REGISTER PELAYANAN KB

1. Petugas Entry
2. Arsip
R/I/KB/20 Lembar…………

NAMA FASKES/ 1 2 3 4 5 6
JARINGAN/JEJARING
: PUSKESMAS BARUKKU 7 3 1 4 BULAN :
7 8 9 10 11 12
2023
No.
Kode Provinsi Kode Kab/Kota No. Register Faskes Jaringan/
Jejaring
Faskes

KASUS PENGGUNAAN SUMBER

PESERTA KB JENIS TINDAKAN (KODE) (KODE) ASURANSI ALOKON

OPERATIF/PEMBERIAN/ PEMASANGAN
STATUS PESERTA KB (KODE)

PENCABUTAN DAN PEMASANGAN

ISTRI

PELAYANAN BERGERAK
NO TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT

BPJS KESEHATAN
NAMA SUAMI

PENCABUTAN

KEGAGALAN
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA TANGGAL LAHIR

MANDIRI
LAINNYA
TIDAK
APBN
APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 4/3/2023 MUH ARIFIN 7 3 1 4 1 1 5 3 0 5 8 5 0 0 0 1 NURLINA 5/13/1985 DUSUN II L √ STK √ √

2 4/4/2023 RISWAN 7 3 1 4 1 1 5 3 0 7 9 8 0 0 0 1 HASNA 7/13/1998 DUSUN V L √ STK √ √
3 4/5/2023 JAELANI 7 3 1 4 1 1 4 8 1 1 9 7 0 0 0 1 RISDA 11/8/1997 DUSUN I L √ STK √ √
4 4/6/2023 ABDAENG 7 3 1 4 1 1 4 7 0 7 6 0 0 0 0 1 NISA 7/7/1960 DUSUN III L √ STK √ √
5 4/7/2023 ISKANDAR 7 3 1 4 1 1 5 2 0 9 9 9 0 0 0 1 ST SOERAYA 9/12/1999 DUSUN I L √ STK √ √
6 4/8/2023 AMPE 7 3 1 4 1 1 4 3 1 2 9 5 0 0 0 1 NURSALMA 12/3/1995 DUSUN III L √ STK √
7 4/9/2023 BACO TONGGO 7 3 1 4 1 1 5 2 1 1 6 4 0 0 0 1 HASIDA 11/12/1964 DUSUN I L √ STK √
8 4/10/2023 TILI 7 3 1 4 1 1 4 1 0 7 8 5 0 1 3 5 NURBAYA 7/1/1985 DUSUN IV L √ STK √
9 4/11/2023 HIPI 7 3 1 4 1 1 4 2 0 5 8 0 0 0 0 2 HAWASIAH 5/2/1980 DUSUN III L √ STK √
10 4/12/2023 JAMIR 7 3 1 4 1 1 4 1 0 7 9 4 0 0 8 7 ST AMINAH 7/1/1994 DUSUN V L √ STK √
12 4/13/2023 RUSDI 7 3 1 4 1 1 5 7 0 2 9 5 0 0 0 2 DEWI PRIANTINI 2/17/1995 DUSUN I B √ PIL √ √
13 4/14/2023 ARDIANSYAH 7 3 1 4 1 1 2 2 0 6 2 0 0 0 0 1 PUTRI NIANG 8/28/1998 DUSUN IV B √ PIL √ √

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Proge5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (√)
 LAMPIRAN R/I/KB/20
1. Petugas Entry
2. Arsip
Lamp.R/I/KB/20

NAMA FASKES/ 1 2 3 4 5 6
JARINGAN/JEJARING
: PUSKESMAS BARUKKU 7 3 1 4 BULAN :
7 8 9 10 11 12
2023
Kode Provinsi Kode Kab/Kota No. Register Faskes No. Jaringan/
Jejaring Faskes

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PEMBERIAN PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
PEMBERIAN
METODE INFORMED INFORMED
NO KONTRASEPSI CONSENT (Untuk PB DAN KESERTAAN JKN CONSENT (Untuk
PB PASCA PB PASCA Peserta KB PELAYANAN KOMPLIKASI
PB) PERSALINAN KEGUGURAN GANTI CARA ULANG PENCABUTAN BERAT KEGAGALAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB Ulangan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM 0

5 IMPLAN 0 0

6 SUNTIKAN 0 10 10

7 PIL 2 0

JUMLAH 0 0 0 0 2 0 10 0 10 0 0 0

COMPONG, 30 APRIL 2023

Pimpinan Faskes / Jaringan / Jejaring*

( …………...……………………………………………………. )
NIP.

* Coret yang tidak perlu

 REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
1. Petugas Entry
2. Arsip
R/II/KB/20 Lembar…………

NAMA FASKES/ 1 2 3 4 5 6
JARINGAN/JEJARING
: PUSKESMAS BARUKKU 7 3 1 4 BULAN :
7 8 9 10 11 12
2023
Kode Provinsi Kode Kab/Kota No. Register Faskes No. Jaringan/
Jejaring Faskes

ALKON (Kode)
ALOKON

TRANSAKSI
NO TANGGAL MUTASI ALOKON SUNTIKAN (Vial) PIL (cycle) IMPLAN (Set) IUD Ibuah)
SUMBER

KONDOM (Lusin)

KODE
1 BLN GESTIN 3 BLN 1 ML 3 BLN 3 ML PIL prog.(MINI) PIL Komb.(ASI) 1 Batang 2 Batang
1 2 3 4 5 6 7 3 9 10 11 12 13 14
: APBN 0 5 0 23 8 8 0 2 0
SALDO AWAL : APBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0
: MANDIRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
: APBN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PENERIMAAN : APBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0
: MANDIRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
: APBN 0 5 0 2 0 0 0 0 0
TOTAL PENGELUARAN : APBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0
: MANDIRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
: APBN 0 0 0 21 8 8 0 2 0
SALDO AKHIR : APBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0
: MANDIRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN KODE : COMPONG, 30 APRIL 2023

1) Kode Sumber ALOKON 2) Kode Transaksi Pimpinan Faskes / Jaringan / Jejaring*
1 : APBN 1 : Penerimaan/Pembelian 4 : Pengeluaran ke Faskes lainnya (kondisi tertentu)
2 : APBD 2 : Pengeluaran untuk Pelayanan KB 5 : Rusak
3 : MANDIRI 3 : Pengeluaran Faskes untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring 6 : Kadaluarsa
( …………...……………………………………………………. )
NIP.