pegawai Tahun 2022
3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai.

1) SK Kepala Puskesmas No : 018 /SK/PKM-LMB/IV/023

tentang Indikator Kepuasan Pegawai.

2) SOP No. 015/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang Survei

Kepuasan Pegawai.

1) KAK No.003/KAK/PKM-LMB/IV/2023 tentang survei

kepuasan pegawai.
2) Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
3) Kuesioner survei kepuasan pegawai.
4) Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei
kepuasan pegawai.
5) Bukti upaya perbaikan.

1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.

1. RUK kegiatan peningkatan kompetensi pegawai Tahun

2022 dan 2023
1) SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi
Pegawai.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.
1) SK Kepala Puskesmas No : 019/SK/PKM-LMB/IV/2023
tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian.
2) SOP No. 010/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang
Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian.
3) Dokumen kepegawaian tiap pegawai ( digital dan manual
) tahun 2023
1) Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian.

2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan

dan pemutakhiran data kepegawaian.

1) SK Kepala Puskesmas No : 020/SK/PKM-LMB/IV/2023

tentang Orientasi Pegawai
2) KAK No. 004/KAK /PKM-LMB/IV/2023 tentang Orientasi
pegawai.
3) Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
1) Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.

2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan

kegiatan orientasi pegawai.
1) SK Kepala Puskesmas No : 021/SK/PKM-LMB/IV/2023
tentang TIM K3 Puskesmas
2) SK Kepala Puskesmas No : 022/SK/PKM-LMB/IV/2023
tentang Program K3

1) RUK dan RPK kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala

bagi pegawai.
2) Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.

1) RUK dan RPK kegiatan imunisasi bagi pegwai

2) Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.

1).Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.

2) Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai.
1) SK Kepala Puskesmas No : 024/SK/PKM-LMB/IV/2023
Tentang Penetapan TIM MFK

2) SK Kepala UPT Puskesmas Lembang No : 023 / SK/

PKM.LMB/IV/2023 tentang Program MFK
1. Foto akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan

1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada

keselamatan dan keamanan fasilitas

1) Daftar risiko (risk register) program MFK.

1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK

2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
program MFK.

1. SK Kepala Puskesmas Nomor : 025/SK/PKM-LMB/IV/2023

Tentan Identifikasi Terhadap penunjung, petugas, dan
pekerja alih daya
2. SOP No .019/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang identifikasi
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya.
1) SOP No. 020/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang inspeksi
fasilitas

2). Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan di Puskesmas ringan (APAR), jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.
1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah
dan kode biru)

1) Dokumen ICRA bangunan

1. Daftar
inventarisasi B3 dan limbah B3

1) SOP No. 021/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang Pengelolaan

Limbah B3 di Puskesmas

2) Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah

B3
1) Izin IPAL

1) Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas.

Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan
paparan/pajanan B3 atau limbah
B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas.

2. Bukti tindak lanjut dari hasil

pelaporan dan analisis.
Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard
Vulnerability Assessment (HVA).

1. Bukti pelaksanaan
program manajemen kedaruratan dan bencana

1) Bukti pelaksanaan simulasi

2) Bukti hasil evaluasi tahunan

3). Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi

1) Bukti rencana perbaikan program manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
2) Bukti hasil evaluasi tahunan

1). Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan

1) Bukti pelaksanaan
dan hasil inspeksi/ pengujian. Bukti pemeliharaan alat
deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api

1) Bukti pelaksanaan simulasi

2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran
1) SK Kepala Puskesmas No . 026 /SK/PKM-LMB/IV/2023
tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan,
dan pengunjung di area Puskesmas

Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.

1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan

alat kesehatan tertentu

1) SOP No. 023/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang pemeliharaan

alat kesehatan
2) Jadwal pemeliharaan alat
3) Bukti pemeliharaan alat kesehatan
4) Bukti kalibrasi alat kesehatanN

1. Daftar inventarisasi sistem utilitas

1). SOP No. 024/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang pelaksanaan

manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya.

2). Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan

sistem penunjang lainnya

1). Usulan peningkatan

kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK

1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas

1) Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas Puskesmas

2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi

1) SK No. 029/SK/PKM-LMB/IV/2023 tentang TIM Pengelola
Keuangan.
2) SK No. 030/SKM/PKM-LMB/IV/2023 tentang Pengelolaan
Keuangan.
3) SOP No. 025/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang Penerimaan
Kas
4) SOP NO. 026/ SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang Pengeluaran
KAs
1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran.
2) Laporan Keuangan

1) SK Kepala Puskesmas No : 031/SK/PKM-LMB/IV/2023

tentang indikator kinerja Puskesmas

1) SK Kepala Puskesmas No : 032 /SK/PKM-LMB/IV/2023

Tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2) SOP No. 029/SSOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang
Pemantauan dan evaluasi
3) SOP No. 030/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang Supervisi
4) SOP No. 031/SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang Lokakarya
Bulanan
5) SOP No. 032 /SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang Audit
internal
6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
7) SOP No. 033 /SOP/PKM-LMB/IV/2023 tentang Lokakarya
Triwulan
8) Bukti Pelaksanaan :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
1) Bukti hasil evaluasi,

2) Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik,

3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan

1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik untuk
digunakan dalam perencanaan masing-masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas

1) Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan

pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan)

1. Dokumen PKP Tahun 2022

2) Dokumen PKP Semester 1 Tahun 2023
1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan Tahun 2022 dan 2023
2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto
kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4) Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan

1) Lokbul
2) Lokmin

1) Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan

berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan
triwulanan

1. SK Kepala Puskesmas No :033/SK/PKM-LMB/IV/2023

Tentang TIM Audit Internal

1) KAK audit internal No. 005/KAK/PKM-LMB/IV/2023

2) Rencana audit internal (audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal

1) Laporan hasil audit internal

2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala
Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan
unit terkait
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil
audit internal

1. DAUN RTM Puskesmas Lembang Semester I 2022

2. DAUN RTM Puskesmas Lembang Semester II 2022
3. DAUN RTM Puskesmas Lembang Semester I 2023

1. RTM Puskesmas Lembang Semester I 2022

2. RTM Puskesmas Lembang Semester II 2022
3. RTM Puskesmas Lembang Semester I 2023
1) SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang dilengkapi
dengan kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab
serta tata hubungan kerja dan persyaratan jabatan
1) SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB

2). Jadwal program pembinaan TPCB

1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas

2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan
3) Surat Tugas TPCB
4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis
bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan teknis

1) Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan
oleh tim teknis jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.
2) Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi.

1) RUK Puskesmas yang mengacu

pada rencana lima tahunan Puskesmas RPK Puskesmas .
2) Bukti hasil pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan
rencana pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
1) Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang
disampaikan secara resmi.

1) Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas

2) Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja

Puskesmas

1) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil

umpan balik hasil pembinaan

2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil

umpan balik hasil evaluasi kinerja
Nilai Bab LINK Bukti Dokumen

https://drive.google.com/drive/folders/11oAlx68OVpzLYplcoc0PZ6KC-8X0hgu2?usp=driv

91.18%

https://drive.google.com/drive/folders/15dzAc5dXZSoHdW1CSFJei2yeZ5n0pz3b?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1grmSOYNsFNBQ0guWt3bSLICryotItKOe?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1qHqTdqcF-NJjJpwtOQLhXd-SHm04STdj?usp=dr
https://drive.google.com/drive/folders/1jA1vM-TfvZwcyKgzhjH5qCCFIlMQGpyI?usp=dri

https://drive.google.com/drive/folders/1CrNtB8LyO_py4jYUloDc1KFO0FZ96CZU?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1lebC9iucotu2Q_IQZNFSSn2JtwVn3Iwj?usp=driv

https://drive.google.com/drive/folders/1hEBy9NWh31jVKrBF69_DxyUsryyZL1SJ?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1-AAwpApBqv0welOS52U8ujRpuiP_pBR0?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1_iAFdqvUpLgJBHO0wLRTgHynPWyBb5pE?usp=
https://drive.google.com/drive/folders/1l3Z5tYJ0IkMzxbqaAlLvvnqR46HUvdav?usp=driv

https://drive.google.com/drive/folders/1kzFtck0xo4tz7J_xgXikHlB69VWPHYAs?usp=driv

https://drive.google.com/drive/folders/1YosDXHIDoSo88VXGw7L7ylp9MaJlR2gJ?usp=dr
https://drive.google.com/drive/folders/1w6xmMNqbpJXxCuoANxG_053ev25Slc5l?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/1xqSGz0DaDITykVUD8A6wt_ZY-mZ0-pXm?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1wEQ8YVETNzjpEVwU3Jkufmsxdr4rfsnt?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1pjzJ1_o4dOQxV8d7WyvajffueoHQRZaO?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1cuNW62LEfBq105EL91Tu5hK4sUrVCjxQ?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1qh5geumD99Y90mM6aIYfI5lPfi_nk1zl?usp=driv

https://drive.google.com/drive/folders/1jJLBcV4-CXSAli6S66bBIn63A_zzvhuu?usp=drive

https://drive.google.com/drive/folders/17C4bbaWN1-0o8Bd91fhupfkW7BWc09_U?usp
https://drive.google.com/drive/folders/1Cy_7ysHMlZuikYXaOaXn8atGvY9XEtQO?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1Ajh1oCl2ujQ1O7q9KMDzZkMY9m2u8ruM?usp

https://drive.google.com/drive/folders/1P_KkVTPPSekQqwnXYWwITBqm_OsjJgRf?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/12iqNz-BwH4VdN5atfNcy_NgerWnjq1TL?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1yOPdbf27UfiA3nPT58G4-vesQp78HD-Y?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/10PxjMOCFCIr_mq5Mf1_Sryu95NNhpl6o?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1TchTzo3q9KViV1D2mD4TNLcDj1uJdLYd?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1481lXvJ2jpw-MPonZrWCQ5yWa-rijk_I?usp=driv
https://drive.google.com/drive/folders/1Ob0Bioka3XlYuRk2xL1i_sp6vqaOyHxL?usp=driv

https://drive.google.com/drive/folders/1EivRQggspR3YOwHl4J4MdgqFkDAI6W4Z?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1WAZEQdjb1v0-aE2eG5FtjMGlam2e8-2K?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1BWp54JxOemzI7cYvBpGMcgqR62qymivA?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/15_SLeChVBOvAecCdWYQITspLHFVfFRUb?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1JOSAxz5LaYZNsXDgGNE2igiKDEksE78R?usp=dri

https://drive.google.com/drive/folders/1nd97oVKQuqdniJ2VdfodrCCY_SW0Yaz7?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1Jb5nkeelKs4lMrRdFb_vSgNVDfg3E-fR?usp=driv

https://drive.google.com/drive/folders/1VnymeK4g-l_G7mv7GXV_dPRvVosIFX6T?usp=d
https://drive.google.com/drive/folders/1LTV9Hky_lslLFI_AlEw53iODjo7Eh-HY?usp=drive

https://drive.google.com/drive/folders/1eB2O2PgSB2E_RuuztfyRv5LS3lE0HLuW?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1ZVMqL2laTV37SfYUOdf2VyiOLQ691yKt?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1MIbRbOC71zshWhlAICloMeXNR3Go6AWV?usp

