ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. E DENGAN INPARTU DI RUANG

PONEK RS SUDONO

Oleh :
MOHAMMAD ILHAM
211304024

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB

JOMBANG PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan kasus Inpartu pada Ny. E
sebagai tugas Stase Keperawatan Maternitas Program Studi Profesi Ners STIKES Pemkab
Jombang Tahun Ajaran 2021/2022.

Nama : Sofi Ainul Qirom

NIM 211304040

Telah di konsulkan dan di revisi sebagai laporan kasus Stase Keperawatan Maternitas
Profesi Ners STIKES Pemkab Jombang pada:

Hari :
Tanggal :

Jombang, 2021

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

Kepala Ruangan
 PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PNC)

IDENTITAS KLIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : Ny. E : Tn. A
Umur : 24 Tahun : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa Timur/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA Sederajat
Alamat : Ds. Cermo RT/RW 15/01 Kec. Kare ,Madiun
No reg : 6835009
Tgl MRS : 17 November 2021 / 01:30
Tgl pengkajian : 17 November 2021 ( 09.00 )
Diagnosis medis : G1P0000 34/35 mgg Thiu letkep KPP (Persalinan pertama usia 34/35
minggu dengah ketuban pecah)

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :
Saat di IGD pasien mengatakan keluar lendir darah ketuban jam 01:15. Dan kenceng-
kenceng mulai jam 01:20. Saat setelah persalinan pasien mengatakan tidak ada yang
dikeluhkan

1.1. Riwayat kehamilan sekarang :

Trimester 1 : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
Trimester 2 : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
Trimester 3 : Pasien mengatakan tidak ada keluhan

1.2. Riwayat Obstetri

Menarche : 12 tahun
Cyclus / lama / jumlah : 28 hari/7 hari/sedang
Dysmenorhe : Tidak ada
Hari pertama haid terakhir : 24-02-2021
Haari perkiraan Lahir : 31-12-2021

1.3. Riwayat Pernikahan :

Kurang lebih dua tahun ( akhir desember 2019 )

1.4. Riwayat KB
Anamnesa : (Belum melakukan KB)
1.5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu

Pen
1.6. Peny
Kehamilan Persalinan olo Keadaan Ket
ebab
ng
N
Hidup Mati
o Su U Pen Spo Tind Op
U Je
am m yuli nta aka era Um Jen
m ni
i ur t n n si ur is
ur s

H A M I L I N I

Riwayat Kesehatan Terdahulu ( pasien, suami, keluarga)

Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi hal-hal sebagai berikut.
1) Penyakit yang dialami ibu : tidak ada riwayat penyakit apapun
2) Pengobatan yang didapat : tidak ada
3) Merokok tidak nentu
4) Riwayat keluarga: tidak ada riwayat penyakit apapun
5) Riwayat kesehatan pasangan :
-Merokok tidak nentu
-tidak ada riwayat penyakit apapun
1.7. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Kebersihan : klien mengatakan rumahnya dan lingkungan sekitar bersih
Bahaya : klien mengatakan lingkungan rumahnya tidak berbahaya
Lainnya : klien berada di lingkungan bersih dan tidak tercemar

1.8 PEMERIKSAAN FISIK

 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lengkap pada ibu hamil diperlukan untuk mendeteksi masalah fisik
yang dapat mempengaruhi ibu nifas

1. Tekanan Darah : 130/70 mmHg

2. Suhu : 36oc.
3. Nadi : 104 x/menit
4. Pernafasan/ RR : 21 x/menit

PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem Reproduksi
Payudara,
Inspeksi : simetris, bersih, bentuk papilla mamae menonjol, kolostrum keluar sedikit,
payudara tampak tegang, putting tidak ada luka dan tidak ada benjolan.
Abdomen
Inspeksi : adanya pembesaran perut simetris, tidak ada bekas luka
Palpasi :
Striae gravidarum ada, janin tunggal, DJJ : 134x/menit
Leopold I
Sebelah atas teraba bulat lunak. TFU : 34 cm
Leopold II
Sebelah kanan teraba keras memanjang seperti papan
Leopold III
Sebelah bawah teraba keras melenting (kepala)
Leopold IV
Kepala massuk panggul

