DAFTAR : PEMBAYARAN HONORARIUM PANITIA UN / UNBK

SD NEGERI 020 PASIR BELENGKONG

SESUAI SK. KEPSEK NO. 422.1/C.IV-PB/SD.020/2019 TANGGAL 08 APRIL 2019

JUMLAH HONOR POTONGAN PAJAK JUMLAH YANG DITERIMA

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN TANDA TANGAN
(Rp) PPH Ps. 21 (Rp)
1 2 3 4 5 6 8 9 10
1 SARIFUDDIN,S.Pd SD 19650528 199811 1 001 Pembina / IV a Penanggungjawab Rp 350,000.00 Rp 52,500.00 Rp 297,500.00 1. ............................
2 MAINAH,S.Pd 19810819 201408 2 001 Penata Muda /III a Ketua Rp 300,000.00 Rp 15,000.00 Rp 285,000.00 2.....................
3 BUSTANI,S.Pd 19660111 198611 1 001 Pembina / IV a Sekretaris Rp 250,000.00 Rp 37,500.00 Rp 212,500.00 3. ............................
4 H.ALIMASRAH,S.Pd 19650102 199204 1 001 Pembina / IV a Anggota Rp 200,000.00 Rp 30,000.00 Rp 170,000.00 4.....................
5 ZAM ZAM 19610503 198405 1 004 Pembina / IV a Anggota Rp 200,000.00 Rp 30,000.00 Rp 170,000.00 5. ............................
6 Hj. ISLAMIAH, A.Ma 19620207 198704 2 001 Pembina / IV a Anggota Rp 200,000.00 Rp 30,000.00 Rp 170,000.00 6.....................
7 JURIANI,S.Pd 19810508 200903 2 008 Pembina / IIIa Anggota Rp 200,000.00 Rp 10,000.00 Rp 190,000.00 7. ............................
1,700,000.00 Rp 205,000.00 Rp 1,495,000.00

Setuju bayar, Pasir Belengkong, 25 April 2019

Kepala Sekolah Bendaharawan,

SARIFUDDIN,S.Pd SD JURIANI,S.Pd
NIP.19650528 199811 1 001 NIP.19810508 200903 2 008

CATATAN
PEMBAYARAN TIDAK BOLEH MELEBIHI STANDART
 DAFTAR : PEMBAYARAN HONORARIUM PANITIA UN / UNBK
SD NEGERI 020 PASIR BELENGKONG
SESUAI SK. KEPSEK NO. 422.1/C.IV-PB/SD.020/2019 TANGGAL 08 APRIL 2019

JUMLAH HONOR POTONGAN PAJAK JUMLAH YANG DITERIMA

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN TANDA TANGAN
(Rp) PPH Ps. 21 (Rp)
1 2 3 4 5 6 8 9 10
1 NUR FITRIANI, S.Pd 19650528 199811 1 001 HK Anggota Rp 200,000.00 Rp 30,000.00 Rp 170,000.00 1. ............................

2 ATIKA ARIK TRIHUTAMI,S.Pd 19660111 198611 1 001 HK Anggota Rp 200,000.00 Rp 30,000.00 Rp 170,000.00 3. ............................

400,000.00 Rp 60,000.00 Rp 340,000.00

Setuju bayar, Pasir Belengkong, 25 April 2019

Kepala Sekolah Bendaharawan,

SARIFUDDIN,S.Pd SD JURIANI,S.Pd
NIP.19650528 199811 1 001 NIP.19810508 200903 2 008
CONTOH FORMAT PEMBAYARAN HONORARIUM WALI KELAS

DAFTAR : PEMBAYARAN HONORARIUM WALI KELAS

SEKOLAH ..................................................... KEC. .....................
SESUAI SK. KEPSEK NO. ........................... TANGGAL .....................
UNTUK BULAN JANUARI S/D MARET 2012