https://drive.google.com/drive/folders/19er6jsqZ24ocEB7OzV0oQtzjpTGoJL-9?usp=driv

https://drive.google.com/drive/folders/1NYBttSJ7R1Pk2y0hc9zuyBjJoEG3Vb8a?usp=driv

https://drive.google.com/drive/folders/1u3KyGsbYo38BJgC4GjejDlgnVhqjWRoH?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1sgFCtV66kGvZUiCtnFDtTCcP5wtGaQ5X?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1fOtjFNMBDCf1glanJTFdsCLU-L31UxtO?usp=driv
https://drive.google.com/drive/folders/1RMux-KsXuioxvPHfSKKSQAj5eNNsseTT?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1Qz0QZmhRwZwfwOv1fY0a84a5EHUgLbix?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/1MlwKjP1CKNsfVhZc8M4AI7Jj34EdriGu?usp=dri

https://drive.google.com/drive/folders/1ScuWwvGChGeLkIdXwh7NlKij25DVft1k?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1iGzQ_upzI1yY7nogff5rtIUZ4Tw3RC0P?usp=driv

https://drive.google.com/drive/folders/1t3dVemhRxyCZ9lRfyzUYqdDNFSRNHZYB?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1-MxHGBRGCZKFE9_2OB7CFaFWDEj6Agzf?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/1jiPXNsNwV12lkR6ML6J0Q3WdmpcQUx05?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/1EfbSE04sY16C_azbBn6HmGDffzMq2KaW?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/1LnEAqNb848G5uFiDcy0DSm1htexURdf-?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1tQWFzKCjv8TKreaQMHGSJfL4X82-1qgG?usp=d
https://drive.google.com/drive/folders/102cISSp8OndXm-Xl_bj3g1z6-_VS77N-?usp=driv

https://drive.google.com/drive/folders/1Cqse7GGMMpyYK5NtBIajp7jQbnt3vVvF?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1JmgyYEGLsCJJ2VB0iArdT2_bvheFtRir?usp=drive

https://drive.google.com/drive/folders/1bkTP1syy06KbRN6HlG_h9-U9k19iaJHG?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1rJATay5-tujWbYmLfwK1F92RItkKogJj?usp=drive

https://drive.google.com/drive/folders/1h923yon1cxdSDyMfnb7Jh8Bo4CCeY2VU?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1Go8Y8_HugQcDqGc2lNGdFjiBDxIazZ-I?usp=driv

https://drive.google.com/drive/folders/1_xWdCZpPl3ct3ofWK2jo-ZXjshCYwl6p?usp=driv

https://drive.google.com/drive/folders/1Uf9yuwfyvqQyqFKZrOEsEEzKE6aVXBs-?usp=dri
https://drive.google.com/drive/folders/1Iejc462OVPRXHZT_pqtI_FItP2BEMMkc?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1XAAd6h2Fdcw084cMy3rCpMaB67i_YjeQ?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/1YAG7vi38FX6pz8b3W9MVe-XGfAyaQek4?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/1MPmrab69t9T5lWqssIHj8VY_pSsmWWeT?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/1LTv7Z8CKt4hT_zqCAnvZBPtQuNdecLUy?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1f5rPmMbEIgf3L96PSy6jyqS3JPJNq1GH?usp=dri

https://drive.google.com/drive/folders/14IWAyaV9Ssq0z4PaI4H-6M_PG0p9dnAK?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1EoQjQLMiXjvu8A57oVqZf2Y_h_hrNDze?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1b_9EBaMZJwl_1uyHG6dLi0Et-aE9MXeQ?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/15WZ73HhSNhizbW-5LfIOMDCt7aohyrus?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1LjD-0G0CZd_C8gW5SsgnGlU5Nq46c0PW?usp=
https://drive.google.com/drive/folders/1h2ba6ooJPbGZ29ID2bgeRYeybUVDzq4R?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1TahElmG9-n9IgTViBV8zFV26d5uptPtr?usp=driv

https://drive.google.com/drive/folders/11-hHld687dqKSjNpr0w6HhuJ1hmP4Krg?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1XofxM4UFGxr82zTwYCVRUZ6O7jwf2wPB?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/1xDJ1fh99sjLWpQ8jTmwl_ri0kVq4ZuWM?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1Oew2Fdmvdawy17wQ0dMHOxnyIyJlArKh?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/1DEShS76QVOMwAo44d31yeOKjK3eselCj?usp=d
https://drive.google.com/drive/folders/1pHVTaaQre_wWIlj9faVKtdev_XhNwer3?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1LO5xARPzaEtkH5UyY5Ivw96gmx6Ys6Gt?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1Vtt7OJvKDwc3YpyBCpuVKaZFHyPTiE9Q?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1Aif2A_DF3kLB2y2Mnwxa4bVQsuF1-xDh?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1OTXT6dqEYA_Rx-K4OBXH0LNKHYBU5fnD?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/1yS2QW3AJonBj1zR3s-aMQNjMxoMJs2ru?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/1HMS0yg3Nw7ZKJCxfpV_0pRkb9IkQLN81?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1px3ymMN7ptzlBmvc-r7XxgMCNC658ibB?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1FAG0kixE6Iqj0vyiiUiAtDuy-0hbyul5?usp=drive_

https://drive.google.com/drive/folders/1Vp4v8rAzGUZ-TuwegrQvFygGI1jJopPJ?usp=driv
https://drive.google.com/drive/folders/1zzhjwgoSp5kRDejyJx5oCwndBOJAbtRu?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1AfxsYu4coiBAByAzdWXdGwcmrDQyXxAB?usp=

https://drive.google.com/drive/folders/1Xq19vtbRJbrvIgj-pug2ytjhg69Gq7xB?usp=drive

https://drive.google.com/drive/folders/1-J8WYcvyX6KgQogbNOo2yUTnlNg16Kuv?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1ECMBiUG-oVbAvijpGJmgVzxo6CxPi3xF?usp=dr

https://drive.google.com/drive/folders/1cH3Fr9pCDFxhzqGm8QYdV8nykwDkSjOi?usp=d

https://drive.google.com/drive/folders/1n8RSrxEPgr4o-VxGi-rOK4yntbXfzNIf?usp=drive_
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOT

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

2.1.2 a
 b

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a

2.2.2 a

b
 c

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

2.5 2.5.1 a

c
 d

2.5.2 a

f
 2.5.3 a

2.6 2.6.1 a

2.6.2 a
 b

2.6.3 a

2.6.4 a

b
 c

2.6.5 a

2.7 2.7.1 a

b
 c

2.8.1 a

e
 f

2.8 2.8.2 a

2.8.3 a

c
 d

2.8.4 a

e
KM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

alan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarak

10

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat d

10

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalis

10

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disus

10

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

10
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiata 10

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

10

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pela

10

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap keg

10

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan U

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan U

10

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

10

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

10

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diper

10

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

10
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masy
10

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk

10

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan

10

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koor

10

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pela

10

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pel

10

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelak

10

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

10

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga da

10

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks ke

0
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, k

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoord

0

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana

0

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada set

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM mela

0
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiata
10

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germa

10

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang me

0

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan ind

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksa

0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial P

10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinamb

10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklan 10

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepad

10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambu

10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepa

10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial K

10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambu
10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklan

10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gi

10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

10
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambu
10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklan

10

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala p

10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial P

10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambu

10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklan

10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepa

10

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan se

10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengemban

10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambu

10

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil peman

10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepa

10

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan

dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
10
Puskesmas (R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pela

10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Pus 10

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

10

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang 10
ditemukan (D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

10

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan h

10

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 10

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 10
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penye

10

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM mel

10

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 10
program. (D,W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanj
10

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

10

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 10
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dina

10

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator

10

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasa

10

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehat

10

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

10

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daera

10
 FAKTA DAN ANALISIS

1. SK Kepala Puskesmas tentang identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat NOMOR :
2. SOP tentang identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat nomor :
3. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat

1. Bukti Analisis hasil identifikasi

2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program dan
lintas sektor

1.Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah

dilengkapi dengan analisis, dengan memperhatikan
hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis agar mengacu pada
pedoman manajemen Puskesmas.
2.Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
3.Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor,

1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi

pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok
pikiran termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
RUK
bersumber dari swadaya masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan bersama dengan
masyarakat.
1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat
dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan
1. sesuaiketerlibatan
Bukti pelaksanaan angka 1 mulai dari
masyarakat
perencanaan,
2. pelaksanaan,
KAK Pemberdayaan perbaikan dan evaluasi
Masyarakat

RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.

RPKB masing-masing pelayanan UKM

KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM

RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukan perubahan. (TIDAK ADA RPK
PERUBAHAN)

1.Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan

UKM Puskesmas
2.Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor.

Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan
Bukti penyampaianoleh Puskesmas.
informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
oleh Puskesmas, bisa melalui papan informasi, leaflet,
dll

Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan

metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.

1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP

"a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan
2.
AdaBukti hasil evaluasi
SK Kapus dari
ttg Media tindaklanjut.
komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas NOMOR : 005 /SK/PKM-LMB/IV/2023
Ada SOP Komunikasi dan koordinasi Nomor :
145/SOP/PKM.LMB/II/2022

Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal
melampirkan notula atau catatan hasil pembinaan
(UANG)
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis

Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana

tindak lanjut

1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap

pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan.

SK Kapus ttg Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK
dengan uraian tugas yang jelas

1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto
rumah,laporan,foto pelaksanaan kegiatan

Tersedia data Hasil IKS semua kegiatan.

Ada bukti pengisian aplikasi atau secara
manual.
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan

Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan

kesehatan pada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi
lanjut

Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi

lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media
koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.

Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada

rencana intervensi lanjut

Ada Rencana intervensi lanjut.

Ada Bukti komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut
Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut sesuai dgn
rencana

Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang

dilakukan

1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan

PIS
PK yang dapat dituangkan dalam laporan.
Ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi

1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut

2. Bukti pemuktahiran/update
RUK/RPK
KAK kegiatan Germas.

1. Jadwal kegiatan germas

2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan
pembinaan,

Bukti pelaksanaan pembinaan

1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat

1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas

2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

SK Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan

RPK tahunan
sebagai dan
bagian dari RPK Bulanan.
indikator kinerja Puskesmas Nomor : Nomor :
KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan.
KS.08.02/013/SK/PKM-LMB/I/2022
SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
Ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
promosi kesehatan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal.
Ada Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan.

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan
RPK tahunan
1. Rencana yang
dandisertai
tindak RPK dengan
Bulanan.
lanjut analisis
pelayanan promosi kesehatan
KAK
sesuai hasil pemantauan dapat berupakesehatan.
pelayanan UKM esensial promosi RUK atau RPK
SK tentang atau
perubahan pelayanan UKM di Puskesmas
RPK bulanan
Ada SOPhasil
2. Bukti sesuai dengan pelayanan
tindaklanjut yang UKM kesehatan
promosi
disusun dikesehatan
nomer 1
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan sesuai dengan
SK Kepala Puskesmas pokok pikiran
ttg Indikator minimal.
dan target Kinerja
Ada Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai jenisbagian
kegiatan.
dari indikator kinerja Puskesmas Nomor :
SOP Pencatatan dan Pelaporan Nomor :
KS.08.02/013/SK/PKM-LMB/I/2022
149/SOP/PKM.LMB/II/2022
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
penyehatan lingkungan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
penyehatan lingkungan
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
lingkungan.
5. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
minimal.