Kala 1
Fase aktif : Pembukaan (4 cm) Pukul 06:30
Kala 2
Pembukaan lengkap (10cm) Pukul 11:00 ,kenginan ibu untuk meneran,
peningkatan pengeluaran cairan ketuban, vulva- vagina dan sfingter ani terlihat
membuka, lahirnya bayi 11:30
Kala 3
KU : Baik
Lahirnya Plasenta 11:32, perdarahan aktif, TFU 2cm
Kala 4
Fundus keras berkontraksi dengan baik, perineum tidaka ada odem, kemerahan,
ekimosis, atau rabas. Payudara lunak dengan puting tegang
KU : Baik
TD : 110/80 mmHg
N : 92x/menit
S : 36,7 C
RR : 20 x/menit
Perdarahan vagina : 500 cc
Genetalia :
Inspeksi : tidak ada rambut pubis, warna merah jambu (lochea rubra)
Palpasi : pembukaan 4cm , efficient 50%, ketuban (-) ,Hodge II
Sistem Pernapasan
Anamnesa : pasien mengatakan tidak mengalami sesak napas
Inspeksi:
Nafas cuping hidung : tidak ada
Secret / ingus : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Polip : tidak ada
warna mukosa : merah muda
oedem pada mukosa : tidak ada
kebersihan : bersih
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering
Leher
Inspeksi : warna sawo matang
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Area dada:
Inspeksi:
pola nafas : reguler
penggunaan otot Bantu pernafasan : tidak menggunakan otot bantu napas
pergerakan dada : simetris
Palpasi:
nyeri tekan : tidak ada
kelainan pada dinding thorax : tidak ada
bengkak : tidak ada
kulit terasa panas : tidak ada
Auskultasi :
Suara vesikuler terdengar disemua lapang paru

B. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa: tidak sesak saat istirahat/beraktivitas, tidur dengan satu bantal
nyeri dada : tidak
sesak saat istirahat/beraktivitas : tidak
tidur dengan berapa bantal : satu bantal
mudah lelah : tidak
perubahan berat badan : iya, selama hamil
pusing (sesuai dengan etiologi) : tidak
Wajah
Inspeksi : wajah tidak odem, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik
Leher
Inspeksi : bersih dan tidak ada benjolan
Palpasi : Arteri carotis communis : cepat, kuat
Dada
Inspeksi : terlihat simetris, tidak ada pembesaran jantung
Palpasi : letak ictus kordis (ICS 5, 1 cm medial dari garis midklavikula sinistra) :
teraba getaran/ nyut-nyut dibagian dada
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : bunyi jantung lup-dup keras, tidak ada bunyi tambahan
Ekstrimitas Atas
Palpasi : CRT <2 detik, akral hangat
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : tidak ada varises, tidak ada odem pada kaki
Palpasi : akral hangat, tidak ada odem
C. Persyarafan
Tidak ada keluhan mengenai persyarafan
D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa :
Pasien sudah bisa BAK kekamar mandi sendiri, julah cairan yang masuk sama dengan
cairan yang keluar, BAK 2X kali dalam sehari
E. Genetalia eksterna
Pemeriksaan VT : Pembukaan 4cm, efficient 50%, Ketuban (-), Kepala Hodge II
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
F. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa
 Pasien mengatakan sejak setelah melahirkan sampai waktu pengkajian bisa BAB,
Nafsu makan baik, pola makan klien teratur, tidak ada keluhan mual muntah
Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir sedikit kering, tidak ada luka pada gusi
G. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : masih merasa nyeri pada area sekitar jahitan
a. Postur : tidak berubah
b. Tinggi dan berat badan.
Berat badan 66 Kg, dengan tinggi 160 cm
H. Sistem Endokrin
Anamnesa :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pemeriksaan fisik :
Kepala :
Inspeksi: distribusi rambut merata, sedikit tipis, panjang , bersih
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