HONOR PER BULAN JUMLAH HONOR POTONGAN PAJAK JUMLAH YANG DITERIMA
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN TANDA TANGAN
(Rp) (Rp) PPH Ps. 21 (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ............................ ............................ Pembina Muda / IV a Wali Kelas IV 150.000,- X 3 450.000,- 67.500,- 382.500,- 1...................
2. ............................ ............................ Penata Muda Tk.I/III b Wali Kelas V 150.000,- X 3 450.000,- 22.500,- 427.500,- 2..................
3. ............................ ............................ Penata Muda/III a Wali Kelas IV 150.000,- X 3 450.000,- 22.500,- 427.500,- 3...................
4. ............................ ............................ Pengatur/II c Wali Kelas III 150.000,- X 3 450.000,- - 450.000,- 4..................
5. ............................ ............................ Pengatur Muda/II a Wali Kelas II 150.000,- X 3 450.000,- - 450.000,- 5...................
dst ...................
Jumlah 2.250.000,- 112.500,- 2.137.500,-

setuju bayar, Tanggal ....................... 2012

Kepala Sekolah Bendaharawan,

.......................... ...........................
NIP. NIP.
 DAFTAR : PEMBAYARAN HONORARIUM KEGIATAN PENERIMAAN SISWA BARU
SD Negeri 020 Pasir Belengkong KEC. PASIR BELENGKONG

JUMLAH HONOR POTONGAN PAJAK JUMLAH YANG DITERIMA

NO NAMA PANGKAT/GOL JABATAN TANDA TANGAN
(Rp) PPH Ps. 21 (Rp)
1 2 4 5 6 7 8 9
1. Sarifuddin,S.Pd SD Pembina / IV a Ketua Rp 350,000.00 Rp 52,500.00 Rp 297,500.00 1...................
2. Mainah,S.Pd Penata Muda Tk.I/III a Sekretaris Rp 300,000.00 Rp 15,000.00 Rp 285,000.00 2..................
3. Bustani,S.Pd Pembina / IV a Anggota Rp 250,000.00 Rp 37,500.00 Rp 212,500.00 3...................
4. H.Alimasrah,S.Pd Pembina / IV a Anggota Rp 200,000.00 Rp 30,000.00 Rp 170,000.00 4..................
5. Zam Zam Pembina / IV a Anggota Rp 200,000.00 Rp 30,000.00 Rp 170,000.00 5...................
6. Hj.Islamiah Pembina / IV a Anggota Rp 200,000.00 Rp 30,000.00 Rp 170,000.00 6..................
7 Juriani,S.Pd Penata Muda Tk.I/III a Anggota Rp 200,000.00 Rp 10,000.00 Rp 190,000.00 7...................
Rp 1,700,000.00 Rp 205,000.00 Rp 1,495,000.00

Setuju bayar Pasir Belengkong, Juli 2019

Kepala Sekolah' Bendahara,

SARIFUDDIN,S.Pd SD JURIANI,S.Pd
NIP.19650528 199811 1 001 NIP.19810508 200903 2 008

CATATAN
PEMBAYARAN TIDAK BOLEH MELEBIHI STANDART
 DAFTAR : PEMBAYARAN HONORARIUM KEGIATAN UN/UNBK
SD Negeri 020 Pasir Belengkong KEC. PASIR BELENGKONG

JUMLAH HONOR POTONGAN PAJAK JUMLAH YANG DITERIMA

NO NAMA PANGKAT/GOL JABATAN TANDA TANGAN
(Rp) PPH Ps. 21 (Rp)
1 2 4 5 6 7 8 9
1. Nur Fitriani,S.Pd HK Anggota Rp 200,000.00 Rp 10,000.00 Rp 190,000.00 1...................

