PETUNJUK PENGIS
diisi nama Puskesm
N
diisi nama Pusk
diisi nama Desa
diisi bu
diisi tah
diisi nama bidan penanggungj
BS : Bokong/Su
2.
T
3.
Kolom 1 : Diisi Nama lengkap ibu hamil
Kolom 2 : Diisi Nomor Induk Kependudukan di KTP, bila ibu tidak punya KTP diberi tanda (-)
Kolom 3 : Diisi alamat ibu hamil, desa/kelurahan
Kolom 4 : Diisi sumber pembiayaan : JKN, Jamkesda, Jampersal, Pribadi,dll
Kolom 5 : Diisi usia ibu dalam tahun
Kolom 6 : Diisi status Gravida, Partus dan Abortus
Kolom 7 : Diisi jarak kehamilan saat ini dengan kehamilan terakhir (tahun dan bulan)
Kolom 8 : Diisi tanggal taksiran persalinan (ddmmyy)
Kolom 9 : Diisi tinggi badan ibu hamil dalam cm
Kolom 10 : Diisi ukuran Lingkar lengan atas dalam cm, saat diukur pertama kali. Untuk bumil KE
Kolom 11 : Diisi status Td ibu hamil saat skrining
Kolom 12 : Diisi Tanggal pemberian Injeksi Td bila diberikan
Kolom 13 : Diisi hasil skrining anamnesa TBC ( suspek atau non suspek )
Kolom 14 : Diisi hasil skrining anamnesa kesehatan jiwa
Kolom 15 : Diisi hasil pemeriksaan hemoglobin
Kolom 16 : Diisi golongan darah ibu hamil A/B/O/AB
Kolom 17 : Diisi hasil pemeriksaan proteinuri +/-
Kolom 18 : Diisi hasil pemeriksaan glukosa urin +/-
Kolom 19 : Diisi hasil pemeriksaan HIV +/-
Kolom 20 : Diisi hasil pemeriksaan Sifilis +/-
Kolom 21 : Diisi hasil pemeriksaan Hepatitis B +/-
Kolom 22 : Diisi hasil pemeriksaan TBC secara mikroskopis +/-
Kolom 23 : Diisi hasil pemeriksaan Malaria +/-
Kolom 24 : Diisi bila ada hasil pemeriksaan laboratorium yang lain
Kolom 25 : Diisi jenis konseling yang sudah diberikan
Kolom 26 : Diisi hasil skrining jenis komplikasi penyerta dalam kehamilan
Kolom 27 : Diisi tata laksana kasus untuk ibu hamil dengan risiko dan penyulit, termasuk didalam
Kolom 28-39 : Diisi tanggal kunjungan dan hasil pemeriksaan ( misal : BB, TFU, DJJ, Presentasi, T
Kolom 40 : pelayanan
Diisi tanggalK1, K4,dan
lahir K6,hasil
Lahirkelahiran, hidup atau mati (maserasi atau fresh)
Kolom 41-42 : Diisi berat lahir bayi dalam gram
Kolom 43 : Diisi cara persalinan : normal , SC, vakum, forsep
Kolom 44 : Diisi tempat persalinqan : rumah, Poskesdes, Polindes, Puskesmas, PMB, Klinik, Ru
Kolom 45 : Diisi penolong persalinan : bidan, dokter umum, SpOG, perawat, dukun, lainnya
Kolom 46 : Diisi penyulit yang terjadi dalam proses persalinan : KPD, partus lama, distosia bahu
Kolom 47 - 50 : Diisi tanggal dan pelayanan yang diberikan sesuai periode kunjungan nifas (misal : B
Kolom 51 : Diisi tanggal kunjungan dan jenis metode KBPP yang dipilih : pil (P)(Non MKJP), sun
Kolom 52 : (Nontata
Diisi MKJP), MOW(MKJP),
laksana kasus untukMOP(MKJP), cara lain(Non
ibu nifas dengan MKJP) didalamnya rujuka
penyulit termasuk
