KUESIONER PENGUMPULAN DATA DASAR (BASELINE DATA)
STATUS GIZI BALITA DAN FAKTOR YANG BERPENGARUH
DI KABUPATEN BANJAR
A. Identitas Responden
Nama : (ibu balita/pengasuh anak)
Alamat :
Desa :
Kecamatan:
B. Ibu balita :
1. Nama ibu :
2. Umur ibu : …….. thn
3. Pekerjaan ibu :
4. Pendidikan ibu :
5. Jumlah anak : orang (yang masih hidup)
C. Ayah balita :
1. Nama ayah :
2. Umur ayah :……. thn
3. Pekerjaan ayah :
4. Pendidikan ayah :
D. Status gizi balita :
1. Nama balita :
2. Jenis kelamin balita : a. Laki-laki b. Perempuan
3. Umur balita : Bulan
4. BB : Kg
5. TB : Cm
6. Posisi pengukuran TB anak : a. berdiri b. berbaring
7. Status gizi BB/U : a. Gizi lebih b. Gizi baik c. Gizi kurang d. Gizi buruk
8. Status gizi TB/U : a. Tinggi b. Normal c. Pendek d. Sangat pendek
9. Status gizi BB/TB : a. Gemuk b. Normal c. Kurus d. Sangat kurus
E. Asupan balita :
Mengisi formulir food recall 24 jam dibawah ini:
Nama Balita :
Waktu Hari/Tanggal : Keterangan
Maka Hidangan atau Masakan Bahan makanan
n Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat
gram gram Bersih
(gram)
F. Penyakit infeksi pada balita
1. Apakah ada penyakit infeksi yang diderita balita dalam 3 bulan terakhir (bisa dilihat
catatan kesehatan anak pada buku KIA/KMS)
a. Ya
b. Tidak (langsung ke pertanyaan G)
2. Jika ya penyakit apa saja yang diderita anak?
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
3. Berapa hari anak menderita sakit?
……….. hari.
G. Ketersediaan pangan
Susunan Anggota Rumah Tangga
Nama Hubungan Umur Jenis BB TB Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Anggota dengan Kelamin (kg) (cm)
Keluarga KK
Daftar makanan dan bahan makanan yang masuk ke dalam rumah tangga
Hari ke- Makanan Bahan URT Berat Merk Harga Asal
makanan (g)
H. Pola asuh balita
1. Apakah ibu melakukan IMD saat baru melahirkan? a. Ya b. Tidak
2. Apakah anak diberi makanan lain sebelum ASI keluar (makanan pralaktalasi)
a. Ya b. Tidak
3. Sampai umur berapa balita diberi ASI?
a. 2 tahun/lebih
b. 1- <2 tahun
c. <1 tahun
d. Masih disusui
e. Tidak pernah disusui sejak lahir
f. Lain-lain ………………………..
4. Sampai umur berapa balita diberi ASI saja tanpa diberi makanan lainnya?
………….. bulan
5. Sejak umur berapa balita diberi makanan MP-ASI pertama kali? ………….. bulan
6. Berapa kali ke posyandu untuk menimbang balita dalam 6 bulan terkahir? (lihat
KMS/KIA) ………………… kali.
7. Apakah balita mendapatkan vitamin A pada bulan Februari dan Agustus? (lihat
KMS/KIA) a.Ya b.Tidak c. Hanya bulan Februari atau Agustus saja
8. Jika anak telah jatuh sakit, apa yang biasanya ibu lakukan?
a. Membawa ke puskesmas
b. Membawa ke dokter praktek/mantri
c. Dipijat
d. Diobati sendiri
e. Dibiarkan sembuh sendiri
f. Lain-lain ………………………..
9. Apakah anak mendapat imunisasi lengkap? (lihat catatan dari buku KIA)
a.Ya b.Tidak c. Lain-lain ……………………..
10. Apakah ibu selalu mencuci tangan sebelum memberi makan anak?
a.Ya b.Tidak
11. Anak dimandikan berapa kali dalam sehari? ...............kali.
I. Perawatan Ibu Hamil
1. Selama ibu hamil, berapa kali Ibu melakukan pemeriksaan terhadap kehamilan ibu?
Jawaban : ……….kali
2. Dimana biasanya ibu memeriksa kehamilan?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Rumah sakit
d. Bidan desa/praktik
e. Dukun beranak
f. Lain-lain …………………
3. Berapa jumlah tablet Fe yang didapatkan dari puskesmas/posyandu/bidan selama
kehamilan?
…………. tablet.
