Proposal Dana CSR untuk Pembangunan Jalan Lingkungan Desa

Nguruhan, Kerjasama IDFoS dan MCL

TIM PENGELOLA PROGRAM (TPP)

Program Peningkatan Infrastruktur Desa  Berbasis Masyarakat
Desa Nguruan Kecamatan Soko Kabupaten Tuban

Nomor  : 01/PMIM/VI/2012
Lamp    : 1 Bendel
Hal        : PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
           
Kepada yang terhormat,
Manager Public and Goverment Affair
Mobil Cepu Limited
di
Bojonegoro.

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan program Peningkatan InfrastrukturDesa Berbasis Masyarakat
dan Berdasarkan hasil Musyawarah Desa Perencanaan pada Tanggal 25 Mei 2012 dalam
rangka pelaksanaan program Peningkatan Infrastruktur Desa Berbasis Masyarakat, maka
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana tahap pertama sebesar Rp
87.890.000,- (Delapan Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah).

Sebagai dasar pengajuan berikut kami sampaikan proposal pembangunan yang disertai dengan
RAB, Gambar Bangunan dan Peta Lokasi Bangunan.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih
                            
                   Mengetahui                                                    Tuban, 08 Juni 2012
          Kepala Desa Nguruan                                         Tim Pengelola Program

               HERI  SUSILO                                            S. KARLAN TRIANTO

  “Pembangunan Infrastruktur Desa  Berbasis Masyarakat”

1.   Tanggal Pemasukan Proposal                    : 8 Juni 2012 ( Tanggal Pengiriman)

2.   Nama organisasi/Institusi yang akan
diberikan dana bantuan                            : TPP Desa Nguruhan
3.   Alamat                                                      :
Desa Nguruhan Kecamatan SokoKabupaten Tuban
4.   Penanggungjawab Program dan Jabatan    : HERI  SUSILO  ( Kades Nguruhan )
5.   Ketua Organisasi/Institusi/TPP                   : S. KARLAN TRIANTO
6.   Telepon                                                     : 081554745939
7.   Faksimili                                                    : -
8.   Email/Website                                           : nguruan@[Link]  / [Link]
m
9.    Rekening Organisasi                                :
       Nama Bank                                              : BRI Unit Rengel Tuban
       No. Rekening                                           : 3645-01-018739-53-5
       Nama                                                        : PANITIA TPP DESA NGURUHAN
10. Apakah organisasi ini merupakan organisasi Nirlaba ?
       Ya, TPP dibentuk melalui Musyawarah Desa Nguruhan tanggal 25 Mei 2012 yang difasilitasi oleh
Program Pembangunan Infrastruktur Desa Berbasis Masyarakat. Kepengurusan TPP terdiri dari
Ketua, Sekretaris dan Bendahara yang berasal dari unsur Pemerintah Desa, LPMD dan
Masyarakat. Di dalam kepengurusan TPP bersifat suka rela. Kepengurusan TPP memperhatikan
keterwakilan perempuan, yang mana diimplementasikan salah satu dari pengurus harus
perempuan. Legalitas TPP disahkan dengan SK
Kades Nomor : 140/076/414.207.14/2012. Peran dan tugas TPP memfasilitasi program mulai
dari tahapan perencanaan sampai pertanggungjawaban. TPP berperan serta menggalang
partisipasi dan swadaya masyarakat.

11. Latar belakang Program :

Pembangunan di Desa Nguruhan yang termuat dalam RPJM Desa tahun 2012 diantaranya:
1.      Pembangunan Jalan Lingkar Desa Dukuh Krajan
2.      Pembangunan TPT
3.      Pembangunan Saluran Irigasi
4.      Pembangunan Lapangan Volly di dukuh Krajan

Sebagai hasil Rembug warga Skala Prioritas kebutuhan Desa yang dilakukan pada hari Jum’at

tanggal 25 Mei 2012 bahwa dari berbagai usulan yang diajukan oleh warga peserta Rembug

Warga. Dan usulan-usulan tersebut yang disepakati untuk dibangun adalah :

1.      Pembangunan  Jalan Lingkar Desa di dukuh Krajan.

Desa Nguruan terletak di sebelah selatan Kota Kabupaten Tuban dengan jarak tempuh
sekitar 34 KM. secara administrasi Desa Nguruhan masuk dalam wilayah Kecamatan Soko,
 Desa Nguruhan memiliki jumlah penduduk sebanyak 4.123 jiwa (jenis kelamin Laki-laki
1.915 jiwa dan Perempuan 2.208 jiwa) dengan luas wilayah Desa 4.708 KM.

