BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDIT
Nomor : Nomor :
Pada hari ini, tanggal 2019, yang bertanda tangan dibawah ini, sesuai dengan Surat
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 800.05-018 Tahun 2019 tanggal 4 Januari 2019 tentang
Pembentukan Tim Penilai Angka Kredit Pengawas Pemerintahan Tingkat Pusat, telah melakukan
penelitian dan penilaian pelaksanaan kegiatan dalam rangka penetapan angka kredit masa penilaian
01 Januari s.d. 31 Desember 2018, terhadap :
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Golongan ruang/TMT
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan tertinggi
7. Jabatan/TMT
8. Unit kerja
hasil penilaian angka kredit tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.
TIM PENILAI,
NO NAMA TANDA TANGAN
1. 1. …………………………
PENJELASAN SELISIH ANGKA KREDIT
NAMA :
NIP :
UNIT :
(PERIODE PENILAIAN)
ANGKA KREDIT MENURUT
NO PENETAPAN ANGKA KREDIT PENJELASAN
SELISIH
PJ. PENGUSUL TIM PENILAI SELISIH
AK AK
A Pengawasan
B Pengembangan Profesi
C Penunjang
JUMLAH ANGKA KREDIT
Penjelasan Perbedaan
A. Pengawasan
1
2
Jumlah
B. Pengembangan Profesi
1
2
Jumlah
C. Penunjang
1
2
Jumlah
JUMLAH ANGKA KREDIT
*1) Apabila telah dilengkapi dengan …….. jumlah angka kredit yang dapat …......................
diberikan adalah sebagai berikut: Ketua Tim Penilai
*2)
Nama
NIP.
KERTAS KERJA PENILAIAN ANGKA KREDIT PENGAWAS PEMERINTAHAN
N a m a : ..................
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : ..................
Jabatan /TMT :
Angka Kredit Awal :
Masa Penilaian :
Unit Kerja :
PJ. PENGUSUL TIM PENILAI
URAIAN KEGIATAN
SPT NO, TANGGAL
PELAKSANAAN
KEGIATAN
TANGGAL
ANGKA KREDIT
ANGKA KREDIT
PENGAWASAN
PENGAWASAN
SELISIH
LOKASI
Nomor
PENUNJANG
PENUNJANG
BUKTI FISIK KETERANGAN
VOLUME
VOLUME
KODE
KODE
PP
PP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 15 16 17 18 19 20 24
JUMLAH 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
KOP INSTANSI
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
PENGAWAS PENYELENGGARAAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH
Nomor : 897.4 / -PAK / IJ
Instansi : Masa Penilaian:
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan Tertinggi
8 Jabatan Fungsional PPUPD/TMT
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT
ANGKA KREDIT
No URAIAN LAMA BARU JUMLAH UNTUK KENAIKAN
PANGKAT/JABATAN
1 2 3 4 5=3+4 6
1 Inpassing
2 Pengawasan
3 Pengembangan Profesi PPUPD
4 Penunjang Tugas PPUPD
Jumlah Angka Kredit
Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai untuk kenaikan pangkat/jabatan
DAPAT/TIDAK DAPAT* DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT…/JENJANG JABATAN SETINGKAT
III
LEBIH TINGGI MENJADI…JENJANG…PANGKAT/GOLONGAN RUANG…
ASLI disampaikan dengan hormat kepada : Ditetapkan di Jakarta
1. Pimpinan Instansi Pengusul; dan pada tanggal,
2. PPUPD yang bersangkutan.
Inspektur …,
selaku
Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit
Nama
NIP.
Tembusan:
1. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; dan
3. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian yang bersangkutan.