I. Persepsi sensori :
A. Pendengaran (telinga kiri dan kanan):
Anamnesa : tanyakan pada klien :
Adakah nyeri yang dirasakan pada telinga? Tidak ada
Keluhan penurunan pendengaran? Tidak ada
Adanya tinnitus? Tidak ada
Penggunaan alat bantu? Tidak menggunakan
Inspeksi :
Warna telinga : sawo kecoklatan
Ukuran telinga : normal
Kesimetrisan telinga : simetris kanan-kiri
Drainase, nodul atau lesi pada telinga : tidak ada
Serumen yang dikeluarkan telinga : tidak ada
Bagian belakang telinga : tidak ada nyeri tekan
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada mastoid
Tidak ada Oedem
B. Penglihatan (mata kiri dan kanan):
Anamnesa : tanyakan pada klien :
Apakah ada nyeri yang dirasakan pada mata? Tidak ada
Keluhan penurunan tajam penglihatan? Tidak ada keluhan
Keluhan mata berkunang-kunang, kabur, penglihatan ganda? tidak
Keluhan mata berair, gatal ? tidak
Inspeksi :
Kesimetrisan mata : simetris kanan-kiri
Bentuk mata : bulat
Oedem palpebra, Lesi Papelbra : tidak ada
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera (warna) : putih
Gerakan bola mata : normal
J. KONSEP DIRI
1. CitraTubuh : ibu mengatakan bangga dan senang
2. Ideal Diri : ibu ingin menjadi ibu yang baik dan dapat memberika ASI penuh
kepada bayinya
3. HargaDiri :-
4. Peran Diri : ibu dan suaminya sangat senang dengan peran baru yang akan
dijalaninya sebagai ayah dan ibu
5. Identitas Diri : ibu paham betul posisinya sebagai ibu

K. ISTIRAHAT TIDUR
Pasien mengatakan istirahat tidur normal selama 6-8 jam. Tetapi selama hamil tua
istirahat tidur sedikit menurun karena sering terbangun.
L. PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT
Kebiasaan sehari-hari : pasien mengatakan rajin mandi setiap hari dan menerapkan
pola hidup sehat
Strategi koping : strategi koping apa yang digunakan klien bila menghadapi
masalah.
M. NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL
Pasien selalu melibatkan tuhannya untuk kegeitan spiritualnya
N. MEKANISME KOPING
Ibu senang bayinya lahir dengan keadan normal sehat
O. HUBUNGAN PERAN
Ibu memiliki hubungan yang baik dengan suami, keluarga, dan masyarakat
P. ISTIRAHAT TIDUR
Ibu mengalami susah tidur selepas melahirkan , namun sekarang sudah bisa tidur
dengan nyenyak dan bisa beraktivitas sendiri.
Q. PSIKOSOSIAL
Saat ditanyai tentang riwayat kehamilan yang terdahulu ibu pernah terondikasi dengan
ketuban pecah premature

Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : - pasien mengatakan Nyeri pada jalan lahir Nyeri akut b.d
nyeri saat persalinan berhubungan dengan
jalannya persalinan
Do : Skala nyeri : 5

- Suhu : 36oc.
- N : 105 x/menit
- RR : 21 x/menit
- TD : 140/80 mmHg
2. Ds : Kegelisahan ibu waktu Ansietas berhubungan
dengan kondisi bayi
- Ibu takut kalo ada apa- persalinan
apa dengan bayinya
 Do :

Ibu terlihat gelisah

- Suhu : 36oc.
- N : 105 x/menit
- RR : 21 x/menit
TD : 140/80 mmHg

A. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d berhubungan dengan jalannya persalinan
2. Ansietas berhubungan dengan

