PT.
BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk
FORM PERMOHONAN, ANALISIS DAN PUTUSAN BRIguna
SKPP NO : B. – RTL/KRD/KON/ / CIF :
TGL : Debitur Baru
I IDENTIFIKASI PEMOHON Debitur Lama
1. Nama : NURDIANSYAH
Tempat tgl Lahir ,usia : Gowa, 19 Agustus 1984
2. Nomor KTP : 7306081908840001
3. Alamat : Rumdis Polda Sulbar Nomor 12
Nomor Telp. Rumah /Hp : 085345545656
Kepemilikan tempat tinggal : -
Domisili/Lamanya menetap : 6 Tahun
4. Status Debitur : Pegawai/ Pensiun *)
: POLRI / PS. PAMIN 7 DITRESKRIMSUS POLDA
Pekerjaan/ Jabatan
SULBAR
Lamanya bekerja : 18 TAHUN
Nama Instansi/Perusahaan/TPP*) : POLDA SULBAR
Alamat Instansi/Perusahaan/TPP*) : Jl AIPTU NURMAN MAMUJU
[Link]/Perusahaan : -
5. Nama istri / Suami : INDRASARI, [Link]
6. Nama ibu kandung : RUKIYATI
7. Jumlah tanggungan dalam keluarga : -
8. Jumlah pinjaman yang diajukan : Rp. 400.000.000,-
( Seratus Dua Puluh Juta Rupiah)
9. Jangka waktu : 15 Tahun
10. : Untuk Keperluan biaya melahirkan istri dan Biaya
Untuk keperluan
sekolah Anak
11. Memiliki rekening Simpanan : BRI Cab. Mamuju
Saldo terakhir Sejak tahun 2015 : Aktif/tidak aktif *)
Riwayat pinjaman(Maks 3 (tiga) periode terkahir )
Jenis Satus Sisa Tgl
No Plafond Ket
Fasilitas Lama/Baru Pinjaman Pelunasan
Dengan menandatangani Formulir ini, saya menyatakan bahwa :
Saya mengajukan permohonan ini untuk mendapatkan Fasilitas Kretap dari BRI.
Semua data dan Informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar , serta memberi kuasa kepada BRI untuk memperoleh referensi dari sumber dan cara yang
dianggap layak oleh BRI.
BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan
Diisi dengan pertolongan saya : Diajukan Kepada [Link] (Persero) Tbk
Nama : Kanca Mamuju
Jabatan : Tanggal Januari 2024
Petugas BRI Pemohon
NURDIANSYAH
BRIPKA NRP 84080845
Lampiran : 14 (empat belas)
NOSE : S.10-DIR/ADK/05/2015
Tanggal ; 29 Mei 2015
SURAT KUASA MEMOTONG UANG PINJAMAN
(khusus debitur yang pembayaran biaya administrasi/provisi/premi asuransi berasal dari pemotongan uang pinjaman BRIGUNA ybs)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : NURDIANSYAH
Tempat/tgl. Lahir : GOWA, 19 AGUSTUS 1984
Pangkat / NRP : BRIPKA/ 84080845
Jabatan : PS. PAMIN 7 DITRESKRIMSUS POLDA SULBAR
Instansi/Perusahaan : POLDA SULBAR
2. Nama :
Tempat/tgl. Lahir :
Pekerjaan :
adalah debitur PT. Bank Raktar Indonesia (Persero), Tbk Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/Kantor
Unit ................................ (selanjutnya disebut BRI) yang telah menikmati fasilitas pinjaman BRIGUNA sebesar
Rp. ............................... ( ...................... rupiah) sebagaimana dituangkan dalam Surat Pengakuan Hutang
(SPH) nomor ................. tanggal .......................... berikut perubahannya terakhir nomor ........................
tanggal ...........................(jika ada), untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA, dengan ini memberikan
kuasa kepada :
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk, Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/Kantor
Unit .............................., selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.
------------------------------------------------------------------K H U S U S----------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA melakukan pemotongan sejumlah uang dari pinjaman seperti
tersebut diatas, untuk keperluan pembayaran biaya-biaya administrasi/provisi/premi asuransi yang menjadi
kewajiban PEMBERI KUASA dengan rincian sebagai berikut :
a. Biaya Administrasi : Rp. .................................. (......................... rupiah)
b. Biaya Provisi : Rp. .................................. (......................... rupiah)
c. Biaya Premi Asuransi : Rp. .................................. (......................... rupiah).
PEMBERI KUASA menyatakan bahwa pemberian kuasa pemotongan uang pinjaman untuk pembayaran
biaya-biaya tersebut diatas, tidak mengurangi kewajiban PEMBERI KUASA untuk mengembalikan seluruh
kewajiban PEMBERI KUASA kepada BRI berdasarkan SPH berikut perubahan-perubahannya.
Mamuju, Januari 2024
PEMBERI KUASA
Meterai 6000
NURDIANSYAH
BRIPKA NRP 84080845
Lampiran : 9 (sembilan)
NOSE : S.10-DIR/ADK/05/2015
Tanggal : 29 Mei 2015
SURAT REKOMENDASI ATASAN
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SAPAN MASIKU, S.H
Pangkat / NIP : IPTU / 83121250
Jabatan : PAMIN 3 SUBBAGRENMIN DITRESKRIMSUS POLDA SULBAR
Instansi/Perusahaan : POLDA SULBAR
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURDIANSYAH
Pangkat / NIP : BRIPKA/ 84080845
Jabatan : PS. PAMIN 7 DITRESKRIMSUS POLDA
Instansi/Perusahaan : POLDA SULBAR
adalah pegawai dengan status Pegawai Tetap pada : DITRESKRIMSUS POLDA SULBAR, dan Ybs selama ini telah
bekerja dengan baik.
Kami tidak berkeberatan pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan pinjaman BRIGUNA kepada PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
Mamuju, Januari 2024
PAMIN 3 SUBAGRENMIN DITRESKRIMSUS POLDA SULBAR
SAPAN MASIKU, S.H
IPTU NRP 83121250
Lampiran : 10 (sepuluh)
NOSE : S.10-DIR/ADK/05/2015
Tanggal : 29 Mei 2015
SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG/DEBITUR
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURDIANSYAH
No KTP : 7306081908840001
Tempat/Tanggal Lahir : Gowa, 19 Agustus 1994
Pekerjaan : POLRI
Alamat Instansi/Perusahaan : POLDA SULBAR
adalah Yang Berhutang/Debitur Kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Kanca Mamuju
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk:
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah atau uang pensiun setiap
bulan sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah atau uang pensiun untuk pembayaran angsuran BRIGUNA ke PT Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang sumber pembayarannya
sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGUNA, baik sebelum maupun sesudah pengajuan
BRIGUNA.
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja saya termasuk namun
tidak terbatas pada uang gaji/upah atau uang pensiun, uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun
penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama saya
sampai hutang tersebut lunas.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), saya bersedia
untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima untuk membayar sisa
pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber pembayaran yang lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk pindah/mutasi/alih tugas, maka saya
bersedia untuk:
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut dilaksanakan, atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke Kanca/KCP/BRI Unit lain,
maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta :
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan.
ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke Kanca/KCP asal atau Kanca/KCP
tujuan pelimpahan.
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan dengan
pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai
ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan
dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Mamuju , Januari 2024
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
NURDIANSYAH
IPTU NRP 67050068
Lampiran : 11.a
NOSE : S.10-DIR/ADK/05/2015
Tanggal : 29 Mei 2015
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PEMOTONG GAJI/UANG PENSIUN YANG DITUNJUK
(Untuk Debitur Dengan Pembayaran Gaji/Upah atau Uang Pensiun Melalui BRI)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HERMAN, S.E
Pangakat / N I P : IPDA / 87040659
Jabatan : Ps. PAUR KEU DITRESKRIMSUS
Instansi/Perusahaan : POLDA SULBAR
Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan bertanggung jawab sebagai bendahara dalam kaitannya
dengan pemberian BRIGUNA BRI, bahwa saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian upah/gaji bulanan beserta dengan perubahannya dari para pegawai
di Instansi Ditreskrimsus Polda Sulbar yang mengajukan atau telah menerima fasilitas BRIGUNA di PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI).
2. Bertanggung jawab memberikan data/informasi dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas BRIGUNA yang akan
dimutasi/dipindahtugaskan ke unit kerja/instansi/perusahaan lain.
3. Bersedia membantu menyelesaikan tunggakan/keterlambatan angsuran beserta denda (bila ada) BRIGUNA BRI
dari pegawai di Instansi/Perusahaan yang timbul akibat dari angsuran pinjaman tidak terdebet dari rekening gaji
pegawai ybs atau oleh sebab-sebab lain, dengan cara memotong tambahan rapel atau tunjangan sejenis yang
menjadi hak pegawai bersangkutan.
4. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan PHK-nya termasuk
namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat
dipersamakan dengan itu, sesuai dengan Surat Kuasa Potong Upah dan atau hak-hak lainnya, kami bersedia untuk
terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai ybs kepada BRI sebagai pembayaran/pelunasan
maju dan sekaligus lunas.
5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang saya lakukan yang berakibat
langsung maupun tidak langsung akan mengganggu kelangsungan pembayaran pinjaman BRIGUNA di BRI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau paksaan dari
pihak manapun.
MENGETAHUI : Mamuju, Januari 2024
Plt. KASUBDIT 2 DITRESKRIMSUS POLDA SULBAR BENDAHARA
Materai 6000
SUGENG PRIHARONO HERMAN, S.E
IPTU NRP 67050068 IPDA NRP 87040659
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI BARAT
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL KHUSUS
Kepada
Yth. Pimpinan Unit Mamuju
[Link] Rakyat Indonesia (persero)
Tbk Kantor Unit BRIMamuju
di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ALFRYAN BACHRI
Pangkat /Nrp : BRIPTU / 98040125
Tempat / Tanggal Lahir : WATAMPONE, 17 APRIL 1998
Golongan : II.d
Alamat : KEL. RIMUKU KEC. MAMUJU
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Pimpinan Cabang [Link] Rakyat Indonesia (persero) Tbk Kantor
Cabang Mamuju , kiranya kami dapat diberikan pinjaman kredit sebesar Rp. 50.000.000,- ( lima Puluh Juta
Rupiah) , dengan angsuran selama 2 Tahun
Maksud dari pinjaman kredit tersebut kami gunakan untuk biaya rumah,adapun mengenai jaminan dan
persyaratan yang berhubungan dengan permohonan ini, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sbb :
Foto 4 x 6 2 Lembar.
Foto copy Buku rekening BRI
Asli Skep Pangkat Pertama dan Skep Pangkat terakhir .
Asli Kartu Asabri .
Ampra Gaji terakhir.
Demikian surat permohonan ini ,atas Kebijakannya kami haturkan terima kasih
Mamuju, Januari 2024
Ps. Kaur Keu Ditreskrimsus Yang bermohon
HERMAN, S.E ALFRYAN BACHRI
IPDA NRP 87040659 BRIPTU NRP 98040125
MENGETAHUI :
PLT. KASUBDIT 2 DITRESKRIMSUS POLDA SULBAR
SUGENG PRIHARONO
IPTU NRP 67050068
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI BARAT
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL KHUSUS
SURAT KETERANGAN
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : HERMAN, S.E
PANGKAT / NRP : IPDA / 87040659
JABATAN : PS. PAUR KEU DITRESKRIMSUS
DENGAN INI MENERANGKAN BAHWA :
NAMA : ALFRYAN BACHRI
PANGKAT / NRP : BRIPTU NRP 98040125
JABATAN : BA DITRESKRIMSUS POLDA
BENAR MENERIMA TUNJANGAN KINERJA SEBESAR Rp 2.493.000,- DAN DIBAYARKAN TIAP
BULAN.
DEMIKIAN SURAT KETRANGAN INI KAMI BUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.
Mamuju, Januari 2024
PS. KAUR KEU DITRESKRIMSUS
HERMAN, S.E
IPDA NRP 87040659