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan
lingkungan yang disertai
1. Bukti pencatatan dengan
indikator analisis
kinerja pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
2.
1. Bukti
Rencanapelaporan capaian
tindak lanjut indikatorpenyehatan
pelayanan pelayanan UKM
penyehatan lingkungan kepada
lingkungan sesuai hasil pemantauan Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang
2. Bukti hasil tindaklanjut telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
lingkungan yang terintegrasi
SK Kepala Puskesmas tentangdengan pelaporan
Indikator kinerja
dan target
Puskesmas
Kinerjatahunan
1.RPK kepada
Pelayanan Dinas
danUKM Kesehatan.
RPK kesehatan
Bulanan keluarga sebagai
bagian
2. dari indikator
KAK pelayanan UKM 4.kesehatan
SOPPuskesmas
kinerja Pencatatan dan Pelaporan
Nomor
keluarga :
Nomor : 149/SOP/PKM.LMB/II/2022
KS.08.02/013/SK/PKM-LMB/I/2022
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
1,
4. Bukti pencapaian
SOP sesuai dengan target indikator
pelayanan UKM kinerja kesehatan
kesehatan
keluarga
keluarga"
2. Analisis
"Bukti pencapaian
pelaksanaan target indikator
pelayanan kinerja
UKM esensial kesehatan
kesehatan
keluarga keluarga
sesuai dengan pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan"

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga yang disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
keluarga sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan
1.
2. Bukti
Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
hasil tindaklanjut
kesehatan keluarga
2.Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
kesehatan keluarga.
3.
SKBukti pelaporan
Kepala Puskesmasindikator kinerja
tentang kesehatan
Indikator keluarga
dan target
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari Puskesmas
kepada
indikatorDinas Kesehatan.
kinerja Puskesmas Nomor :
KS.08.02/013/SK/PKM-LMB/I/2022
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi

1. RPK tahunan dan RPK Bulanan

2. KAK pelayanan UKM gizi
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
5. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai
dengan pokok pikiran minimal
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang
disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
1. Bukti
atau RPKpencatatan
bulanan indikator kinerja pelayanan UKM
Gizi
2. Bukti hasil tindaklanjut
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada
SK Kepala Kepala Puskesmas
Puskesmas sesuai mekanisme
tentang Indikator dan targetyang
telah ditetapkan.
Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
3. Bukti pelaporan
Penyakit indikator
sebagai bagian darikinerja Gizikinerja
indikator yang
terintegrasi Nomor
Puskesmas dengan: pelaporan kinerja puskesmas
KS.08.02/013/SK/PKM-LMB/I/2022
kepada
1. RPK dinas
Buktitahunan kesehatan
pencapaian target indikator kinerja
1. dan RPK Bulanan
Pencegahan dan Pengendalian
2. KAK pelayanan UKM Pencegahan Penyakit
dan Pengendalian
2.Analisis
Penyakit pencapaian target indikator kinerja
3. SK tentang
Pencegahan dan Pengendalian
pelayanan UKM di Puskesmas
Penyakit
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit"
5. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai dengan
pokok pikiran minimal.
6. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan
analisis
SOP Pencatatan dan Pelaporan Nomor :
149/SOP/PKM.LMB/II/2022
1. Bukti pencatatan
1. Rencana
indikator tindak lanjut pelayanan
kinerjapelayanan Pencegahan
UKM pencegahan dandan
Pengendalian Penyakit
pengendalian penyakit sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
2. Bukti hasildan
pencegahan tindaklanjut
pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti
SK pelaporan
Kepala Puskesmas indikator kinerja
tentang pencegahan
Indikator dan
dan target
pengendalian
Kinerja penyakit yang yang
UKM pengembangan terintegrasi dengan
terintegrasi dengan
pelaporan
indikator kinerjaPuskesmas
kinerja PuskesmasNomor
kepada: Dinas Kesehatan.
SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang
031/SK/PKM.LMB/IV/2023
terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah
1. Bukti capaian
ditetapkan kinerja UKMNomor:
oleh Puskesmas pengembangan
KS.08.02/003/SK/PKM-LMB/I/2022 2. Ada data
capaian pelayanan UKM Pengembangan
Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan sesuai
kebijakan Puskesmas (bulanan,tigatahuanan,tahunan)
3. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan
bulanan)."
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM
pengembangan
3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
1. Bukti pemantauan UKM pengembangan
4. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
2. Bukti penilaian serta rencana tindak
pengembangan sesuai kebijakan lanjut minimal.
Puskesmas UKM
pengembangan
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis 3.kegiatan.
Ada
rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
4.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian
secara periodik dan berkesinambungan (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
5.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

1.Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM

pengembangan.
2. Bukti pelaporan
Rencana capaian
tindak lanjut UKM indikator pelayanan UKM
pengembangan
pengembangan
berdasarkan hasilKepala Puskesmas sesuai mekanisme
pemantauan
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM
pengembangan
1. Kerangka acuanyang terintegrasi
kegiatan dengan pelaporan
supervisi
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
2. Ada Jadwal, ada rincian kegiatan dan petugas 4. yang
SOP
Pencatatan
akan dan Pelaporan
melaksanakan Nomor
supervisi, : pelaksana
Setiap
149/SOP/PKM.LMB/II/2022
kegiatan mendapatkan supervisi minimal 1 kali dalam
pelaksanaan kegiatannya, KAK mencantumkan Kepala
Puskesmas ikut melaksanakan supervisi, jadwal juga
tersedia dalam map

1.Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal

supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan

1. Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana

pelayanan UKM sebelum disupervisi

1. Bukti pelaksanaan supervisi

Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa

catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"

1. Jadwal pemantauan
2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal

1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini

triwulanan.
2. Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian

Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan.

1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan

hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau
RPKB.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan.

Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana

kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan.

SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi

dengan SK indikator kinerja Puskesmas Nomor :
KS.08.02/013/SK/PKM-LMB/I/2022
1. SK pencatatan dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan pelaporan Nomor :
149/SOP/PKM.LMB/II/2022 3. Bukti pengumpulan
data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
periode sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas.

Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas

program
1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
capaian kinerja
2. Bukti hasil tindaklanjut
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.

Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap

laporan kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil
kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
1. SK tentang penilaian kinerja NOMOR :
KS.08.02/015/SK/PKM-LMB/I/2022
2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja NOMOR :
081/SOP/PKM.LMB/I/2022
3. Bukti hasil pembahasan kinerja
Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM

Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota

Bukti umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
Puskesmas

Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
REKOMENDASI Nilai Bab

86.17%
 LINK BUKTI DOKUMEN

https://drive.google.com/drive/folders/1Y7e1p5-M6-X8P29Iu4DimtaFJtV49Kpq?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1NmTUYm4U8RQ04DJ4eC20ewX0GzZ0Q4CH?usp=drive_lin

https://drive.google.com/drive/folders/1oLJVCUq0pFC2XeO5nAp1RWkm6kDhWvJQ?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1eti0MbX3dkSv5mvTsDifR8A6sTRafRul?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1OQYmyhdaZgMXwYrmk4GtqPxDH1VGY7mq?usp=drive_lin
https://drive.google.com/drive/folders/16eaMMsglcv0vV9blu4GSwckvmHrVy0O2?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1v_K0p3P5pN8HDganepAUFd4CCP0s-Drh?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1vGsG1zPFJICSzCwW38wjmh41uSPH3Sgq?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1mvHk3o_PMd9wten4O2VnTtdiaoxIjFzo?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1Sjwy6Jkp9NX9Ni7bHwOJRQRjNqxYg2tE?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1GJdn71tUW6jie4v5ZKyWsVwgCjWXo8My?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1jV8OyptJaIlNPlMBzw5dz-pt0ShmJP4p?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1_K4q-xKY9Cdg1aebLwRlBzv3wvqwYTW3?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1xOaf1Kpj13rWzLX0zQgRMNzemAVYf9FN?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1xOaf1Kpj13rWzLX0zQgRMNzemAVYf9FN?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1xOaf1Kpj13rWzLX0zQgRMNzemAVYf9FN?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1yFtUPUCrlWswsL09D--VaDvGmbFU69j8?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1aHpSGwCHwdv8nQrhd1tG20IHZNhnizJ5?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1L_tUqpl9NvqnLB_lmIEyCvCV74P6hjGI?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1JrvvtxJND90leDSsjVlmWqQUK5b56TCw?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1e7QVNGbN43RaZ8U-Oje_oDrKLl7hx06A?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1EWSN8yXCyMPRS0HW6YRhSjursxxumy4W?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1--S1Ai10KLlSrC9KvjDIef50Xm6rwVXQ?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/14tZCz7Hze45kdxoqIULhAq7hryORQ8e8?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1revzYH9UaBCbm4FEEuqIja6tfeajqFAL?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1u7vyG5w914hY3PCi3JXoJP-O8bEWWU98?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/14x1f1Qf8TaROsMXtf3SM_BqP0jXxE2OK?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1giozHyhCpYXnBbCDuJwEwXgJAR3w7F2v?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1aFTZxOWwUM_gI8Wi4wRF3oMNMjcUsyh6?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1oD7XK3mWVA80VziNuoJmjNsGjTn6Pps2?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/11EQ4YqxJ6exR8tVIcoekVxUQv5CmCFFA?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1WO-nEZhtGLxLHCPl3RqGr5pp5LJ3U9p8?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1b0BkYTFGPRVPR_9UYn7QQACn1-YnueCw?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1Q7Bmi0BJ5QcgY_OvY6RVN1wit2SvkvFY?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/16FDHG20FbtvJ_eq5R2mVD9YqVL4klhMs?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/117S0kFfCpnhOKPpJlDx07doKJ8ouQDnp?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1XZ2A3y4tPqfDiWzZgu9mxrEz9jROPWe-?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1bxOtwbGTemJizu8vMAeLKkjrH8Cl1XIV?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1XuWC2XK5HF4i31ziGxxMIr7Ndl6YyJfQ?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1OG2CvGk7j5aVz5IlPuaScS3D0Q_TRuvi?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1-MaKzRSBixasJUZGUtgk6G7jNOkE_IRs?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/13LWcaMpEhZYuxO5TBze4cXJzYI3JOHi6?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1ETajWLGe_qrh3Jy0pyVuoRgVPAC2upkM?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1c3TgxaAMBKUSYHHY_x35yLGB_2d4oWRY?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/17mnW3LTnA3imJnBKSgEUQTpdNWB8ZVCl?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1sm3fpwtjiRVHexYJcZ2xWnnnihSgVa0A?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1LI4mZmd7MAcKMgWN-_cvfVXXCf3xU_u4?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/15BoKmkhQSB7T_bx3z9CHuVFqkow-3wjP?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1zhV22VelOhbp3MAgc2mECs8sHN6BRwoT?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1EYqShIxi7XKhTP7sYPHQna75fC60D787?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1SofD3OVi3lnPZjGNz-xfHNCT4pvqaPhi?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1ku62A0op4KlvXycf9jKWnc8j2S345eZD?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1xC38N_NOSdcFP5ontgtrNhAdrsGirhER?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/17qZF1rvCZe0FW_GMUNzVCC9SOmb-oreC?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1nW1-ZZhFtMdey5icthHvtZIFZzPizbsG?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1QVaEnYiZjKs7MACR5KR5hgGVsa5kU4-2?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1ZBEwIZQpMp7uCfavlCIdqRJb2miLcfVr?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1HP1gmneO8xcljfMx4cQjrECeGYNJUi6p?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1jdqEWcsGPb1F4Ajnp8e5jxyJ8FFnfA4M?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1q-3oXxJS3mXs9Rk_-skgQ_zV7tSsvEwu?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1RzX42r9SOFyQLWre2yVcrRae6cyHbH1O?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1e1w2la8k9gxQswjenTjI7RhdL1mZnyQl?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1YWzRmOnAUe2VkjvrqNVdVl3bIC-w4qO3?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1RScYvu2K99t8Wcf78glqMSceOV1jar9r?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1yiHAgSdzmAk5beWI-lmA5b4kouJgjQ6e?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1MREnNqhtELJPd5mRv_y8iaBbSf71RrAX?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1lQFifUY3_dJsy8ezFwNZEY0pH3AmH2oz?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1xRCKHnKcIIi5pXXOuLSjdymigBOF8j_k?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1-ivwLKILLw0CVN661SQBIq0uwD6Wlpg0?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1CCtsDxlq7RyIlyzFFewqI-k8CukrcvwY?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1x3Wm5QJ-tS5nV55Aw5Zy-g2diVYMPpz7?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1vPsBfBirOS_mNHIULKVf4SgvORnp7l24?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1qCrdym8IDURN1v0tGYNAsYdiwZQc-9ur?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1dk9fGuLkRJ4WVceTJN9taVGTNX7iH6Gb?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1VP45fVza1rU2LD44tBAR5uX9op6xSPjB?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1Z1QWJaYR0e_9k3eufQnEtwCxMXZeK2Wd?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/17hMZySHThg2Cy8-oN-BqVV6dJEG63GXu?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1uBBYARVVlleKHvT1hcMFMFpY29qL3qLV?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1KhxdpuFvWADrnP4kuksJemJa55ULWgLn?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1f6gWrqVxhc0CWHJAlr6vTBszzYNKmidq?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1Ai1rwI_FFLuRkPVy7ddqLZiHRMjT-UIu?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1fmwM9gkNJEfc5bby--tEH-dBD6ZNJu0w?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1T4UCaWrryZXvB3I6TvTJi2uEGBQTZzDR?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1lEQ3k5DhIEfI3F_5-X7KxS5O_g2tlp5v?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1cCC9j3jYMfu1dWmpEiwkulv8gZAcUaiq?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1BvnjRENR1DYY0x0urL71ZZvhxJshhsyR?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1NTP9eUDyxnHFgRVk6Oamll8H495QCpDJ?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1KFzz-Wkeen112ITH0Cqjh_e7PiGFmrkR?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1Q6vtMEsSxDsgzn85LlsAAoh1L6Gqycr4?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1i_6m8TYAS7ewbTzwXRnQZTBXVOW_1Ic6?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1qJYjnPAMFpaXmpgwTtAOT80RPWOMVNQu?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1qHLr3Mkho6yCVLLv6lEY4GBvCJB8xxif?usp=drive_link
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