B. Intervensi Keperawatan
NO. DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. [Link] akut b.d Kelembaban mukosa (5- Manajemen nyeri :

berhubungan dengan membaik)
jalannya persalinan Observasi:
Tekanan darah (5-membaik)
-Identifikasi skala nyeri
Nyeri (5 Berkurang) -Identifikasi skala nyeri non
verbal
-identifikasi faktor yg
memperberat nyeri
- Terapeutik:
-berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
-kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
Edukasi:
-jelaaskan penyebab pemicu
nyeri

2. Ansietas berhubungan Status menyusui : Terapi Relaksasi :

dengan kondisi bayi 1. Verbalisasi (5 menurun) Observasi
- Identifikasi teknik relaksasi yang
2. Verbalisasi khawatir akibat pernah digunakan
kondisi yang dihadapi (5
menurun) Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang
3. Perilaku gelisah (5menurun)
- Gunakan nada suara lembut
4. Konsentrasi (5 membaik) dengan irama lambat dan
berirama
- Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis
lain, jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat
batasan relaksasi nafas dalam
- Anjurkan mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulang
danlatih tehnik tersebut
 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. E

No RM : 6835009
Dx. Medis : G1P0000 34/35 mgg Thiu letkep KPP (Persalinan pertama usia 34/35
minggu dengah ketuban pecah)
NO. DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI

1. Nyeri akut yang Manajemen nyeri : Dalam 15 menit setelah ibu

berhubungan dengan diajarkan teknik relakasasi yang
jalannya persalinan Observasi: biasa ibu gunakan, ibu
-Identifikasi skala nyeri merasakan nyerinya sedikit
-Identifikasi skala nyeri non berkurang
verbal Jam 10.45 observasi
-identifikasi faktor yg - Mengidentifikasi skala nyeri
ibu
memperberat nyeri
- Terapeutik: Jam 11.00 edukasi
-berikan teknik - Memberikan konseling
nonfarmakologis untuk tentang nyeri
mengurangi rasa nyeri
-kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
Edukasi:
-jelaaskan penyebab pemicu
nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
analgesik

2. Ansietas berhubungan Terapi Relaksasi : Dalam 15 menit setelah ibu

dengan kondisi bayi Observasi diajarkan teknik relaksasi nafas
- Identifikasi teknik relaksasi dalam, ibu merasakan nyerinya
yang pernah digunakan sedikit berkurang
Jam 10.45 observasi
Terapeutik - Mengidentifikasi
- Ciptakan lingkungan kemampuan ibu dalam
tenang melakukan relaksasi
- Gunakan nada suara Jam 11.00 edukasi
lembut dengan irama - Memberikan konseling
lambat dan berirama tentang terapi relaksasi
- Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
 medis lain, jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat
batasan relaksasi nafas
dalam
- Anjurkan mengambil
posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
- Anjurkan sering
mengulang dan latih
tehnik tersebut
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. E

No RM : 6835009
Dx. Medis : G1P0000 34/35 mgg Thiu letkep KPP (Persalinan pertama
usia 34/35 minggu dengah ketuban pecah)

TGL/ DIAGNOSA EVALUASI SOAP PARAF

JAM

17-11- 1. Nyeri akut yang berhubungan S :- ibu mengatakan nyeri saat persalinan
2021/ dengan jalannya persalinan
jam O : - KU baik
11.15
- Suhu : 36oc.
- N : 105 x/menit
- RR : 21 x/menit
TD : 140/80 mmHg
A : G1P0000 38/39 mgg Thlu letked
KPP (Persalinan pertama usia 34/35
minggu dengah ketuban pecah)
P :- observasi KU, TTV, keluhan, lochea

17 -11- 2. Ansietas berhubungan dengan S :- ibu takut kalo ada apa-apa dengan
2021/ kondisi bayi bayinya
jam
11.00 O:- ibu terlihat gelisah dan cemas
- Suhu : 36oc.
- N : 105 x/menit
- RR : 21 x/menit
- TD : 140/80 mmHg
A : G1P0000 38/39 mgg Thlu letked
KPP (Persalinan pertama usia 38/39
minggu dengah ketuban pecah)
P :- observasi KU, TTV, keluhan, lochea
- Edukasi relaksasi nafas dalam