BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas ; UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MERCU BUANA

Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Kab./Kota : Tulang Bawang Barat
Provinsi : Lampung
Tanggal SA : 16 Oktober 2023
Petugas : dr. Mami Narwati

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

1.1 1.1.1 a

c
 d

1.1.2 a
b

c
 d

1.2 1.2.1 a

b
 c

1.2.2 a

c
1.2.3 a

d
1.2.4 a

1.2.5 1

2
 3

1.3 1.3.1 a

1.3.2 a
 b

1.3.3 a

b
 c

1.3.4 a

1.3.5 a
 b

1.3.6 a

d
1.4 1.4.1 a

1.4.2 a
 b

1.4.3 a
 b

1.4.4 a

b
 c

1.4.5 a

d
1.4.6 a

1.4.7 a

1.4.8 a
 b

1.5 1.5.1 a

1.6 1.6.1 a
b

d
 e

1.6.2 a

1.6.3 a
 b

1.7 1.7.1 a
b

e
f

h
AJEMEN PUSKESMAS

USKESMAS RAWAT INAP MERCU BUANA

Bawang Barat

i Narwati

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
10

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
10
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).

10

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. (R, D, W) 10

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
10

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

10
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).

5
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).

10

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).
10

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).

10
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
10

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

10

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
10

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).

10
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 5
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis
data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
5

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
10

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).
10

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
5
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
5

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).
5

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
5
W).

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
10

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R).
10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,
W).
10

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas (R).

10

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (D). 10

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).
0
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(R, D, W).

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
10

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).

10

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas (R, D, W).
10

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).

10

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
0
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).

10

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W).

10

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W).

10

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).

10

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).

10
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
W).

10

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).

10

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
(D, O, W).

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

10

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
10

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
10

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W).

10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W).
10

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 5

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W).

10

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
10

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W).

10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan
ASPAK (D).
10

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W).

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D).
10

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D).
10

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 10
(O).

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R).
10
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
10

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).

10

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah (R).

10
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D, W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).

5
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W). 5

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota (D).

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).

10

Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
5

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
5

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas (R).
10
Disusun rencana program audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W).

10

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W).

10

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D,
W). 10

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
10

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).

10

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
secara periodik (R, D, W). 0

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
5

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).

5
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W). 0

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara
berkala (D, W). 5

Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik

hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)

5
 FAKTA DAN ANALISIS

Di Puskesmas Mercu Buana telah ditetapkan visi,

misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ®
Sesuai SK Kapus No. 180/211
.B/II.02.9/TUBABA/2022 Tentang VISI, MISI dan
TATA NILAI

Di Puskesmas Mercu Buana telah ditetapkan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. ® Sesuai SK
Kapus 180/212 .B/II.02.9/TUBABA/2022

DiPuskesmas Mercu Buana telah disusun

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun
dengan melibatkan lintas program dan lintas
sector, dengan berdasarkan pada rencana
strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/ kota.
( R, D,W), ada bukti pertemuan nya
Di Puskesmas Mercu Buana telah disusun
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas,
hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis data kinerja. (R, D,
W). ada dokumen hasil analisis kebutuhan

Di Puskesmas Mercu Buana telah disusun

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas
disusun bersama lintas program sesuai dengan
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R, D, W), ada
RPK tahunan, Bukti pertemuan lintas sektor

di puskesmas Mercu Buana disusun RPK

bulanan sesuai dengan RPK tahunan, yang
disertai hasil pemantauan capaian kinerja setiap
bulannya (R,D,W)

DiPuskesmas Mercu Buana telah disusun

Renstra Perubahan

Di Puskesmas Mercu Buana telah ditetapkan

kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien ®
Sesuai SK Kapus Mercu Buana Nomer
180/213 .B/II.02.9/TUBABA/2022
Di Puskesmas Mercu buana telah dilakukan
sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta
jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O,
W). ® Sesuai SK Kapus Mercu Buana No.
180/214.B/II.02.9/TUBABA/2022, dada bukti
dilakukan sosialisai, ada media informasi

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas
dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W)., ada bukti
evaluasi kepatuhan petugas,
Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan
upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna
layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang
telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik ®
Sesuai SK Kapus Mercu Buana No.
180/215.B/II.02.9/TUBABA/2022 dan SOP
Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna
Layanan Pusk. Mercu Buana No 180/01 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023 , SOP Pengukuran
Kepuasan Pasien Pusk. Mercu Buana No
180/02 .B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023 dan SOP
Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna
Layanan Pusk. Mercu Buana No 180/03.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Di Puskesmas Mercu Buana telah ditetapkan

penanggung jawab dan koordinator pelayanan
Puskesmas sesuai struktur organisasi yang
ditetapkan (R). ® Sesuai SK Kepala Puskesmas
Mercu Buana No. 180/
209.B/II.02.9/TUBABA/2022
Di Puskesmas Mercu Buana telah di tetapkan
kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh
pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). ® Sesuai SK
Kapus Mercu Buana No. 180/ 216
.B/II.02.9/TUBABA/2022
Di Puskesmas Mercu Buana telah di tetapkan
Kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana kegiatan (R, D). ® Sesuai SK
Kapus Mercu Buana
No.180/217.B/II.02.9/TUBABA/2022 SOP
tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial
Pusk.Mercu Buana No.180/04 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Di Puskesmas Mercu Buana telah di tetapkan

pedoman tata naskah Puskesmas (R). Dengan SK
Kapus Mercu Buana No.
180/218.B/II.02.9/TUBABA/2022

Di Puskesmas Mercu Buana telah di tetapkan

kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan
UKM serta penyelenggaraan UKP, laboratorium,
dan kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan dan/atau
berbasis bukti ilmiah terkini (R, W). ®

Di Puskesmas Mercu Buana telah di lakukan

pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
sesuai dengan yaitu SOP tentang Pengendalian
No. 180/05 .B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023,
SOP tentang Penataan No..180/06.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023 dan SOP tentang
Distribusi Dokumen No.180/07.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
Di Puskesmas Mercu Buana telah di tetapkan
indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas (R). ® Sesuai SK Kapus
Mercu Buana No. 180/219
.B/II.02.9/TUBABA/2022

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas untuk opTimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya
kesehatan (D).
Di Puskesmas Mercu Buana telah disusun dan
dilaksanakan program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam
rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas
sesuai dengan Kerangka acuan kegiatan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas Mercu Buanan(R<D<W) ada
KAK, ada jadwal pembinaan, dan laporan
pembinaan

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian
indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas (D).
Di Puskesmas Mercu Buana telah dilaksanakan
pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan terkait
sistem informasi Puskesmas (R, D, W). ® Sesuai
SK Kapus Mercu Buana No. 180/220
.B/II.02.9/TUBABA/2022, SOP tentang
Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan No.
180/08.B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023 , SOP
tentang Analisis Data No 180/09.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023. , SOP tentang
Pelaporan dan
Distribusi Informasi N0. 180/10.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
secara periodik (D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana Terdapat informasi

pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas (D, O).

Di Puskesmas Mercu Buana telah mempunyai

prosedur pelaporan dan penyelesaian bila terjadi
dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan
UKM (R). ® Sesuai dengan SOP Kapus Mercu
Buana No. 180/11.B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilaksanakan

pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
Di Puskesmas Mercu Buana terdapat bukti bahwa
pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas
mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana telah disusun peta

jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik
dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban
kerja (D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana terdapat bukti

Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan kepada Tim
kredensial dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial
sesuai ketentuan yang berlaku (D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana telah di tetapkan

uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai (R). ® Sesuai SK
Kapus Mercu Buana No.
180/221.B/II.02.9/TUBABA/2022
Di Puskesmas Mercu Buana telah di tetapkan
indikator penilaian kinerja pegawai (R). ® Sesuai
SK Kapus Mercu Buana No. 180/222
.B/II.02.9/TUBABA/2022
Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan
penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali
dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W). ® Sesuai dengan SOP Kapus Mercu
Buana No. 180/12.B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Di Puskesmas Mercu Buana telah ditetapkan

indikator dan mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM,
UKP, laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja
pelayanan Puskesmas (R). ® Sesuai SK Kapus
Mercu Buana No.
180/223.B/II.02.9/TUBABA/2022, SOP tentang
Survei Kepuasan Pegawai No. 180/13.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan
dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai
sesuai kerangka acuan (R, D, W). Melalui google
form

Di Puskesmas Mercu Buana telah tersedia

informasi mengenai peluang untuk meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga yang ada di
Puskesmas (D).
Di Puskesmas Mercu Buana ada dukungan dari
manajemen bagi semua tenaga yang ada di
Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).ada bukti RUK yang
mencantumkan kegiatan peningkatan
kompentensi pegawai
Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). ®
Sesuai dengan SOP Kapus Mercu Buana No.
180/14.B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023 , ada bukti
pelaksanaan kegiatan peningkatan dan
evaluasinya

Di Puskesmas Mercu Buana telah ditetapkan dan

tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap
dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). ®
Sesuai SK Kapus Mercu Buana
No.180/224.B/II.02.9/TUBABA/2022, tentang
kelengkapan dokumen kepegawaian , SOP tentang
Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian No. 180/15 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
dokumen kepegawaian (D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana ada Orientasi

pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan
yang disusun (R, D, W).
Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai (D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana telah ditetapkan

petugas yang bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3 Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program
K3 (R, D, W). ® Sesuai SK Kapus Mercu Buana
No. 180/ 209.B/II.02.9/TUBABA/2022 tentang
PJ. dan koordinator , SK Kapus Mercu Buana
No. 180/212 .B/II.02.9/TUBABA/2022 tentang
jenis jenis pelayanan yang memuat program K3

Di Puskesmas Mecu Buana telah dilakukan

pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, D, W). Sudah tercantum
dalam RUK dan RPK

Di Puskesmas Mercu Buana telah Ada program

dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D,
W).bukti: sudah ada dalam RUK dan RPK, yaitu
imunisasi covid

Di Puskesmas Mercu Buana, belum telah

dilakukan konseling dan tindak lanjutnya, Apabila
ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat kerja (D, W).
Di Puskesmas Mercu Buana terdapat petugas
yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia
program MFK yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko (R). ® Sesuai SK
Kapus Mercu Buana No. 180/
209.B/II.02.9/TUBABA/2022 tentang PJ. dan
koordinator , SK Kapus Mercu Buana No.
180/212 .B/II.02.9/TUBABA/2022 tentang jenis
jenis pelayanan yang memuat program MFK

Di Puskesmas Mercu Buana menyediakan akses

yang mudah dan aman bagi pengguna layanan
dengan keterbatasan fisik (O, W). Ada handle
pegangan, dikamar mandi ada handle

Di Puskesmas Mercu Buana i telah dilakukan

identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).
Ada bukti identikasi

Di Puskesmas Mercu Buana telah disusun daftar

risiko (risk register) yang mencakup seluruh
lingkup program MFK (D).

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK (D). Ada bukti evaluasi
dan pelaksanaan

Di Puskesmas Mercu Buanai telah dilakukan

identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W). ®
Sesuai dengan SOP Kapus Mercu Buana No
180/16.B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023
Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan
inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi
bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
® Sesuai dengan SOP No. 180/17.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023 tentang Inspeksi
fasilitas

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D,
O, W, S). Ada simulasi

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran
infeksi (D, O, W).

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). Bukti: ada
daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
Di Puskesmas Mercu Buana telah dilaksanakan
manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). ® Sesuai
dengan SOP Kapus Mercu Buana No. 180/18.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023 pengelolaan limbah
B3

Di Puskesmas Mercu Buana telah tersedia IPAL

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya, Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3 (D, O,
W).

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak geografis
Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan
(D). Ada hasil identifikasi risiko bencana

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilaksanakan

manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).
Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan
simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D).

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D, O). Ada bukti
pemeliharaan alat, jalur evakuasi

Di Puskesmas Mercu buana telah dilakukan

simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ada bukti evaluasi tahunan

Di Puskesmas Mercu Buana telah ditetapkan

kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas (R, O, W). ® Sesuai SK Kapus Mercu
Buana No. 180/225 .B/II.02.9/TUBABA/2022
Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan
inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK
(D).

Di Puskesmas Mercu Buana telah ilakukan

pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik (R, D, O, W). ® Sesuai
dengan SOP Kapus Mercu Buana No. 180/19.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK
(D). Ada daftar inventarisasi utilitas

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilaksanakan

manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang
lainnya dengan No.180/20.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Di Puskesmas Mercu Buana telah pemantauan

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas (O).