3.1 3.1.1

3.2 3.2.1
 b

3.3 3.3.1
 b

3.4 3.4.1

3.5 3.5.1

e
 f

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1

3.7.2

c
 a

3.8 3.8.1

3.9 3.9.1

b
 c

a
3.10 3.10.1

f
g
N PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).

10

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).

10

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, 10
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W). 10

Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis
(R, D, O, W). 10
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
10
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan
(R, D).

Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
10
(D, W).

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 10
tidak perlu (D, W).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
10

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan 0
persetujuan atau penolakan (informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S).

10
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O). 10

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).

10

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D). 10

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien (R, D, W).
5

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R,
D, O, W).).
TDD

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)

TDD

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). TDD

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 10
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya (D). 10

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D).
10

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
10

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 10
lain (D, W).

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama 10
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D,
W).

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan

informasi yang lengkap meliputi situation, background,
10
assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan

melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 10

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, 10
O, W).

Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 5
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 10
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
10
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O,
W).

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan,
dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).

10

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).

10
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
10

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 10

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
10

Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

0

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

10

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
10

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 10

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi

dan cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10

Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
10
 FAKTA DAN ANALISIS Nilai Bab

1. SK KEPALA PUSKESMAS NOMOR

039/SK/PKM-LMB/V/2023 TENTANG IDENTIFIKASI DAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN DENGAN
RESIKO,KENDALA DAN KEBUTUHAN KHUSUS DI UPT
PUSKESMAS LEMBANG 92.31%
2. SOP NOMOR 069/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
IDENTIFIKASI PASIEN
BERKEBUTUHAN KHUSUS
1. SK KEPALA PUSKESMAS NOMOR
050/SK/PKM-LMB/V/2023 TENTANG PELAYANAN KLINIS
DI UPT PUSKESMAS LEMBANG DI UPT PUSKESMAS
LEMBANG
2. SK KEPALA PUSKESMAS NOMOR
004/SK/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS LEMBANG
3. SOP NOMOR 145/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
PENDAFTARAN DI UPT PUSKESMAS LEMBANG
4. SOP NOMOR 146/SOP/PKM.LMB/V2023 TENTANG
INFORMEND CONSENT DI UPT PUSKESMAS LEMBANG
5. ALUR PELAYANAN PASIEN
6. ALUR PENDAFTARAN PASIEN
7. BUKU MENU
1. FOTO TARIF LAYANAN
2. FOTO JADWAL PELAYANAN

1. DOKUMEN GENERAL CONCENT

1. SK KEPALA PUSKESMAS NOMOR

040/SK/PKM-LMB/V/2023 TENTANG PELAYANAN KLINIS
TENTANG PEKAJIAN, RENCANA ASHUAN, PEMBERIAN
ASHUAN DAN PENDIDIKAN PASIEN ATAU KELUARGA
2. SOP NOMOR 070/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
PENGKAJIAN AWLA KLINIS DI UPT PUSKESMAS
LEMBANG
3. SOP NOMOR 071/SOP/PKM.LMB/V/2023 PENETAPAN
LOKASI NYERI DI UPT PUSKESMAS LEMBANG
4. REKAM MEDIS A.N TN AMUN
1. SK KEPALA PUSKESMAS LEMBANG NOMOR
041/SK/PKM-LMB/V/2023 TENTANG PELIMPAHAN
WEWENANG DI UPT PUSKESMAS LEMBANG
2. SOP NOMOR 072/SOP/PK.LMB/V/2023 TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG DI UPT PUSKESMAS
LEMBANG
3. DOKUMEN PENDELEGASIAN WEWENANG
4. REKAM MEDIS A.N. NY NENENG
1. REKAM MEDIS LENGKAP A.N NY. ENUR

1. REKAM MEDIS A.N NY KOKOY

1. REKAM MEDIS EDUKASI A.N NY. NENENG

1. DOKUMEN INFORM CONCENT

1. SK KEPALA PUSKESMAS LEMBANG NOMOR

050/SK/PKM-LMB/V/2023 TENTANG PELAYANAN KLINIS
DI UPT PUSKESMAS LEMBANG
2. SK KEPALA PUSKESMAS LEMBANG NOMOR 042
/SK/PKM-LMB/V/2023 TENTANG PANDUAN TRIASE DI
UPT PUSKESMAS LEMBANG
3. SOP NOMOR 073/SOP/PKM/LMB/V/2023 TENTANG
TRIASE
4. SOP NOMOR 074/SOP/PKM/LMB/V/2023 TENTANG
PENANGANAN GAWAT DARURAT
5. REGULASI EKSTERNAL PMK 47/2019 TENTANG
PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
6. REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT
1. SK KEPALA PUSKESMAS NO
KS.08.02/023/SK/PKM-LMB/I/2022
TENTANG PELAYANAN RUJUKAN
2. SOP NO 031/SOP/PKM.LMB/I/2022
TENTANG RUJUKAN
3, RM AN NY. ONYAS (PELAKSANAAN STABILISASI,
KOMUNIKASI, SBAR, DAN KOMUNIKASI DENGAN RS
RUJUKAN

1. SK KEPALA PUSKESMAS NOMOR

043/SK/PKM-LMB/V/2023 TENTANG PELAYANAN
ANESTESI DI UPT PUSKESMAS LEMBANG
2. SOP NOMOR 075SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
PELAYANAN ANASTESI
3. REKAM MEDIS PELAYANAN ANESTESI LOKAL
DILAKUKAN OLEH TENAGA KESEHATAN YANG
KOMPETEN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR
1. REKAM MEDIS: FORM.PEMANTAUAN ANASTESI
LOKAL, ADA TINDAKAN BEDAH OPERASI MINOR, ADA
BUKTI PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGI PASIEN YANG
DICATAT DALAM RM, ADA LAPORAN OPERASI BEDAH
MINOR
1. SOP NOMOR 148/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
KONSELING GIZI
2. SOP NOMOR 149/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
KAJIAN KEBUTUHAN PASIEN
3. HASIL KONSELING GIZI KEPADA PASIEN & KAJIAN
KEBUTUHAN GIZI PADA PASIEN

1. REKAM MEDIS
1. REKAM MEDIS

1. SK KEPALA PUSKESMAS NOMOR

044/SK/PKM-LMB/V/2023 TENTANG KRITERIA
PEMULANGAN PASIEN GAWAT DARURAT, PSIEN
DENGAN PERSALINAN DAN BAYI DI UPT PUSKESMAS
LEMBANG
2. SOP NOMOR 076/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
3. REKAM MEDIS PASIEN
1. REKAM MEDIS

1. SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

2. INFORM CONCENT

1. REKAM MEDIS

1. REKAM MEDIS

1. SK KEPALA PUSKESMAS NOMOR

045/SK/PKM-LMB/V/2023 TENTANG RUJUK BALIK
2. SOP NOMOR 077/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
RUJUK BALIK
3. SOP NOMOR 078/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
KONDISI PASIEN RUJUK BALIK FKTRL DAN TINDAK
LANJUT
4. REKAM MEDIS
1. REKAM MEDIS

1. REKAM MEDIS
1. SK KEPALA PUSKESMAS NOMOR
046/SK/PKM-LMB/V/2023 TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
2. SK KEPALA PUSKESMAS NOMOR
047/SK/PKM-LMB/V/2023 TENTANG AKSES TERHADAP
REKAM MEDIS
3. SOP NOMOR 079/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS
4. SOP NOMOR 080/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
PENGISIAN REKAM MEDIS
5. KELENGKAPAN REKAM MEDIS
6. SINGKATAN YANG BOLEH DAN TIDAK BOLEH DIPAKAI
7. PENULISAN RIWAYAT ALERGI PASIEN PADA REKAM
MEDIS
8. BERITA ACARA PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