3. Atika Arik Trihutami,S.Pd HK Anggota Rp 200,000.00 Rp 10,000.00 Rp 190,000.00 3...................

Rp 400,000.00 Rp 20,000.00 Rp 380,000.00

Setuju bayar Pasir Belengkong, Juli 2019

Kepala Sekolah' Bendahara,

SARIFUDDIN,S.Pd SD JURIANI,S.Pd
NIP.19650528 199811 1 001 NIP.19810508 200903 2 008
CONTOH FORMAT PEMBAYARAN HONORARIUM GTT

DAFTAR : PEMBAYARAN HONORARIUM GURU TIDAK TETAP/GTT

SEKOLAH ........................... KEC. ........................
UNTUK BULAN JANUARI S/D MARET 2012

HONOR PER BULAN BANYAKNYA BULAN JUMLAH YANG DITERIMA

NO NAMA PENDIDIKAN TANDA TANGAN
(Rp) YANG DIBAYARKAN (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1. ............................ S1 dibayar sesuai standar 3 1...................
2. ............................ D3 dan liat RAPBS 3 2. ......................
3. ............................ D2 3 3...................
4. ............................ SLTA 3 4. ......................
5. ............................ dst 5...................
dst ...................
Jumlah

Setuju bayara Tanggal ....................... 2012

Kepala Sekolah' Bendaharawan,

........................ ...........................
NIP. NIP.
CONTOH FORMAT PENERIMA UPAH TUKANG

DAFTAR : PENERIMA UPAH TUKANG PENGECETAN RUANG KELAS/ ................................

SDN ....................................... KECAMATAN ..................................................

BESARNYA UPAH HARIAN JUMLAH YANG DITERIMA

NO NAMA JUMLAH HARI BEKERJA TANDA TANGAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1. ............................ 5 75,000 375,000.00 1...................
2. ............................ 2. ......................
3. ............................ 3...................
4. ............................ 4. ......................
5. ............................ 5...................
dst ...................
Jumlah

Setuju bayara Tanggal ....................... 2012

Kepala Sekolah' Bendaharawan,

........................ ...........................
NIP. NIP.
CONTOH FORMAT PEMBAYARAN HONOR LES BIMBEL

DAFTAR : PENERIMA HONOR LES BIMBINGAN BELAJAR

SDN ....................................... KECAMATAN ..................................................

MATA PELAJARAN JUMLAH BESARNYA HONOR JUMLAH HONOR PAJAK PPH Ps. 21 JUMLAH YANG
NO NAMA PANGKAT/GOL TANDA TANGAN
BIMBEL PERTEMUAN PER PERTEMUAN (Rp) (Rp) DITERIMA (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ............................ Penata Muda Tk. I / III b Matematika 4 30.000,- 120.000,- 6.000,- 114.000,- 1...................
2. ............................ Bahasa 2. ......................
3. ............................ dll 3...................
4. ............................ 4. ......................
5. ............................ 5...................
dst ...................
Jumlah

Setuju bayara Tanggal ....................... 2012

Kepala Sekolah' Bendahara,

........................ ...........................
NIP. NIP.
 DAFTAR : PENERIMA HONOR PEMBINA EKTRAKURIKULER
SD NEGERI 020 PASIR BELENGKONG

BULAN : JANUARI S/D MARET 2019

KEGIATAN JUMLAH BESARNYA HONOR JUMLAH HONOR PAJAK PPH Ps. 21 JUMLAH YANG
NO NAMA PANGKAT/GOL TANDA TANGAN
ESKUL PERTEMUAN PER PERTEMUAN (Rp) (Rp) DITERIMA (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. BUSTANI,S.Pd Pembina Muda / IV b Sepak Bola 22 30,000.00 660,000.00 99,000.00 561,000.00 1...................

2 JURIANI,S.Pd Penata Muda III/a Tari 32 30,000.00 960,000.00 48,000.00 912,000.00 2...................
1,620,000.00 147,000.00 1,473,000.00
Jumlah

Setuju bayar Pasir Belengkong, 25 April 2019

Kepala Sekolah' Bendahara,

SARIFUDDIN,S.Pd SD JURIANI,S.Pd
NIP.19650528 199811 1 001 NIP.19810508 200903 2 008

CATATAN
PEMBAYARAN TIDAK BOLEH MELEBIHI STANDART
CONTOH FORMAT PEMBAYARAN HONOR PENULISAN RAPORT

DAFTAR : PENERIMA HONOR PENULISAN RAPORT

SDN ....................................... KECAMATAN ..................................................