Di Puskesmas Mercu Buana ada rencana

pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas (R).
Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana telah ditetapkan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan
dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta
petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang
(R). ® Sesuai SK Kapus No.
180/226.B/II.02.9/TUBABA/2022, SOP No.
180/21.B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023
pengelolaan keuangan
Di Puskesmas Mercu Buana telah dilaksanakan
pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur manajemen keuangan yang telah
ditetapkan (D, O, W). Ada bukti laporan keuangan
bulanan, tribulanan semester dan tahunan

Di Puskesmas Mercu Buana telah ditetapkan

indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah (R). ® Sesuai SK
Kapus Mercu Buana No. 180/228
.B/II.02.9/TUBABA/2022
Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
® Sesuai SK Kapus Mercu Buana No.
180/229.B/II.02.9/TUBABA/2022, SOP
Pemantauan dan evaluasi No. 180/22.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023 , SOP Supervisi No
180/23.B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023., SOP
Lokakarya mini No. 180/24.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023, SOP Audit internal
No.180/25.B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023 SOP
Pertemuan tinjauan manajemen No. 180/26.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Di Puskesmas Mercu Buana telah dilakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas lain (D, W). Ada bukti
hasil evaluasi

Di Puskesmas MERCU BUANA telah dilakukan

analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W). Ada bukti
analisis yang digunakan untuk perubahan
Di Puskesmas MERCU BUANA telah tersedia Hasil
pengawasan dan pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).

Di Puskesmas MERCU BUANA telah ada Hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

Di Puskesmas MERCU BUANA telah dilakukan

lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara
konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-
upaya Puskesmas (D, W). Ada bukti jadwal lokmin
bulanan, tri bulanan, undangan lokmin

Dilakukan pembahasan permasalahan dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulanan (D, W).

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).

Kepala Puskesmas membentuk Tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung
jawab yang jelas (R). ® Sesuai SK Kapus MERCU
BUANA No. No. 180/
209.B/II.02.9/TUBABA/2022
Disusun rencana program audit internal tahunan
yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai dengan rencana
yang telah disusun (R, D, W). Ada KAK audit
internal, ada bukti pelaksanaannya

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W). Ada laporan hasil
audit

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh
Kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana (D, W).

Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen
dan pertemuan tinjauan manajemen tersebut
dilakukan dengan agenda sebagaimana tercantum
dalam pokok pikiran (D, W). Ada jadwal
pertemuan, ada undangan pertemuan dan
notulen

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W).

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah

kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan,
kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W). Ada surat tugas, ada dokumen
pelaporan

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di dinas
kesehatan, kepada Kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan
rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang
mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas
(R, D, W). Ada RUK puskesmas, ada bukti hasil
pendampingan
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan

memberikan umpan balik hasil pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D, W).

Puskesmas menerima dan menindaklanjuti

umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB (D, W) ada bukti puskesmas menerima
hasil umpan balik
 DATA YANG HARUS DISIAPKAN/Kepditjen
Nilai Bab
4871/2023.Instrumen Akreditasi Puskesmas

Ada SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai

Puskesmas. Catatan:
Jika kebijakan daerah menyatakan bahwapenetapan visi dan
misi oleh Kepala daerah, maka Kelapa Puskesmas hany menetapkan
tujuan dan tata nilai.
80.88%

1) Ada SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

2) Belum ada bukti Hasil identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya untuk
jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
Wawancara Kepala Puskesmas dan
KTU: penggalian informasi terkait proses identifikasi
dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis
pelayanan.

1) Rencana lima tahunan Puskesmas

2) Bukti pertemuan penyusunan rencana lima
tahunan bersama lintas program dan lintas sektor: daftar hadir,
notula, foto kegiatan (berlaku untuk rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat survei akreditasi
dilaksanakan.) Wawancara dengan Kepala
Puskesmas, KTU, Tim Manajemen Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses penyuaunan rencana lima tahunan
1) Terdapat Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1
disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei akreditasi)
2) Belum ada
dokumen Rencana lima tahunan Puskesmas
3) Ada Dokumen Hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyrakat 4) Belum ada Dokumen Bukti
pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas
sektor, (minimal daftar hadir, notula, foto).
Wawancara:
Pemahaman Staf Puskesmas cukup baik
Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas : penggalian
informasi terkait proses penyusunan RUK

1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan, tahun n.

2) Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama
Lintas program, minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto kegiatan. Wawancara:
Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim manajemen Puskesmas
tentang penyusunanan RPK Tahunan.

1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.

2). Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan.
3) Bukti pertemuan penyusuanan RPK bulanan minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yg disertai foto keg.
Wawancara: kepala Puskesmas, KTU, Tim manajemen
Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penyusunan
RPK bulanan.

1) Rencana Lima tahunan dan/atau

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
2)Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan. Wawancara Kepala Puskesmas, KTU,
dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan

SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien

1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.
2) Bukti sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media
komunikasi yang ditetapkan. 3) Pengamatan
surveior thd : 1. Media informasi
tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Media
informasi tentang jenis-
jenis pelayanan Puskesmas.
Wawancara:
KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas.

1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak

dan kewajiban pasien serta rencana tindak lanjutnya.
2) Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas
serta rencana tindak lanjutnya. 3) Bukti Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak Wawancara:
1). PJ UKP: penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan
petugas dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan tindak
lanjutnya.

2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya.
1) SK tentang Pengelolaan Umpan
Balik dari Pengguna Layanan.
2)SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4)SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan.
5) Bukti umpan balik pengguna layanan yang
diperoleh secara berkala tindak lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak
lanjutnya.
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan
tindak lanjutnya. Pengamatan surveior: terhadap
bentuk dan proses upaya memperoleh umpan balik pengguna
layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak lanjutnya. Surveior mengamati
apakah hasil pengelolaan dan tindak lanjut hal- hal tersebut dapat
diakses oleh publik. Wawancara: PJ Mutu dan
petugas yang ditunjuk:
Penggalian informasi terkait proses memperoleh umpan balik
pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.

SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator

Pelayanan.

1) SK tentang Penetapan Kode

Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat menjadi bagian dari
kode etik perilaku. 2) Hasil evaluasi pelaksanaan
kode
etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku.
Wawancara. Kepala
Puskesmas, KTU dan para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku pegawai serta tindak lanjutnya.
1) SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
Catatan:
SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat terintegrasi
dengan SK Pendelegasian
Wewenang Klinis.
2) SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. 3)
Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.

1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas

1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP.

2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM.
3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium.
Wawancara: KTU dan
penanggung jawab upaya:
penggalian informasi terkait proses penyusunan dokumen
regulasi.

1) SOP tentang Pengendalian Dokumen.

2) SOP tentang Penataan Dokumen
3) SOP tentang Distribusi
Dokumen. Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen eksternal.
4) Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen,
bukti distribusi dokumen.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen. Wawancara: KTU dan petugas
yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait proses pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen.
1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas.

Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas.

1) Kerangka acuan
kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 2) Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara PJ Jaringan
Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.

1) Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2) Bukti hasil tindak lanjut.
1) SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta
Pelaporan dan Distribusi Informasi.
2) SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3) SOP tentang Analisis Data.
4) SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka SOP poin 2 dan poin 4
menyesuaikan. 5) Bukti pengumpulan dan
penyimpanan laporan.
6) Bukti analisis data.
7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti pelaksanaan poin
5
dan poin 7 menyesuaikan. Wawancara: KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan, penyimpanan,
dan analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi.

1) Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.

2. Bukti hasil tindak lanjut. Wawancara: KTU dan petugas
Sistem Informasi Puskesmas: penggalian informasi terkait proses
dan hasil evaluasi serta tindak lanjut penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.

1. Bukti pencapaian
kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang digunakan.
Pengamatan surveior terhadap penyajian informasi pencapaian
kinerja Puskesmas.

1. SOP tentang
Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.

1. Bukti pelaporan dilema etik. Wawancara: Kepala

Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaian dilema etik.
Wawancara:Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaiannya.

1). Bukti analisis.jabatan.

2) Bukti analisis beban kerja.
3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. Wawancara: Kepala Puskesmas dan
KTU:
penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan analisis
beban kerja.

1. Dokumen peta
jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan tenaga.
Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait
proses penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.

1. Bukti upaya
pemenuhan tenaga. Wawancara Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga dan
hasilnya.

1) Surat permohonan
kredensial dan/atau rekredensial.
2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kesehatan. daerah
kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan
di puskesmas). Wwawncara: KepalaPuskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak lanjut
kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.

1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.

1). SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.

1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.

2). Hasil penilaian
kinerja pegawai.
3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai.
Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja pegawai.

1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.

2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.

1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.

2) Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
3) Instrumen survei kepuasan pegawai.
4) Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan
pegawai.
5) Bukti upaya perbaikan. Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan data, analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.

1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.

1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan kompetensi

pegawai. Wawancara: Kepala
Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
1) SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan
kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai. Wawancara: KTU dan
pegawai
yang mengikuti peningkatan kompetensi:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi terhadap
hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai.

1) SK tentang Kelengkapan Isi

Dokumen Kepegawaian.
2) SOP tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian. 3) Dokumen kepegawaian tiap
pegawai.
Catatan: dokumen
kepegawaian dapat
dalam bentuk cetak dan/atau digital.
Pengamatan surveior terhadap
dokumen kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian
kelengkapan dan kemutakhiran isinya.
Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan
pengelolaan dokumen kepegawaian.

1) Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data

kepegawaian.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian. Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta tindak
lanjutnya

1) Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai. 2).

Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
Wawancara: KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas.
1) Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai. wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya.

1) SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi

dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2) SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
3) Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3. Wawancara: Koordinator
atau Tim K3:
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program K3
dan hasil evaluasinya.

1. RUK dan RPK yang

mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi
pegawai. 2) Bukti hasil pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai. Wawancara : Koordinator
atau
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai.

1) RUK dan RPK yang

mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai
2) Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
Wawancara: Koordinator atau
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.

1).Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.

2) Bukti tindak lanjut hasil
konseling terhadap pegawai. Wawancara: Koordinator atau
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan konseling bagi
pegawai dan tindak lanjutnya.
1) SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan
SK penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-
Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1

Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang aman

apakah mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan
keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel pegangan tangan
pada kamar mandi, jalur kursi roda dll
Wawancara: PJ mutu,
koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang akses layanan yang mudah dan
aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik

1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan dan

keamanan fasilitas Wawancara: PJ
mutu, koordinator MFK
penggalian informasi terkait dasar penetapan area beresiko pada
keselamatan dan keamanan fasilitas

1) Daftar risiko (risk register) program MFK.

Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program
manajemen risiko.

1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK

2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran

1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya.

Pengamatan surveior terkait identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas Petugas,
Wawancara: pengunjung dan pekerja alih daya:
penggalian informasi terkait pelaksanaan identifikasi pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya
1) SOP inspeksi fasilitas 2). Bukti hasil
inspeksi fasilitas
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior terkait
hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan mendukung
keamanan dan fasilitas seperti penyediaan closed circuit television
(CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi,
titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda
pintu darurat. Wawancara: Koordinator
MFK
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas

1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah

dan kode biru) minimal melampirkan daftar hadir dan
foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD). Pengamatan surveior
terhadap kode darurat yang ditetapkan dan diterapkan di
Puskesmas Wawancara: Petugas
Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan kode
darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas
Simulasi: Surveior meminta
petugas untuk melakukan simulasi kode darurat (kode
merah dan kode biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas

1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang

dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta
dengan multidisplin lainnya Pengamatan surveior
terhadap:
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan)
Wawancara: Koordinator PPI
dan Koordinator MFK:
penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA bangunan
(jika dilakukan renovasi bangunan)

1. Daftar
inventarisasi B3 dan limbah B3
1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
2) Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3
yang meliputi (huruf (a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokok
pikiran angka (2)
kriteria 1.4.1) Wawancara: Petugas
yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan limbah B3:

penggalian informasi terkait proses pengelolaan B3 dan limbah B3

1) Izin IPAL Pengamatan surveior

terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan surat izin

1) Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas.

Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan
paparan/pajanan B3 atau limbah
B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis. Pengamatan surveior:
ketersedian spill kit untuk penanganan tumpahan limbah B3
Wawancara: Petugas kebersihan/
cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan petugas
tumpahan:
penggalian informasi terkait penanganan tumpahan B3 ditempat
terjadinya

Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard

Vulnerability Assessment (HVA).

1. Bukti pelaksanaan
program manajemen kedaruratan dan bencana yang meliputi
huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran
angka 3) pada kriteria 1.4.1 Wawancara:
Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung:
penggalian informasi terhadap penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana
1) Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar hadir
dan foto kegiatan simulasi dan laporan)
2) Bukti hasil evaluasi tahunan 3). Bukti pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi (minimal melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan) Wawancara Petugas Puskesmas:
penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai simulasi

1) Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi
2) Bukti hasil evaluasi tahunan

1). Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan sesuai

huruf (a) sampai dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok
pikiran kriteria 1.4.1 Pengamatan surveior
terhadap penerapan pengamanan yang ditetapkan oleh
Puskesmas seperti penerapan resiko kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik aktif mau pasif, dan himbauan dilarang
merokok Wawancara Petugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan penerapan manajemen risiko
kebakaran

1) Bukti pelaksanaan
dan hasil inspeksi/ pengujian.
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api Pengamatan
surveior terhadap alat deteksi dini, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api

1) Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan

foto- foto kegiatan simulasi
2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran Wawncara
Petugas Puskesmas, pengunjung:
penggalian informasi terhadap sistem pengamanan kebakaran.
Simulasi Petugas Puskesmas melakukan simulasi pengamanan
kebakaran

1) SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan,

dan pengunjung di area Puskesmas Pengamatan terhadap
penerapan
kebijakan larangan merokok di Puskesmas
Wawancara Kepada petugas
dan pengunjung :
penggalian informasi terkait kebijakan larangan merokok
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.

