SISTEMATIKA PROGRAM KERJA KOMITE / TIM

Cover Judul Program Kerja Komite/Tim (TOR)

DAFTAR ISI PRGRAM KERJA

1. PENDAHULUAN
Rumah sakit harus memiliki program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dan menjamin keselamatan pasien. Direktur menetapkan Komite/Tim Mutu untuk
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat
berjalan lebih baik. Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan.
Pendekatan ini mencakup:
a. Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Pengukuran data obyektif yang tervalidasi.
c. Penggunaan data yang obyektif dan kaji banding untuk membuat program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

Standar PMKP membantu profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memahami

bagaimana melakukan perbaikan dalam memberikan asuhan pasien yang aman dan
menurunkan risiko. Staf non klinis juga dapat melakukan perbaikan agar proses menjadi
lebih efektif dan efisien dalam penggunaan sumber daya dan risiko dapat dikurangi.

Standar PMKP ditujukan pada semua kegiatan di rumah sakit secara menyeluruh dalam
spektrum yang luas berupa kerangka kerja untuk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko
akibat variasi dalam proses pelayanan. Kerangka kerja dalam standar PMKP ini juga dapat
terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat dicegah (program manajemen risiko) dan
pemanfaatan sumber daya (pengelolaan utilisasi). Rumah sakit yang menerapkan kerangka
kerja ini diharapkan akan:

a. Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien secara menyeluruh di rumah sakit;
b. Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;
c. Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
d. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
e. Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit setara atau data
berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional.

Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:

a. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko.

 b. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.
c. Analisis dan validasi data indikator mutu.
d. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu.
e. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
f. Penerapan manajemen risiko.

2. LATAR BELAKANG
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan (continuous improvement) yang dilaksanaan dengan koordinasi dan
integrasi antara unit pelayanan dan komite-komite (komite medis, komite keperawatan,
Komite/Tim PPI, Komite K3 dan fasilitas, Komite etik, Komite PPRA, dan lain-lainnya).
Oleh karena itu Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Mutu yang bertugas membantu
Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola kegiatan peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah sakit. Dalam melaksanakan tugasnya,
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memiliki fungsi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:
a. Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) di tingkat unit;
b. Staf pengumpul data; dan
c. Staf yang akan melakukan validasi data (validator).

Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh
ketiga tenaga tersebut. Dalam hal keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat dilakukan
oleh penanggung jawab PMKP di unit kerja. Komite/Tim Penyelenggara Mutu,
penanggung jawab mutu dan keselamatan pasien di unit, staf pengumpul data, validator
perlu mendapat pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk pengukuran
data mencakup pengumpulan data, analisis data, validasi data, serta perbaikan mutu.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP
kepada Direktur setiap 3 (tiga) bulan. Kemudian Direktur akan meneruskan laporan tersebut
kepada Dewan Pengawas. Laporan tersebut mencakup:

a. Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi dan
perbaikan yang telah dilakukan.
b. Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian sentinel,
KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan, serta
tindakan perbaikan tersebut dapat dipertahankan.
 Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu juga melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa pemantauan
penanganan risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur yang akan
diteruskan kepada Dewan Pengawas. Rumah sakit membuat program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang akan diterapkan pada semua unit setiap tahun.

Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan, meliputi:

a. Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit;

b. Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien;
c. Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam pelayanan klinis;
d. Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan
e. Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkelanjutan.

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
1. Meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Haji amino.
2. Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien.

b. Tujuan Khusus

1. Terbentuk Komite Mutu

2. Terlaksananya clinical Pathway
3. Terlaksananya Indikator Nasional Mutu (INM), Indikator Mutu Prioritas Rumah
Sakit (IMP RS) dan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit).
4. Terlaksananya Program Mutu dan Keselamatan Pasien (sentinel, KTD, KNC,
Managemen Risiko)
5. Terlaksananya Pendidikan dan Pelatihan PMKP
6. Terlaksananya Surveilance, Monitoring & Evaluasi PPI
7. Terlaksananya Monitoring & Evaluasi Pelaksanaan Program PMKP
8. Terlaksananya Monitoring & evaluasi Penilaian Kinerja Unit dan Individu (Profesi
& Staf)

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kegiatan Pokok
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit meliputi tapi tidak
terbatas pada:
 a. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan
dan sumber daya misalnya SDM.
e. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f. Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data
kepada staf.

b. Rincian Kegiatan
a. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
1. Pemilihan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
2. Pemilihan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
3. Penyusunan Profil Indikator
4. Melakukan Edukasi/Sosialisasi pengumpulan data
5. Analisa Data Indikator Mutu
6. Validasi Data
7. Publikasi data
8. Bencmarking data.
9. Pencatatan, Pelaporan, Analisa
10. Monitoring dan evaluasi
11. Melakukan pelaporan ke kemenkes INM

b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.