1. REKAM MEDIS

1. SK KEPALA PUSKESMAS NOMOR

048/SK/PKM-LMB/V/2023 TENTANG JENIS PELAYANAN
LABORATORIUM
2. SK KEPALA PUSKESMAS NOMOR
052/SK/PKM-LMB/VI/2023 TENTNAG RENTANG NILAI
NORMAL LABORATORIUM
3 SK KEPALA PUSKESMAS NOMOR
053/SK/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG RENTANG NILAI
KRITIS LABORATORIUM
4. SOP TERKAIT PELAYANAN LABORATORIUM

1. SOP NOMOR 096/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG

PELABELAN REAGEN
2. SOP NOMOR 098/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
PENYIMPANAN REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN LAIN
3. SOP NOMOR 095/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
4. SOP NOMOR 097/SOP/PKM.LMB/V/2023 TENTANG
PENYAMPAIAN PELAYANAN LABORATORIUM JIKA
REAGEN TIDAK TERSEDIA
5. BUKTI PENYIMPANAN DAN PELABELAN REAGENSIA,
BUKTI PERHITUNGAN KEBUTUHUAN REAGENSIA, BUKTI
PEMESANAN REAGENSIA, CHEKLIST MONEV
KETERSEDIANAAN REAGENSIA, DAN BUKTI
PENYAMPIAN PELAYANAN LABORATORIUM JIKA
REAGENSIA TIDAK TERSEDIA.
1. SOP JIKA TERJADI TUMPAHAN REAGEN DAN PAJANAN
PETUGAS
2. SOP PELAYANAN LABORATORIUM
3. BUKTI PELAKSANAAN PELAYANAN LABORATORIUM

1. SK KEPALA PUSKESMAS NOMOR

052/SK/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG PELAKSANAAN PMI
DAN PME DI UPT PUSKESMAS LEMBANG
2. SOP PMI
3. SOP PME
4. BUKTI PELAKSANAAN
5. BUKTI HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT DARI
PELAKSANAAN EVALUASI

1. FORMULARIUM OBAT
2. PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT
1. SK KEPALA PUSKESMAS LEMBANG
NOMOR:049/SK/PKM-LMB/V/2023TENTANG PELAYANAN
KEFARMASIAN DI UPT PUSKESMAS LEMBANG
2. SOP TENTANG PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI
DAN BAHAN HABIS PAKAI
3. LPLPO
4.PENERIMAAN OBAT DAN KARTU STOK OBAT
5. PENANGANAN OBAT KADALUARSA
6. PENYIMPANAN OBAT FIFO, FEFO

1. SOP REKONSILIASI OBAT

2. SOP PELAYANAN FARMASI KLINIK
3. REKONSILIASI OBAT
4. RM ASUHAN FARMASI

1. SOP KAJIAN RESEP DAN PEMBERIAN OBAT

2. BUKT KAJIAN/TELAAH RESEP
1. SOP PEMBERIAN INFORMASI OBAT
2. BUKTI PELAKSANAAN PIO
1. SOP PENYEDIAAN DAN PENYIMPANAN OBAT GAWAT
DARURAT
2. SOP PEMANTAUAN OBAT GAWAT DARURAT
3. BUKTI PENYEDIAAN OBAT GAWAT DARURAT
1. BUKTI KESEDIAAN OBAT DAN KESESUAIAN
PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM
2. BUKTI HASIL TINDAKLANJUT EVALUASI OBAT DAN
KESESUAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM
 LINK BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Sazs2rynsIMg32MJDyt0D_wH7bZi9-ja?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1KY9Wcj7OdTffecil0asiwD0uYhdcToYv?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1sIAPSjFh9xI4BU2JbMCkB0r3-dqviPdV?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/16pX5aAYV4nqWLhdmEI4_0XykUEaCnokm?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1n6k1Dl6xZ5D4ueCgFoEqJzrvUVD_oLRS?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/19Kne4AcpbUdhMg-PWKl3NsIsay-kSljs?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1_YlYUOrXmD7tQgsAFKDLyWydgOFZX8CB?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1FVixDOaHk2cVFHxQCwawkXmYsTcObUeQ?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1vF5_AMjLJ3mxBnOOMGT7UI6pG2Hveili?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1TOc5--zuWDUsbXRVckbakMbt61lzumjt?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1pPFBuYLduepVpOUSP4oeclb3M_4hiZvX?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/15N2YeDHrmAe_qjnKyDbuv64XzdRUmYw1?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1n00gv_ZPEq9QntYighrpDH4bUFz5G8pi?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1UCgo5-9lyQcJ30Zw9ogqoZNjuX1zkibl?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1d44S9Xnre5KAZIGjshrMirUrEkUboXOf?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1NCCjB_WvuJgFiflJVP1zMWmrO_S0ExKP?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1gErRNjfypGIbMD5HPBtKW8OHaMVTjTLX?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1R2wY3TEu5dPQqJ6CWN4ILy_7nV9mkgu5?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1wszM6dsWvI_q8jwn0wgzqC_CGq2flGfw?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1_eeIGaGEaHM9em6V8x7n8nK688PU3gSk?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1rbV7VBo19Bsy42yCecIiaSxzzC2DtfDk?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1Vbyb2A0iBlA7moZR1qqDjQDpLseME8o-?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1HV-hgxats93DXy1rkWVffe4PDQItxLyQ?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1aOlTUtgUJv8-fG7XX6gbk5HDTjflZ8AH?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1lv56DCrK89YgPGIjp4GKISyyBVSJICF3?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1ziWuc0IHsOfcJFjmAM5C_B0t53CA35wd?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1yHJCjWS0HhQrgdGJ6ykgcjIynsOQT-Rj?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1IDDxK0UbQjNIrB9hMqs_oLGDI_s_FvvZ?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1s0xP-PUka2j8CZRCWW9nGcES-3XEkOFG?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1HhaXUyYQuZDYTO_QBW6WiLl8a3mmHwdU?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1y8iipOXbCZCbTkA4OtZEjf7M-xRbFw_q?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1tQISseK-B1AjD829AF8PYo5cm9XJTcRJ?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1zkgFZhc7lGYAPOFS4Qvz9nj2BKa7Ft4u?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1TGqNAnjgLjLCDGekPrlohzSrLVE22rel?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1MlutSg8sMHPV-gIVM2pB2Y6oXqh3GmkK?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1oQtkB2zH-SHwFOEubWnfgzy7w5SNaN6K?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1AKLW-q3R8af_g9kjNSy6Gush-wIouUQn?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/11Do1Pt1tjsL4REPRhwBicYThp-0n9Wjg?usp=drive_link
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

4.2 4.2.1 a

b
 c

4.3 4.3.1 a
b
c
d

g
4.4 4.4.1 a

4.5 4.5.1 a

c
d

g
AS NASIONAL

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dala

10

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting

10

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan d

10

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut ter

10

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepad

10

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangk

10

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan

10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana p

10

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa p

10

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan ju

10

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut ter

10

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kep

10

Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisas 10

Ditetapkan program Imunisasi. (R) 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan pr 10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai v 10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoo

10

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

10

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepad 10

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan t
10

Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulos

10

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari d

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai den

10

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari d

10

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulang

10

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

10

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepad

10

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak

10

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menula

10

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordi

10
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM

10

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara t

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut ter

10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepa

10
 FAKTA DAN ANALISIS

1. SK KEPALA PUSKESMAS NO. 031/SK/PKM.LMB/IV/2023 TENTANG INDIKATOR KINERJA DAN TARGE

2. BUKTI PENCAPAIAN INDIKATOR STUNTING DISERTAI ANALISISNYA
3. ADA BUKTI CAPAIAN INDIKATOR KINERJA STUNTING
4. ADA HASIL ANALISIS CAPAIAN KINERJA

1. RUK DAN RPK TERKAIT DENGAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN STUNTING
2. RPK BULANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN STUNTING
3. KAK 054/KAK/PKM-LMB/VI/2023 TERKAIT DENGAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULAN

1. SK KEPALA PUSKESMAS NO 005/SK/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORD

2. SOP NO.001/SOP/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS
3. BUKTI KOORDINASI KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING
4. BUKTI HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN SESUAI DENGAN RPK DAN RPKB, DAN MENGACU KEPADA

1. JADWAL PEMANTAUAN DAN EVALUASI

2. HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI SESUAI DENGAN JADWAL
3. BUKTI HASIL TINDAK LANJUT DARI PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI

1. SK KEPALA PUSKESMAS NO. 014/SK/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN

2. SOP NO. 010/SOP/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN
3. BUKTI PENCATATAN KASUS STUNTING DI PUSKESMAS
4. BUKTI PELAPORAN KASUS STUNTING KE KEPALA PUSKESMAS
5. BUKTI PELAPORAN KASUS STUNTING KE DINAS KESEHATAN

1. SK KEPALA PUSKESMAS NO. 031/SK/PKM.LMB/IV/2023 TENTANG INDIKATOR KINERJA PELAYANAN

2. BUKTI CAPAIAN INDIKATOR KINERJA DALAM RANGKA PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN K
1. RUK DAN RPK TERKAIT DENGAN KEGIATAN PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN KEMATIAN
2. RPK BULANAN PROGRAM PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN JUMLAH KEMATIAN BAYI
3. KAK NO 042/KAK/PKM-LMB/VI/2023 TERKAIT PROGRAM PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN
1. SOP NO. 186/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG KETERSEDIAAN OBAT, BAHAN HABIS PAKAI DAN P
2. SOP NO. 187/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN MATERNAL D
3. BUKTI PENGELOLAAN ALAT, OBAT, BAHAN HABIS PAKAI DAN PRASARANA PENDUKUNG PELAYAN

1. SK KEPALA PUSKESMAS NO. TENTANG PONED

2. SOP NO. 180/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG ANC
3. SOP NO. 181/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG PELAYANAN PERSALINAN
4. SOP NO. 182/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG PELAYANAN SESUDAH MELAHIRKAN
5. SOP NO. 183/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG PELAYANAN BAYI BARU LAHIR
6. SOP NO. 184/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG PENGISIAN PATOGRAF
7. SOP NO. 185/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG STABILISASI PRARUJUKAN
8. BUKTI PELAKSANAAN PELAYANAN ANC, PERSALINAN, PELAYANAN SESUDAH MELAHIRKAN, PELA

1. SK KEPALA PUSKESMAS NO 005/SK/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORD

2. SOP NO. 001/SOP/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS
3. BUKTI KOORDINASI PELAKSANAAN PROGRAM PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN BAYI
4. BUKTI HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN SESUAI DENGAN RPK

