PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
[Link] Cisayong No. 124 Cisayong, Tasikmalaya
Telp. ( 0265) 7296127
E-mail : pkmcisayong@[Link]
SURAT PESANAN
Kepada : Tasikmalaya, 23 Maret 2022
[Link] MARTA PRIMA
Untuk keperluan pelayanan kefarmasian, harap dikirimkan barang-barang sebagai berikut
NAMA OBAT SATUAN HARGA KEBUTUHAN JUMLAH
Rp 2,420,000.00
Amlodipine 5 mg tab
tablet 150 400
2 DOMPERIDONE SIRUP BOTOL 6600 200 Rp 1,320,000.00
Mengetahui Apoteker
Kepala UPTD Puskesmas Cisayong Pengelola Obat
H. AsepSuryadi, AMK, SKM, [Link] Sri Mardianawati, [Link],Apt
NIP. 19650109 199303 1 004 NIP.198503022010012010
NOMOR : 440/99.3/pkm/2021
Paket pekerjaan : OBAT UPTD PUSKESMAS CISAYONG
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Sri Mardianawati, [Link],Apt
Alamat : [Link] Cisayong No. 124 Cisayong, Tasikmalaya
Dalam Hal Ini Mewakili Pengguna Barang Dan Jasa Pada Satker Uptd Puskesmas Cisayong
Kabupaten Tasikmalaya Selanjutnya Disebut Sebagai Pemesan.
Bersama Ini Memerintahkan :
Nama Penyedia (Distributor) : PT PARIT PADANG GLOBAL
Alamat :
Selanjutnya Disebut Sebagai Penyedia :
Untuk Mengirimkan Barang Dengan Memperhatikan Ketentuan Ketentuan Sebagai Berikut :
1. Rincian Barang
NO NAMA BARANG PABRIK/MERK JUMLAH KEMASAN DISTRIBUTOR
1 Xarelto 10 mg [Link] 50 Box PT .Parit Padang Global
2 Xarelto 15 mg [Link] 50 box PT. Parit Padang Global
3 Xarelto 20 mg PT. Bayer 50 Box PT. Parit Padang Global
4 Vissane PT. Bayer 70 Box PT. Parit Padang Global
2. Waktu Penyelesaian Selama 20 (Dua Puluh ) Hari Kalender Dan Pekerjaan Harus Sudah Selesai Pada
Tanggal 7 Juni 2021.
Alamat Pengiriman : [Link] Cisayong No. 124 Cisayong, Tasikmalaya
Denda Terhadap Setiap Hari Keterlambatan Penyelesaian Pekerjaan Penyedia Akan Dikenakan Denda
Keterlambatan Sebesar 1/1000 ( Satu Per Seribu) Dari Bagian Tertentu Dari Nilai Sebelum Ppn.
Tasikmalaya, 18 Mei 2021
Untuk Dan Atas Nama
Puskesmas CISAYONG
Sri Mardianawati, [Link],Apt
NIP :198503022010012010