JUMLAH BESARNYA HONOR JUMLAH HONOR PAJAK PPH Ps. 21 JUMLAH YANG
NO NAMA PANGKAT/GOL KELAS TANDA TANGAN
RAPORT PER RAPORT (Rp) (Rp) DITERIMA (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ............................ Pembina Muda / IV a I 30 5.000,- 150.000,- 22.500,- 127.500,- 1...................
2. ............................ II 2. ......................
3. ............................ III 3...................
4. ............................ IV 4. ......................
5. ............................ dst 5...................
dst ...................
Jumlah

Setuju bayara Tanggal ....................... 2012

Kepala Sekolah' Bendahara,

........................ ...........................
NIP. NIP.
CONTOH FORMAT PEMBAYARAN HONOR PENULISAN STTB

DAFTAR : PENERIMA HONOR PENULISAN STTB

SDN ....................................... KECAMATAN ..................................................

JUMLAH BESARNYA HONOR JUMLAH HONOR PAJAK PPH Ps. 21 JUMLAH YANG
NO NAMA PANGKAT/GOL TANDA TANGAN
STTB PER LEMBAR (Rp) (Rp) DITERIMA (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. ............................ Pembina Muda / IV a 30 10.000,- 300.000,- 45.000,- 255.000,- 1...................
2. ............................ 2. ......................
3. ............................ 3...................
4. ............................ 4. ......................
5. ............................ 5...................
dst ...................
Jumlah

Setuju bayara Tanggal ....................... 2012

Kepala Sekolah' Bendahara,

........................ ...........................
NIP. NIP.
CONTOH FORMAT PEMBAYARAN HONOR PENGAWAS UAS

DAFTAR : PENERIMA HONOR PENGAWAS UAS

SDN ....................................... KECAMATAN ..................................................

BANYAKNYA BESARNYA HONOR JUMLAH HONOR PAJAK PPH Ps. 21 JUMLAH YANG
NO NAMA PANGKAT/GOL TANDA TANGAN
MAPEL PER MAPEL (Rp) (Rp) DITERIMA (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. ............................ Penata Tk. I/III c 3 25.000,- 75.000,- 3.750,- 71.250,- 1...................
2. ............................ 2. ......................
3. ............................ 3...................
4. ............................ 4. ......................
5. ............................ 5...................
dst ...................
Jumlah

Setuju bayara Tanggal ....................... 2012

Kepala Sekolah' Bendahara,

........................ ...........................
NIP. NIP.
CONTOH FORMAT PEMBAYARAN HONOR PEMERIKSA HASIL ULANGAN/UAS DLL

DAFTAR : PENERIMA HONOR PEMERIKSA HASIL ULANGAN

SDN ....................................... KECAMATAN ..................................................

BANYAKNYA BESARNYA HONOR JUMLAH HONOR PAJAK PPH Ps. 21 JUMLAH YANG
NO NAMA PANGKAT/GOL TANDA TANGAN
SISWA & MAPEL PER MAPEL (Rp) (Rp) DITERIMA (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. ............................ Penata Tk. I/III c 35 X 9 1.000,- 315.000,- 15.750,- 299.250,- 1...................
2. ............................ 2. ......................
3. ............................ 3...................
4. ............................ 4. ......................
5. ............................ 5...................
dst ...................
Jumlah

Setuju bayara Tanggal ....................... 2012

Kepala Sekolah' Bendahara,

........................ ...........................
NIP. NIP.
CONTOH FORMAT PEMBAYARAN HONOR PENYUSUNAN PERANGKAT SOAL UJIAN

DAFTAR : PENERIMA HONOR PENYUSUNAN PERANGKAT UJIAN SEKOLAH

SDN ....................................... KECAMATAN ..................................................

