PENGAJUAN UANG PERSEDIAAN

1. Nama OPD : Puseksmas Se Kabupaten Kendal

2. Nama Pengguna Anggaran : Drs. Agus Sumaryono
3. Nama Bendahara Pengeluaran : HARI PURWANTO,SE
4. Nomor Rekening Bank : 1018028446
5. NPWPD : 00.195.246.4-513.000
6. Perhitungan Uang Persediaan :

No. Jenis Belanja Rencana Pengajuan SPP-SPM Jumlah Ket

GU LS
1 2 3 4 5 6

1 Belanja Tidak Langsung 107,811,000,362 107,811,000,362

2 Belanja Langsung 8,199,600,000 8,199,600,000
a. Belanja Pegawai 36,000,000 36,000,000
b. Belanja Barang dan Jasa 8,163,600,000 8,163,600,000
c. Belanja Modal -
3 Jumlah Pagu Anggaran 8,199,600,000 107,811,000,362 116,010,600,362

7. Pagu Anggaran Rp 116,010,600,362

8. Belanja Tidak Langsung Rp 107,811,000,362
9. Belanja Langsung dilakukan dengan Rp - Rp 107,811,000,362
Pembayaran Langsung ( LS)
10. Batas Tertinggi Uangan Pesediaan Rp 8,199,600,000 : 12 Rp 683,300,000
11. Rencana Ajuan SPM-UP OPD Rp 683,300,000
( Terbilang : Enam Ratus Delapan Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah )

Kendal , Januari 2019

Plt.Kepala SKPD
Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal

Drs. Agus Sumaryono

NIP.19610810 198503 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
BLUD UPTD PUSKESMAS .................. ( SP2D )

Dasar Pencairan : Dari : Pemimpin BLUD UPTD Puskesmas ........

Nomor SPP : 0000/SPP-SPM/1.02.01.03/01/2019 Nomor : 0000/SP2D/1.02.01.03/01/2019
Tanggal : 09 Januari 2019 Tanggal : 10 Januari 2019
Tahun Anggaran : 2019

Pemimpin BLUD UPTD Puskesmas ........ Menyetujui untuk pencairan/pemindahbukuan dari buku Rekening :
Nama Bank : Bank Jateng Cabang Kendal
Hendaklah mencairkan/memindahbukukan dari baki Rekening
Nomor Rekening : 1-018-02522-6
Uang Sebesar : Rp. 12.500.000,-
Terbilang : ( Dua belas juta lima ratus ribu rupiah )

Kepada : PT. Angin Mamiri,Tbk

Jalan Kapuk Randu Nomor 25 Kendal
NPWP : NPWP. 09.880.200.6-513.000
Nama Bank Tujuan : Bank Jateng Cabang Kendal No. Rekening 001100110011
Nomor dan Nama Rekening Bank : Ir. Sugriwo,Apt / PT. Angin Mamiri,Tbk
Keperluan Untuk : Pembayaran Obat

Perincian :
NO. Nomor Akun Nama Akun Debet Kredit
1 2.1.1 Beban Obat Beban Obat Rp 12,500,000
2 Rekening Bank Jateng Rp 12,500,000
3 Utang PPN Rp 1,136,364
4 Rekening Bank Jateng Rp 1,136,364
5 Utang Pajak PPh Pasal 22 Rp 170,455
6 Rekening Bank Jateng Rp 170,455
7

Potongan-potongan :
Infromasi : ( tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D )
NO. Uraian ( No. Rekening ) Jumlah ( Rp. ) Keterangan

1 PPN 1,136,364
2 PPh Pasal 22 170,455

Jumlah 1,306,819

SP2D yang dibayarkan :

Jumlah yang diminta Rp 12,500,000
Jumlah Potongan Rp 1,306,819
Jumla yang dibayarkan Rp 12,500,000
Uang sejumlah ( Dua belas juta lima ratus ribu rupiah )
 Kendal, 10 Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas ......................
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Nama
Pangkat
NIP

Diperiksa : Diajukan
Pejabat Keuangan BLUD Bendahara Pengeluaran

NAMA NAMA
NIP NIP

Lembar 1 : Pejabat Keuangan

Lembar 2 : Akuntansi BLUD
Lembar 3 : Bendahara Pengeluaran
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
BLUD UPTD PUSKESMAS .................. ( SP2D )

Dasar Pencairan : Dari : Pemimpin BLUD UPTD Puskesmas ........