1. JADWAL PEMANTAUAN DAN EVALUASI

2. HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI SESUAI DENGAN JADWAL
3. BUKTI HASIL TINDAKLANJUT DARI PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI
1.
1. SK
SOPNO.
NO.014/SK/PKM-LMB/IV/2023
189/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG
TENTANGPENCATATAN
DISTRIBUSIDAN PELAPORAN
VAKSIN
2.
2. SOP NO. 010/SOP/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG PENCATATAN
SOP NO. 190/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG PENYIMPANAN VAKSIN DAN PELAPORAN
3.
3. BUKTI PENCATATAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN BAYI PUSKESMAS
SOP NO. 191/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG PEMAKAIAN IMUNISASI
4.
4. BUKTI PELAPORAN
SOP NO. JUMLAH KEMATIAN
192/SOP/PKM-LMB/VI/2023 IBU DANPELAKSANAAN
TENTANG BAYI KE PUSKESMAS
IMUNISASI
5.
1.
5. BUKTI
SK
RUK
SOP JUMLAH
KEPALA
DAN
NO. RPK KEMATIAN
PUSKESMAS
TERKAIT IBU031/SK/PKM.LMB/IV/2023
NO.
DENGAN DAN
212/SOP/PKM-LMB/VI/2023 BAYI
KEGIATANDI PUSKESMAS
TENTANG PROGRAM KE DINAS
TENTANG
IMUNISASI
PEMANTAUAN SUHU KESEHATAN010/SOP/PKM-LMB
INDIKATOR KINERJA
VAKSIN DAN DAN VAKSIN
KONDISI TARGE
2.
6. BUKTI
RPK CAPAIAN
BULANAN INDIKATOR
PROGRAM KINERJA
IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI
SOP NO. 211/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG PEMANTAUAN KIPI YANG DISERTAI DENGAN ANALISIS
3.
1.
7. KAK
SOP NO
NO.
BUKTI 043/KAK/PKM-LMB/VI/2023
SUHU VAKSIN TERKAIT
188/SOP/PKM-LMB/VI/2023
PEMANTAUAN TENTANG PROGRAM
PENYEDIAIMUNISASI
KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
2.
8. PENGELOLAANKONDISI
BUKTI PENGECEKAN VAKSIN VAKSIN
DAN LOGISTIK
9. BUKTI KALIBRASI ALAT UKUR SUHU VAKSIN

1. SK KEPALA PUSKESMAS NO 005/SK/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORD

2. SOP NO. 001/SOP/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS
3. BUKTI KOORDINASI KEGIATAN PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI
4.
1. BUKTI
SK NO.HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
014/SK/PKM-LMB/IV/2023 SESUAI
TENTANG DENGAN RPK
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1.
2. JADWAL PEMANTAUAN DAN EVALUASI
SOP NO. 010/SOP/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN
2.
3. HASIL PEMANTAUAN
BUKTI DAN EVALUASI
PENCATATAN PROGRAM SESUAI
IMUNISASI DIDENGAN JADWAL
PUSKESMAS
3.
4. HASIL TINDAK
BUKTI PELAPORAN LANJUT DARI
PROGRAM PELAKSANAAN
IMUNISASI PEMANTAUAN
KE KEPALA PUSKESMASDAN EVALUASI
5. BUKTI PELAPORAN PROGRAM IMUNISASI KE DINAS KESEHATAN
1. SK KEPALA PUSKESMAS NO. 031/SK/PKM.LMB/IV/2023 TENTANG INDIKATOR DAN TARGET KINER
2. BUKTI PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PELAYANAN TUBERKULOSIS YANG DISERTAI DENGAN AN
1. RUK DAN RPK TERKAIT DENGAN KEGIATAN PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS
2. RPK BULANAN PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS
3. KAK NO. 051/KAK/PKM-LMB/VI/2023 TERKAIT PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS

1. SK KEPALA PUSKESMAS NO. 057/SK/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG TIM TB DOTS DI PUSKESMAS

1. SOP NO. 214/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG PERHITUNGAN DAN PENGELOLAAN LOGISTIK OAT

2. BUKTI PERHITUNGAN KEBUTUHAAN OAT DAN NON OAT SESUAI DENGAN SOP

1. SOP NO. 215/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG TATALAKSANA KASUS TUBERKULOSIS

2. FORM PENCATATAN DAN PELAPORAN KASUS TB
3. TELAAH REKAM MEDIS PASIEN TB

1. SK KEPALA PUSKESMAS NO 005/SK/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORD

2. SOP NO. 001/SOP/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS
3. BUKTI KOORDINASI KEGIATAN PENINGKATAN PROGRAM PENANGGULANGAN TB
4. BUKTI HASIL KEGIATAN SESUAI DENGAN RPK

1. JADWAL PEMANTAUAN DAN EVALUASI

2. HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI SESUAI DENGAN JADWAL
3. BUKTI HASIL TINDAK LANJUT DARI PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI
1. SK KEPALA PUSKESMAS NO. 014/SK/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN
2. SOP NO. 010/SOP/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN
3. BUKTI PENCATATAN KASUS TB DI PUSKESMAS
4. BUKTI PELAPORAN KASUS TB KE KEPALA PUSKESMAS
5. BUKTI PELAPORAN KASUS TB KE DINAS KESEHATAN010/SOP/PKM-LMB/IV/2023

1. SK KEPALA PUSKESMAS NO. 031/SK/PKM.LMB/IV/2023 TENTANG INDIKATOR DAN TARGET KINER

2. BUKTI HASIL CAPAIAN DAN ANALISIS KESENJANGAN TERHADAP TARGET KINERJA PTM

1. RUK DAN RPK TERKAIT DENGAN KEGIATAN PROGRAM PENGENDALIAN PTM

2. RPK BULANAN TERKAIT DENGAN KEGIATAN PROGRAM PENGENBDALIAN PTM
3. KAK NO. 052/KAK/PKM-LMB/VI/2023 TERKAIT PROGRAM PENGENDALIAN PTM

1. SK KEPALA PUSKESMAS NO 005/SK/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORD

2. BUKTI KOORDINASI KEGIATAN PENINGKATAN PROGRAM PENGENDALIAN PTM
3. BUKTI HASIL PELAKSSANAAN KEGIATAN SESUAI DENGAN RPK
1. SK KEPALA PUSKESMAS NO. 058/SK/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG PEMERIKSAAN PTM DI POSBIND
2. SOP NO. 216/SOP/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG KEGIATAN PTM DI POSBINDU
3. DAFTAR TILIK PENYELENGGARAAN POSBINDU PTM

1. TELAAH REKAM MEDIS TERKAIT TATALAKSANA PTM SECARA TERPADU TERHADAP PASIEN

1. JADWAL PEMANTAUAN DAN EVALUASI

2. HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI SESUAI DENGAN JADWAL
3.BUKTI HASIL TINDAKLANJUT DARI PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI

1. SK KEPALA PUSKESMAS NO. 014/SK/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN

2. SOP NO. 010/SOP/PKM-LMB/IV/2023 TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN
3. BUKTI PENCATATAN KASUS PTM DI PUSKESMAS
4. BUKTI PELAPORAN KASUS PTM KEPADA KEPALA PUSKESMAS
5. BUKTI PELAPORAN KASUS PTM KE DINAS KESEHATAN
 REKOMENDASI Nilai Bab

MB/IV/2023 TENTANG INDIKATOR KINERJA DAN TARGET TERKAIT PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING
DISERTAI ANALISISNYA 97.06%
UNTING

PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN STUNTING

GULANGAN STUNTING
ENGAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN STUNTING

B/IV/2023 TENTANG MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS

NG KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS
N DAN PENURUNAN STUNTING
UAI DENGAN RPK DAN RPKB, DAN MENGACU KEPADA SK, SOP, DAN KAK

DENGAN JADWAL
NAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI

MB/IV/2023 TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN

NG PENCATATAN DAN PELAPORAN
USKESMAS
PALA PUSKESMAS
NAS KESEHATAN

MB/IV/2023 TENTANG INDIKATOR KINERJA PELAYANAN IBU DAN BAYI

RANGKA PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN KEMATIAN BAYI DISERTAI ANALISISNYA
PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN KEMATIAN BAYI
LAH KEMATIAN IBU DAN JUMLAH KEMATIAN BAYI
T PROGRAM PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN JUMLAH KEMATIAN BAYI
NG KETERSEDIAAN OBAT, BAHAN HABIS PAKAI DAN PRASARANA PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN IBU D
NG PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL
HABIS PAKAI DAN PRASARANA PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR, TERMASUK A

ED
NG ANC
NG PELAYANAN PERSALINAN
NG PELAYANAN SESUDAH MELAHIRKAN
NG PELAYANAN BAYI BARU LAHIR
NG PENGISIAN PATOGRAF
NG STABILISASI PRARUJUKAN
SALINAN, PELAYANAN SESUDAH MELAHIRKAN, PELAYANAN BARU LAHIR, PENGISIAN PATOGRAF, STABILISASI

B/IV/2023 TENTANG MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS

NG KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS
M PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN BAYI
UAI DENGAN RPK

DENGAN JADWAL
NAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI
PENCATATAN
NG DISTRIBUSIDAN PELAPORAN
VAKSIN
NG PENCATATAN DAN
NG PENYIMPANAN VAKSIN PELAPORAN
DAN BAYI PUSKESMAS
NG PEMAKAIAN IMUNISASI
DAN BAYI KE PUSKESMAS
NG PELAKSANAAN IMUNISASI
PUSKESMAS
MB/IV/2023
PROGRAM
NG KE DINAS
TENTANG
IMUNISASI
PEMANTAUAN SUHU KESEHATAN010/SOP/PKM-LMB/IV/2023
INDIKATOR KINERJA
VAKSIN DAN DAN VAKSIN
KONDISI TARGET TERKAITTARGET KINERJA IMUNISASI
ANAN IMUNISASI YANG
NG PEMANTAUAN KIPI DISERTAI DENGAN ANALISIS
T
NGPROGRAM
PENYEDIAIMUNISASI
KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
K

B/IV/2023 TENTANG MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS

NG KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS
N CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI
UAI DENGAN RPK
PENCATATAN DAN PELAPORAN
NG PENCATATAN DAN PELAPORAN
DIDENGAN JADWAL
PUSKESMAS
NAAN PEMANTAUAN
KEPALA PUSKESMASDAN EVALUASI
DINAS KESEHATAN
MB/IV/2023 TENTANG INDIKATOR DAN TARGET KINERJA TUBERKULOSIS
LAYANAN TUBERKULOSIS YANG DISERTAI DENGAN ANALISISNYA
PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS
AN TUBERKULOSIS
T PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS

MB/VI/2023 TENTANG TIM TB DOTS DI PUSKESMAS

NG PERHITUNGAN DAN PENGELOLAAN LOGISTIK OAT DAN NON OAT

AN NON OAT SESUAI DENGAN SOP

NG TATALAKSANA KASUS TUBERKULOSIS

S TB

B/IV/2023 TENTANG MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS

NG KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS
N PROGRAM PENANGGULANGAN TB
K

DENGAN JADWAL
NAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI
MB/IV/2023 TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN
NG PENCATATAN DAN PELAPORAN
AS
USKESMAS
EHATAN010/SOP/PKM-LMB/IV/2023