BANYAKNYA BESARNYA HONOR JUMLAH HONOR PAJAK PPH Ps. 21 JUMLAH YANG
NO NAMA PANGKAT/GOL TANDA TANGAN
MAPEL PER MAPEL (Rp) (Rp) DITERIMA (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. ............................ Penata Tk. I/III c 2 150.000,- 300.000,- 15.000,- 285.000,- 1...................
2. ............................ 2. ......................
3. ............................ 3...................
4. ............................ 4. ......................
5. ............................ 5...................
dst ...................
Jumlah

Setuju bayara Tanggal ....................... 2012

Kepala Sekolah' Bendahara,

........................ ...........................
NIP. NIP.
CONTOH FORMAT PEMBAYARAN BEASISWA MISKIN

DAFTAR : PENERIMA BEASISWA MISKIN

SDN ....................................... KECAMATAN ..................................................
BERDASARKAN SK NOMOR ............................ TANGGAL ...............................

NAMA ALAMAT PEKERJAAN BESARNYA

NO NAMA KELAS TANDA TANGAN
ORANG TUA ORANG TUA ORANG TUA BEASISWA (Rp)
1 2 3 5 6 7 8 10
1. ............................ 1...................
2. ............................ 2. ......................
3. ............................ 3...................
4. ............................ 4. ......................
5. ............................ 5...................
dst ...................
Jumlah

Setuju bayara Tanggal ....................... 2012

Kepala Sekolah' Bendahara,

........................ ...........................
NIP. NIP.
CONTOH KUITANSI LS (LANGSUNG)

Th. Anggaran : 2014

Kode Rek : 1.01.1.01.01.16.161.5.2.2.06.02 (sesuaikan)
No. BKU : -

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS PENDIDIKAN KAB. PASER
JUMLAH UANG : Rp 1,000,000.00
TERBILANG : Satu Juta Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN :

Biaya Fotocopy Ulangan Harian pada Kegiatan Biaya Operasional

Sekolah SMPN ............... Tahun 2014

Tana Paser,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Penerima Uang,

Sekolah/UPTD .............................
NIP. ....................................

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran,
Drs. Sabir.M.Si

Kepsek/Ka.UPTD
NIP...........................................
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

………………………….
(SSP)
NPWP :
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak
NAMA WP : Toko Anita (Nama Pemilik Toko)
ALAMAT : Tanah Grogot

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 12 11 9 0 0 PPN
Fotocopy kegiatan ............. Sesuai kwitansi

Masa Pajak Tahun

2 0 1 4
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh
sembilan puluh ribu sembilan ratus sembilan rupiah

Rp. 90,909
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal………………… Tanah Grogot,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan Bendahara Pengeluaran

Nama Jelas : Nama Jelas : Adha Noor

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

………………………….
(SSP)
NPWP : 0 0 0 1 7 9 5 7 2 7 2 6 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak
NAMA WP : Bendahara Pengeluaram Dinas Pendidikan
ALAMAT : Jl. ST. Ibrahim Khaliluddin Tana Paser

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 11 21 1 0 0 PPh
Psl 21 atas honorarium Panitia kegiatan ..................
Sesuai kwitansi

Masa Pajak Tahun

2 0 1 4
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh
tiga ratus enam puluh ribu rupiah

Rp. 360,000
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal…………………
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan Bendahara Pengeluaran

Nama Jelas : Nama Jelas : Adha Noor

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

………………………….
(SSP)
NPWP : 0 0 0 1 7 9 5 7 2 7 2 6 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak
NAMA WP : Bendahara Pengeluaram Dinas Pendidikan
ALAMAT : Jl. ST. Ibrahim Khaliluddin Tana Paser

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 11 24 1 0 4 PPh
Psl 23 Service Komputer kegiatan ................ Sesuai
kwitansi

Masa Pajak Tahun

2 0 1 4
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh
#NAME?

Rp. 20.000,-
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal…………………
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan Bendahara Pengeluaran

Nama Jelas : Nama Jelas : Adha Noor

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

………………………….
(SSP)
NPWP : 0 0 0 1 7 9 5 7 2 7 2 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak
NAMA WP : Bendahara Pengeluaram Dinas Pendidikan
ALAMAT : Jl. ST. Ibrahim Khaliluddin Tana Paser

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 11 28 4 0 3 PPh
Psl 4 ayat 2 Sewa gedung kegiatan ................
Sesuai kwitansi

Masa Pajak Tahun

2 0 1 4
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh
#NAME?

