Jakarta, 20 Februari 2018
Nomor : 665/PGD/130/II-2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Sekolah Sepakbola Terafiliasi
Kepada
Yth. Ketua Asprov PSSI Cq. Sekretaris Umum
di Tempat
Salam Sepakbola,
Sebagai tahap awal dari implementasi ketentuan Pasal 19A Statuta PSSI (Edisi 2018) perihal
“Lembaga Terafiliasi” dan bagian dari Program PSSI Turbo (yakni perapihan administrasi data
pemain serta pelaku sepak bola tanah air)
Maka PSSI dengan ini menyampaikan kriteria dasar yang harus dipenuhi Sekolah Sepak Bola agar
dapat terdaftar sebagai sebuah Lembaga Terafiliasi PSSI. Adapun sebagaimana disebutkan dalam
Pasal 19A Statuta PSSI, ketentuan yang lebih rinci mengenai afiliasi akan diatur dalam regulasi
teknis yang akan disetujui oleh Komite Eksekutif PSSI kemudian.
Kriteria dasar untuk Sekolah Sepak Bola terafiliasi adalah sebagai berikut:
1. Memiliki Pelatih yang memegang Lisensi Kepelatihan Minimal PSSI D Nasional
2. Memiliki Pengurus Aktif
3. Memiliki minimal 2 (dua) tim sepak bola yang dapat bermain di 2 (dua) kelompok umur
berbeda (U-13, U-15, dsb)
4. Memiliki Jadwal Latihan Rutin
5. Memiliki Lapangan / Home Ground
Agar setiap Sekolah Sepak Bola di tiap Kota dan Kabupaten, dapat melengkapi formulir terlampir
sebagai pendahuluan persyaratan Sekolah Sepak Bola terafiliasi PSSI. Sebagai tindak lanjut dari
formulir afiliasi ini adalah berupa sistem akreditasi berjenjang bagi setiap Sekolah Sepak Bola
sebagai kontrol kualitas pembinaan usia muda yang akan ditentukan dalam Regulasi Teknis
sebagaimana disebutkan di atas.
Asosiasi Provinsi PSSI untuk dapat menyampaikan edaran ini kepada Asosiasi Kota PSSI dan
Asosiasi Kabupaten PSSI terkait. Terima kasih.
Sekretaris Jenderal,
Ratu Tisha
SF#1/DA#2/SF#3/RT-E#4
Football Association of Indonesia
Jl. Kemang Timur V No 5, Bangka, Mampang Prapatan Jakarta Selatan 12730 Indonesia
Phone: (+62) 21 27533231 | Fax (+62) 21 27533233 |
[email protected] | www.pssi.org
Halaman 1 dari
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA LENGKAP:
JABATAN: Pemilik / Direktur Utama / Ketua Umum
*coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE:
Bertindak untuk dan atas nama : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan
KATEGORI : Sekolah Sepakbola (SSB)
DENGAN NAMA :
TANGGAL BERDIRI :
JULUKAN :
ALAMAT SEKRETARIAT
:
KOTA / KABUPATEN :
PROVINSI :
NOMOR TELEPON :
NOMOR FAKSIMILI
: ALAMAT E-MAIL
:
WEBSITE :
Bersama ini mengajukan pendaftaran sebagai Sekolah Sepakbola yang berafiliasi dengan
PSSI dengan kelengkapan data dan persyaratan sebagaimana terlampir dan kami
menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
,
Menyetujui Mengetahui Yang Mengajukan,
Asosiasi Provinsi PSSI Asosiasi Kota/Kabupaten PSSI
Nama, Tanda Tangan, Stampel Nama, Tanda Tangan, Stampel Nama, Tanda Tangan, Stampel
Halaman 2 dari
Jika berbentuk Badan Hukum, Struktur Badan Hukum adalah sebagai berikut :
data lain boleh ditambahkan / disesuaikan
NAMA BADAN HUKUM :
BENTUK BADAN HUKUM
:
NOMOR PENGESAHAN
BADAN HUKUM :
ALAMAT KANTOR :
NOMOR TELEPON :
NOMOR FAKSIMILI
: ALAMAT E-MAIL :
WEBSITE
: SUSUNAN BADAN HUKUM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan
KEPENGURUSAN
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS dan NOMOR HANDPHONE
Halaman 3 dari
Jika berbentuk Perkumpulan/SSB, Data Pengurus, Sekretariat dan Manajemen Tim adalah
sebagai berikut :
DATA PENGURUS : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS dan NOMOR HANDPHONE
KETUA UMUM
WAKIL KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA
DATA SEKRETARIAT : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan
ALAMAT SEKRETARIAT :
TELEPON/ FAKSIMILI
: ALAMAT
EMAIL:
WEBSITE :
LAPANGANLATIHAN:
ALAMAT LAP. LATIHAN :
JADWAL LATIHAN :
DATA/ AKTIVITASLAIN:
Halaman 4 dari
DATA TIM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan / per kelompok usia
KELOMPOK USIA :
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS
MANAJER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi terlampir)
ASISTEN PELATIH
(sertifikat lisensi terlampir)
DOKTER TIM
FISIOTERAPIS
Halaman 5 dari
REKAP DAFTAR KELOMPOK USIA :
No. NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI BERMAIN No. NISN
Halaman 6 dari
DATA TIM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan / per kelompok usia
KELOMPOK USIA :
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS
MANAJER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi terlampir)
ASISTEN PELATIH
(sertifikat lisensi terlampir)
DOKTER TIM
FISIOTERAPIS
Halaman 7 dari
REKAP DAFTAR PEMAIN KELOMPOK USIA :
No. NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI BERMAIN No. NISN