Kolom 53 : Diisi hal-hal lain yang penting untuk dituliskan
UK PENGISIAN REGISTER KOHORT IBU
Kode Puskesmas :
diisi nama Puskesmas sesuai dengan peraturan yang ada
Nama Puskesmas :
diisi nama Puskesmas sesuai peraturan yang ada
Desa :
diisi nama Desa/Kelurahan dilaksanakan kegiatan
Bulan :
diisi bulan peserta baru terdaftar
Tahun :
diisi tahun peserta baru terdaftar
Bidan :
ma bidan penanggungjawab pelaksanaan kegiatan di desa/kelurahan ini
Catatan :
1. Presentasi
KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang LLO : Letak Lintang/Oblique
2. Status Imunisasi :
T0, T1, T2, T3, T4, T5
3. Lahir mati (stillbirth):
Maserasi/Fresh
a KTP diberi tanda (-)
di,dll
n dan bulan)
ma kali. Untuk bumil KEK hasil pemantauan LILA diisi di bulan kunjungan
)
n
nyulit, termasuk didalamnya rujukan (ditulis tanggal dan jenis tindakan)
FU, DJJ, Presentasi, TTD, PMT, Kelas Ibu (KI), Kelambu Malaria (KM) dll) Kinerja
asi atau fresh)
esmas, PMB, Klinik, Rumah Sakit
wat, dukun, lainnya
tus lama, distosia bahu, dll
njungan nifas (misal : BB/TD, Pemberian Vit A)
pil (P)(Non MKJP), suntik (S)(Non MKJP), implant (I)(MKJP), IUD(MKJP), Kondom (K)
P) didalamnya rujukan (ditulis tanggal dan jenis tindakan)
asuk
IBU
BULAN: ................................................................... TAHUN: BIDAN:
NO. NAMA IBU NIK IBU
1
BIDAN:
ALAMAT SUMBER USIA IBU STATUS JARAK KEHAMI- TAKSIRAN
No. BPJS
(Desa/ Kelurahan) PEMBIAYAAN (Tahun) GPA LAN PERSALI- NAN
2 3 4 5 6 7 8
9
TB
(cm)
10
(cm)
LILA
11
Status Imunisasi Td
12
SKRINING
Injeksi Td
IMUNISASI TD
13
SKRI-NING TBC
14
SKRI-NING JIWA
15
Hb (g/dl)
16
Gol. darah
17
Protein urin (+/-)
18
Glukosa urin (+/-)
19
HIV (+/-)
20
Sifilis (+/-)
LABORATORIUM
21
HBsAg (+/-)
TBC Mikroskopis
22
(+/-)
23
Malaria (+/-)
24
Lain-lain*
PEMERIKSAAN TAHUN: .............................
TATA LAKSANA
KASUS IBU HAMIL
KONSELING KOMPLIKASI (tanggal dan jenis
tindakan)
*** Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN DAN KLASIFIKASI PADA MASA
CARA, TEMPAT DAN PENOLONG
N: ............................. STATUS PERSALINAN NIFAS (KF) (TGL, JENIS DAN HASIL
PERSALINAN
PELAYANAN)
BERAT BAYI
Penyulit Persalinan
Cara Persalinan
LAHIR
Penolong
Tempat
<2500 gr
>2500 gr
September Oktober November Desember Tgl/ Lahir Hidup/ Lahir Mati KF1 KF2 KF3 KF4
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
TATA
LAKSANA
KETERANGAN
KASUS
PELAYAN
PADA
AN KBPP
MASA
(Tanggal &
metode KB) NIFAS
(Tanggal
dan jenis
tindakan)
51 52 53
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAWIR
KECAMATAN LAMBA LEDA TIMUR
REGISTER KOHORT IMUNISASI
KODE :
DESA :
PUSKESMAS: L A W I R
KECAMATAN: L A M B A L E D A T I M U R
KABUPATEN: M A N G G A R A I T I M U R
PROPINSI : N U S A T E N G G A R A T I M U R