Kondisi jalan yang masih buruk menjadi masalah yang belum teratasi bagi desa Nguruhan
hal itu disebabkan karena terbatasnya dana Pembangunan untuk mengatasinya. Dari total
jalan poros, jalan lingkungan dan Kabupaten yang mencapai 15 KM, di tahun 2011 kondisi
yang masuk kategori cukup baik dan sedang baru mencapai 7 KM dan pada tahun 2012 di
targetkan 8 KM artinya sampai tahun 2012 jalan desa yang masih dalam kategori rusak atau
buruk mencapai 7 KM.

Kondisi tersebut diperparah dengan tingginya angka kemiskinan dan pengangguran pada
tahun 2011 jumlah penduduk miskin sebesar 665 KK dari 1.814 KK yang menempatkan
Desa Nguruhan masuk dalam kategori Desa miskin (Desa merah) dan memiliki jumlah
pengangguran sejumlah….jiwa. Dari uraian di atas sangat jelas dibutuhkan strategi
pembangunan yang tepat dan komprehensif sehingga dapat melahirkan sebuah Program
yang capaiannya dapat menyelesaikan berbagai persoalan seperti mengurangi angka
kemiskinan, mengurangi angka Pengangguran sekaligus dapat menyelesaikan masalah
buruknya Infrastruktur Jalan Pedesaan.

Untuk itu dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan agar Desa Nguruhan dapat
menjadi salah satu desa sasaran  kemitraannya IDFoS Indonesia dan MCL pada Program
Pembangunan Infrastruktur Desa (PPID) berbasis Partisipasi masyarakat Tahun 2012.  

12. Judul Program       :

“Program Pembangunan Infrastruktur Desa Berbasis Masyarakat “
(Pembangunan Jalan Lingkar Desa Nguruhan 850 M)

13. Deskriptif singkat mengenai program :

Program ini dimaksudkan untuk meningkatkan partisipasi masyarakat pedesaan agar dapat
terlibat aktif dalam pembangunan jalan desa dengan konstruksi Jalan Lapis Penetrasi melalui
pendekatan dan Pemberdayaan masyarakat serta Keswadayaan.
Indikator keberhasilan antara lain :
1.      Adanya Swadaya Masyarakat dan Pemerintahan Desa untuk Perbaikan Jalan Desa.

2.      Terbentuknya Lembaga Masyarakat Pengelola Program Pembangunan Infrastruktur Desa yang

bertanggung jawab terhadap penggalian Partisipasi, Swadaya dan Penggunaan Dana.

3.       Adanya penyerapan dan peningkatan keahlian  tenaga kerja dan bertambahnya pendapatan

Masyarakat.

14. Lokasi Program     :

Dusun Krajan Desa Nguruhan Kecamatan Soko Kabupaten Tuban Propinsi Jawa Timur.

15. Total anggaran yang diperlukan untuk program.

 Program Pembangunan Infrastruktur Desa Berbasis Masyarakat membutuhkan dana sebesar
Rp 141.976.000,00

16. Dana yang diharapkan dari MCL   : Rp 140.976.000,00

      Swadaya                                       : Rp     1.000.000,00 +
      Jumlah Total                                  : Rp 141.976.000,00

17. a. Periode Penggunaan Dana untuk Program ini : April 2012 – Oktober  2012

      b. Tahapan pendanaan sesuai dengan pelaksanaan program :

No Tahap Kegiatan Anggaran

1 Tahap Pertama - Persiapan, pembangunan jalan tahap 1, Dana 60% (MCL) 81.129.000,00
- BOP TPP 5% (MCL) 6.761.000
2 Tahap Kedua - Sisa Dana 40% untuk pembangunan jalan tahap 2 (MCL) 53.086.000,00
- Swadaya HOK (Masyarakat Desa) 1.000.000,00
Jumlah 141.976.000,00

18. Ringkasan proposal program :

Tujuan umum        :
      Program Pembangunan Infrastruktur Desa
a.       Mempercepat Pembangunan Jaalan Pedesaan
b.      Meningkatkan Partisipasi Masyarakat daam upaya Pembangunan jalan Pedesaan
c.       Mengurangi angka kemiskinan dan pengangguran

Sasaran dari Program ini adalah :

1.      Terwujudnya peran serta aktif masyarakat (khususnya yang berada digaris kemiskinan) dalam
proses pembangunan jalan Pedesaan.

2.      Meningkatkan Pendapatan Masyarakat dengan terlibat aktif  dalam pembangunan jalan

Pedesaan

3.      dan terserapnya Pengangguran dengan terlibat aktif  dalam pembangunan jalan Pedesaan

juga  bisa meningkatkan keahlian

      Langkah Pelaksanaan Program :

Kegiatan program ini akan dilaksanakan dengan 2 (dua) tahapan yaitu ;
1.      Tahap Pertama adalah tahap pelaksanaan pembangunan infrastruktur Desa.
2.      Tahap Kedua  adalah evaluasi dan pertanggungjawaban.