1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat

kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke dinas
kesehatan) Wawancara Petugas yang
bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat:
penggalian informasi tentang mengoperasikan alat kesehatan
tertentu

1) SOP pemeliharaan alat kesehatan 2)

Jadwal pemeliharaan alat
3) Bukti pemeliharaan alat kesehatan
4) Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan surat permohonan
pengajuan kalibrasi beserta notula pembahasan tentang kalibrasi
(notula lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan tinjauan
manajemen) Pengamatan surveior terhadap alat
kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
Wawancara: Petugas yang bertanggung jawab terhadap
pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan:
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan

1. Daftar inventarisasi sistem utilitas

1). SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya. 2). Bukti pelaksanaan
program manajemen utilitas dan sistem penunjang lainnya

Pengamatan surveior terhadap

ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik beserta
cadangannya tersedia selama 7
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas

1). Usulan peningkatan

kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan:
penggalian informasi terkait pemenuhan program pendidikan
MFK bagi petugas.

1) Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas Puskesmas
2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
Wawancara Kepala Puskemas,
KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan MFK:
penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas

1) SK Penetapan Pengelola Keuangan.

2) SK Pengelolaan Keuangan.
3) SOP Pengelolaan Keuangan.

1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/tahunan.

Pengamatan surveior terhadap
kesesuaian pengelolaan keuangan yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan dengan SK dan SOP. Wawancara
a) Pengelola Keuangan:
penggalian informasi terkait proses pengelolaan keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan.

1) SK indikator kinerja Puskesmas

sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah
1) SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2) SOP Pemantauan dan evaluasi
3) SOP Supervisi
4) SOP Lokakarya mini
5) SOP Audit internal
6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
7) Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik

1) Bukti hasil evaluasi, 2) Bukti tindak lanjut terkait

hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik,
3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan
tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain

1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja secara periodik untuk digunakan dalam
perencanaan masing-masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masing- masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas berikutnya
1) Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan pengendalian
yang dituangkan ke dalam RPK
Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan)
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu
dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan pengendalian

1. Dokumen PKP

1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan

2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto
kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4) Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
Wwancara Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin secara priodik

1) Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan, hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi
tindak lanjut Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung
jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan dan hambatan pelaksanaan kegiatan

1) Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan berdasarkan

rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan
Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin

1. SK tim audit Internal beserta

uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan
SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada kriteria
1.2.1
1) KAK audit internal 2) Rencana audit internal
(audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan pelaksanaan
audit, dilakukan secara priodik. Wwancara PJ
Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal:

penggalian informasi tentang pelaksanaan audit internal

1) Laporan hasil audit internal

2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas,
tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait
Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor
internal:
penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik hasil audit
internal

1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit

internal Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal, auditor internal dan pihak yang diaudit:
penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit

1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen

2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai
dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
tim mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen

1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen

1) SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan persyaratan jabatan
1) SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
2). Jadwal program pembinaan TPCB Wawancara TPCB
dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan

1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas

2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan
3) Surat Tugas TPCB
4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan
pembinaan teknis
bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan teknis
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan oleh TPCB

1) Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB kepada

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim
teknis jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan
TPCB.
2) Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas
yang disampaikan secara resmi. Wawancara
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas.

1) RUK Puskesmas yang mengacu

pada rencana lima tahunan Puskesmas RPK Puskesmas
2) Bukti hasil pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan rencana
pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
a) Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
c) Daftar hadir Wawancara TPCB Dinas
Kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi tentang pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan
secara resmi. Wawancara TPCB dinas
kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
Mutu:
penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan oleh
TPCB
berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas.

1) Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas

2) Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan:
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas

1) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan

balik hasil pembinaan
2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil evaluasi kinerja Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU dan PJ pelayanan, petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mercu Buana

Jenis Puske : Rawat Inap
Kab./Kota : Tulang Bawang Barat
Provinsi : Lampung
Tanggal SA : 16 Oktober 2023
Petugas : dr. Mami Narwati

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1.1 a

2.1 b
c

d
2.1.2 a

b
 c

2.1.3 a

d
2.2 2.2.1 a

2.2.2 a
 b

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a
 b

2.5 2.5.1 a

b
 c

2.5.2 a

b
 c

2.5.3 a

b
 c

2.6 2.6.1 a
b

d
 e

2.6.2 a
b

d
 e

2.6.3 a

b
 c

2.6.4 a
 b

2.6.5 a
 b

2.7 2.7.1 a

b
 c

2.8.1 a
 b

2.8 2.8.2 a

b
 c

2.8.3 a

d
 e

2.8.4 a

e
RAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

PTD Puskesmas Rawat Inap Mercu Buana

awang Barat

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).

10
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 10
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).

10

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).

10

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 5

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
10
dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).

5
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).

10

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

10

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D, W).

10

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
10
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)

10

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).

10

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
lintas program dan lintas sektor terkait (R). 10

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
10

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
(D, W).
10
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).

10

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
10

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi
(D,W). 10

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W).
5
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 5
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
5
W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
5

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W).
5

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 5
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
5
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, W).
5

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W). 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
5

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
5
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).

10

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).

5
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
10

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)
10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).

10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

10
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).

10

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
10
kerja Puskesmas (R, D).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W).

10

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)

10

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 10
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
10
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W). 10

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 10
(D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
10

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
10
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 5

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W) 10

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W). 10

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
10

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
10
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 10
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun (R, D, W).
10

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
10

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 10

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 10
 FAKTA DAN ANALISIS

Di Puskesmas Mercu Buana sudah

dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W). Susuai dengan SK
180/235 .B/II.02.9/TUBABA/2022 ,
wawancara dengan metode dan sudah
dilakukan analisis dan tindak lanjutnya

Di Puskesmas Mercu Buana sudah terdapat

hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dianalisis bersama dengan
lintas program dan lintas sektor sebagai
bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM (D, W) dengan adanya
bukti analis hasil identifikasi, rencana
kegiatan berdasarkan hasil analisis, bukti
dilakukan analisis bersama lintas program
dan lintas sektor
di Puskesmas Mercu Buana sudah terdapat
Data capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas yang dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W) sesuai dengan SK
180/228 .B/II.02.9/TUBABA/2022, Capaian
Kinerja pelayanan UKM berdasarkan hasil
PISPK, Rencana kegiatan dan dokumentasi
lintas program dan lintas sektor

Di Puskesmas Mercu Buana sudah tersedia

rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W) dengan
adanya bukti RUK UKM
Di Puskesmas Mercu Buana sudah terdapat
kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) sesuai dengan
180/231 .B/II.02.9/TUBABA/2022
SOP180/28.B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023
KAK, RUK dan RPK

Di Puskesmas Mercu Buana sudah Terdapat

bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D, W).
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
(D, W). Sesuai dengan bukti hasil evaluasi
kegiatan pemberdayaan masyarakat, Bukti
hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi

Di Puskesmas Mercu Buana sudah tersedia

rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R). Sesuai dengan
Di Puskesmas Mercu Buana sudah Tersedia
RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan
Di
(R).Puskesmas Mercu Buana sudah Tersedia
kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun (R).
Di Puskesmas Mercu Buana ada perubahan
rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan kebijakan dan penyesuaian
BOK (D, W), dibuktikan dengan adanya RPK
Perubahan
Di Puskesmas Mercu Buana sudah tersedia
jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan
UKM yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait (D, W) dibuktikan
dengan :
1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi
pelayanan UKM Puskesmas
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor.

Di Puskesmas Mercu Buana sudah tersedia

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang
sudah ditetapkan (D, W) dibuktikan dengan
penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas.

Tersedia bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,
W).

Di Puskesmas Mercu Buana sudah

dilakukan identifikasi terhadap umpan balik
yang diperoleh dari masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran. (D,W) dibuktikan
dengan hasil identifikasi umpan balik sesuai
dengan metode umpan balik yang ditetapkan
oleh Puskesmas.
Di Puskesmas Mercu Buana sudah Hasil
identifikasi umpan balik dianalisis dan
disusun rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan perbaikan pelayanan.
(D,W) dibuktikan dengan
1. Bukti hasil analisis berdasarkan
identifikasi pada EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil
analisis.

Di Puskesmas Mercu Buana sudah tersedia

umpan balik dan keluhan dari masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W)
dibuktikan dengan
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan
keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.

Di Puskesmas Mercu Buana sudah

ditetapkan mekanisme komunikasi dan
koordinasi untuk mendukung keberhasilan
pelayanan UKM kepada lintas program dan
lintas sektor terkait (R) sesuai dengan SK
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilakukan komunikasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D,
W) dibuktikan dengan Bukti Pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi sebagaimana
yang disebutkan dalam pokir 2 dengan
Penanggung jawab UKM di Puskesmas Mercu
Buana sudah melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D, W) dibuktikan
dengan
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan,
minimal melampirkan notula atau catatan
hasil pembinaan
Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM di
Puskesmas Mercu Buana sudah
mengidentifikasi, menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, dan menyusun rencana tindaklanjut
(D, W) dibuktikan dengan
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap identifikasi
masalah dan hambatan pelaksanaankegiatan
UKM yang telah dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM di
Puskesmas Mercu Buana sudah
melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W) dibuktikan
dengan Bukti pelaksanaan tindaklnajut
berdasarkan rencana tindak lanjut yang
telah dituliskan pada angka 3 EP "b"
Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM di
Puskesmas Mercu Buana sudah melakukan
evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan pada
elemen penilaian huruf c dan melakukan
tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W)
dibuktikan dengan
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap
pelaksanaan di EP c
Di Puskesmas Mercu Buana sudah dibentuk
Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas
(R) sesuai dengan SK No
Tim pembina keluarga di Puskesmas Mercu
Buana sudah melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan tersebut (D,
W) dibuktikan dengan
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan
foto pelaksanaan kegiatan
Tim pembina keluarga di Puskesmas Mercu
Buana sudah melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat
keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat)
Tim pembina keluarga di Puskesmas Mercu
Buana sudah menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W) dibuktikan
dengan
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3.
TimLaporan
pembinahasil analisis
keluarga kunjungan
bersama keluarga
penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM di Puskesmas
Mercu Buana sudah menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
dibuktikan dengan
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga
Penanggung jawab UKM di Puskesmas Mercu
Buana sudah mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama
dengan pihak terkait (D, W) dibuktikan
dengan
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai
dengan mediakeluarga
Tim pembina koordinasi yang ditetapkan
bersama dengan
oleh Puskesmas.
penanggung jawab UKM di Puskesmas Mercu
Buana sudah melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W) dibuktikan dengan
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilaksanakan rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulanan Puskesmas.(D, W) dibuktikan
dengan
1. Rencana intervensi lanjut.
2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut yang dituangkan dalam
notula pertemuan lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulanan.
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai
dengan rencana yang disusun (D, W)
dibuktikan dengan
Bukti pelaksanaan
Penanggung rencana
jawab UKM intervensi lanjut.
di Puskesmas Mercu
Buana sudah berkoordinasi dengan
penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D, W) dibuktikan
dengan Bukti koordinasi perbaikkan dari
intervensi lanjut yang dilakukan,
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara
lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian
kinerja (D, W) dibuktikan dengan
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada
setiap tahapan PIS PK yang dapat
dituangkan dalam laporan seperti laporan
supervisi, notula lokmin dan pertemuan
lainnya yg dilaksanakan
Koordinator pelayanan danoleh Puskesmas.
pelaksana
kegiatan UKM di Puskesmas Mercu Buana
sudah melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi
Di Puskesmas(D, W) dibuktikan
Mercu Buana sudah dengan
ditetapkan sasaran Germas dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh
kepala Puskesmas (R) sesuai dengan
1. Sasaran Germas yang dapat diuraikan
dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.

Di Puskesmas Mercu Buana sudah

dilaksanakan penyusunan perencanaan
pembinaan Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas (D, W) dibuktikan
dengan
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan
Di Puskesmas Mekar Wanfi sudah dilakukan
upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D, W) dibuktikan
dengan
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal
melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilakukan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W)
dibuktikan dengan
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan
masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (disertai dengan foto bukti pelaksanaan
kegiatan).

