DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN PRIA WANITA

NO KTP BERLAKU SAMPAI TEMPAT & TANGGAL LAHIR (tgl/bln/th)
ALAMAT RUMAH TINGGAL (SESUAI KTP) RT RW
KELURAHAN KOTA
TELEPON RUMAH HP
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA DIPLOMA S1 S2 S3 LAINNYA
STATUS PERKAWINAN LAJANG MENIKAH CERAI (DUDA/JANDA) NAMA GADIS IBU KANDUNG
JUMLAH TANGGUNGAN ORANG KEWARGANEGARAAN
ALAMAT DOMISILI (APABILA BERBEDA DENGAN KTP) RT RW
KELURAHAN KOTA KODE POS
TELEPON RUMAH EMAIL
STATUS RUMAH MILIK DENDIRI KELUARGA MILIK PERUSAHAAN SEWA/KONTRAK LAMA TINGGAL TAHUN BULAN
ALAMAT PENGIRIMAN SURAT ALAMAT DOMISILI SEKARANG ALAMAT RUMAH TINGGAL (SESUAI KTP) KANTOR

DATA SUAMI/ISTRI DATA INSTANSI/PERUSAHAAN

NAMA SUAMI/ISTRI (SESUAI DENGAN KTP) NAMA INSTANSI/PERUSAHAAN

TANGGAL LAHIR (TGL/BLN/TH) ALAMAT
HP TELEPON KANTOR KOTA KODE POS
NO. KTP TELEPON EXT. FACSIMILE
JUMLAH KARYAWAN/PEGAWAI < 10 10 - 50 51 -100 > 100
DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN PEMOHON NAMA ATASAN LANGSUNG
JABATAN ATASAN
PNS TNI/POLRI KARYAWAN BUMN KARYAWAN SWASTA
NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) DATA PINJAMAN DI BANK LAIN
JABATAN LAMA BEKERJA TAHUN BULAN
STATUS PEKERJAAN TETAP KONTRAK BERAKHIR (TGL/BLN/TH) NAMA BANK
NO. NPWP PRIBADI JENIS PINJAMAN JUMLAH PINJAMAN Rp
PENGHASILAN/GAJI BERSIH PER BULAN Rp NAMA BANK
PENGHASILAN LAIN-LAIN Rp JENIS PINJAMAN JUMLAH PINJAMAN Rp

PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS (DIISI OLEH BANK)

JENIS PINJAMAN BRIGUNA KARYA BRIGUNA PURNA BRIGUNA KREDIT YANG DISETUJUI
TUJUAN PENGGUNAAN PENDIDIKAN KESEHATAN LAINNYA Rp.
RENOVASI USAHA TERBILANG
JUMLAH PINJAMAN YANG DIAJUKAN JANGKA WAKTU
Rp
JANGKA WAKTU BULAN BUNGA
ANGSURAN PER BULAN Rp
PERNYATAAN DAN KUASA
PERSYARATAN

Dokumen yang diperlukan PNS Peg. BUMN/Swasta Pensiunan

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemohon kredit Briguna pada PT Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk Kanca/KCP/BRI Unit …………………… dan apabila permohonan saya telah mendapatkan 1 Fotocopy Identitas (suami/Istri v v
persetujuan dari BRI, maka dengan ini saya sebagai debitur menyatakan bersedia untuk: 2 Fotocopy Kartu Keluarga v v
Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong
1. gaji/upah/uang pensiun ke BRI setiap bulan sesuai dengan ketentuan, sampai dengan 3 Asli SK pertama & Terakhir* v v
pinjaman lunas. 4 Asli Slip gaji atau asli surat keterangan v v
2. gaji terakhir
Mengutamakan pemotongan gaji/upah/uang pensiun untuk pembayaran angsuran Briguna ke PT Bank
rakyat Indonesia (Persero)Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI/Bank/Bank BRI) sebelum melakukan 5 Surat Rekomendasi Atasan v v
angsuran pinjaman lainnya. 6 Fotocopy rekening tabungan v v
3. 7 Asli SK Pensiun v
bersedia untuk memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunya pinjaman lain yang sumber
pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran Briguna baik sebelum maupun 8 Daftar Pembayaran Pensiun (Dapem) v
sesudah pengajuan Briguna. 9 Fotocopy Karip v
4. 10 Buku Pensiun v
bersedia dan memberikan persetujuan dengan BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja saya 11 Surat Kuasa Potong gaji/uang pensiun v v
termasuk namun tidak terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian
maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran Briguna (untuk angsuran yang dipotong melalui
atas nama saya sampai dengan hutang tersebut lunas. juru bayar/bendahara/pensiunan)**
5. *khusus peg. BUMN dan Swasta yang dipersamakan dengan SK, sesuai dengan ketentuan
apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan hubungan kerja (PHK), saya di masing-masing instansi/perusahaan.
bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima untuk
membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber **khusus untuk gaji/uang pensiun yang dibayarkan tidak melalui BRI.
pembayaran yang lain.
6. apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas tugasnya untuk pindah/mutasi/alih tugas, maka PERLINDUNGAN ASURANSI JIWA
saya bersedia untuk:
a. melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ingin mendapatkan perlindungan asuransi jiwa yang
dilaksanakan, atau membantu menyelesaikan kewajiban saya atas fasilitas kredit Briguna di Bank BRI karena
b. dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan Briguna atas nama saya ke Kanca/KCP/BRI unit meninggal dunia. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya saat ini berada dalam keadaan
lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta: sehat rohani dan jasmani.
i. menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan
ii. aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran Briguna ke Kanca/KCP/Unit
asal atau Kanca/KCP/Unit tujuan pelimpahan. DIISI OLEH BANK
iii.
aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan
dengan pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat Konfirmasi persetujuan kredit dan nomer rekening calon debitur oleh petugas Bank.
berjalan sesuai ketentuan.
7 tunduk pada ketentuan yag berlaku di BRI. Nama Account Officer (AO) :
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan ini Tanggal Realisasi : (Tanggal/Bulan/Tahun)
saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
8. memberikan kuasa kepada Bank untuk melimpahkan pencairan kredit Briguna saya ke rekening
tabungan saya dengan nomor rekening: terhutang telah mengetahui dan setuju:
YA TIDAK
Jumlah Pinjaman
Suku Bunga
Jangka Waktu Kredit
Besarnya angsuran/bulan
Perlindungan Asuransi Jiwa
di Bank BRI Cabang……………………………………………………., serta kuasa mendebet tersebut untuk keperluan Biaya Provisi dan Aministrasi
pembayaraan biaya-biaya provisi, administrasi serta angsuran rekening Kredit atau biaya-biaya lain yang Denda dan Pinalty
mungkin timbul di kemudian hari terkait dengan fasilitas Briguna yang saya terima dan kuasa yang saya
berikan ini berlaku sampai dengan fasilitas Briguna saya dinyatakan lunas oleh Bank. Apabila
gaji/upah/uang pensiun saya disalurkan melalui Bank BRI, maka saya memberikan kuasa kepada Bank Informasi lainnya:
untuk melakukan pemotongan gaji saya untuk kepentingan tersebut di atas. Kuasa ini tidak dapat
ditarik kembali serta tidak akan berakhir oleh karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813,
1814, dan 1816 Kitab Undang Hukum Perdata dan saya membebaskan Bank dari segala tanggung jawab
atas kerugian/biaya apapun sehubungan pemberian kuasa tersebut di atas.
……………………, ……………………………

( )