Nomor SPP : 0000/SPP-SPM/1.02.01.03/01/2019 Nomor : 0000/SP2D/1.02.01.03/01/2019
Tanggal : 09 Januari 2019 Tanggal : 10 Januari 2019
Tahun Anggaran : 2019

Pemimpin BLUD UPTD Puskesmas ........ Menyetujui untuk pencairan/pemindahbukuan dari buku Rekening :
Nama Bank : Bank Jateng Cabang Kendal
Hendaklah mencairkan/memindahbukukan dari baki Rekening
Nomor Rekening : (rekening bend pengeluaran)
Uang Sebesar : Rp. 12.500.000,-
Terbilang : ( Dua belas juta lima ratus ribu rupiah )

Kepada : Bendahara Pengeluaran BLUD Pusk…

Jalan Kapuk Randu Nomor 25 Kendal
NPWP : NPWP.
Nama Bank Tujuan : Bank Jateng Cabang Kendal No. Rekening 001100110011
Nomor dan Nama Rekening Bank :
Keperluan Untuk : Pembayaran Uang Persediaan/GU

Perincian :
NO. Nomor Akun Nama Akun Debet Kredit
1 2.1.1 Beban Obat Beban Obat Rp 12,500,000
2 Rekening Bank Jateng Rp 12,500,000
3 Utang PPN Rp 1,136,364
4 Rekening Bank Jateng Rp 1,136,364
5 Utang Pajak PPh Pasal 22 Rp 170,455
6 Rekening Bank Jateng Rp 170,455
7

Potongan-potongan :
Infromasi : ( tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D )
NO. Uraian ( No. Rekening ) Jumlah ( Rp. ) Keterangan

1 PPN 1,136,364
2 PPh Pasal 22 170,455

Jumlah 1,306,819

SP2D yang dibayarkan :

Jumlah yang diminta Rp 12,500,000
Jumlah Potongan Rp 1,306,819
Jumla yang dibayarkan Rp 12,500,000
Uang sejumlah ( Dua belas juta lima ratus ribu rupiah )
 Kendal, 10 Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas ......................
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Nama
Pangkat
NIP

Diperiksa : Diajukan
Pejabat Keuangan BLUD Bendahara Pengeluaran

NAMA NAMA
NIP NIP

Lembar 1 : Pejabat Keuangan

Lembar 2 : Akuntansi BLUD
Lembar 3 : Bendahara Pengeluaran
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
BLUD UPTD PUSKESMAS ...........................
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )
Nomor : : 0000/SPP-SPM/1.02.01.03/01/2019
Tanggal : 9-Jan-19
Kepada Yth.
Pemimpin BLUD
UPTD Puskesmas ...............................
di TEMPAT

Berdasarkan : 1 Peraturan Daerah Kabupaten Kendal Nomor 7 Tahun 2019 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2020
( Lembaran Daerah Kab. Kendal Tahun 2019 Nomor 7 )
Tanggal : 30 Desember 2019
2 Peraturan Bupati Kendal Nomor 81 Tahun 2019 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2020 ( Berita
Daerah Kabupaten Kendal Tahun 2019 Nomor 82 )
Tanggal : 30 Desember 2019
3 Rencana Bisnis dan Anggaran BLUD Puskesmas ..........................
Tahun 2020
4 SPD Nomor :

Bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung/GU Barang dan Jasa sebagai berikut :

1 Urusan Pemerintahan : Program Peningkatan Kualitas Pelayanan BLUD

2 SKPD : BLUD UPTD Puskesmas .............................
3 Tahun Anggaran : 2019
4 Nama dan Kode rekening kegiatan : REK RBA SIMDA