Di Puskesmas Mercu Buana sudah

dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan
masyarakat hidup sehat (D,W) dibuktikan
dengan
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan
pembinaan germas
2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi
Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi Kesehatan di
Puskesmas Mercu Buana sudah sesuai
dengan yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D) sesuai
dengan SK 180/228
.B/II.02.9/TUBABA/2022 dibuktikan dengan
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
promosi kesehatan
2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja promosi kesehatan
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W) sesuai dengan
1. RPK tahunan danRPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan.
3. SK tentang Jenis dan jadwal pelayanan
kesehatan pada masa pandemi C-19 445/1-
005/SK/PKMMW/I/2022
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan promosi kesehatan ,

5. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM

esensial promosi kesehatan sesuai dengan
pokok pikiran minimal.
6. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan

Di Puskesmas Mercu Buana sudah

dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W) dibuktikan dengan
Di Puskesmas
1. Jadwal Mercu Buana sudah dibuat
pemantauan
rencana tindak lanjutcapaian
2. Hasil pemantauan dan dilakukan
indikator
tindaklanjut berdasarkan
promosi kesehatan hasil pemantauan
yang disertai dengan
yang terintegrasi
analisis. ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) dibuktikan dengan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi
kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di
nomer 1.
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) sesuai dengan
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM promosi kesehatan.
3. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi
kesehatan yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM Esensial Penyehatan Lingkungan di
Puskesmas Mercu Buana sudah sesuai
dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D, W) sesuai dengan SK No
180/219 .B/II.02.9/TUBABA/2022
dibuktikan dengan
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
penyehatan lingkungan
2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja penyehatan lingkungan.
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W) sesuai dengan
1.RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
3. SK No 180/212 .B/II.02.9/TUBABA/2022
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
5. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial penyehatan lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan.
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W) dibuktikan dengan
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator
penyehatan lingkungan yang disertai dengan
analisis.
Di Puskesmas Mercu Buana sudah disusun
rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) sesuai dengan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan
penyehatan lingkungan sesuai
hasipemantauan dapat berupa RUK atau
RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) dibuktikan dengan
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM penyehatan lingkungan
kepada Kepala Puskesmasesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM Esensial Kesehatan Keluarga di
Puskesmas Mercu Buana sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R,
D)
Di sesuai dengan
Puskesmas SK No...
Mercu BuanaDibuktikan
sudah
ilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W) sesuai dengan
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK No ...
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan keluarga. 5.Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga
sesuai dengan pokok pikiran minimal.
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W) dibuktikan dengan
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator
kesehatan keluarga yang disertai dengan
analisis.
Di Puskesmas Mercu Buana sudah disusun
rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) sesuai dengan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan
penyehatan lingkungan sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut

Di Puskesmas Mercu Buana sudah

dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) dibuktikan dengan
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmasesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM esensial gizi di Puskesmas Mercu
Buana sebagaimana yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R,
D) sesuai dengan SK No 180/228
.B/II.02.9/TUBABA/2022 dibuktikan
dengan
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W) sesuai dengan
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM gizi
3) SK No ...
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial
Di sesuaiMercu
Puskesmas dengan pokok
Buana pikiran
sudah
minimal. pemantauan secara periodik dan
dilakukan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W) dibuktikan dengan ...
1) Jadwal pemantauan
2)
Di Hasil pemantauan
Puskesmas Mercu capaian indikator
Buana sudah gizi
disusun
yang disertai dengan analisis
rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) dibuktikan dengan
1)
Di Rencana
Puskesmastindak
Merculanjut pelayanan
Buana sudah gizi
sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
dilaksanakan pencatatan dan pelaporan
atau RPK perubahan atau RPK
kepada kepala puskesmas dan dinas bulanan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W) dibuktikan dengan
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan No. 445/1-
029/SOP/PKMMW/I/2023
2) Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM Gizi
3) Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM Gizi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas, kpd Kepala kepada Dinas
Tercapainya indikator kinerja pelayanan
Kesehatan.
UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit di Puskesmas Mercu Buana sudah
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D) sesuai dengan SK 180/228
.B/II.02.9/TUBABA/2022
1) Bukti pencapaian target indikator kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W) dibuktikan dengan
1) Jadwal pemantauan
Di Puskesmas Mercu Buana disusun rencana
tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan
(D, W) dibuktikan dengan
1) Rencana tindak lanjut pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W) dibuktikan dengan
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan No. 445/1-
029/SOP/PKMMW/I/2023
2) Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit
3) Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
Di Puskesmas Mercu Buana ditetapkan jenis
- jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai
dengan hasil analisis permasalahan di
wilayah kerja Puskesmas (R, D) sesuai
dengan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM Pengembangan di Puskesmas Mercu
Buana disertai dengan analisisnya (R,D)
sesuai dengan 180/228
.B/II.02.9/TUBABA/2022 dibuktikan dengan
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Pengembangan yang telah ditetapkan
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
dibuktikan dengan
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM
pengembangan.
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
O, W) dibuktikan dengan
1) Bukti pemantauan UKM pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak
lanjut UKM pengembangan

Di Puskesmas Mercu Buana sudah disusun

rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W) dibuktikan
dengan rencana tindak lanjut UKM
pengembangan berdasarkan hasil
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) dibuktikan dengan
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2) Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

Penanggung jawab UKM di Puskesmas Mercu

Buana sudah menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas (R,D) sesuai dengan
Di Puskesmas Mercu Buana sudah tersedia
kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
Koordinator pelayanan
diinformasikan kepada dan pelaksana
koordinator
kegiatan
pelayanan UKM
danPuskesmas Mercu Buana
pelaksana kegiatan UKM .
sudah melaksanakan analisis mandiri
(D.W) dibuktikan dengan bukti penyampaian
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D,
W) dibuktikan dengan Hasil analisis mandiri
dari koordinator dan pelaksana pelayanan
UKM sebelum disupervisi.
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
UKM Puskesmas Mercu Buana sudah
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka
acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W) dibuktikan dengan bukti
pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
UKM Puskesmas Mercu Buana sudah
menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan
kegiatan (D, W) dibuktikan dengan bukti
penyampaian hasil supervisi minimal berupa
Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas Mercu Buana
sudah menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan (D, W)
dibuktikan dengan bukti hasil tindak lanjut
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilakukan pemantauan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM
(D, W) dibuktikan dengan
1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai kerangka acuan
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini triwulanan (D, W)
dibuktikan dengan
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian (lihat bab 1)
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana di
Puskesmas Mercu Buana sudah melakukan
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W) dibuktikan dengan Bukti
tindak lanjut
Kepala perbaikan
Puskesmas sesuai hasiljawab
dan penanggung
UKM Puskesmas Mercu Buana bersama
lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan
tetap mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran (D, W)
dibuktikan dengan
1) Bukti penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil pemantauan yang
dituangkan ke dalam dokumen
perencanaanjawab
Penanggung seperti
UKMRUK atau RPKMercu
Puskesmas
Buana sudah menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada
koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W) dibuktikan dengan Bukti
penyampaian
Di Puskesmasinformasi penyesuaian
Mercu Buana sudah
ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM.
(R) sesuai dengan SK No. 180/228
.B/II.02.9/TUBABA/2022
Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas Mercu Buana
sudah melakukan pengumpulan data
capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan. (R, D,W) sesuai dengan SK
No. 445/1-039/SK/PKMMW/I/2023.
dibuktikan dengan
1) SOP Pencatatan dan pelaporan No. 445/1-
029/SOP/PKMMW/I/2023
Penanggung jawab UKM dan Koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan di
Puskesmas Mercu Buana sudah melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja
bersama dengan lintas program. (D,W)
dibuktikan dengan bukti pembahasan
capaian kinerja dengan lintas program

Di Puskesmas Mercu Buana sudah disusun

rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
dibuktikan dengan
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
Di Puskesmas Mercu Buana sudah
dilakukan pelaporan data capaian kinerja
kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D) dibuktikan dengan
Sudah ada bukti umpan balik (feedback) dari
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas Mercu
Buana secara periodik. (D) dibuktikan
dengan Bukti umpan
Di Puskesmas balik dari
Mercu Buana Dinas
sudah
dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D) dibuktikan dengan
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab
UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM di Puskesmas Mercu Buana
sudah melakukan pembahasan penilaian
kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun
(R, D, W) sesuai dengan SK No.
180/234.B/II.02.9/TUBABA/2022
SOP pelaksanaan penilaian kinerja No.
180/77 .B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023
Di Puskesmas Mercu Buana sudah disusun
dibuktikan dengan
rencana tindak Bukti
lanjut pembahasan
terhadap hasil
penilaian kinerja
pembahasan penilaian kinerja pelayanan
UKM (D, W) dibuktikan dengan Bukti
rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
Hasil penilaian kinerja Puskesmas Mercu
Buana sudah dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D)
Sudah ada bukti
dibuktikan denganumpan
Buktibalik (feedback)
pelaporan dari
kinerja
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM di Puskesmas Mercu Buana
(D) dibuktikan dengan Bukti umpan balik
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap
Puskesmas Mercu Buana sudah
ditindaklanjuti. (D) dibuktikan dengan bukti
 DATA YANG HARUS DISIAPKAN/Kepditjen
Nilai Bab
4871/2023.Instrumen Akreditasi Puskesmas
1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM .3. Bukti hasil identifikasi kebutuhan mamsyarakat, klp
masyarakat,keluarga, individu yg merupakan sasaran UKM sesuai yg
ditetapkan oleh puskesmas, 4. Data dukung identifikasi sesuai dg metode
yg dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok Pikiran 1. 87.77%
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat, maka
minimal melampirkan: undangan, daftar hadir, notula, dan foto yg
disertakan. WAWANCARA : Ka. Pusk,PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi terkait kebutuhan
dan harapan masyarakat.

1. Bukti analisis hasil identifikasi

2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
1.SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian
dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1) 2. Capaian
kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK.
Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas.
3. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
4. Bukti keterlibatan lintas program &lintas sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form. WAWANCARA Kepala Puskesmas,
PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta lintas
sektor:
Penggalian informasi terkait
proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan
capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK

1. RUK yang menunjukkan hasil

rumusan dari EP b dan EP c . WAWANCARA Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
hasil RUK yang
disusun.
a. SK Kepala Puskesmas tentang
fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang mengakomodir
kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
mengacu pada pokok pikiran
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK. WAWANCARA
Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta masyarakat:
Penggalian informasi terkait
isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat

1. Bukti pelaksanaan keterlibatan

masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan minimal
melampirkan daftar hadir, dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan. WAWANCARA Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM serta
masyarakat:
Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat KAK Pemberdayaan
Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan pemberdayaan masyarakat.

RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.

RPKB masing-masing pelayanan UKM

KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM

RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar

dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut belum
teranggarkan. Sebagai dasar
melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat
misal dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dan pelaksanaPenggalian
informasi terkait proses
penyusunan perubahan RPK
1. Bukti ketersediaan jadwal dan
informasi pelayanan UKM
Puskesmas
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas
sektor:
Penggalian informasi terkait
penyusunan jadwal kegiatan
UKM

Bukti dilakukan penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas
sektor:
Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi kegiatan UKM yang dilakukan oleh Puskesmas

Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana

terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan informasi, leaflet, WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta lintas
sektor:Penggalian informasi terkait penyampaian informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM

Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode umpan balik
yang ditetapkan oleh Puskesmas. WAWANCARA Kepala Puskesmas,
PjUKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan EP 'a"
dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah) WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi
terkait:
•identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan.
•Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencanatindaklanjut

1. Bukti hasil tindaklanjut

umpan balik dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut. WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan balik dan keluhan
yang diterima.

1. SK Media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP Komunikasi dan koordinasi

Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang

disebutkan dalam pokir 2 dengan melihat implementasi berdasarkan
regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang dilakukan

1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal melampirkan notula
atau
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan
1. Hasil identifikasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1
form yang sama(tidak harus
dibuatkan terpisah). WAWANCARA :Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
identifikasi dan analisa terhadap
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan tindaklnajut

berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada
angka 3 EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.

1. Bukti hasil pelaksanaan

evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan.
WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi

SK tim pembina keluarga dan tim

pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas
yang jelas

1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan. WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal
1. Hasil IKS

1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil analisis kunjungan
keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.

1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan pada

tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan. WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana:
Penggalian nformasi terkait
dengan penyusunan intervensi lanjut

Bukti dilakukan koordinasi

pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas. WAWANCARA : Pj UKM:
Penggalian informasi terkait
dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan

Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap

tingkatan wilayah, WAWANCARA : Tim pembina
keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tingkatan wilayah

1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan. WAWANCARA : Tim
pembina keluarga
Penggalian informasi terkait
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut
Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut. WAWANCARA : Tim pembina
keluarga Penggalian informasi terkait pelaksanaan rencana intervensi
lanjut

Bukti koordinasi perbaikkan dari

intervensi lanjut yang dilakukan, WAWANCARA : Pj UKM,
penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana intervensi

1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK yang dapat
dituangkan dalam laporan seperti laporan supervisi, notula lokmin dan
pertemuan lainnya yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim Pembina
keluarga, Pj UKM
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut pada setiap tahapan
PIS PK

1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut

2. Bukti pemuktahiran / update . WAWANCARA : Koordinator &
pelaksana kegiatan UKM
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
dan pemuktahiran data yang dilakukan

1. Sasaran Germas yang dapat

diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.

1. Jadwal kegiatan germas

2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan foto kegiatan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.
Penggalian informasi terkait
perencanaan pembinaan Germas.
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil
pembinaan (disertai
foto bukti pelaksanaan kegiatan. WAWANCARA : Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM serta
lintassektor. Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan pembinaan
Germas

1. Jadwal kegiatanpemberdayaan
masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan
kegiatan). WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:Penggalian
informasi terkait kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang
diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS.

