REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA SEKOLAH/MADRASAH: ......................

KELAS: ..........................

Jns Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Statu

Jenis
No Nama Klm Bdn Bdn Darah Kln Masalah
(L/P) Disabilitas Imunisasi
IMT
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL L: Netra: N: T: T: L: KS
P: Rungu: Hipo: Y: Y: TL: K
Rungu
Wicara: Hiper: N
Grahita: G
Daksa: O
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Tempat, Tanggal ...............................

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(......................................................)
 TAHUN: .................

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berk

Penilaian Status Gizi Kebersihan DiriGigi dan Mulut Mata/Penglihatan
Gigi dan Gusi Ganggua Buta
TB/U Resiko Rambut Kulit Kuku Rongga n Warna
Infeksi Penglihat (SMP/SM
(stunting) Anemia Mulut Karies Masalah
Lainnya an A)
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

TS: T: S: S: S: S: T: T: T: N: T:
S: Y: TS: TS: TS: TS: Y: Y: Y: KR: Y:

LV:
B:
KM:
esehatan dan Pemeriksaan Berkala
Telinga/Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Ganggua Perilaku Ganggua
Serum n Berisiko n Kes.
Infeksi Reproduk E C H P Pr Audio Visual Kinestetik
en Pendeng
aran si
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

T: T: T: T: T: N: N: N: N: N: T: T: T:
OM: Y: Y: Y: Y: B: B: B: B: B: Y: Y: Y:
AB: AB: AB: AB: AB:
OE:
 Kepemilik
Tindak Lanjut
Pemberia n Obat an
Pemberia Buku
Pengguna Pemanta Raport
Dominasi an Alat Kebugara n TTD
Otak n Jasmani uan Rujuk Cacing Kesehata
bantu Guru/Ort Puskesma n
u s
36 37 38 39 40 41 42 43

Oki: T: BS Y: T: T1: T: T:
Oka: Y: B Y: T2: Y: Y:

Kika: S T3:
K T4:
KS
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA PONDOK PESANTREN/PANTI/LKSA/LAPAS/LPKA: ......................

Jns Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Statu

Jenis
No Nama Klm Bdn Bdn Darah Kln Masalah
(L/P) Disabilitas Imunisasi
IMT
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL L: Netra: N: T: T: L: KS
P: Rungu: Hipo: Y: Y: TL: K
Rungu
Wicara: Hiper: N
Grahita: G
Daksa: O
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Tempat, Tanggal ...............................

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(......................................................)
 TAHUN: .................

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berk

Penilaian Status Gizi Kebersihan DiriGigi dan Mulut Mata/Penglihatan
Gigi dan Gusi Ganggua Buta
TB/U Resiko Rambut Kulit Kuku Rongga n Warna
Infeksi Penglihat (SMP/SM
(stunting) Anemia Mulut Karies Masalah
Lainnya an A)
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

TS: T: S: S: S: S: T: T: T: N: T:
S: Y: TS: TS: TS: TS: Y: Y: Y: KR: Y:

LV:
B:
KM:
esehatan dan Pemeriksaan Berkala
Telinga/Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Ganggua Perilaku Ganggua
Serum n Berisiko n Kes.
Infeksi Reproduk E C H P Pr Audio Visual Kinestetik
en Pendeng
aran si
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

T: T: T: T: T: N: N: N: N: N: T: T: T:
OM: Y: Y: Y: Y: B: B: B: B: B: Y: Y: Y:
AB: AB: AB: AB: AB:
OE:
 Tindak Lanjut Pemberia Kepemilika
Pengguna Pemberia n Buku
Dominasi an Alat Kebugara Pemanta n TTD n Obat Raport
Otak n Jasmani uan Rujuk Cacing Kesehatan
bantu Guru/Ort Puskesma
u s
36 37 38 39 40 41 42 43

Oki: T: BS Y: T: T1: T: T:
Oka: Y: B Y: T2: Y: Y:

Kika: S T3:
K T4:
KS
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH
NAMA PUSKESMAS: ........................................ KAB/KOTA: ...........................................

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Anak Usia Sekolah dan
Remaja Penilaian Status Gizi

Jml Sasaran Yang dijaring

No Nama Sekolah/Madrasah
TB/U(Stun
SK K G O ting)
L P L P Jml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal ...............................

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(......................................................)
......................................... PROVINSI: ..............................

n Status Gizi Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran

Perilak
Hipert Karies Ganggu u
Resiko Anemia ensi Kelainan Low Buta Kaca Infeksi Serumen an Berisik
Refraksi Vision Warna Mata Penden o
garan
L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
TAHUN AJARAN: ..............................