Rp. 20.000,-
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal…………………
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan Bendahara Pengeluaran

Nama Jelas : Nama Jelas : Adha Noor

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
CONTOH FORMAT PENERIMA UANG TRANSPORT

DAFTAR : PENERIMA UANG TRANSPORT PERJALANAN DINAS

SDN .........................../KECAMATAN .............................

BESARNYA TRANSPORT
NO NAMA BERANGKAT - TUJUAN TANGGAL PERJALANAN TANDA TANGAN
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. ............................ M. Samu - Tanah Grogot 1 Pebruari 2012 Sesuaikan dengan 1...................
2. ............................ standar transport daerah 2. ......................
3. ............................ 3...................
4. ............................ 4. ......................
5. ............................ 5...................
dst ...................
Jumlah

Setuju bayara Tanggal ....................... 2012

Kepala Sekolah' Bendaharawan,

........................ ...........................
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PENDIDIKAN
SDN ............................
Alamat : .............. No. .... Telp(0543) ...... Kabupaten Paser (Kode Pos 76211)

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090/ / .........../2014

MEMERINTAHKAN
KEPADA :

1 NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN :

2 NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN :

3 NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN :

UNTUK :
TUJUAN : Tanah Grogot

BERANGKAT : ............... 2014

KEMBALI : ............... 2014

Tanah Grogot ,...................2012

Kepala Sekolah

NAMA
NIP.
6211)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER I Nomor SPPD : 0
SMP NEGERI 4 PASIR BELENGKONG Berangkat dari :
Jl. Kopral Amat Desa Bekoso Kecamatan Pasir Belengkong Kab.Paser Tempat Kedudukan :
Pada Tanggal :
Nomor : Ke :
Kode No : Pejabat yang berwenang
Lembar ke :
Amiruddin.L,S.PdI
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19620516 198302 1 005
(SPPD) II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD/Sekolah Kepala : Pada Tanggal :
2 Nama Pegawai yang diperintahkan : ................................. Kepala :
3 a. Pangkat & Golongan :
b. Jabatan :
NIP. NIP.
c. Tingkat menurut peraturan Perjanan Dinas : III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
4 Maksud perjalanan dinas : Kepala : Pada Tanggal :
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kepala :
6 Tempat berangkat :
Tempat Tujuan :
7 Lamanya perjalanan Dinas : IV Tiba di : Berangkat dari :
Tanggal berangkat : Pada Tanggal : Ke :
Tanggal harus kembali : Kepala : Pada Tanggal :
8 PENGIKUT : HUBUNGAN KELUARGA/KETERANGAN Kepala :
9 Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai
a. Instansi :

b. Mata Anggaran : .................................... V Tiba di Tanah Grogot Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
10 Keterangan lain - lain : Pada Tgl Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata-mata untuk kepentingan
DIKELUARKAN DI : Tana Paser jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
PADA TANGGAL : Pejabat Yang berwenang

Amiruddin.L,S.PdI
Pejabat yang berwenang NIP. 19620516 198302 1 005
VI Catatan Lain-lain
VII Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD : pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan
Amiruddin.L,S.PdI peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat ke
NIP. 19620516 198302 1 005 ( Angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 B-296 / MK 1 / 4 / 1974 )
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : ; 090/.........../......../2014

Tanggal ; 11 Januari 2014

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 1 hari x 1 hari -
2 Biaya Penginapan x 1 hari -
3 Rincian Biaya Riil -

Jumlah Rp -
Terbilang : #NAME?

Tana Paser, 2013

Telah di bayar sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar

Rp. - Rp. -

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Sekolah/UPTD .............................
NIP. .................................... NIP. .......................................