1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas

2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil evaluasi, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas

1. SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas, 2.
Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
3. Analisipencapaian target
indikator kinerja
promosi kesehatan
1. RPK tahunan danRPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan promosi
kesehatan , 5. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial promosi
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. 6. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir WAWANCARA:PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi pelayanan promosi
kesehatan

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan
yang disertai dengan analisis. WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan
dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan promosi
kesehatan

1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan

sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang
disusun di nomer 1, WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan
dan pelaksana promosi kesehatan :Penggalian informasi
upaya menyusun rencana tindak lanjut promosi kesehatan yang dilakukan
1. SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I), 2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
promosi kesehatan.
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektronik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei. WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
promosi kesehatan dan pelaksana :
Penggalian informasi
terkait pencatatan dan
pelaporan promosi kesehatan

1. SK Kepala Puskesmas
entang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas. 2. Bukti
pencapaian target indikator kinerja penyehatan
lingkungan
3. Analisis pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
lingkungan. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan
Penggalian informasi terkait
pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan
analisisnya.
1.RPK tahunan danRPK Bulanan
2 KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4 SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan,
5. Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan.Misal, apabilakegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan
Penggalian informasi terkait
upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan lingkungan

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan yang
disertai dengan analisis. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator penyehatan
lingkungan dan pelaksana
penyehatan lingkungan
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan lingkungan

1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan

lingkungan sesuai hasipemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau
RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut, WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator penyehatan
Kesehatan dan pelaksana penyehatan lingkungan :
Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
lanjut penyehatan lingkungan yang dilakukan
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 2. Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmasesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan pelaporan terkait
penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan
Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei. WAWANCARA :Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana penyehatan
lingkungan :
Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan penyehatan lingkungan

1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja

Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas . 2. Bukti pencapaian target indikator
kinerja kesehatan
keluarga
3.
1. Analisispencapaian
RPK tahunan dan RPKtarget Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga. 5.Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai dengan
pokok pikiran
minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir , WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga
Penggalian informasi
pelayanan kesehatan keluarga.
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga.

1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga

sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil indaklanjut. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga:
Penggalian informasi upaya
menyusunrencana tindak
lanjut kesehatan keluarga yang
dilakukan

1.SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I), 2. Bukti

pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan Pencatatan pelaporan kinerja kesga
secara
elektronik misalnya e- kohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei, WAWANCARA: Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana kesehatan
keluarga: Penggalian informasi terkait pencatatan dan
pelaporan kesehatan keluarga

1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan

UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas 2) Bukti pencapaian
target indikator kinerja gizi

Analisis pencapaian target

indikator kinerja gizi
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM gizi
3) SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi 5)
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan
a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
c) Daftar hadir Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi pelayanan gizi

1) Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dengan analisis
Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi :
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan gizi

1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil

pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi :

penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut yang

dilakukan
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 2)
Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
Gizi
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas, kpd Kepala kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan
survei
Wawancara Puskesmas, PJ UKM, Koordinator gizi dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan gizi

1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja

Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas 2) Bukti
pencapaian
target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
3) Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
3) SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit 5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai dengan pokok
pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,minimal melampirkan:
Undangan
Notula dan/
1) Jadwal atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang disertai dengan analisis Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan Pengendalian Penyakit :

Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian

pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1) Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tindaklanjut Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan Pengendalian Penyakit :

Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut Pencegahan

dan Pengendalian Penyakit yang dilakukan

1) SOP Pencatatan dan

Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan pengendalian
penyakit yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Pengamatan tentang. pencatatan dan pelaporan
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
pencegahan dan pengendalian penyakit:

Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit

1) SK Jenis-jenis Pelayanan
UKM pengembangan yang terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang
telah ditetapkan oleh Puskesmas 2) Hasil analisis
penetapan UKM Pengembangan

1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM

pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas 2) Bukti
capaian kinerja UKM pengembangan
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan. 4)
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan:
a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
c) Daftar hadir Wwancara PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif UKM
pengembangan

1) Bukti pemantauan UKM

pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan
Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator Wawncara
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan

1) Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil

pemantauan Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses penyusunan rencana tindak lanjut

1) SOP Pencatatan dan

Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan) Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Wwancara UKM
pengembangan:
Penggalian informasi pencatatan dan pelaporan UKM Pengembangan

1) Kerangka acuan kegiatan supervisi 2) Jadwal

kegiatan supervisi
1) Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan media informasi
yang ditetapkan Wwancara pelaksana UKM
Penggalian informasi mengenai pelaksanaan supervisi

1) Hasil analisis mandiri

dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi
Wwancara koordinator dan
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM

1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi beserta dokumentasi.
Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi

1) Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa

catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil supervisi

1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"

Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang tindak lanjut
hasil supervisi berupa upaya perbaikan

1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
wawancara PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan dan jadwal

1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan.

2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian (lihat
bab 1): Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula
yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari:
a) Surat undangan
b) Daftar hadir
c) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ UKM,koordinator pelayanan dan pelaksana
Penggalian informasi terkait pembahasan hasil pemantauan hasil
capaian kegiatan UKM
1) Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan
Wawancara PJ UKM,
koordinator, pelaksana.
Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan

1) Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil pemantauan

yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
b) Notula dan/atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
c) Daftar hadir Wawancara Kepala
puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas Sektor
Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana

1) Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan sesuai

mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan. Wawancara
PJ UKM ,
koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran, LP dan LS
Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian rencana kegiatan

1) SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas
(lihat di bab I)

1) SK pencatatan dan pelaporan

2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas. Wwancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana:
Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai periode

1) Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program minimal

terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
Penggalian informasi terkait pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program

1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan

capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ UKM,
koordinator, pelaksana
Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan capaian kinerja.
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas.

Bukti umpan balik

dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja Puskesmas

Bukti hasil tindak

lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

1) SK tentang penilaian kinerja

2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja 3) Bukti
pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara Kapus, PJ UKM,
koordinator dan pelaksana
Penggalian informasi terkait pembahasan kinerja

1) Bukti rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
Wawancara Kapus, PJ UKM,
koordinator dan pelaksana

Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak lanjut untuk

1) Bukti pelaporan
indikator kinerja
yang tidak ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota
tercapai

1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan

1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mercu Buana

Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Kab./Kota : Tulang Bawang Barat
Provinsi : Lampung
Tanggal SA : 16 Oktober 2023
Petugas : dr. Mami Narwati

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

3.1 3.1.1

d
 a

3.2 3.2.1

f
 a

3.3 3.3.1

3.4 3.4.1

3.5 3.5.1

b
 c

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1
 b

3.7.2

c
 a

3.8 3.8.1

3.9 3.9.1
 b

a
3.10 3.10.1
b

g
 PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Puskesmas Rawat Inap Mercu Buana

g Bawang Barat

tober 2023
ami Narwati

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R). 10

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).

10

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 10
rawat inap (O, W).

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).

10

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 10
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).

Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
5

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 5
tidak perlu (D, W).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
10

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).

10

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O). 10

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).

10

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
5
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W).
10

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
O, W).).
10
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)

10

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 5

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).

10

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 10

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
10
pemulangan (R, D).

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 5
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D, 5
W).

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
5

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
10

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W). 10

Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 5
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, D, O, W).

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
5
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). 10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).

10

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

10

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 10

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).

Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

5
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

10

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
10

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
10

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W).
10

Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).

5
 FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas Mercu Buana telah menetapkan

Surat Keputusan tentang Penyelenggaraan
Usaha Kesehatan Perseorangan, Laboratorium
dan Kefarmasian sebagai acuan dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Mercu Buana
Petugas Pendaftaran serta prosedur
Puskesmas Mercu Buana
melakukan pelayanan sesuai dengan
kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, dan
prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S). SK tentang Pelayanan Klinis
(mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan)
180/236.B/II.02.9/TUBABA/2022
2) SK tentang kewajiban menginformasikan
hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
180/237.B/II.02.9/TUBABA/2022
3) SOP pendaftaran 180/79 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Puskesmas Mercu Buana telah menyediakan

informasi yang jelas, mudah dipahami, dan
mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).

Di Puskesmas Mercu Buana pelaksanaan

penandatanganan persetujuan umum
dilakukan saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap
Puskesmas Mercu Buana melakukan skrining
dan pengkajian awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan
praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). 1) SK
pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan
pendidikan pasien/keluarga
180/238.B/II.02.9/TUBABA/2022
2) SOP pengkajian awal klinis (screening)
yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang
medis, dan kajian keperawatan 180/81.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi
Puskesmas
nyeri) 180/82Mercu Buana dalam keadaan
.B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023
tertentu melakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang
telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif
yang diberikan(R, D). 1) SK pelimpahan
Puskesmas Mercu Buana melakukan rencana
asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian
awal, dilaksanakan dan dipantau, serta
direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).

Puskesmas Mercu Buana melakukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau
prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).

Puskesmas Mercu Buana melakukan

penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dengan
mudah dipahami oleh pasien dan keluarga (D,
O).
Pasien atau keluarga pasien di Pusksmas
Mercu Buana memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D).
Pasien Puskesmas Mercu Buana diprioritaskan
atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S). ) SK
tentang pelayanan klinis
180/238.B/II.02.9/TUBABA/2022
2) SK tentang triase 180/240
.B/II.02.9/TUBABA/2022
4) SOP triase 180/84 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
5) SOP Penanganan gawat darurat 180/85 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
Puksemas Mercu Buana melakukan
pemeriksaan dan stabilisasi kepada pasien
gawat darurat sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum melakukan rujukan ke FKTRL dan
memastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O). 1) SK tentang
pelayanan rujukan
180/241.B/II.02.9/TUBABA/2022
Puskesmas Mercu Buana melakukan
pelayanan anestesi lokal dilaksanakan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
1) SK tentang pelayanan anastesi
180/242 .B/II.02.9/TUBABA/2022
2) SOP pelayanan anastesi 80/87 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D).
Puskesmas Mercu Buana melakukan rencana
asuhan gizi disusun berdasarkan kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R,
D, W). 1) SOP Konseling Gizi 180/88 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
2) SOP Kajian
Puksemas MercuKebutuhan Pasien.
Buana melakukan
180/89 .B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023
penyimpanan dan persiapan makanan
dilakukan dengan cara yang baku untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan (R, D, O, W).). 1) SOP Penyiapan
makanan 180/90.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
2) SOP Penyimpanan makanan 180/91 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
Puskesmas Mercu Buana melakukan
pendistribusian dan pemberian makanan
sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta
hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W) . 1)
SOP Distribusi makanan 180/92 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
2) SOP Pemberian makanan 180/93 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Puskemas Mercu Buana melakukan edukasi

kepada pasien dan/atau keluarga pasien
tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
Puskesmas Mercu Buana menggunakan
proses kolaboratif merencanakan,
memberikan, dan memantau pelayanan gizi
(D, W).

Pukesmas Mercu Buana melakukan

pemantauan dan pencatatan ke dalam Rekam
Medis terkait respon pasien terhadap
Dokter/dokter
pelayanan gizi gigi,
(D). perawat/bidan, dan
pemberi asuhan di Puskesmas Mercu Buana
melaksanakan pemulangan, rujukan, dan
asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana
yang disusun dan kriteria pemulangan (R, D).
1) SK pelayanan klinis tentang kriteria
pemulangan pasienBuana
Puskesmas Mercu gawatmemberikan
darurat, Resume
medis kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat melakukan pemulangan
atau rujukan (D, O, W).

Puskesmas Mercu Buana memberikan

informasi tentang informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan kepada pasien/keluarga
terdekat pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W).
Puskesmas Mercu Buana melakukan
komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan melakukan
tindakan stabilisasi terlebih dahulu kepada
pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).

Puskesmas Mercu Buana melakukan serah

terima pasien yang disertai dengan informasi
yang lengkap meliputi situation, background,
assessment, recomemdation (SBAR) kepada
petugas (D, W).

Dokter/dokter gigi penangggung jawab

pelayanan di Puskesmas Mercu Buana
melakukan kajian ulang kondisi medis
sebelum menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O). 1) SK tentang rujuk
balik 180/244 .B/II.02.9/TUBABA/2022
2) SOP Rujuk Balik 180/ 95.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
3) SOP Kajian ulang
Dokter/dokter kondisi pasien
gigi penanggung jawabrujuk
balik FKTRL
pelayanan di dan tindak lanjut
Puskesmas 180/96 .B
Mercu Buana
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O, W).