MB/IV/2023 TENTANG INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PTM

JANGAN TERHADAP TARGET KINERJA PTM

PROGRAM PENGENDALIAN PTM

PROGRAM PENGENBDALIAN PTM
T PROGRAM PENGENDALIAN PTM

B/IV/2023 TENTANG MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DI PUSKESMAS

N PROGRAM PENGENDALIAN PTM
SUAI DENGAN RPK
MB/VI/2023 TENTANG PEMERIKSAAN PTM DI POSBINDU
NG KEGIATAN PTM DI POSBINDU
DU PTM

NA PTM SECARA TERPADU TERHADAP PASIEN

DENGAN JADWAL
AAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI

MB/IV/2023 TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN

NG PENCATATAN DAN PELAPORAN
MAS
ALA PUSKESMAS
ESEHATAN
 LINK BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Vh7Iy4TSOT-6vuDN7Q7974BhvjeHk9yJ?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1iXhACh_KhhP6MndYOMIYBMHx5DQ0Jsq9?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1WPCuQgRvH0hOOIwclaNJxqd4dpJx4gtQ?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1uV966IUZTJYz2u4OIquASkwSPujo7R04?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1F74OkC0sorUOFZB2-bMcYjWsV-wbKw0T?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1IAljzkk3F4GoWJmyi8FuUrBbfqyMWcyJ?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1kVm9dacGDQrcwqlhiifnBuANuPFv-FP8?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/14DKrCDcstPTuZ7e6FJ4Aho2vD_f3p7i7?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1ZenUggm2aLInFmLJpFEcM0snQq8L_pk_?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/13U9KQthfpYIUyM3kHEF8jZbfzg3PzL_O?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1qqzx9HozUW9XFc1usr1oIVgJ7qXiaSzg?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1L14NXingnqthwSZk3SGph4_OmEGPEma-?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1o-0qwOQrNl_DBRzrIxtpx6nitF8YSN0M?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1jhBak3azFLmkIcAIydTpGldbyV5kT7B5?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1PsxVpRm68ke1yWrVwQKoL2s0pGG7cq_L?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1nCSb5Fh1HGZCv598pSRV8Y_dNk2_7UZj?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1jy2u6DiF9UkyTm6ATYrV70VGsZrrdfFQ?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1IXbvrttztvfUl4bfhCJo4VZpbwkg55XR?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1sL9hUExAAHqr490ua-wTgW_VZbqz79sg?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1HtLtW16cOQuGC5nkLQ4iimUlVtAez62R?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1Db1Ps9m0CQDaxTRlgIxPYl2_pXLBdMC-?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/11IJ8fBWuTXF4EsK0mTnwig4SqGGS3-co?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1x3Qv6WPutRD70MjKTCFQIis9EMvBNkrC?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/15sVA8UzaqY4_HjmTWsday3d24g3Zz4hL?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1qOwyMDkTLY0h0O4jHdHcC6j5o89cR4me?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1fdm763ds_XP6omLJxLoyn-sStYySHILC?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1kIr4r09zjGPQllVfFI2m6uufEonthPXT?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1UF9_VgdgWcoBzBQocjoB1o9ckOTYoY-8?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1semjz_mX7MJsecCCQW6nzPgmYJw7OJ2h?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1r5MBCLmLm-eHnCHIm1Z6I2COOtwuCw3G?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1OTqS7AmIXCnjm6cD4DWxkpXnckqmTpOJ?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1epCtJX8rCFZgZTLgv_AsHouzRIyJlEgA?usp=drive_link

https://drive.google.com/drive/folders/1gr_dypErw9Q7UvjkI_llnuNXuNLp_b9U?usp=drive_link
0 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas : LEMBANG

Jenis Puskesmas : RAWAT JALAN
Kab./Kota : GARUT
Provinsi : JAWA BARAT
Tanggal SA :
Petugas : PJ PMP

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAI

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a

5.1.3 a
b
c

5.1.4 a
 b

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

5.3 5.3.1 a

5.3.2 a

5.3.3 a
 b

5.3.4 a

5.3.5 a

5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

5.5 5.5.1 a

b
5.5.2 a

5.5.3 a

5.5.4 a

5.5.5 a

5.5.6 a

b
UTU PUSKESMAS

AT JALAN

ELEMEN PENILAIAN
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi de

Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi program p

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut upay

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sekt
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan profi

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan tinda

Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana d

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program p
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huru

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas kesehata
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu berdasa
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap has

Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan disosi

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah ka

Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di Puskesm

Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap h

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam perencanaan tingk

Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana penanganan (D,W).

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah k

Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis efek modus kegag

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, p

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi khu

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik SBAR dan TB

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratoriu

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang memuat hal k

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narko

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa pro

Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk memastik

Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO (R).

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W).

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajia

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lo

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yan

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap i

Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan survei bu

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan laporan

perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima"
dan upaya perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua
tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri atas
(R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik
bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan
dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
Dilakukan pemantauan,
penyelenggaraan evaluasi,
pelayanan tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksan
di Puskesmas
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan p
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait den

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai de

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka (8) yang

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, d

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan (O).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan sec

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne

dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaks

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik ya

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,

SKOR

10

10

10

10

10

10

10

10
10
10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

TDD

TDD
 FAKTA DAN ANALISIS
1. KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LEMBANG NOMOR : 059/SK/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN KOORDINATOR UPT PUSKESMAS LEMBANG
2. KAK NOMOR : 053/KAK/PKM-LMB/2023 TENTANG MUTU PUSKESMAS LEMBANG
3. RUK PUSKESMAS LEMBANG TAHUN 2022
4. RPK PUSKESMAS LEMBANG TAHUN 2022
1. DAUN RTM SMESTER 1 PUSKESMAS LEMBANG 2022
2. DAUN RTM SMESTER 2 PUSKESMAS LEMBANG 2022
3. DAUN RTM SMESTER 1 PUSKESMAS LEMBANG 2023
4. RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN SMESTER I PUSKESMAS LEMBANG 2022
5. RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN SMESTER II PUSKESMAS LEMBANG 2022
6. RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN SMESTER I PUSKESMAS LEMBANG 2023

1. PENYUSUNAN RENCANA DAN TINDAK LANJUT INDIKATOR NASIONAL MUTU

2. DAUN LOKBUL
1. DAUN LOKMIN PUSKESMAS LEMBANG LP/LS
1. KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LEMBANG NOMOR : 060/SK/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS KEPALA UPT PUSKESMAS LEMBANG
2. PROFIL INDIKATOR MUTU PUSKESMAS LEMBANG
3. PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS LEMBANG

1. EVALUASI EFEKTIVITAS UPAYA PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS LEMBANG

1. PDSA INDIKATOR MUTU

2. EVALUASI EFEKTIVITAS UPAYA PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS LEMBANG
3. DAUN PDSA MUTU PUSKESMAS LEMBANG JUNI 2022
4. DAUN PDSA MUTU PUSKESMAS LEMBANG DESEMBER 2022
1. RENCANA TINDAK LANJUT DAN VALIDASI DATA MUTU PUSKESMAS LEMBANG
1. ANALISIS VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU PUSKESMAS LEMBANG

1. PDSA INDIKATOR MUTU

2.
1. EVALUASI EFEKTIVITAS
EVALUASI EFEKTIVITAS UPAYA
UPAYA PENINGKATAN
PENINGKATAN MUTU
MUTU PUSKESMAS
PUSKESMAS LEMBANG
LEMBANG
2. DAUN PDSA MUTU PUSKESMAS LEMBANG JUNI 2022
3. DAUN PDSA MUTU PUSKESMAS LEMBANG DESEMBER 2022
1. BUKTI PELAPORAN INDIKATOR MUTU NASIONAL PUSKESMAS LEMBANG
1. PDSA INDIKATOR MUTU PUSKESMAS LEMBANG
2. RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN SEMESTER I PUSKESMAS LEMBANG 2022
3. RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN SEMESTER 2 PUSKESMAS LEMBANG 2022
4. RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN SEMESTER I PUSKESMAS LEMBANG 2023
1. RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN SEMESTER I PUSKESMAS LEMBANG 2022
2. RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN SEMESTER 2 PUSKESMAS LEMBANG 2022
3. RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN SEMESTER I PUSKESMAS LEMBANG 2023
1. BUKTI PELAPORAN INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS LEMBANG
2. DAUN LOKMIN SOSIALISASI LS/LP

1. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS LEMBANG 2022

2. LAPORAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 2022
1. KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LEMBANG NOMOR : 061/ SK/PKM-LMB/ VI/ 2023 TENTANG
PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO DI PUSKESMAS LEMBANG KEPALA UPT PUSKESMAS LEMBANG
2.
1. SOP PENERAPAN
BUKTI MANAJEMEN
PELAKSANAAN RESIKO
KEGIATAN PUSKESMAS
MANAJEMEN LEMBANG
RESIKO
2. SOSIALISASI PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO
1. IDENTIFIKASI, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT SERTA UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO LAYANAN
KLINIS
2. IDENTIFIKASI PROSES BERESIKO TINGGI ADMISTRASI MANAJEMEN
3. IDENTIFIKASI PROSES RESIKO UKM
4. IDENTIFIKASI PROSES RESIKO UKP
1. REGISTER RESIKO PUSKESMAS LEMBANG 2022

1. RUK MANAJEMEN RESIKO PUSKESMAS LEMBANG

1. MITIGASI RESIKO PUSKESMAS LEMBANG

2. MONITORING UPAYA MITIGASI RESIKO LAYANAN KLINIS
3. PDCA RISIKO PUSKESMAS LEMBANG 2022

1. IDENTIFIKASI, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT SERTA UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO LAYANAN
KLINIS
2. DAUN LOKMIN LINTAS SEKTOR
1. FMEA PUSKESMAS LEMBANG

1. KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LEMBANG NOMOR: 062/SK/PKM-LMB/VI/2023 TENTANG

SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS LEMBANG
2. SOP PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN PUSKESMAS LEMBANG
3. BUKTI OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. SOP IDENTIFIKASI PASIEN BERKEBUTUHAN KHUSUS PUSKESMAS LEMBANG

2. IDENTIFIKASI PASIEN BERKEBUTUHAN KHUSUS
3. BUKTI IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS DALAM REKAM MEDIS

1. SBAR YANG TERTUANG DALAM REKAM MEDIS

1. TELAAH REKAM MEDIS, FORM LAB, HASIL PEMERIKSAAN LAB

2. SIMULASI PELAPORAN NILAI KRITIS

1. SOP KOMUNIKASI EFEKTIF PUSKESMAS LEMBANG

2. SBAR YANG TERTUANG DALAM REKAM MEDIS
3. SIMULASI KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN SBAR

1. SOP PENGELOLAAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI HIGH ALERT PUSKESMAS LEMBANG
2. SOP PENGELOLAAN OBAT LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE) PUSKESMAS LEMBANG
3. DAFTAR OBAT LASA PUSKESMAS LEMBANG
4. BUKTI PENYUSUNAN DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
1. SOP PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN NARKOTIK PSIKOTROPIK
2. DAFTAR OBAT NARKOTIK-PSIKOTROPIK
3. DAFTAR OBAT HIGH ALERT
4. MONITORING PENGGUNAAN OBAT2AN PSIKOTROPIKA
5. PENYIMPANAN OBAT PSIKOTROPIKA