c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
1. Menyusun panduan clinical pathway
2. Pemilihan Lima area prioritas
3. Penyusunan panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau Protokol Klinik
4. Audit klinik Clinical Pathway
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan
dan sumber daya misalnya SDM.
 e. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
1. Pelaporan IKP KNC, KPC, KTC di unit dilaporkan dari unit ke sub komite
keselamatan pasien kurang dari 2x24 jam
2. Dilakukan anilisi graiding bila hasil graiding warna biru dan hijau dilakukan
infestigasi sederhana oleh kepala unit, bila hasil graiding warna kuning dan
merah di laporkan ke sub komite keselamatan pasien.
3. Pelaporan IKP KTD dan sentinel dilaporkan ke kemenkes melalui link pelaporan
IKP.
f. Penerapan sasaran keselamatan pasien.
1. Ketepatan Identifikasi Keselamatan Pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanana kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data
kepada staf.

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dengan Menggunakan metode siklus PDSA (Plan, Do, Study, Action). PDSA
merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari perencanaan kerja, pelaksanaan kerja,
pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus menerus dan
berkesinambungan. Siklus PDSA digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk penyelesaian
masalah dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Siklus PDSA terdiri dari
empat tahapan.
 Prioritas kegiatan , ditetapkan dengan metode PCSA :

1. P (Perencanaan) = Dengan menyusun PPK dan CP Stroke, Indikator Mutu dan SKP
2. D (Pelaksanaan) = Implementasi PPK dan CP, Pengumpulan indikator – indicator
3. S (Analisa) = Dengan menganalisa setiap CP dan Indikator setiap 3 bln sekali
4. A (Action) = Tindak Lanjut dan Perbaik

6. SASARAN
Sasaran program komite mutu merupakan seluruh unit terkaiit di rumah sakit antara lain :
a. Pelayanan gawat darurat
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan rawat inap
d. Pelayanan bedah
e. Pelayanan persalinan dan perinatology
f. Pelayanan intesif
g. Pelayanan radiologi
h. Pelayanan labortatorium pelayanan klinik
i. Pelayanan farmasi
j. Pelayanan gizi
k. Pelayanan tranfusi dara
l. Pelayanan keluarga minkin
m. Pelayanan rekam medis
n. Pelayanan limbah
o. Pelayanan administrasi manajemen
p. Pelayanan ambulan dan kereta jenaza
q. Pelayanan laundry
r. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit
s. Pencegahan pengendalian infeksi
t. Pelayan sterilisasi/ CSSD
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
 KEGIATAN PEMBENTUKAN BULAN TAHUN 2022
NO KETERANGAN
KOMITE MUTU 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
Pengukuran mutu indikator termasuk
indikator nasional mutu (INM), indikator
1.
mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan
indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).

Meningkatkan perbaikan mutu dan

2.
mempertahankan perbaikan berkelanjutan.

Mengurangi varian dalam praktek klinis

dengan menerapkan
3.
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway.

a. Mengurangi varian dalam praktek klinis

dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol
b. Melakukan pengukuran dengan clinical
pathway.
Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas

4. prioritas perbaikan terhadap keuangan dan

sumber daya misalnya SDM.

Pelaporan dan analisis insiden keselamatan

5.
pasien.

6. Penerapan sasaran keselamatan pasien.

Evaluasi kontrak klinis dan kontrak

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
a. Evaluasi
Evaluasi pelaksanaan program sesuai sasaran /target adalah pertiga bulan dan pada
bulan desember diakhir tahun di lakukan laporan tahunan lalu dilaporkan ke direktur
dan yayasan dengan membuat buku laporan tahunan komite mutu.

b. Pelaporan
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP
kepada Direktur setiap 3 (tiga) bulan. Kemudian Direktur akan meneruskan laporan
tersebut kepada Dewan Pengawas. Laporan tersebut mencakup:
a. Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi
dan perbaikan yang telah dilakukan.
b. Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian sentinel,
KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan,
serta tindakan perbaikan tersebut dapat dipertahankan.

Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite/ Tim Penyelenggara

Mutu juga melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa pemantauan
penanganan risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur yang
akan diteruskan kepada Dewan Pengawas. Rumah sakit membuat program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan pada semua unit setiap tahun.

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

a. Pencatatan kegiatan dengan harian (sensus) data Indicator Nasional Mutu (INM),
Iindikator Mutu Proritas Rumah Sakit (IMPRS), dan Indicator Mutu Unit Kerja
(IMUK).
b. Rekapitulasi data Bulanan oleh penangung jawab masing-masing unit dan
dikumpulkan ke tim mutu.
c. Analisa dilakukan oleh tim setiap 3 bulan sekali.
d. Rencana Tindak Lanjut.
e. Monev kegiatan secara berkala.

10. PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN KEGIATAN

Komite mutu Diriktur

Dwiyanto dr. Mayahati Nazaya