Pukesmas Mercu Buana melakukan

pemantauan dalam proses rujukan balik serta
mencatat dalam formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas
Mercu Buana dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien pulang,
dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan:
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan Mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat, melakukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W). 1) SK penyelenggaraan
rekam medis
180/245.B/II.02.9/TUBABA/2022
2) SK tentang akses rekam medis
180/246 .B/II.02.9/TUBABA/2022
3) SOP pelayanan rekam medis 180/97.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
4) SOP pengisian rekam medis. 180/82 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
Puskesmas Mercu Buana melakukan
5) Rekam Medis
pengisian rekam medis secara lengkap dan
dengan tulisan yang terbaca serta
membubuhkan nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau
tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan
di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
Kepala Puskesmas Mercu Buana telah
menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium (R). 1) SK jenis pelayanan
laboratorium 180/247
Puskesmas Mercu Buana menyediakan
reagensia esensial dan bahan lain sesuai
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia (R, D, W). 1) SOP pelabelan reagen
esensial dan bahan lain
2) SOP penyimpanan reagen esensial dan
bahan lain 180/107 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan
alatnya) 180/108 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Petugas Laboratorium Puskesmas Mercu

Buana melakukan pelayanan laboratorium
yang meliputi (1) sampai dengan (9), serta
melaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 1) SOP
jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan
petugas, 180/111.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
2) SOP pelayanan laboratorium 180/110 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Petugas Laboratorium Puskesmas Mercu

Buana melakukan pemantapan Mutu internal
dan pemantapan Mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
dan melakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R, D, O, W). 1) SK tentang
pelaksanaan PMI dan PME
Petugas Laboratorium Puskesmas Mercu
Buana melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W).

Puskesmas Mercu Buana tersedia daftar

formularium obat Puskesmas (D).
Petugas Farmasi Puskesmas Mercu Buana
melakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 1)
SK tentang pelayanan kefarmasian
180/251 .B/II.02.9/TUBABA/2022
2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi
dan bahan habis pakai . 180/121 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023

Petugas Farmasi Puskesmas Mercu Buana

melakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan
farmasi klinik sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W). 1) SOP
rekonsiliasi obat 180/122 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
2) SOP pelayanan farmasi klinik
180/123 .B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023
Petugas Farmasi Puskesmas Mercu Buana
melakukan pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (R, D, O, W) 1) SOP kajian
resep dan pemberian obat 180/124 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
Petugas Farmasi Puskesmas Mercu Buana
melakukan edukasi kepada setiap pasien
tentang indikasi dan cara penggunaan obat (R,
D, O, W). 1) SOP pemberian informasi obat
(PIO) 180/125 .B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023
Puskesmas Mercu Buana menyediakan obat
gawat darurat pada unit yang diperlukan dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau
jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). 1) SOP
penyediaan dan penyimpanan obat gawat
darurat 180/126 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
Puskesmas Mercu Buana melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat
dan kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W).
 DATA YANG HARUS DISIAPKAN/Kepditjen
Nilai Bab
4871/2023.Instrumen Akreditasi Puskesmas
1) SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus.
2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko, 84.52%
kendala, dan kebutuhan Khusus.

1) SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan

pemulangan dan rujukan)
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent Pengamatan surveior
terhadap: a) Alur pelayanan,
b) Alur pendaftaran, c) Penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban kepada pasien
Wawancara Pj UKP, Petugas
pendaftaran dan pasien:
Penggalian informasi tentang Pemahaman petugas dalam menyampaikan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien, proses identifikasi pasien
di pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
Simulasi terhadap petugas tentang pelayanan yang memperhatikan
hak dan kewajiban pasien, proses identifikasi pasien termasuk
penanganan jika ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendala
bahasa)

Pengamatan surveior terhadap:

Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan, Informasi
kerjasama rujukan, informasi ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap. Wawancara Pasien
Penggalian informasi terkait kemudahan informasi pelayanan di
Puskesmas wawancara

1) Dokumen General Concent 2) Wawancara

Pasien:
Penggalian informasi tentang pemberian informasi persetujuan pasien
sebelum dilakukan pelayanan
1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga
2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan
3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan
nyeri (lokasi nyeri) 4) Hasil
pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan kedalam form
pengkajian skrining
5) Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
Pengamatan surveior terhadap proses:
a) Pengkajian awal
b) Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri. Wawancara Dokter,
Perawat, Bidan:
Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian awal secara
paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.

1) SK pelimpahan wewenang
2) SOP pelimpahan wewenang 3) Dokumen
kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan.

1) Telaah Rekam Medis

2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Wawancara
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan

1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT

Wawancara Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan kolaboratif

Penggalian informasi tentang asuhan secara kolaboratif

1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi dikan kesehatan kepada

pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi Pengamatan
surveior Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga

1) Dokumen Informed Concent

1) SK tentang pelayanan klinis
2) SK tentang triase
3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
5) SOP Penanganan gawat darurat 6) Telaah Rekam
Medis Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan pelayanan klinis dan triase
Wawancara Petugas di pelayanan kegawatdaruratan:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur triage
Simulasi
pelaksanaan triage

1) SK tentang pelayanan rujukan

2) SOP Rujukan 3) Telaah rekam
medis pelaksanaan stabilisasi,
4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR
sebelum rujukan, observasi selama rujukan,
5) Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan. Pengamatan
surveior terhadap proses penanganan pasien rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum rujukan)

1) SK tentang pelayanan anastesi

2) SOP pelayanan anastesi 3) Telaah rekam
medis pasien dengan anastesi. Pengamatan surveior terhadap
proses pelayanan
anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi di Puskesmas)
Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi lokal di puskesmas

1) Telaah rekam medis

1) SOP Konseling Gizi

2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien. 3) Hasil konseling gizi
kepada pasien
4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien Wawancara Petugas
gizi
Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi

1) SOP Penyiapan makanan

2) SOP Penyimpanan makanan 3) Form penyimpanan
makanan
4) Catatan pemisahan Pengamatan surveior
terhadap cara penyimpanan makanan makanan yang
cepat membusuk Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang cara penyimpnan makanan
1) SOP Distribusi makanan
2) SOP Pemberian makanan 3) Bukti dilakukan
identifikasi makanan sebelum
diberikan ke pasien
4) Form distribusi makan
5) Jadwal pemberian makan pada pasien Pengamatan surveior
terhadap proses
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian makanan kepada
pasien

1) Bukti dilakukan pemberian edukasi

gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

1) CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan memantau
pelayanan gizi

1) CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis

1) SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat,

pasien dengan persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien, 3) Rekam medis
pasien/CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut

1) Rekam Medis
2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan kepada pasien,
didalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap
pemberian resume medis oleh tenaga medis pada saat pelaksanaan
pemulangan pasien/rujukan
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang pemberian resume medis pemulangan
pasien/rujukan

1) Surat Persetujuanrujukan
2) Informed consent. Wawancara
Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan persetujuan untuk
dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan fasilitas kesehatan
rujukan
2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke
FKTRL),
3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
Wawancara Petugas yang
memberikan rujukan :
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan
monitoring/stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan

1) Resume pasien,
2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan.
3).Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
Wawancara Petugas yang memberikan rujukan
Penggalian informasi tentang proses serah terima pasien termasuk
implementasi
SBAR

1) SK tentang rujuk balik

2) SOP Rujuk Balik
3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
4) Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian
ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik
5) Surat rujuk balik dari RS Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik

1) Telaah rekam medis/CPPT tentang

tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan. Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan Wawancara
Dokter/dokter gigi. penanggung jawab (DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan

1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT

1) SK penyelenggaraan rekam medis
2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis. 5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada Pengamatan surveior
terhadap penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan . Wawancara Petugas
rekam medik
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan, pendistribusian,
pengolahan data dan pengkodean dan penyimpanan serta pemusnahan
rekam medis

1) Telaah rekam medis Pengamatan surveior

terhadap pengisian rekam medis
Wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan:
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis

1) SK jenis pelayanan laboratorium

2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium 4. SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah
1) SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
5) Material Safety
6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen
7) Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi
(check list),
8) Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock,
9) Bukti pemesanan reagensia, Check list monev. ketersediaan
reagensia
10). Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia
Wawancara Petugas Laboratorium:
Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen, pelabelan dan
penyimpanan

1) SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas,

2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran 3) Bukti
pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok
pikiran Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran. Wawancara Petugas
Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran

1) SK tentang pelaksanaan PMI dan PME

2) SOP Pemantapan Mutu Internal
3) SOP Pemantapan Mutu Eksternal 4) Bukti pelaksanaan
PMI dan PME 5). Bukti pelaksanaan perbaikan bila
terjadi penyimpangan Pengamatan surveior
tentang elaksanaan PMI dan bukti dilakukan PME
Wawancara Petugas Laboratorium Penggalian
informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME

1) Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
Wawancara Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

1) Formularium Obat Puskesmas

2) Bukti Penyusunan Formularium Obat
1) SK tentang pelayanan kefarmasian
2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai .
3) LPLPO serta bukti pengawasan
pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan
4) Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
5) Bukti penanganan obat kadaluarsa
6) Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO Pengamatan
surveior terhadap pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis
pakai Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang farmasi dan dan bahan medis habis pakai

1) SOP rekonsiliasi obat

2) SOP pelayanan farmasi klinik 3) Bukti rekonsiliasi
obat
4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik Wawancara Petugas
Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik

1) SOP kajian resep dan pemberian obat 2) Bukti kajian/telaah

resep Pengamatan surveior terhadap kajian
resep dan
pemberian obat Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang kajian resep dan pemberian obat

1) SOP pemberian informasi obat (PIO) 2) Bukti pelaksaaan

PIO Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan PIO. Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO

1) SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat

2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat secara berkala
3) Bukti penyediaan obat emergensi serta
monitoringnya Pengamatan
surveior terhadap tempat penyimpanan obat emergensi, cara
mengakses, pemantauan dan penggantian obat emergensi, jumlah stock
obat dengan kartu stock obat
Wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan obat gawat
darurat

1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan

formularium
2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium.
Wawancara Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap ketersediaan obat dan kesesuain peresepan dengan
formularium.
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mercu Buana

Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Kab./Kota : Tulang Bawang Barat
Provinsi : Lampung
Tanggal SA : 16 Oktober 2023
Petugas : dr Mami Narwati

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

e
4.2 4.2.1 a

e
 f

4.3 4.3.1 a

c
 d

4.4 4.4.1 a

c
d

g
 h

4.5 4.5.1 a

b
c

f
g
AS NASIONAL

Puskesmas Rawat Inap Mercu Buana

g Bawang Barat

tober 2023
mi Narwati

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
10

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W)

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan 5
yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 5

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 10

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W).

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).

10

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan 10
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
10
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 10
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).

10

Ditetapkan program Imunisasi. (R)

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W)
5
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)

10

Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
10
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
10

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 5
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R).
10

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 10
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).

10

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan 5
( R, D, O, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).

10

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W).

5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W).

10

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).

10

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).

5
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

10

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W).

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W). 5

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W).

10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10
 FAKTA DAN ANALISIS

Di Puskesmas Mercu Buana sudah ditetapkan indikator

dan target kinerja stunting dalam rangka mendukung
program pencegahan dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W) sesuai dengan SK No
180/228 .B/II.02.9/TUBABA/2022 dan dibukikan
dengan bukti pencapaian indikator stunting yang
disertai dengan analisisnya

Di Puskesmas Mercu Buana sudah Ditetapkan program

pencegahan dan penurunan stunting. (R, W) dibuktikan
dengan RUK, RPK pelayanan UKM gizi dan KAK
kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting

Di Puskesmas Mercu Buana sudah dilakukan

koordinasi dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W). sesuai dengan SK
180/214.B/II.02.9/TUBABA/2022, SOP No.
180/29 .B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023 dibuktikan
Di Puskesmas Mercu Buana sudah Dilakukan
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)..dibuktikan dengan adanya jadwal dan
hasil pemantauan
Di Puskesmas Mercu Buana sudah Dilaksanakan
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
Di Puskesmas Mercu Buana telah ditetapkannya
indikator dan target kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya dibuktikan dengan SK
180/228 .B/II.02.9/TUBABA/2022 dan bukti pelaporan
kasus stunting (R, D, W).
Di Puskesmas Mercu Buana Ditetapkan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi dibuktikan dengan adanya RUK, RPK, RPK bulanan
dan KAK terkait dengan kegiatan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM (R,
W).

Di Puskesas Mercu Buana telah Tersedia alat, obat,

bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai
dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur
dibuktikan dengan SOP ketersediaan obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir, SOP pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal, Bukti
pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal. (R, D, O, W).