         Susunan Pengurus Tim Pelaksana Program (TPP) :

      Ketua              : S. KARLAN TRIANTO
      Sekretaris        : SYAIFUL  ARIF
      Bendahara       : SUMIATI
 19. Capacity Building
Sebelum  program dilaksanakan setiap TPP dan stakeholder desa telah mendapatkan Pelatihan
sebagai bagian dari upaya pembangunan kapasitas masyarakat local, disamping itu dalam
pelaksanaan program, TPP akan didampingi dan mendapatkan bimbingan dan arahan dari
pendamping mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan, monitoring sampai
pertanggungjawaban program.

20. Keberlanjutan program

Beberapa langkah yang ditempuh untuk memastikan keberlanjutan program adalah dengan
menyusun Rencana Operasional Pemeliharaan dan pelestarian dalam sautu musayawarah yang
dihadiri oleh TPP, pemerintahan desa dan masyarakat penerima manfaat.

21. Key Performance Indikator ( KPI ) tiap tahapan program :

Tahap Pertama : Sosialisasi dan Komunikasi
a)      Adanya dukungan tertulis Kepala Bappeda Kabupaten Tuban
b)      Adanya dukungan tertulis Camat Soko
c)      Adannya dukungan tertulis Kepala Desa Nguruhan
d)     Adanya dukungan masyarakat dan Pemerintahan Desa Nguruhan melalui Berita Acara Rembug
Warga

Tahap kedua : Assesment (identifikasi kebutuhan pelaksanaan program dan

pembangunan Infrastruktur Desa melali Rembug Warga):
a)      Terpilihnya calon Tim Pengelola Program yang memenuhi kualifikasi minimal 2 x kebutuhan
pengurus, 30% diantaranya adalah perempuan
b)      Terbentuknya Tim Pengelola Program yang dipilih melalui musyawarah, 30% diantaranya
perempuan.
c)      Adanya dokumen daftar Usulan
Tahap ketiga : Pengembangan Kapasitas
a)      Terlaksananya 1 kali Pelatihan
  Pelatihan 3 hari Diikuti 6 orang Peserta dengan rincian : 3 orang dari Tim Pengelola Program, 1
orang dari Pemerintah Desa , 1 orang dari LPMD dan 1 orang dari KPMD
  Tersampaikannya informasi seluruh informasi program kepada seluruh peserta

Tahap ketiga;  Pelaksanaan pembangunan infrastruktur Desa

a)    Tersusunnya Draft Dokumen DED, dan BoQ Pembangunan Jalan Lingkungan,
b)   Adanya Dokumen DED, dan BoQ Pembangunan Jalan Lingkungan yang didukung dan
disetujui  Pemerintahan Desa dan masyarakat,
c)    Terbangunnya/tersedianya Sarana dan Prasarana/infrastruktur Desa sesuai DED, dan BoQ
yang dapat dibiayai program.
Tahap kelima :  Evaluasi, Pertanggungjawaban dan Serah Jalan Lingkungan
a)    Diterimanya Pembangunan Jalan Lingkungan sesuai DED, dan BoQ oleh Pemerintahan Desa
dan masyarakat.
b)   Terlaksananya kegiatan serah terima Jalan Lingkungan kepada Pemerintahan Desa dan
masyarakat.
c)    Diperoleh informasi/umpan balik dari masyarakat terkait  dengan pelaksanaan program
d)   Tersampaikannya hasil pelaksanaan program oleh seluruh  stakeholders
e)    Adanya rekomendasi keberlanjutan program

22. Evaluasi :
Evaluasi dilakukan untuk mengetahui tingkat pencapaian dan perkembangan program sekaligus
menilai kinerja program dalam kurun waktu tertentu. Kemudian dijadikan dasar untuk
menyelaraskan antara rencana yang dibuat dengan pelaksanaan dilapangan.

23. Laporan
Laporan penggunaan dana dan dokumentasi mengenai program akan diberikan secara tertulis
melalui dua tahap .
Tahap 1 : Laporan akan diberikan paling lambat pada Juli 2012
Tahap 2 : Laporan akan diberikan paling lambat pada Agustus 2012

24. Rencana Komunikasi

         Komunikasi dengan perangkat Desa
         Komunikasi dengan Masyarakat
  
25. Lampiran :
         Berita Acara Penentuan Skala Prioritas
         Daftar Usulan Masyarakat
         Daftar Jumlah Penerima Manfaat Program
         Peta lokasi program
         DED dan BoQ Lengkap
         Jadual Rencana Kerja
         Rekening Bank
         Foto 0 %
         Surat Permohonan
         Pakta Integritas