ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

F DENGAN PERSALINAN SPONTAN

DI RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Dosen Pengampu Lulut Handayani, S.Kep, Ns, M.Kes.

Disusun Oleh :
FIRDA FATIKA SARI
P1337420519022

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MAGELANG
2022
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Minggu, 6 Maret 2022

RS/Ruang/Kelas : RS PKU Muhammadiyyah Temanggung/Shofa 1

No.Register : 0300561

I. Pengkajian
A. Demografi
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Demangan Ngadirejo
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama orangtua : Tn. A
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Demangan Ngadirejo
Hub.dengan pasien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Nyeri kenceng-kenceng
 2. Riwayat kesehatan sekarang : pasien masuk IGD tanggal 6 Maret 2022
dengan usia kehamilan 40+3 minggu mengeluh nyeri kenceng-kenceng sejak
jam 02.00.
3. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit
4. Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
menderita penyakit menurun maupun menular
5. Riwayat kehamilan sekarang
 Pasien G1 P0 A0 dengan HPL 3 Maret 2022 usia kehamilan 40+3 minggu
 Pasien mengatakan melakukan ANC pada trimester 1 hingga trimester 3
dengan pengawasan bidan dan dokter selama 3x
 Kala 1 : tidak melewati garis waspada
 Kala 2 : terdapat episiotomi dengan indikasi pelebaran jalan lahir, tidak
terdapat gawat janin, dan pasien didampingi suami
 Kala 3 : terdapat inisiasi menyusui dini, lama kala 3 10 menit, diberikan
oksitosin 10 U im 1 menit setelah persalinan, tidak diberikan oksitosin
ulang (2x), penanganan tali pusat terkendali, dilakukan massase fundus
uteri, plasenta lahir lengkap, plasenta tidak lahir lebih hari 30 menit,
terdapat luka laserasi dengan derajat 2 dilakukan penjahitan dengan
anestesi, tidak terdapat atonia uteri, dan jumlah darah yang keluar 200 ml
 Kala 4 : KU baik, TD 114/78 mmHg, nadi 92 x/menit, RR 22 x/menit

No Tahun Penolong Jenis Umur Jenis Keadaan anak

Persalinan Persalinan Persalinan Hamil Kelamin sekarang
1. Hamil ini 40+3
minggu

6. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun
Lama haid : 7 hari
Masalah selama haid : tidak ada
7. Riwayat perkawinan
 Usia perkawinan : 9 bulan
8. Riwayat KB
Pasien mengatakan belum pernah KB
9. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan dan makanan

C. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : baik
2) Kesadaran : composmentis
3) BB/TB : 78 Kg / 168 cm
4) Tanda-tanda vital :
a) TD : 138/90 mmHg
b) N : 90 x/menit
c) Suhu : 36,6C
d) RR : 20 x/menit
e) SpO2 : 99%
5) Head to toe
a) Kepala/leher : tidak ada benjolan atau lesi pada kepala, tidak ada nyeri
tekan, wajah simetris, tidak ada massa pada leher, tidak ada benjolan pada
kelenjar tiroid, dan tidak ada bendungan vena jugularis.
b) Mata : simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri,
sklera tidak ikterik
c) Telinga : simetris kanan kiri, pendengaran baik, tidak ada nyeri, bersih
d) Hidung : simetris, bersih, tidak ada nyeri
e) Mulut/lidah: tidak ada karies, tidak ada perdarahan gusi, mukosa bibir
lembab, lidah bersih
f) Thorak
 Payudara
I : simetris kanan kiri, puting susu menonjol, areola hitam
P : tidak ada edema
P : tidak ada nyeri tekan
 Paru-paru :
 I : simetris kanan kiri, tidak ada keluhan sesak, tidak ada benjolan
P : vocal premitus getaran sama kanan dan kiri, ekspansi paru
pengembangan dada sama kanan dan kiri
P : tidak ada nyeri tekan
A : sonor di kedua lapang paru, suara napas vesikuler
 Jantung :
I : simetris kanan kiri, tidak ada keluhan nyeri dada, tidak ada sianosis
P : tidak ada pembesaran jantung
P : tidak ada nyeri tekan
A : suara irama jantung teratur
g) Abdomen :
I : tidak ada benjolan di sekitar perut, tidak ada bekas luka, ada stretch
mark
P:
 Leopold 1 : TFU 33 cm
 Leopold 2 : punggung janin sebelah kiri
 Leopold 3 : teraba kepala
 Leopold 4 : kepala sudah masuk ke dalam rongga panggul (divergen)
P : kontraksi 2x/10 menit dengan interval 25 detik
A : DJJ + teratur 139 x/menit
h) Integumen : kulit berwarna sawo matang, tidak ada edema
i) Ekstremitas : tidak ada kelainan ekstremitas, turgor kulit baik, tidak ada
luka, tidak ada edema, turgor kulit baik
j) Genetalia : tidak ada pembengkakan, area vagina dan anus menghitam, VT
: V/V tenang, 3cm, portio tipis lunak, KK +, STLD +

D. Pola Pengkajian Fungsional

1. Pola metabolik-nutrisi : sebelum dan saat di rumah sakit nafsu makan pasien
normal.
2. Pola eliminasi : sebelum dan saat di rumah sakit pasien tidak mengalami
gangguan BAB dan BAK.
3. Pola aktivitas-latihan :
 Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas/perawatan diri secara mandiri.
Saat di rumah sakit : pasien mengalami kesulitan gerak dan perawatan diri
dibantu sebagian oleh suaminya.
4. Pola istirahat-tidur :
Sebelum sakit : pasien dapat tidur dengan nyaman tanpa ada gangguan.
Saat di rumah sakit : tidak bisa tidur.
5. Pola persepsi-kognitif : pasien mengeluh cemas dengan kondisinya saat ini,
pasie berharap banyinya lahir dengan sehat dan selamat.
6. Pola hubungan-peran : hubungan keluarga pasien terlihat harmonis dan saling
menyayangi.
7. Pola reproduksi-seksualitas : flour albus tidak gatal dan tidak berbau, pasien
tidak memiliki riwayat penyakit genetalia.
8. Pola keyakinan-nilai : pasien beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5
waktu.

E. Pengobatan atau Terapi

Nama Obat Dosis Rute

Injeksi santi 1 gram IV
Infus RL 20 tpm IV
Injeksi oksitosin 10 U 1 ampul IV
Injeksi lidocain 1 ampul IV
Asam mafenamat 500 mg Oral
Cefadroksil 500 mg Oral
Prenamia 500 mg Oral

ANALISIS DATA

No Data Penyebab Masalah

1. DS : Nyeri melahirkan Dilatasi serviks
 Pasien mengeluh kenceng- (D.0079)
kenceng
 DO :
 Pasien meringis kesakitan
 Pasien gelisah
 P : Nyeri perut akibat kontraksi
uterus
 Q : Nyeri terasa kenceng-
kenceng
 R : Nyeri bagian pinggang dan
perut
 S:5
 T : Hilang timbul
 Kontraksi 2x/10 menit dengan
interval 25 detik
 DJJ + teratur 139 x/menit

2. DS : Nyeri melahirkan Pengeluaran janin

 Pasien mengeluh nyeri (D.0079)
DO :
 Pasien merintih kesakitan
 Kontraksi 2x/10 menit dengan
interval 30 detik
 DJJ + teratur 140 x/menit
 P : Nyeri perut akibat kontraksi
uterus
 Q : Nyeri terasa kenceng-
kenceng
 R : Nyeri bagian pinggang dan
perut
 S:5
 T : Terus menerus
3. DS : Gangguan Faktor mekanis
 DO : integritas kulit (episiotomy
 Terdapat sobekan pada otot (D.0129) perineum)
perineum
 Terdapat luka jahit pada
perineum derajat 2
4. DS : Ketidaknyamanan Trauma perineum
 Pasien mengeluh tidak nyaman pasca partum selama persalinan
DO : (D.0075) dan kelahiran
 Terdapat luka episiotomi
 Berkeringat berlebih

II. Diagnosis Keperawatan

No. Diagnosis Keperawatan Tgl Ditemukan Paraf

Dx
I Nyeri melahirkan b/d dilatasi serviks d/d 6/3/2022
pasien mengeluh nyeri kenceng-kenceng

II Nyeri melahirkan b/d pengeluaran janin d/d 6/3/2022

pasien merintih kesakitan
III Gangguan integritas kulit b/d faktor mekanis 6/3/2022
(episiotomy perineum) d/d terdapat sobekan
pada otot perineum
IV Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma 6/3/2022
perineum selama persalinan dan kelahiran d/d
pasien mengeluh tidak nyaman

III. Rencana Keperawatan

Tgl No. Tujuan dan Intervensi Paraf

Dx Kriteria Hasil
6/3/2022 I Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x15 1. Identifikasi penurunan
menit, diharapkan nyeri tingkat energy,
melahirkan teratasi, ketidakmampuan
dengan kriteria hasil : berkonsentrasi, atau
1) Dilatasi serviks gejala lain yang
meningkat menganggu kemampuan
2) Frekuensi kontraksi kognitif
uterus membaik 2. Identifikasi teknik
3) Periode kontraksi relaksasi yang pernah
uterus membaik efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan,
(L.07060) kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
5. Monitor respons
terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan
2. Berikan informasi
tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik
relaksasi
3. Gunakan pakaian
longgar
4. Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis,
relaksasi yang tersedia
(mis. music, meditasi,
napas dalam, relaksasi
otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
 dipilih
3. Anjurkan mengambil
psosisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
5. Anjurkan sering
mengulang atau melatih
teknik yang dipilih
6. Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. napas dalam,
pereganganm atau
imajinasi terbimbing )

(I.09326)
6/3/2022 II Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x15 1. Identifikasi penurunan
menit diharapkan tingkat tingkat energy,
nyeri menurun dengan ketidakmampuan
kriteria hasil : berkonsentrasi, atau
1) Nyeri dengan gejala lain yang
kontraksi menurun menganggu kemampuan
2) Nyeri punggung kognitif
berkurang 2. Identifikasi teknik
3) Dilatasi serviks relaksasi yang pernah
meningkat efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan,
(L.07060) kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
5. Monitor respons
terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan
2. Berikan informasi
tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik
 relaksasi
3. Gunakan pakaian
longgar
4. Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis,
relaksasi yang tersedia
(mis. music, meditasi,
napas dalam, relaksasi
otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan mengambil
psosisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
5. Anjurkan sering
mengulang atau melatih
teknik yang dipilih
6. Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. napas dalam,
pereganganm atau
imajinasi terbimbing )

(I.09326)
6/3/2022 III Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x15 1. Identifikasi riwayat
menit diharapkan alergi terhadap anestesi
integritas kulit dan 2. Identifikasi adanya
jaringan membaik, dengan riwayat keloid
kriteria hasil : 3. Identifikasi jenis benang
1) Kerusakan jaringan jahit yang sesuai
menurun 4. Identifikasi jenis jarum
2) Perdarahan menurun jahit yang sesuai
5. Identifikasi metode
(L.14125) jahitan yang sesuai
 berdasarkan jenis luka
Terapeutik
1. Cukur rambut yang
berada di sekitar luka
2. Bersihkan daerah luka
dengan larutan antiseptik
3. Lakukan teknik steril
4. Berikan anastesi topikal
atau injeksi di daerah
luka
5. Jahit luka dengan
memasukkan jarum
tegak lurus terhadap
permukaan kulit
6. Tarik jahitan cukup
kencang sampai kulit
tidak tertekuk
7. Kunci jahitan dengan
simpul
8. Angkat jahitan, sesuai
indikasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur tindakan
2. Jelaskan tanda-tanda
infeksi
3. Ajarkan cara merawat
jahitan
4. Informasikan waktu
pelepasan jahitan
Kolaborasi
1. Kolaborasi penjahitan
luka yang dalam, wajah,
sendi, atau luka yang
berpotensi infeksi

(I.14556)
6/3/2022 IV Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x15 1. Identifikasi lokasi,
menit diharapkan status karakteristik, frekuensi,
kenyamanan pasca partus intensitas nyeri
meningkat, dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri
hasil : 3. Identifikasi faktor
1) Ekspresi wajah tidak penyebab nyeri
meringis kesakitan 4. Monitor efek samping
2) Luka episiotomi penggunaan analgetik
membaik
Terapeutik
 (L.07061) 6. Berikan teknik non
farmakologis (tarik
napas dalam, kompres
hangat atau dngin)
7. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(suhu, pencahayaan,
kebisingan)
8. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi pereda
nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik (jika perlu)

(I.08238)

IV. Catatan Keperawatan

Tgl No. Implementasi Respons Paraf

Dx
6/3/2022 I 1. Menciptakan 1. Memberi kenyamanan
lingkungan tenang dan pada pasien
tanpa gangguan dengan 2. Memberi relaksasi pada
pencahayaan dan suhu pasien
ruang nyaman 3. Pasien dapat
2. Menggunakan nada melaksanakan teknik
suara lembut dengan relaksasi napas dalam
irama lambat dan dengan benar
berirama
3. Menggunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain
 4. Menjelaskan tujuan,
manfaat relaksasi napas
dalam
5. Menjelaskan secara
rinci relaksasi napas
dalam
6. Menganjurkan
mengambil posisi
nyaman
7. Menganjurkan rileks
dan merasakan sensasi
relaksasi
8. Menganjurkan sering
mengulang atau melatih
relaksasi napas dalam

6/3/2022 II 1. Menciptakan 1. Memberi kenyamanan

lingkungan tenang dan pada pasien
tanpa gangguan dengan 2. Memberi relaksasi pada
pencahayaan dan suhu pasien
ruang nyaman 3. Pasien dapat
2. Menggunakan nada melaksanakan teknik
suara lembut dengan relaksasi napas dalam
irama lambat dan dengan benar
berirama
3. Menggunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain
4. Menjelaskan tujuan,
manfaat relaksasi napas
dalam
5. Menjelaskan secara
rinci relaksasi napas
dalam
6. Menganjurkan
mengambil posisi
nyaman
7. Menganjurkan rileks
dan merasakan sensasi
relaksasi
8. Menganjurkan sering
mengulang atau melatih
relaksasi napas dalam
6/3/2022 III 1. Membersihkan daerah 1. Supaya benang yang
luka dengan larutan digunakan sesuai dengan
area luka yang akan
 antiseptik dijahit
2. Melakukan teknik steril 2. Supaya jarum yang
3. Memberikan anastesi digunakan sesuai dengan
topikal atau injeksi di area luka yang akan
daerah luka dijahit
4. Menjahit luka dengan 3. Supaya area luka bersih
memasukkan jarum 4. Untuk mencegah adanya
tegak lurus terhadap infeksi
permukaan kulit 5. Supaya pasien tidak
5. Menarik jahitan cukup merasa kesakitan
kencang sampai kulit 6. Supaya luka robek
tidak tertekuk tertutup
6. Mengunci jahitan 7. Supaya jahitannya kuat
dengan simpul tidak mudah lepas
Supaya jahitan tidak
lepas
6/3/2022 IV 1. Mengidentifikasi 1. Untuk mengetahui
lokasi, karakteristik, lokasi, karakteristik,
frekuensi, intensitas durasi, frekuensi,
nyeri kualitas, dan skala nyeri
2. Mengidentifikasi skala 2. Agar membantu
nyeri mengurangi rasa nyeri
3. Memberikan teknik non pada pasien
farmakologis (tarik
napas dalam)
4. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (suhu,
pencahayaan,
kebisingan)
5. Memfasilitasi istirahat
dan tidur
6. Menganjurkan monitor
nyeri secara mandiri

V. Catatan Perkembangan

Tgl No. Perkembangan Paraf

Dx (SOAP)
6/3/2022 I S:
 Pasien masih mengeluh kenceng-kenceng
O:
 Pasien meringis kesakitan
  Pasien selalu napas dalam
 Kesadaran : Composmentis
 P : Nyeri perut akibat kontraksi uterus
 Q : Nyeri terasa kenceng-kenceng
 R : Nyeri bagian pinggang dan perut
 S:5
 T : Hilang timbul
 Kontraksi 2x/10 menit dengan interval 25 detik
 DJJ + teratur 139 x/menit
 VT : Lengkap 10 cm
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi pada kala 2
6/3/2022 II S:
 Pasien mengatakan lega dan nyeri berkurang
DO :
 Pasien sudah bisa mengontrol nyeri dengan napas
dalam
 Kesadaran : composmentis
 Bayi lahir dengan selamat dan sehat. Jenis kelamin
perempuan. BB : 3285 gram, PB : 49 cm
A : Masalah nyeri melahirkan berhubungan dengan
pengeluaran janin teratasi
P : Lanjutkan intervensi pada kala 3
6/3/2022 III S:
 Pasien mengatakan nyeri pada luka robek perineum
O:
 Robekan perineum sudah terjahit dengan baik
 Luka jahit rapi dan tidak terdapat luka
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
6/3/2022 IV S:
  Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
O:
 Pasien tampak lebih rileks
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

STATUS NEONATUS BY. NY. F

Bayi lahir hari : Selasa

Tanggal / jam : 6 Maret 2022 / 17.50
Jenis kelamin : Perempuan
BB lahir : 3285 gram
PB lahir : 49 cm
Lingkar kepala : 34 cm
LILA : 12 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar perut : 31 cm
APGAR Score :
 1’ :8
 5’ :9
 10’ : 10