CONTOH LAMPIRAN I

Daftar Nama Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah

Unit Kerja : Dinas/Badan ………
Data EKS THK-II* Tempat Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR
Nama Lengkap Tanggal Lahir Jenis
NO NIK NO KK
Nomor (Tanpa Gelar) Nama (Daerah (dd-mm-yyyy) Kelamin NAMA SEKOLAH/
Status Kode (P/L) KODE NAMA NOMOR IJAZAH
Peserta Tingkat 2) PERGURUAN TINGGI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 10000112341 1234567 La Ode Maryono 12345 Wakatobi 31-12-1971 L 12345 SMA AB/210 SMA Negeri 1 Wangi-Wangi

2 20030100002 7654321 324445600 Meninggal Dianawati 54321 Baubau 24-06-1972 P 54321 D3-Manajemen BA/012 AMIK Milan Dharma
Informatika

*) Diisi hanya untuk Tenga EKS THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan pengisian:
1 Nomor urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2
3 Nomor KK tenaga non ASN atau eks THK2
4 Nomor Peserta eks THK2 yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK2
6 Nama lengkap tanpa gelar
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10 Jenis kelamin dengan format P atau L
11 Kode pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
12 Nama pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
13 Nomor ijazah pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
14 Nama Sekolah/Perguruan Tinggi pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor SK jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan pada SK jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga non ASN atau eks THK2 (terakhir/saat ini)

Semua referensi yang digunakan dapat diunduh pada referensi BKN ([Link]
Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah

PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR

Tanggal Awal Tanggal Akhir UNIT KERJA

TANGGAL LULUS KODE NAMA Nomor SK Tanggal SK
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) Kerja Kerja
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

15 16 17 18 19 20 21 22

02-04-1994 123456 Tenaga AB/210 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Dinas Pariwisata Kabupaten
Pengadminstrasi Wakatobi

01-07-1992 654321 Tenaga Operator BA/012 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Dinas Pariwisata Kabupaten
Komputer Wakatobi
 CONTOH LAMPIRAN II.a
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN (DI LUAR EKS-THK-II)
Unit Kerja : Dinas/Badan ………

NO NIK Nomor SK Tanggal SK Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Instansi Penempatan
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)
1 2 3 4 5 6 7

Pemerintah Kabupaten
1 10000112341 AB/210 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
Wakatobi

Pemerintah Kabupaten
2 10000112341 AB/209 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020
Wakatobi

Pemerintah Kabupaten
3 10000112341 AB/208 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019
Wakatobi

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APB
untuk instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu

Keterangan pengisian:
1 Nomor urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penandatangan SK jabatan pada riwayat tersebut

12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi
jasa, baik individu maupun pihak ketiga
TRAK KERJA TENAGA NON ASN (DI LUAR EKS-THK-II)

Jabatan Pembayaran
Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK
Kode Nama (APBN/APBD)
8 9 10 11 12

Dinas Pariwisata Tenaga

12345 Bupati Wakatobi APBD
Kabupaten Wakatobi Pengadminstrasi

Dinas Pariwisata Tenaga

12345 Bupati Wakatobi APBD
Kabupaten Wakatobi Pengadminstrasi

Dinas Pariwisata Tenaga

12345 Bupati Wakatobi APBD
Kabupaten Wakatobi Pengadminstrasi

anisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN

sme pengadaan barang dan jasa, baik individu

APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan
 CONTOH LAMPIRAN II.b RIWAYAT KONTRAK KERJA EKS TENAGA HONORER KATEGORI II
Unit Kerja : Dinas/Badan ………..

NO NIK Nomor SK Tanggal SK Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Instansi Penempatan
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)
1 2 3 4 5 6 7

Pemerintah Kabupaten
1 20030100002 BA/012 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
Wakatobi

Pemerintah Kabupaten
2 20030100002 BA/011 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020
Wakatobi

Pemerintah Kabupaten
3 20030100002 BA/010 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019
Wakatobi

Pemerintah Kabupaten
4 20030100002 BA/009 01-01-2018 01-01-2018 31-12-2018
Wakatobi

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APB
untuk instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu

Keterangan pengisian:
1 Nomor urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penandatangan SK jabatan pada riwayat tersebut
Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instans
12 jasa, baik individu maupun pihak ketiga
KONTRAK KERJA EKS TENAGA HONORER KATEGORI II

Jabatan
Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Pembayaran (APBN/APBD)
Kode Nama
8 9 10 11 12

Badan Penanggulangan
Tenaga Operator
Bencana Daerah 54321 Bupati Wakatobi APBD
Komputer
Kabupaten Wakatobi

Badan Penanggulangan
Tenaga Operator
Bencana Daerah 54321 Bupati Wakatobi APBD
Komputer
Kabupaten Wakatobi

Badan Penanggulangan
Tenaga Operator
Bencana Daerah 54321 Bupati Wakatobi APBD
Komputer
Kabupaten Wakatobi

Badan Penanggulangan
Tenaga Operator
Bencana Daerah 54321 Bupati Wakatobi APBD
Komputer
Kabupaten Wakatobi

rendah oleh pimpinan unit kerja

kanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN
nisme pengadaan barang dan jasa, baik individu

i APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan