SURAT PERNYATAAN & KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama PNS/Pensiunan : MUHDIN Dj. LAHADE
b. TUK/NRP/NIP/NPP/NOTAS : 19870115 201101 1 003
c. Tempat & Tanggal Lahir : Jailolo, 15-01-1987
d. Alamat Lengkap : Desa Wayo
Kelurahan :
Kecamatan : Taliabu Barat
Kabupaten : Pulau Taliabu
Provinsi : Maluku Utara
e. No. Telpon/HP : 0812-1312-4322
Sehubung dengan saya mengambil fasilitas kredit .........................pada PT Bank Rakyat
Indonesia, Tbk Kantor Cabang Ternate Unit Sanana dengan perjanjian Kredit
Nomor .....................................
1. Pada saat menerima pembayaran Manfaat Tabungan Hari Tua (THT) dan/atau Pensiun
saya setiap bulan dari PT. Taspen (Persero), agar dibayarkan melalui rekening saya
Nomor ............................................ atas nama ..................................... pada PT Bank
Rakyat Indonesia, Tbk. Kantor Cabang Ternate Unit Sanana Sampai dengan kredit saya
lunas.
2. Memberi kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia, Tbk. Kantor Cabang Ternate Unit
Sanana untuk melakukan Flagging Pensiunan di PT Taspen (Persero) selama jangka
waktu kredit yang telah disetujui yaitu tanggal .......................................... sampai dengan
tanggal ......................................
Demikian Surat Pernyataan dan kuasa ini saya buat, agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Sanana, 2024
Yang Menyatakan
materai
MUHDIN Dj. LAHADE
NIP. 19870115 201101 1 003
SURAT KETERANGAN KERJA
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MOH. FAISAL ALHABSJI
NIP : 19681223 200312 1 005
Jabatan : Kepala Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas II Sanana
Instansi/Perusahaan : Kementerian Perhubungan Laut
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUHDIN Dj. LAHADE
NIP : 19870115 201101 1 003
Jabatan : Staf
Instansi/Perusahaan : Kementerian Perhubungan Laut
lama Bekerja : 10 Tahun 9 Bulan
Gaji Per bulan : 3.561.000
adalah pegawai dengan status pegawai tetap pada KEMENTERIAN PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS II SANANA dan Ybs selama ini
telah bekerja dengan baik.
surat keterangan ini diberikan sebagai salah satu persyaratan pengajuan kredit BRIGUNA di PT.
Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
Sanana, 2024
Ph. Kepala Kantor Unit Penyelenggara
Pelabuhan Kelas II Sanana
MOH. FAISAL ALHABSJI
NIP. 19681223 200312 1 005
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PEMOTONGAN GAJI / UANG PENSIUN YANG DITUNJUK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. FADLI SALEH
NIP : 19840303 200604 1 002
Jabatan : BENDAHARA
Instansi/Perusahaan : Kementerian Perhubungan Laut
Alamat : Waigoben. Kec Sanana. Kab. Kepulauan Sula
Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai Pemotong Gaji/ uang
Pensiun yang ditunjuk dalam kaitannya dengan pemberian BRIGUNA BRI, Bahwa Saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji/upah bulanan beserta dengan perubahannya dari
para pegawai di Instansi/Perusahaan PEMERINTAH KAB KEP SULA yang mengajukan atau
telah menerima fasilitas BRIGUNA di PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya
disebut BRI).
2. Bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji /upah bulanan berikut dengan
perincian besarnya potongan BRIGUNA BRI dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas
BRIGUNA dari BRI
3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji/upah secara rutin setiap bulannya tanpa terkecuali
sebagai angsuran BRIGUNA terhadap penerimaan gaji/upah dari pegawai yang menerima fasilitas
BRIGUNA dari BRI
4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan gaji /upah
sebagai angsuran BRIGUNA sebagaimana tersebut dalam butir (3) di atas ke BRI setiap bulannya
sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh BRI.
5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang saya lakukan, yang
berakibat langsung maupun tidak langsung akan mengganggu kelangsungan dan kelancaran
pemotongan gaji/upah dan penyetoran hasil pemotongan gaji/upah sebagai angsuran BRIGUNA di
BRI.
6. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong gaji/upah ybs,
sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya setiap bulannya untuk
disetorkan kepada BRI sebagai angsuran/pelunasan pinjaman dimaksud.
7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan/tunggakan yang disebabkan
kelalaian kami dalam memotong angsuran pegawai ybs, maka kami bersedia menyelesaikannya
dengan cara memotong gaji/upah tambahan/rapel gaji/upah atau sejenisnya yang merupakan hak
pegawai ybs dan sekaligus dilunasi berikut denda/penaltynya.
8. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan PHK-
nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun
penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan Surat Kuasa Potong
Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan
sisa pinjaman pegawai ybs kepada BRI sebagai pembayaran/pelunasan maju dan sekaligus lunas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau
paksaan dari pihak manapun
Mengetahui/Menyetujui Sanana, 2024
Ph. Kepala Kantor Unit Penyelenggara Pemotong Gaji/Uang Pensiun
Pelabuhan Kelas II Sanana
Materai
M. FADLI SALEH
MOH. FAISAL ALHABSJI
NIP. 19840303 200604 1 002
NIP. 19681223 200312 1 005
Nomor : .................................... Sanana, 2024
Kepada Yth.
Pemimpin Cabang/Pincapem/Ka Unit
PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
BRI Unit Sanana
Di
Tempat
Dengan ini kami beritahukan sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Upah/Gaji dan atau hak-hak
lainnya tanggal ................. sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini atas nama:
Nama : MUHDIN Dj. LAHADE
Pekerjaan /Jabatan : PNS
Nama Instansi : Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas II Sanana
Alamat Instansi : Jln. Pantai Desa Fagudu Kec. Sanana Kab. Kepulauan Sula
akan kami potong upahnya atau penerimaan lainnya yang dipersamakan dengan itu, sesuai
jumlah tunggakan/keterlambatan angsuran beserta denda (bila ada) sejumlah yang ditetapkan
oleh BRI untuk memenuhi kewajiban terkait fasilitas BRIGUNA yang sedang dinikmati.
Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut diatas,
maka atas tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa,
uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, kami
bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai dimaksud
kepada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk sebagai pembayaran / pelunasan maju dan
sekaligus lunas.
Demikian agar Saudara maklum.
Sanana, 2024
Mengetahui/Menyetujui
Ph. Kepala Kantor Unit Penyelenggara
Bendahara
Pelabuhan Kelas II Sanana
materai
M. FADLI SALEH
MOH. FAISAL ALHABSJI NIP. 19840303 200604 1 002
NIP. 19681223 200312 1 005
SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG/DEBITUR
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHDIN Dj. LAHADE
Identitas (KTP) : 8205161501870001
Tempat/Tanggal Lahir : Jailolo, 15-01-1987
Pekerjaan : PNS
Alamat Instansi/Perusahaan : Desa Fagudu. Jln. Pantai
Adalah Yang Berhutang/Debitur Kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero)
Tbk. BRI Unit Sanana dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk:
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah
atau uang pensiun setiap bulan sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah atau uang pensiun untuk pembayaran angsuran
BRIGUNA ke PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI)
sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang
sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGUNA, baik
sebelum maupun sesudah pengajuan BRIGUNA
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja
saya termasuk namun tidak terbatas pada uang gaji/upah atau uang pensiun, uang pesangon,
uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan
dengan itu guna pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama saya sampai hutang tersebut
lunas.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja
(PHK), saya bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak
yang saya terima untuk membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan,
akan saya lunasi dari sumber pembayaran yang lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk pindah/mutasi/alih
tugas, maka saya bersedia untuk:
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut
dilaksanakan, atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke
Kanca/KCP/BRI Unit lain,maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta :
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan.
ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke
Kanca/KCP asal atau Kanca/KCP tujuan pelimpahan.
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang
berkaitan dengan pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan
angsuran dapat berjalan sesuai ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak
mengikuti pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.
Sanana, 2024
Yang menyatakan,
materai
MUHDIN Dj. LAHADE
NIP. 19870115 201101 1 003
SURAT PENYATAAN KESANGGUPAN MENABUNG
saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : MUHDIN Dj. LAHADE
Nomor Rekening Kredit : 7679-01-006819-53-8
Segmentasi Kredit :
Nomor Identitas (KTP) : 8205161501870001
Alamat Identitas : Desa Wayo, Kec. Taliabu Barat. Kab. Pulau Taliabu
Alamat Domisili : Desa Mangon Kec. Sanana. Kab. Kepulauan Sula
Nomor Rekening Simpedes : 7679-01-006819-53-8
dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Sanggup untuk melakukan setoran dana minimal sebesar Rp. l
( ) Per bulan ke tabungan BRI Simpedes dengan Nomor
Rekening tersebut di atas selama jangka waktu Kredit.
2. Setoran sesuai butir 1 di atas baik dilakukan pada tanggal setiap bulannya
sampai dengan tanggal sesuai tanggal SPH.
3. Tidak akan melakukan penarikan terhadap akumulasi setoran dan yang telah dilakukan
sesuai butir1 dan butir 2 diatas sampai dengan kredit dinyatakan lunas oleh BRI.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar dan tanpa paksaan pihak manapun. Surat
Pernyataan ini tidak akan dibatalkan/ditarik dan akan tetap berlaku sampai kredit dinyatakan
lunas oleh BRI.
Sanana, 2024
Yang menyatakan/Pemilik Rekening
MUHDIN Dj. LAHADE
NIP. 19870115 201101 1 003
Kaunit Mantri
Mengetahui,
( ) ( )
Nomor :
Lamp :
Hal : Permohonan Pemindahan dana Standing Instruction
Kepada Yth:
Bapak Pemimpin Cabang
Bank Rakyat Indonesia
di
Tempat
yang bertanda tangan dibawah ini:
nama lengkap : MUHDIN Dj. LAHADE
Nomor Rekening : 7679-01-006819-53-8
Alamat (Sesuai KTP) : Desa Wayo
No. KTP : 8205161501870001
Nomor Telpon : 0812-1312-4322
Mohon agar dilakukan pemindahan / transfer dana dari rekening kami tersebut atas dengan
keterangan sebagai berikut :
waktu pelaksanaan : Tanggal ............................(...................................................) Setiap Bulan
(apabila jatuh pada hari libur, agar dilaksanakan pada hari kerja berikutnya)
Jangka waktu transfer : Bulan ............................Tahun ................................................
Jumlah : .................................................................................................
Terbilang : ..................................................................................................
: ..................................................................................................
No. Rek Penerima : ..................................................................................................
Atas Nama :
Bank Penerima : Bri Unit Sanana
Standing instruction ini dinyatakan berakhir setelah ada pemberitahuan tertulis dari Bank
Penerima ada pun biaya yang timbul atas pelaksanaan Standing Instruction ini agar dapat
dibebankan kerekening kami di atas.
Demikian Surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Ph. Kepala Kantor Unit Penyelenggara
Pelabuhan Kelas II Sanana Hormat Kami
materai
MOH. FAISAL ALHABSJI MUHDIN Dj. LAHADE
NIP. 19681223 200312 1 005 NIP. 19870115 201101 1 003