Modalitas Belajar Dominasi Otak

Ganggua
n Penggu kebugaran
Gangguan Mental Emosional
Kesehata naan Jasmani
n Otak Alat
Visua Kinest Otak Otak
Audio l
Reprodu etik Kanan Kanan Kanan Bantu
ksi Kiri
E C H P Pr Baik Kurang
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(....................................
 Jumlah
Peserta
didik
Pemberia
Imunisasi Pemberia memiliki Strata UKS
n Obat KIE
Dirujuk n TTD buku
Cacing rapor
kesehata
n

40 41 42 43 44 45 46

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(......................................................)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH
NAMA PUSKESMAS: ........................................ KAB/KOTA: ...........................................

Jumlah Anak Usia Sekolah dan

Remaja Penilaian Status Gizi
Nama Pondok Jml Sasaran Yang dijaring
No Pesantren/Panti/LKSA/La
pas/LPKA TB/U(Stun
SK K G O ting)
L P L P Jml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal ...............................

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(......................................................)
......................................... PROVINSI: ..............................

Hasil Penjaringan Kesehatan

n Status Gizi Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran

Perilak
Hipert Karies Ganggu u
Resiko Anemia ensi Kelainan Low Buta Kaca Infeksi Serumen an Berisik
Refraksi Vision Warna Mata Penden o
garan
L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 TAHUN AJARAN: ..............................

gan Kesehatan
Modalitas Belajar Dominasi Otak
Ganggua
n Penggu kebugaran
Gangguan Mental Emosional
Kesehata naan Jasmani
n Otak Alat
Visua Kinest Otak Otak
Audio l
Reprodu etik Kanan Kiri Kanan Bantu
ksi Kiri
E C H P Pr Baik Kurang
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(....................................
 Jumlah
Peserta
didik
Pemberia
Imunisasi Pemberia memiliki
n Obat KIE
Dirujuk n TTD buku
Cacing rapor
kesehata
n

40 41 42 43 44 45

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(......................................................)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH
NAMA PUSKESMAS: ........................................ KAB/KOTA: ...........................................

Jumlah
Jumlah Sasaran Penilaian Status Gizi
Jmh Sasaran Peserta
Jmh SD/M Peserta Didik SD/MI
No Nama Puskesmas SD/M I Yang Didik SD/MI Yang
I Dijari Dijaring TB/U
ng SK K G O (Stunting)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal ...............................

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(......................................................)
............................... PROVINSI: .............................. TAHUN AJARAN: ................

Hasil Penjaringan Kesehatan

n Status Gizi Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran

Perilak
Hipert Karies Ganggu u
Resiko Anemia ensi Kelainan Low Buta Kaca Infeksi Serumen an Berisik
Refraksi Vision Warna Mata Penden o
garan
L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 TAHUN AJARAN: ..............................

gan Kesehatan
Modalitas Belajar Dominasi Otak
Ganggua kebugaran
n Penggu Jasmani
Gangguan Mental Emosional
Kesehata naan
n Otak Alat
Visua Kinest Otak Otak
Audio l
Reprodu etik Kanan Kiri Kanan Bantu
ksi Kiri Baik Kurang
E C H P Pr
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(......................................................)
 Jumlah
Peserta
didik Strata UKS
Pemberia
Imunisasi Pemberia memiliki
n Obat KIE
Dirujuk n TTD buku
Cacing rapor
kesehata
n
M S O P
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH
NAMA PUSKESMAS: ........................................ KAB/KOTA: ..............

Jmh Jmh Sasaran Anak

Jmh Sasaran Anak Penilaian
Jmh Pondok Usia Sekolah dan
Usia Sekolah dan
Pondok Pesantre Remaja di Pondok Remaja di Pondok
Pesantre n/Panti/L Pesantren/Panti/LKS Pesantren/Panti/LKSA
No Nama Puskesmas /Lapas/LPKA Yang
n/Panti/L KSA/Lapa A/Lapas/LPKA
KSA/Lap s/LPKA Dijaring
SK K
as/LPKA Yang
Dijaring
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal ...............................

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(......................................................)
KAB/KOTA: ........................................... PROVINSI: ..............................

Hasil Penjaringan Ke
Penilaian Status Gizi Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran

Hipert Karies
Resiko Anemia ensi
TB/U Kelainan Low Buta Kaca
G O (Stunting) Refraksi Vision Warna Mata Infeksi
L P
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 TAHUN AJARAN: ..............................

Hasil Penjaringan Kesehatan

Telinga/Pendengaran Modalitas Belajar Modalitas Belajar
Ganggua
Perilak n Gangguan Mental Emosional
Ganggu u Kesehata
Otak
an Berisik n Visua Kinest Otak Otak Kanan
Serumen Penden o Reprodu Audio l etik Kanan Kiri
ksi Kiri
garan
E C H P Pr
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(......................................................)
 Jumlah
kebugaran Peserta
Jasmani didik
Penggu Pemberia
Imunisasi Pemberia memiliki
naan n Obat KIE
Dirujuk n TTD buku
Alat Cacing rapor
Bantu kesehata
Baik Kurang n

38 39 40 41 42 43 44 45

.........................)