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. -

yang telah dibayarkan semula : Rp-

Sisa Kurang/Lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran,

Sekolah/UPTD
NIP ..........................
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...............................

NIP : ...............................

Jabatan : ...............................

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Tanggal : ...............................

Nomor : 090/........ /............/2014

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Tanah Grogot - Penajam,PP Rp.
2 Penyebrangan (Speed boat,Kelotok Ferry.dll).PP Rp.
3 Balikpapan Samarinda Rp.
4

Jumlah Rp -

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui Pejabat/Pegawai
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Sekolah/UPTD .....................................
NIP. ..................................... NIP. ..............................
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. Dasar : Undangan/Telaahhan Staf/Surat Tugas

B. Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas ;

C. Tujuan Perjalanan Dinas ;

D. Maksud Perjalanan Dinas :

E. Kesimpulan/Hasil ;

Yang melaksanakan perjalanan Dinas,

..........................................................
NIP....................................................
 KOP

Telaahan Staf

Kepada ; Kepala Sekolah .....................................

Dari ; Kasubag TU ...........................................
Tanggal : .............................................................
Nomor ; 090/........./........../2014
lampiran : .............................................................
Hal ; Permohonan Surat Tugas dan SPPD

I Persoalan
....................................................................................................
....................................................................................................

II Pra Anggapan
....................................................................................................
....................................................................................................

III Fakta-Fakta yang mempengaruhi

....................................................................................................
....................................................................................................

IV Analisis
....................................................................................................
....................................................................................................

V Kesimpulan
Personil yang kami usulkan untuk melakksanakan tugas tersebut
Nama ;
NIP ;

VI Saran
....................................................................................................
....................................................................................................

Kasubag TU

....................
NIP. .............
CONTOH KUITANSI BOS[PUSAT

Th. Anggaran : 2014

Kode Rek : 1.01.1.01.01.16.161.5.2.2.06.02 (sesuaikan)
No. BKU : -

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA SD/SMP NEGERI

JUMLAH UANG : Rp 1,000,000.00
TERBILANG : Satu Juta Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Fotocopy Ulangan Harian pada Kegiatan Biaya Operasional
Sekolah SMPN ............... Tahun 2014
Tana Paser,
Penerima Uang,

.............................

Setuju dibayar : Lunas dibayar

Kepala Sekolah Bendahara

NIP. .................................. NIP. ..................................

 DAFTAR TANDA TERIMA BANTUAN TRANSPORT DAN AKOMODASI KEGIATAN KKG
SD /SMP ................................ KECAMATAN ..........................
TAHUN ANGGARAN 2019 / 2020

BULAN : JANUARI S.D MARET 2019

NO. NAMA PANGKAT TANGGAL BERANGKAT - TUJUAN BESARNYA BANTUAN TANDA TANGAN
GOLONGAN PERJALANAN TRANSPORT DAN AKOMODASI
1 H. Bakran, S.Pd.,M.Pd Pembina IV A 11 April 2019 Tajur - Tajur Rp 75,000.00
19640305 198405 1 006 15-May-19 Tajur - Tajur Rp 75,000.00 1 ............
11 Juni 2019 Tajur - Tajur Rp 75,000.00

2 H. Suroso S.Pd Pembina IV A 11 April 2019 Tajur - Tajur Rp 75,000.00

19601026 198604 1 002 15-May-19 Tajur - Tajur Rp 75,000.00 2 ...........
11 Juni 2019 Tajur - Tajur Rp 75,000.00

Saryati, S.Pd.SD Pembina IV A 11 April 2019 Tajur - Tajur Rp 75,000.00

19640204 198804 2 001 15-May-19 Tajur - Tajur Rp 75,000.00
11 Juni 2019 Tajur - Tajur Rp 75,000.00

Waluyo, S.Pd.SD Pembina IV A 11 April 2019 Tajur - Tajur Rp 75,000.00

19610401 198804 1 002 15-May-19 Tajur - Tajur Rp 75,000.00
11 Juni 2019 Tajur - Tajur Rp 75,000.00