4. Berapa sisa tablet Fe yang tidak diminum? ............tablet
5. Apakah ibu diberikan imunisasi TT? (lihat buku KIA) a. Ya b. Tidak
6. Bagaimana pola makan Ibu selama kehamilan?
a. Lebih banyak dari biasanya
b. Sama saja
c. Lebih sedikit dari biasanya
7. Dimana melakukan pertolongan persalinan?
a. Dipuskesmas/rumah sakit
b. Dibidan praktek/bidan didesa
c. Didukun beranak
d. Lain-lain…..
J. Sanitasi Rumah Tangga?
1. Dari mana mendapatkan sumber air bersih?
a. Disumur
b. Disungai
c. PDAM
d. Lain-lain….
2. Jenis jamban/wc apa yang digunakan?
a. Leher angsa
b. Wc cemplung
c. Lain-lain…...
3. Kemana arah aliran tinja?
a. Sungai
b. Septictank
c. Lain-lain….
4. Bagaimana cara Ibu/Keluarga dalam pembuangan sampah?
a. Dibuang ke sungai
b. Dibakar
c. Ditimbun dalam tanah
d. Dibuang ke TPS
e. Lain-lain …………
5. Berapa kali ibu/keluarga membersihkan bak mandi/penampungan air?
a. Lebih/sama 3 kali perminggu
b. 1-2 kali seminggu
c. 2 minggu sekali
d. Lain-lain……..
K. Jarak Pelayanan Kesehatan
1. Berapa Jarak antara rumah Ibu dengan pusat pelayanan kesehatan (puskesmas/dokter
praktek)? ..................km
2. Jenis transportasi apa yang digunakan untuk ke pusat pelayanan kesehatan?
a. Sepeda motor
b. Mobil
c. Jalan kaki
d. Sepeda
L. Pendapatan
1. Berapa penghasilan Ayah dalam sebulan? Rp…………………………..
2. Berapa penghasilan Ibu dalam sebulan? Rp……………………… (jika ibu bekerja)
M. Pengetahuan
1. Sampai berapa bulan sebaiknya anak diberikan asi eksklusif?
a. 6 bulan
b. 4 bulan
c. 12 bulan
d. 24 bulan
2. Apa akibat memasak sayur terlalu lama/lembek?
a. Rasa sayur tidak
b. Vitamin dan zat gizinya berkurang
c. Tidak apa-apa
3. Apa akibat kekurangan youdium?
a. Penyakit gondok
b. Penyakit darah tinggi
c. Kurang darah
4. Apa manfaat vitamin C?
a. Untuk daya tubuh
b. Membantu penyerapan protein
c. Mencegah darah tinggi
5. Apa akibat kebiasaan jajan anak yang tidak sehat?
a. Diare/tifus/ penyakit lain
b. Tidak apa-apa
c. Anak tambah sehat
6. Pertolongan persalinan sebaiknya dilakukan dimana?
a. Bidan/dokter/petugas kesehatan
b. Dukun kampung
7. Apa akibat anak terlalu sering diberi mie instan?
a. Anak menjadi gemuk
b. Anak tidak sehat
c. Anak tidak suka makan sayur
8. Sering memberikan anak mie instan apakah tindakan yang baik?
a. Ya
b. Tidak Tahu
c. Tidak
9. Yang termasuk contoh menu gizi seimbang yaitu :
a. Makanan poko, lauk
b. Makanan pokok, lauk, sayur
c. Makanan pokok, lauk hewani, lauk nabati, buah, sayur
N. Perilaku
1. Kalau anak diare, bagaimana biasanya penangan pertama kali yang ibu berikan?
a. Memberikan oralit/larutan gula garam
b. Memberikan air putih biasa
c. Dibiarkan saja sampai sebuh sendiri
d. Lain-lain ……………….
2. Apakah ibu sering berkonsultasi dengan dokter atau pelayanan gizi yang ada?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu mencuci beras sampai airnya menjadi jernih? a.Ya b.Tidak
4. Apakah ibu menyiapkan sendiri makanan anak?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah makanan yang diberikan kepada anak berbeda dari pagi sampai malam?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu menyuapi anaknya sendiri?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu selalu membawa anak ke posyandu?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
8. Bagaimana cara mencuci sayur sebelum dimasak?
a. Direndam dalam air
b. Dicuci dengan air mengalir
c. Tidak dicuci
9. Apakah ibu menggunakan bahan makanan yang masih segar dan berkualitas baik
dalam mengolah untuk anak?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
10. Apakah pada saat menggoreng (missal : ikan, ayam, dan tempe), ibu menggorengnya
hingga kering?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
