F/II/KB/13 1.

SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. Camat
4. Arsip

NAMA FASKES KB : NO. KODE FASKES KB : 33 24

NAMA KECAMATAN : KECAMATAN BOJA NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 33 24 07
(1) (2) (3) (4)

1 Jumlah Praktik Dokter

NAMA DESA/KELURAHAN : 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 33 24 07 2007
3 Jumlah Jejaring Faskes KB Lainnya
ALAMAT : BULAN : 2022

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU `

JUMLAH PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN
JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN
KESEHATAN NASIONAL
JUMLAH SEJAHTERA I
METODE PEMBERIAN
NO JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
KONTRASEPSI INFORMED BUKAN
CONSENT PENERIMA BANTUAN PENERIMA
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN IURAN BANTUAN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER MANDIRI IURAN
MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN

6 SUNTIKAN

7 PIL
JUMLAH

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PESERTA KB ULANG

JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLAN JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

JUMLAH
METODE JUMLAH
NO KOMPLIKASI JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
KONTRASEPSI KEGAGALAN JUMLAH BUKAN
BERAT PENERIMA
PEMBERIAN PENERIMA
FASKES KB FASKES KB FASKES KB BANTUAN
PRAKTIK INFORMED PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK IURAN
BIDAN LAINNYA CONSENT BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN
DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN

6 SUNTIKAN

7 PIL
JUMLAH

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLAN ( set ) SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
NO PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER MANDIRI DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

1 Sisa Akhir Bulan Lalu

2 Diterima Bulan Ini

3 Dikeluarkan Bulan Ini

4 Sisa Akhir Bulan Ini

Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya. Pimpinan Faskes KB

.................................................