Di Puskesmas Mercu Buana sudah Dilakukan

pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan dibuktikan dengan SK
Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED
SOP pelayanan ANC) 180/130 .B
Di Puskesmas Mercu Buana sudah Dikoordinasikan dan
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
dilaksanakan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
180/214.B/II.02.9/TUBABA/2022
SOP komunikasi dan koordinasi No. 180/29 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
Di Puskesmas Mercu Buana sudah dilakukan
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pada bayi
baru lahir di Puskesmas dibuktikan dengan jadwal
pemantauan dan evaluasi, hasil pemantauan dan
di Puskesmas Mercu Buana sudah dilaksanakan
pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan sesuai dengan SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan No. 180/252 .B/II.02.9/TUBABA/2022
SOP pencatatan dan pelaporan No. 180/ 172.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
di buktikan dengan adanya bukti pencatatan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas,
Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan dan Bukti jumlah
Di Puskesmas Mercu Buana sudah Ditetapkan indikator
dan target kinerja program imunisasi yang disertai
capaian dan analisisnya sesuai dengan Indikator dan
target kinerja imunisasi yang merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan UKM , RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2, RPK Bulanan
program imunisasi, KAK terkait program imunisasi dan
dibuktikan dengan Bukti pencapaian indikator kinerja
pelayanan imunisasi yang disertai dengan analisisnya
(R, D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana sudah Ditetapkan program

Imunisasi. sesuai dengan RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program imunisasi yang terintegrasi, RUK dan
RPK pelayanan P2, RPK Bulanan programimunisasi,
KAK terkait program imunisasi (R)

Di Puskesmas Mercu Buana sudah Tersedia vaksin dan

logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisasi
sesuai dengan SOP pengadaan obat dan vaksin 180/135
.B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023 dan dibuktikan dengan
Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya(R, D, O, W)
Di Puskesmas Mercu Buana sudah Dilakukan
pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur sesuai dengan SOP
penyimpanan vaksin 180/136 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
180/137 .B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023
dan dibuktikan dengan Bukti pemantauan suhu vaksin,
Bukti pengecekkan kondisi vaksin dan Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur suhu vaksin (R, D, O, W)

Di Puskesmas Mercu Buana sudah dilakukan Kegiatan

peningkatan cakupan dan Mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas180/214.B/II.02.9/TUBABA/2022
SOP komunikasi dan koordinasi 180/29 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023 dan dibuktikan dengan
Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan
Mutu imunisasi
Di Puskesmas dan Bukti
Mercu Buanahasil pelaksanaan
sudah Dilakukan kegiatan
pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program imunisasi dibuktikan dengan Jadwal
pemantauan dan evaluasi, Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan jadwal dan Bukti hasil
Di Puskesmas Mercu Buana sudah Dilaksanakan
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan SK tentang Pencatatan
dan Pelaporan No. 180/252 .B/II.02.9/TUBABA/2022
SOP pencatatan dan pelaporan 180/ 172.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023
dibuktikan dengan Bukti pencatatan program imunisasi
di Puskesmas, Bukti pelaporan program imunisasi
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan, Bukti pelaporan program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
Di Puskesmas Mercu Buana sudah Ditetapkan indikator
dan target kinerja penanggulangan tuberkulosis yang
disertai capaian dan analisisny sesuai dengan SK
1) RUK dan
indikator RPK
dan terkait
target dengan
kinerja kegiatan program
Tuberkulosis yang
penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2P
RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis
2) KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.

Di Puskesmas Mercu Buana sudah Ditetapkan Tim TB

DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat,
analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan
terlatih sesuai dengan SK Tim TB DOTS di
Puskesmas No.180/253.B/II.02.9/TUBABA/2022 (R)
Di Puskesmas Mercu Buana sudah Tersedia logistik,
baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan kebutuhan
program serta dikelola sesuai dengan prosedur sesuai
dengan SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan
Non OAT No.....,SOP pengelolaan OAT dan non OAT
No.... dan dibuktikan dengan Bukti perhitungan
kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP yang
ditetapkan. (R, D, O, W).

Di Puskesmas Mercu Buana sudah Dilakukan tata

laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan SOP tata laksana kasus tuberkulosis
180/140.B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023, dibuktikan
dengan Telaah rekam medis pasien TB( R, D, O, W).

Di Puskesmas Mercu Buana sudah Dikoordinasikan dan

dilaksanakan program penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara
lintas program dan lintas sektor, sesuai dengan SK
tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas No.. 180/214.B/II.02.9/TUBABA/2022
SOP komunikasi dan koordinasi 180/29 .B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023dan di buktikan dengan
Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
penanggulangan tuberkulosis dan Bukti hasil
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (R, D, W).

Di Puskesmas Mercu Buana sduah Dilakukan

pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program penanggulangan tuberculosis
dibuktikan dengan Jadwal pemantauan dan evaluasi,
Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
dan Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi (D, W).
Di Puskesmas Mercu Buana sudah Dilaksanakan
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
No. 180/252 .B/II.02.9/TUBABA/2022
SOP pencatatan dan pelaporan No. 180/ 172.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023 dan dibuktikan dengan
Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas dan Bukti
pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,W).

Di Puskesmas Mercu Buana sudah Ditetapkan indikator

kinerja pengendalian penyakit tidak menular yang
disertai capaian dan analisisnya sesuai dengan SK
indikator dan target
kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator &
target kinerja pelayanan UKM 180/228
.B/II.02.9/TUBABA/2022 dan dibuktikan dengan Bukti
pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan
analisisnya (R, D, W).
Di Puskesmas Mercu Buana sudah Ditetapkan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM sesuai
dengan RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2, RPK
Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular, KAK terkait program pengendalian Penyakit
Tidak Menular(R, W).
Di Puskesmas Mercu Buana sudah dilaksanakan
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan sesuai dengan SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas No.
180/214.B/II.02.9/TUBABA/2022, SOP komunikasi
dan koordinasi 180/29 .B /II.02.9.SOP/TUBABA/2023
dan dibuktikan dengan Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular dan Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan(R, D, W).

Di Pusesmas Mercu Buana sudah Diselenggarakan

tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu
sesuai dengan SK tentang pemeriksaan PTM di
Posbindu 180/254.B/II.02.9/TUBABA/2022, SOP
terkait kegiatan PTM di Posbindu 180/141.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023 dan dibuktikan dengan
Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu (R, D, O, W).

Di Puskesmas Mercu Buana sudah Dilakukan tata

laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai
dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten dibuktikan dengan Telaah rekam medis
terkait tata laksana PTM secara terpadu terhadap
pasien ( D, O, W).

Di Puskesmas Mercu Buana Dilakukan pemantauan,

evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pengendalian penyakit tidak menular
dibuktikan dengan Jadwal pemantauan dan evaluasi,
hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
dan Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi (D, W).
Di Puskesmas Mercu Buana sudah Dilaksanakan
pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan SK tentang Pencatatan
dan Pelaporan 180/252 .B/II.02.9/TUBABA/2022
SOP pencatatan dan pelaporan 180/ 172.B
/II.02.9.SOP/TUBABA/2023, dibuktikan dengan Bukti
pencatatan kasus PTM di Puskesmas, Bukti pelaporan
kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan dan Bukti pelaporaan
kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapakan. (R, D, W).
 DATA YANG HARUS DISIAPKAN/Kepditjen
Nilai Bab
4871/2023.Instrumen Akreditasi Puskesmas
SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan
stunting yang merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan
UKM di bab II. Ada Bukti pencapaian indikator stunting yang
disertai dengan analisisnya
82.35%

RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan

stunting yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi
sudah lengkap
2) Terdapat RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan
stunting
3) KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting
sdh ada

1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2. terdapat SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
4) terdapat Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.ator Gizi dan
lintas sektor:

1) Sudah ada Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Ada Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi

1) Ter dapat SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2)sudah ada SOP pencatatan dan pelaporan. 3) Ada Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas
1) Terdapat SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari indikator &
target kinerja pelayanan UKM di bab II
2) Ada Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai analisisnya.

1) terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan
Ibu dan Anak
2) ada RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
3) KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi

1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal,
3) Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal. Pengamatan surveior sudah terdapat
ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal,
sesuai dengan standar minimal ketersediaan alat yang harus
ada di Puskesmas.

sdh terdapat:
2) SOP pelayanan ANC
3) SOP pelayanan persalinan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
6) SOP Pengisian Partograf
7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
8) Bukti pelaksanaan:
a). Pemberian pelayanan ANC, b) Persalinan,
c) Pelayanan sesudah melahirkan,
d) Pelayanan bayi baru lahir,
e) Pengisian partograf, dan
f) Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi

1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat

bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b).
Sudah ada 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi

1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I 3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di
Puskesmas
4) Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
5) Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.

terdapat : 1) Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan

bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
2) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4). KAK terkait program imunisasi 5)
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai
dengan analisisnya

Sudah ada 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

imunisasi yang terintegrasi dengan 2) RUK dan RPK
pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi

Sudah ada 1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik

2) Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya
Sudah ada 1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
3) Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Ada Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin

1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas.

(lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 3)
Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan.

Sudah ada 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi

Sudah Terdapat : 1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2). SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3) Bukti pencatatan
program imunisasi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan Kota

Sudah terdapat 1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis

yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian indikator kinerja
pelayanan
1) RUK dantuberkulosis
RPK terkaityang disertai
dengan dengan
kegiatan analisisnya
program
penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis
2) KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.

SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.
1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT
2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan
SOP yang ditetapkan. Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB:
Penggalian informasi terkait ketersediaan dan pengelolaan OAT
dan non OAT

1) SOP tata laksana kasus tuberkulosis 2)

Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior terhadap
tata laksana pasien TB Wawancara PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di
Puskesmas.

1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas.

(lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 3)
Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan tuberkulosis
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
(Lihat dokumen regulasi pada EP b).
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Tuberkulosis, lintas program dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan penanggulangan tuberkulosis.

1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi Wwawncara Kepala Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I 3) Bukti
pencatatan kasus TB di Pukesmas
4) Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5). Bukti pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi SITB.

Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat

dilaksanakan survei. Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota

1) SK indikator dan target

kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian indikator
kinerja PTM yang disertai dengan analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya.

1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2) RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
3) KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak Menular
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:
Penggalian informasi terkait proses penetapan program PTM
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat
bab I) 2). SOP komunikasi dan koordinasi
lihat bab II) 3) Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
4). Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b).
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM kader dan sasaran PTM:

Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan

Penanggulangan PTM

1) SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

2) SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan
Posbindu Wawancara Kepala Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu

1) Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara

terpadu
terhadap pasien Pengamatan surveior
terhadap tata laksana PTM secara terpadu Wawancara Pj
UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM secara terpadu

1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM:

Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan

evaluasi penanggulangan PTM
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I 3) Bukti pencatatan kasus
PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei Wawancara Kepala Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mercu Buana

Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Kab./Kota : Tulang Bawang Barat
Provinsi : Lampung
Tanggal SA : 16 Oktober 2023
Petugas : dr Mami Narwati

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a
 b

5.1.3 a

5.1.4 a

d
5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

5.3 5.3.1 a
 b

5.3.2 a

5.3.3 a

b
5.3.4 a

5.3.5 a

b
 5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

b
 c

5.5 5.5.1 a

5.5.2 a

b
5.5.3 a

5.5.4 a

5.5.5 a

5.5.6 a

b
PUSKESMAS

Puskesmas Rawat Inap Mercu Buana

g Bawang Barat

tober 2023
mi Narwati

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan

persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
10

Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
5

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W). 5

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas

program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
0

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 10
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator
(D, W).
10

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 5
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 10

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 5

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 5

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 10

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 5
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D,
W).

10

Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 10
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program
peningkatan mutu (D, W).
5

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun
sekali (D, W). 5
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W).
10

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W)
10

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 10
resiko (D, W).

Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas

berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 10
penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 10
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W).
10

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W).
10

Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 10
yang diprioritaskan (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
10
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W). 10

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
10

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 10
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
10

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W). 10

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). 10
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W, S).

10

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar
(D, O, W).

10

Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab
atau meluruskan kerancuan (O, W).

10

Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada

standar WHO (R). 10

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W).

10
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di
rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, W).).
5

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (R, D, W).
10

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
10

Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).
10

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
5
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 10
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).

10

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
10

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 10
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
10

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 10

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 10
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 10
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 10
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas Mercu Buana telah

membentuk Tim Mutu sesuai dengan
persyaratan yang dilengkapi dengan uraian
tugas, dan menetapkan program
peningkatan Mutu.

Puskesmas Mercu Buana bersama Tim

Mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan Mutu.

Tim Mutu Puskesmas Mercu Buana telah

menyusun program peningkatan Mutu dan
melakukan tindak lanjut sebagai upaya
peningkatan Mutu secara
berkesinambungan.
Tim Mutu Puskesmas Mercu Buana
memberi informasi tentang program
peningkatan Mutu kepada lintas program
dan lintas sektor, serta melakukan
pelaporan secara berkala kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulang Bawang Barat sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.

Puskesmas Mercu Buana telah memiliki

kebijakan tentang indikator Mutu
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator.
Tim Mutu melakukan pengukuran
indikator Mutu sesuai dengan profil
indikator.

Tim Mutu melakukan evaluasi terhadap

upaya peningkatan Mutu Puskesmas
berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikan.
Tim Mutu Puskesmas Mercu Buana
melakukan validasi data terhadap hasil
pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta
Tim Mutupada pokok pikiran.
Puskesmas Mercu Buana
melakukan analisis data seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran.
Tim Mutu Puskesmas Mercu Buana
menyusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil analisis dalam bentuk
program
Tim Mutupeningkatan
Puskesmas Mutu.
Mercu Buana
melakukan tindaklanjut dan evaluasi
terhadap program peningkatan Mutu pada
huruf
Tim c. Puskesmas Mercu Buana telah
Mutu
melakukan pelaporan indikator Mutu
kepada Kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan
PuskesmasKabupaten Tulang
Mercu Buana telahBawang
mengujicobakan rencana peningkatan
Mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2

Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan Mutu (D, W).
Puskesmas Mercu Buana
menginformasikan keberhasilan program
peningkatan Mutu kepada Lintas Program
dan Lintas Sektor serta melakukan
pendokumentasian kegiatan program
peningkatan Mutu.