1. SOP PENANDAAN LOKASI OPRASI

2. SIMULASI PENANDAAN SISI OPERASI
1. BUKTI BENAR PASIEN BENAR PROSEDUR SEBELUM TINDAKAN MEDIS

1. SK PELAKSANAAN PPI PUSKESMAS LEMBANG

2. SOP KEBERSIHAN TANGAN PUSKESMAS LEMBANG

1. DAFTAR TILIK TENTANG KEBERSIHAN TANGAN PETUGAS

2. MEDIA INFORMASI TENTANG KEBERSIHAN TANGAN
1. SOP PENAPISAN PASIEN DENGAN RESIKO JATUH DI RAWAT JALAN
2. SOP PENAPISAN PASIEN DENGAN RESIKO JATUH IGD
3. SOP PENAPISAN PASIEN DENGAN RESIKO JATUH IGD

1. BUKTI DILAKUKAN EVALUASI TERHADAP RESIKO PASIEN JATUH

2. BUKTI DILAKUKAN TINDAK LANJUT DARI HASIL EVALUASI
1. SK PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS LEMBANG2. SOP IKP INTERNAL PUS

1. PELAPORAN IKP MELALUI APLIKASI KEPADA KNKP

1. OBSERVASI KEPATUHAN KODE ETIK

1. SOP PELAPORAN DILEMA ETIK

1. DAUN SOSIALISASI KODE ETIK PUSKESMAS LEMBANG

2. HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT KODE ETIK

1. Permenkes Nomor 27 Tahun 2017

2. SK PELAKSANAAN PPI PUSKESMAS LEMBANG
3. SOP PELAKSANAAN PPI PUSKESMAS LEMBANG
4. SOP PERENCANAAN PPI PUSKESMAS LEMBANG
5. BUKTI PELAKSANAAN PPI
6. MATRIK RENCANA PPI PUSKESMAS LEMBANG

1. BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PPI DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM PPI

2. BUKTI PENILAIAN KINERJA PPI
1. AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGA
2.
1. AUDIT PENGGUNAAN
DOKUMEN APD
ICRA PUSKESMAS LEMBANG 2022
2. ICRA KONTRUKSI PUSKESMAS LEMBANG 2022
3. EVALUASI ICRA PUSKESMAS LEMBANG 2022

1. SK PELAKSANAAN PPI PUSKESMAS LEMBANG

2. KAK PPI PUSKESMAS LEMBANG
3. SOP DEKONTAMINASI ALAT MEDIS
4. SOP ETIKA BATUK
5. SOP PENCUCIAN LINEN INFEKSIUS
6. SOP PENCUCIAN LINEN NON INFEKSIUS
7. SOP PENEMPATAN PASIEN
8. SOP PENGENDALIAN LINGKUNGAN
9. SOP PENYUNTIKAN YANG AMAN
10. SOP KEWASPADAAN STANDAR
11. SOP TERTUSUK JARUM
12. PENERAPAN PROGRAM KEWASPADAAN STANDAR

1. MOU LIMBAH MEDIS 2022 PUSKESMAS LEMBANG

2. MOU LIMBAH MEDIS 2023 PUSKESMAS LEMBANG

1. SOSIALIASI KEPATUHAN CUCI TANGAN DAN APD

1. DOKUMENTASI SARANA CUCI TANGAN

1. AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
2. AUDIT PENGGUNAAN APD
3. EVALUASI PENYEDIAAN PERLENGKAPAN PUSKESMAS LEMBANG

1. SOP PENEMPATAN PASIEN PUSKESMAS LEMBANG

2. SOP PENETAPAN PROSEDUR PELAYANAN UNTUK PENCEGAHAN TRANSMISI PUSKESMAS LEMBAN

1. MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI2. CEKLIST

PEMANTAUAN PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR DALAM FASILITAS PELAYANAN PUSKESMAS
REKOMENDASI Nilai Bab

95.37%
 LINK BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1EpD9r-ZWZt4w-5D2UD2sAwl7NDa0AfA4

https://drive.google.com/drive/folders/1OcIgRCjfKs7yrdyCzRCDi7B7oHZHc3ux

https://drive.google.com/drive/folders/1ahdcWuwnWyCZWeC9ej5zZ2g_eWsX0YpB

https://drive.google.com/drive/folders/1qIgI0gfqBXpQeUmmoCQ9PuYKlJTK8KjT
https://drive.google.com/drive/folders/1zFnZe2Y8O3qfm3MIDeN4fquQ8qdpC5y3

https://drive.google.com/drive/folders/14vYSZ_Mfm_bh7RzR9URBtKa5tGcTuZ_n
https://drive.google.com/drive/folders/1jl-hkVRyv2sQ067JmdmTb_W2-b1nIFrY

https://drive.google.com/drive/folders/1cvDEulpLc46KkU4XjovLaPUUSTqtziwX
https://drive.google.com/drive/folders/1AledJKA9mtJ83xvetUtANbNGVKak-tuC
https://drive.google.com/drive/folders/1-_2vsnsWS-WypCu8NMJN5SW-z65y6trR
https://drive.google.com/drive/folders/1MjQBlZfb7r6tdia4zY1rWXVxJb9SkNlF

https://drive.google.com/drive/folders/1y01Aoj0xc91tQA8NLNB3MZnJIH2MejLt
https://drive.google.com/drive/folders/1JAFeS0pALvZtnoSvWBY0kPUbB6_WIMQV
https://drive.google.com/drive/folders/1mhfu2QyKXPaQiVJHue3RTDLso0ji_IzT

https://drive.google.com/drive/folders/1f9qlWjChUuJ2N1O5L7xVJupRAuzAdXV8

https://drive.google.com/drive/folders/1MfHRlBH1Hmj6krMy2iMGKr59A1YIyfLR

https://drive.google.com/drive/folders/1p8EiGAxLlW8jnUFg24J6wqbcjgDqqx-V

https://drive.google.com/drive/folders/10iPHNSQ9La562_V48N3XsjEN-ZkQxRPq

https://drive.google.com/drive/folders/1dmSjy21sUboYqNmQ8-mc96BRapl5mW8h

https://drive.google.com/drive/folders/1Ejzaw_ba6W5PH1yrbkFTdAAYaeR657j1

https://drive.google.com/drive/folders/1680eNdgUGOJ4_IAIkwFqyc4VpsZlFDbw
https://drive.google.com/drive/folders/170hMcqgYCpLdp-ckfKDM9s3fg23-CevV

https://drive.google.com/drive/folders/1K8a9ScbBKxJFhzchPhgchNyGUiG_Am0X

https://drive.google.com/drive/folders/1lMb8QW0MazHt0Sb-VpYDEtDZJ7uX4rNT

https://drive.google.com/drive/folders/1Qga6havLtg15QkQ3YLGffgY48EThR31J

https://drive.google.com/drive/folders/1ExO-kRoLwc-H87Ezn7mvFXCMxZcVjCgv

https://drive.google.com/drive/folders/1f9o7C7yrCHCjvDDW2j-aXIgcxgzJLlue

https://drive.google.com/drive/folders/1xsnYCoIsP-P5MLXSUTyN4TCPLyT2qulj

https://drive.google.com/drive/folders/1lFeC9hiYNcOC-Gy5bk9zRM9svpXT5hcz

https://drive.google.com/drive/folders/1MhnFycq03u6KIx-5V0itdqg1BfVEMCAl
https://drive.google.com/drive/folders/1ZomxammWnSeStHYsch3c5jphYJEMW4BS

https://drive.google.com/drive/folders/1LwpA68gbqetQGB-QRe66GPrec62Xe4pS

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1rNpa9lG1OB4u820yL_L7GYpd-pp33S99
https://drive.google.com/drive/folders/1Oj7xhmLMi_VTFZkLpRCf3W_hfTuIuDiW

https://drive.google.com/drive/folders/15nr39ZUm3sGn9O3o4GjJR0KJel0EFA-X

https://drive.google.com/drive/folders/1CpHs1f04sBLYIs4UcxlMOlPsCBeAMUrr

https://drive.google.com/drive/folders/1ikiPaKNc5toeF-c-T_p1qMDGx_Ic0OTK

https://drive.google.com/drive/folders/1AMxkFvMmaW9Lrdn5o9pIWeFOPLXRSwFe

https://drive.google.com/drive/folders/1RY47ldztgNhWkyP5q0bgJmWZitxxqOT3

https://drive.google.com/drive/folders/1RY47ldztgNhWkyP5q0bgJmWZitxxqOT3

https://drive.google.com/drive/folders/1jAGWRmjYwipEQnVBtVqs6f0LyNQCqi2_

https://drive.google.com/drive/folders/1ugoeH26YNu23BVdyfwxTZmCOHeJ8wyC_

https://drive.google.com/drive/folders/1bAAmSdVb3g0eN6Nsx_9DS3wqypuMwEpd

https://drive.google.com/drive/folders/1j6yf3rlvvTZ0gC1CXfRLVXK44844W8GI

https://drive.google.com/drive/folders/14vCkuAV6jC_XCAkZVg-Ku96-jtfy6sZc
https://drive.google.com/drive/folders/1oXielxjNCiM58mE3HKVDg9nYxbAoZs1L
https://drive.google.com/drive/folders/1W3kLyP1gKAllMX8T7_s9gaPYm_J6tqZP

https://drive.google.com/drive/folders/1IeCxNvdSI3V-xuRwSAYJyUxXD940_ecG

https://drive.google.com/drive/folders/14gCpEvLzEkm7dIfT3-p7NDLH2aKUxx84

https://drive.google.com/drive/folders/1QB77CyewZzl38jBMZ6vtDSm2kHIERvvS

https://drive.google.com/drive/folders/1p0r8qSW1wKLRN43OvUfFo-467WJDEwG6

https://drive.google.com/drive/folders/17XMmXLQMfeRGvdbPfqkcyrzvRkSBfvr_

https://drive.google.com/drive/folders/1Q-f8veJBqI3sagsCzL7WV-NS44TLLo0C

https://drive.google.com/drive/folders/182TlmYRlEkUdDMO4GYyfaFCS6xQgrHj1

https://drive.google.com/drive/folders/1GrKCJ96G9aYLzJNilFpjR7EjbwCXc0sJ
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB CAPAIAN

1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 91.18%

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

2 86.17%
dan preventf

3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium 92.31%

4 Bab IV. Program Prioritas Nasional 97.06%

5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 95.37%

CAPAIAN Puskesmas 92.42%

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
 TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB
TERAKREDITASI DASAR MADYA
1 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75%

2 UKM < 60% ≥ 75% ≥ 75%

3 UKPP < 50% ≥ 50% ≥ 60%

4 PPN < 60% ≥ 60% ≥ 75%

5 PMP < 60% ≥ 60% ≥ 70%

TERAKREDITASI TERAKREDITASI
UTAMA PARIPURNA
≥ 80% ≥ 80%

≥ 80% ≥ 80%

≥ 70% ≥ 80%

≥ 80% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 80%