Hj. Darmawaty, S.Pd.SD Pembina IV A 11 April 2019 Tajur - Tajur Rp 75,000.00

19650530 199108 2 002 15-May-19 Tajur - Tajur Rp 75,000.00
11 Juni 2019 Tajur - Tajur Rp 75,000.00

3 Nurkia Nainggolan, S.Pd.SD Pembina IV A 11 April 2019 Tajur - Tajur Rp 75,000.00

19640220 199506 2 001 15-May-19 Tajur - Tajur Rp 75,000.00
11 Juni 2019 Tajur - Tajur Rp 75,000.00
Rp 1,350,000.00
Mengetahui Long Ikis, 30 Juni 2019
Kepala Sekolah Bendahara BOSNAS

Nani Fazriyani, S.Pd.SD Darmawaty, S.Pd.SD

NIP 197502131997072001 NIP 196505301991082002
 DAFTAR TANDA TERIMA BANTUAN TRANSPORT DAN AKOMODASI KEGIATAN KKGO
SEKOLAH DASAR NEGERI 019 KECAMATAN LONG IKIS
TAHUN ANGGARAN 2019 / 2020

BULAN : JANUARI S.D MARET 2019

NO. NAMA PANGKAT TANGGAL BERANGKAT - TUJUAN BESARNYA BANTUAN TANDA TANGAN
GOLONGAN PERJALANAN TRANSPORT DAN AKOMODASI
1 Mustasiuddin, S.Pd Pembina III C 20 April 2019 Tajur - Muara Adang Rp 100,000.00
NIP 198008102005021004 11 Mei 2019 Tajur - Lampi Rp 100,000.00 1 ............
15 Juni 2019 Tajur - Pait Rp 100,000.00

Rp 300,000.00

Mengetahui Long Ikis, 30 Juni 2019

Kepala Sekolah Bendahara BOSNAS

Nani Fazriyani, S.Pd.SD Darmawaty, S.Pd.SD

NIP 197502131997072001 NIP 196505301991082002
 DAFTAR TANDA TERIMA BANTUAN TRANSPORT DAN AKOMODASI KEGIATAN KKGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 019 KECAMATAN LONG IKIS
TAHUN ANGGARAN 2019 / 2020

BULAN : JANUARI S.D MARET 2019

NO. NAMA PANGKAT TANGGAL BERANGKAT - TUJUAN BESARNYA BANTUAN TANDA TANGAN
GOLONGAN PERJALANAN TRANSPORT DAN AKOMODASI
1 Ridwan Pembina IV A 26 April 2019 Tajur - Krayan Bahagia Rp 100,000.00
Nip. 23-May-19 Tajur - Long Ikis Rp 100,000.00 1 ............
11 Juni 2019 Tajur - Long Ikis Rp 100,000.00

Rp 300,000.00

Mengetahui Long Ikis, 30 Juni 2019

Kepala Sekolah Bendahara BOSNAS

Nani Fazriyani, S.Pd.SD Darmawaty, S.Pd.SD

NIP 197502131997072001 NIP 196505301991082002
 DAFTAR TANDA TERIMA BANTUAN TRANSPORT DAN AKOMODASI KEGIATAN K3S/MKKS
SD /SMP ................................ KECAMATAN ..........................
TAHUN ANGGARAN 2019 / 2020

BULAN : JANUARI S.D MARET 2019

NO. NAMA PANGKAT TANGGAL BERANGKAT - TUJUAN BESARNYA BANTUAN TANDA TANGAN
GOLONGAN PERJALANAN TRANSPORT DAN AKOMODASI
1 Ridwan Pembina IV A 10 Januari 2019 Kerang - Tanah Grogot Rp 185,000.00
Nip. 15 Pebruari 2019 Long Ikis - Komam Rp 154,000.00 1 ............
05 Maret 2019 Tanah Grogot - Damit Rp 125,000.00

Rp 464,000.00

Mengetahui Tanah Grogot, ...............

Kepala Sekolah Bendahara BOSNAS

.................................... ..............................................