Tim Mutu Puskesmas Mercu Buana

melakukan pelaporan program peningkatan
Mutu kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Tulang Bawang Barat minimal setahun
sekali.
Tim Mutu telah menyusun program
manajemen risiko dan sudah ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.

R : Sesuai
Tim SK Kepala Puskesmas
Mutu Puskesmas memandu Mercu
Buana No 445/1-011/SK/PKMMW/I/2023
penatalaksanaan risiko.
tentang Pembentukan Tim Mutu

Tim Mutu Puskesmas Mercu Buana telah

melakukan identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko yang dapat terjadi di
Puskesmas yang didokumentasikan dalam
Tim Mutu Puskesmas Mercu Buana telah
menyusun profil risiko yang merupakan
risiko prioritas berdasarkan evaluasi
terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang
Tim Mutu Puskesmas Mercu Buana telah
menyusun rencana penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya
Tim Mutu Puskesmas Mercuuntuk
Buana telah
membuat pemantauan terhadap rencana
penanganan.

Tim Mutu Puskesmas Mercu Buana telah

melakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota serta lintas
program dan lintas sektor terkait.

Puskesmas Mercu Buana telah melakukan

dan menindaklanjuti analisis efek modus
kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan.
Puskesmas Mercu Buana telah melakukan
identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan pemberian
diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan.

R : Sesuai SK Kepala Puskesmas Mercu

Buana No 445/1-011/SK/PKMMW/I/2023
tentang Pembentukan Tim Mutu
Puskesmas Mercu Buana telah melakukan
prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai
pasien dengan kondisi khusus seperti yang
disebutkan pada pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
Dalam proses pemberian perintah secara
verbal lewat telepon, Puskesmas Mercu
Buana menggunakan teknik SBAR dan
TBAK sesuai dalam pokok pikiran.
Puskesmas Mercu Buana telah melakukan
pelaporan kondisi pasien dan melaporkan
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan,
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan
dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi
Puskesmas kepada siapa nilai
Mercu Buana kritis hasil
melakukan
komunikasi efektif saat proses serah terima
pasien yang memuat hal kritikal dilakukan
secara konsisten sesuai dengan prosedur
dan metode SBAR dengan menggunakan
formulir yang dibakukan.

Puskesmas Mercu Buana sudah menyusun

daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip serta
melakukan pelabelan dan penataan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun

Puskesmas Mercu Buana telah melakukan

pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert).
Puskesmas Mercu Buana telah melakukan
penandaan sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.

Puskesmas Mercu Buana telah melakukan

verifikasi sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar.

Puskesmas Mercu Buana telah melakukan

penjedaan (Time out) sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).

Puskesmas Mercu Buana telah menetapkan

standar kebersihan tangan yang mengacu
pada standar WHO
Pegawai Puskesmas Mercu Buana telah
melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Puskesmas Mercu Buana telah melakukan
penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh
di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh
di IGD dan rawat inap sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan
upaya untuk mengurangi risiko tersebut.

Puskesmas Mercu Buana telah melakukan

evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh.

Tim keselamatan pasien Puskesmas Mercu

Buana telah melakukan pelaporan jika
terjadi insiden sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan kepada Tim
keselamatan pasien dan Kepala Puskesmas
yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden.

PJ Keselamatan pasien Puskesmas Mercu

Buana telah melakukan pelaporan kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan
tindak lanjut sesuai dengan kerangka
waktu yang ditetapkan.
Puskesmas Mercu Buana telah melakukan
pengukuran budaya keselamatan pasien
dengan melakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi acuan
dalam program budaya keselamatan.

Puskesmas Mercu Buana telah membuat

sistem untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan atau
"tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya.
Tim Mutu Puskesmas Mercu Buana telah
melakukan edukasi tentang Mutu klinis
dan keselamatan pasien pada semua
tenaga kesehatan pemberi asuhan.

Puskesmas Mercu Buana telah menyusun

rencana dan melaksanakan program PPI
yang terdiri atas :
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan
Puskesmas anti
Mercu mikroba
Buana secara
telah bijak
melakukan
dan komprehensif dalam penyelenggaraan
pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan
pelayanan terhadap
pelaporan di Puskesmas
pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang
telah ditetapkan.

Puskesmas Mercu Buana telah melakukan

identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas.

Puskesmas Mercu Buana telah menyusun

dan melaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas Mercu Buana memliki bukti
penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan sesuai standar.

Puskesmas Mercu Buana telah memastikan

standar Mutu yang diterapkan oleh pihak
ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Puskesmas Mercu Buana telah

memberikan edukasi kebersihan tangan
pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien,
dan keluarga
Puskesmas pasien.
Mercu Buana telah memiliki
sarana dan prasarana untuk kebersihan
tangan yang tersedia di tempat pelayanan.
Puskesmas Mercu Buana telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan tangan secara
periodik sesuai
Puskesmas dengan
Mercu Buanaketentuan yang
telah melakukan
identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang dilayani di Puskesmas
yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun.
Puskesmas Mercu Buana telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan
APD, penempatan pasien, dan transfer
Puskesmas Mercu Buana telah melakukan
identifikasi mengenai kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi, baik yang
terjadi di Puskesmas
Pada saat maupun
terjadi outbreak di wilayah
infeksi,
Puskesmas Mercu Buana telah melakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi
 DATA YANG HARUS DISIAPKAN/Kepditjen
Nilai Bab
4871/2023.Instrumen Akreditasi Puskesmas

1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK Puskesmas

2) Kerangka acuan kegiatan
3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi dengan
SK penanggung jawab Puskesmas Wwancara Kepala
Puskesmas dan PJ mutu 84.82%
Penggalian informasi terkait penyusunan program mutu di Puskesmas.

1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu menyesuaikan dengan jenis

kegiatan yang dilakukan.
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu dan Tim mutu
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan evaluasi program
peningkatan mutu

1) Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan evaluasi

2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan
Wawancara PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu, penyusunan
rencana perbaikan, tindak lanjut upaya perbaikan berkesinambungan

1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu sesuai media

komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi program peningkatan
mutu kepada LP dan LS

1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator

kinerja Puskesmas,
1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai
profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait pengukuran indikator mutu

1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait proses evaluasi
pengukuran mutu
1) Bukti dilakukan validasi data hasil
pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses validasi hasil pengumpulan data indikator mutu
Puskesmas Wawancara PJ Mutu, tim
mutu serta
1) Hasil PJ indikator
analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan pokok pikiran
Wawancara Tim mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator

1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

Wawancara Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut
1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan Wwancara PJ mutu dan tim
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi program mutu
1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang ditetapkan
Pengamatan hasil pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
fasyankes Wawancara PJ Mutu, tim
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Penggalian informasi
1) Bukti rencana terkait
uji coba pelaporan indikator mutu
peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian indikator
mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan proses peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu

1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu

2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
Wwancara PJ Mutu dan tim
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian
1) Bukti dokumentasi indikator
(laporan) mutu keberhasilan upaya peningkatan
pelaksanaan
mutu
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
Wawancara PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait pendokumentasia n dan komunikasi upaya
perbaikan.

1) Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes Kab/kota yang

terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
Wawancara PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait laporan hasil program peningkatan mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM
1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan SOP nya
Wawancara Penggalian
informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas

1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin b).(1) sd b). (4)
Wawancara Penggalian
informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas

1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang terangkum dalam daftar
resiko Wwancara Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi risiko

1) Bukti profil resiko

Wwancara Penggalian
informasi proses penyusunan profil resiko

1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di implementasikan dalam RUK dan

RPK Puskesmas

1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko

Wawancara Penggalian
informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko beserta hambatan
dan upaya solusi atas hambatan yang ditemukan

1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas beserta

hambatan dan peran serta dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor dalam
membantu mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
Wwancara Penggalian
informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan peran dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor

1) Bukti FMEA Wwancara Penggalian

informasi proses
penyusunan FMEA

1) SK tentang pelaksanaan SKP

2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti observasi kepatuhan
identifikasi pasien Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan identifikasi pasien
oleh petugas Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi pasien dan cara
melakukan
identifikasi pasienien.
1) SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus
2) Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang
tercantum dalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap proses
identifikasi pasien dengan kondisi khusus Wwancara Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi pasien
apabila ditemukan pasiendengan kondisi khusus

1) Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
Wwancara Penggalian
informasi tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR

1) Telaah rekam medis

2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis Simulasi
Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis

1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif 2) Bukti

SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR Wawancara Penggalian informasi
tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien
Simulasi Petugas Puskesmas
diminta untuk mensimulasikan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien

1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
dan
rupa mirip 2) Daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip. Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip

1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat Psikotropika/Narkotika.

2) Observasi
penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika (lemari dgn kunci ganda yg dipegang
oleh 2 orang).
3) Wawancara petugas Farmasi.
1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai
(high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penyimpanan,
pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat- obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Wawancara Penggalian
informasi tentang proses penyimpanan, pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat- obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).

1) SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis. Pengamatan surveior terhadap

pelaksanaan penandaan sisi operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang memerlukan
operasi/tindakan medis
Wawancara Penggalian
informasi tentang proses penandaan sisi operasi/tindakan medis yang dilakukan
di Puskesmas. Simulasi Petugas
Puskesmas diminta mensimulasikan proses penandaan sisi operasi/tindakan
medis

1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke dalam
rekam medis. Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan benar pasien dan
benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang memerlukan
operasi/tindakan medis
Wawancara Penggalian
informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.

1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan

2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan tangan

1) Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan

Pengamatan surveior terhadap budaya kebersihan tangan di
Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui tingkat pemahaman
petugas Puskesmas terkait :
a) Langkah kebersihan tangan
b) Indikasi kebersihan tangan c) Peluang kebersihan tangan
1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap. Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh Wwancara
Penggalian
informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat pemahaman tentang
tata cara pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
tempatnya
(rawat jalan/rawat inap/IGD) Simulasi Petugas
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan tempatnya (rawat jalan/rawat
inap/IGD)

1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
Wwancara Penggalian
informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh

1) SK pelaporan insiden keselamatan pasien

2) SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal
3) SOP pelaporan insiden keselamatan
pasien secara eksternal 4) Bukti dilakukan pelaporan
IKP,
baik internal atau eksternal
5) Bukti analisis, investigasi insiden
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden secara
berulang Wawancara Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden keselamatan pasien

1) Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau
pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP
Wwancara Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien ke KNKP

1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan internal

Puskesmas, yang terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien Wawancara Penggalian
informasi terkait latar belakang penyusunan komponen dalam kode etik dan
peraturan internal yang disusun untuk meningkatkan mutu dan keselamata
pasien

1) Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SOP, untuk laporan
terhadap penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan internal
Wawancara Penggalian
informasi alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan pelapor
1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana komponennya terdiri
dari unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang melanggar
kode etik dan peraturan internal
Wwancara Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan internal Puskesmas
serta hubungannya antara isi dalam kode etik dan peraturan internal tersebut
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :

2) SOP Perencanaan PPI
3) SOP Pelaksanaan PPI 4) Bukti Dokumen
Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas

1) Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan.
2) Bukti penilaian kinerja PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil monev program
PPI Wwancara Penggalian
Informasi terkait
pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan
program PPI

1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI

2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi Wawancara
Penggalian
Informasi terkait pelaksanaan audit program dan penyusunan ICRA konstruksi
jika
ada renovasi.

1) Dokumen ICRA Program PPI

2) Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
3) Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI. Wawancara Penggalian
Informasi terkait
penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan evaluasi kegiatan PPI
1) SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD, pengelolaan
Linen, penempatan pasien, pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan
perawatan pasien dengan benar dll 2)
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang
telah ditetapkan di Puskesmas Pengamatan surveior
terhadap pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar sesuai regulasi yang
ditetapkan Wwancara Penggalian
informasi terkait proses penerapan kewaspadaan standar

1) Bukti MOU dengan pihak ketiga Wwancara Penggalian

informasi terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga

1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan Puskesmas, pasien,

dan keluarga pasien seperti penyediaan media edukasi leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada
PengamatanPenggalian
Wwancara surveior terhadap tersedianya perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan seperti wastafel, ketersediaan air, handrub, tisu dll

1) Dokumen audit kebersihan tangan

2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
Wawancara Penggalian
informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan
1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah terjadinya transmisi
2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah terjadinya transmisi
Pengamatan surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk
mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan prosedur pelayanan
untuk mencegah transmisi Wwancara Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan penerapan prosedur
pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi

1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi

2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi

1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi

di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Wawancara Penggalian
informasi terkait proses pengumpulan data outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sektor
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di
Puskesmas Wwancara Penggalian
informasi terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

80.88% 1 KMP < 75%

87.77% 2 UKM < 60%

84.52% 3 UKPP < 50%

82.35% 4 PPN < 60%

84.82% 5 PMP < 60%

84.07%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%