5 Plafon Anggaran : Rp. 20.100.000.000,-

( Dua puluh miliar seratus juta rupiah )
6 Sisa Anggaran saat ini : Rp. 20.100.000.000,-
( Dua puluh miliar seratus juta rupiah )

7 Untuk keperluan belanja : Pembayaran Obat

8 Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 12.500.000,-
( Dua belas juta lima ratus ribu rupiah )
Potongan Pajak PPN 1,136,364
PPh Pasal 22 170,455
 Jumlah Potongan 1,306,819

9 Nama , Alamat dan NPWP Penerima : Bendahara Pengeluaran…

Jalan Kapuk Randu Nomor 25 Kendal
10 Nama dan Nomor Rekening Bank Tujuan :

Terlampir disampaikan berkas pengajuan pembayaran, selanjutnya mohon diterbitkan SP2D

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

NAMA NAMA
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
BLUD UPTD PUSKESMAS ...........................
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )
Nomor : : 0000/SPP-SPM/1.02.01.03/01/2019
Tanggal : 9-Jan-19
Kepada Yth.
Pemimpin BLUD
UPTD Puskesmas ...............................
di TEMPAT

Berdasarkan : 1 Peraturan Daerah Kabupaten Kendal Nomor 7 Tahun 2019 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2020
( Lembaran Daerah Kab. Kendal Tahun 2019 Nomor 7 )
Tanggal : 30 Desember 2019
2 Peraturan Bupati Kendal Nomor 81 Tahun 2019 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2020 ( Berita
Daerah Kabupaten Kendal Tahun 2019 Nomor 82 )
Tanggal : 30 Desember 2019
3 Rencana Bisnis dan Anggaran BLUD Puskesmas ..........................
Tahun 2020
4 SPD Nomor :

Bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung/GU Barang dan Jasa sebagai berikut :

1 Urusan Pemerintahan : Program Peningkatan Kualitas Pelayanan BLUD

2 SKPD : BLUD UPTD Puskesmas .............................
3 Tahun Anggaran : 2019
4 Nama dan Kode rekening kegiatan : REK RBA SIMDA

5 Plafon Anggaran : Rp. 20.100.000.000,-

( Dua puluh miliar seratus juta rupiah )
6 Sisa Anggaran saat ini : Rp. 20.100.000.000,-
( Dua puluh miliar seratus juta rupiah )

7 Untuk keperluan belanja : Pembayaran Obat

8 Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 12.500.000,-
( Dua belas juta lima ratus ribu rupiah )
Potongan Pajak PPN 1,136,364
PPh Pasal 22 170,455
 Jumlah Potongan 1,306,819

9 Nama , Alamat dan NPWP Penerima : PT. Angin Mamiri, Tbk NPWP. 09.880.200.6-513.000
Jalan Kapuk Randu Nomor 25 Kendal
10 Nama dan Nomor Rekening Bank Tujuan : Ir. Sugriwo, Apt / PT. Angin Mamiri, Tbk
Bank Jateng Cabang Kendal No. Rekening 001100110011

Terlampir disampaikan berkas pengajuan pembayaran, selanjutnya mohon diterbitkan SP2D

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

NAMA NAMA
NIP NIP
 KABUPATEN KENDAL
SKPD/BADAN/DINAS/KANTOR : Dinas Kesehatan Kab. Kendal
TAHUN ANGGARAN : 2018 No.

SURAT BUKTI PENGELUARAN

Dibayarkan kepada : Bendahara Pembantu Pengeluaran Puskesmas

Uang sejumlah : Rp 455,839,056
( Empat Ratus Lima Puluh Lima Juta Delapan Ratus Tiga Puluh
Sembilan Ribu Lima Puluh Enam Rupiah )

Yaitu untuk pembayaran : Klaim Jasa Pelayanan, Jasa Sarana dan Bahan Habis Pakai
dari pengembalian retribusi puskesmas th 2018

Untuk pekerjaan/keperluan : Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan

Kode rek. / kegiatan : 1.02.01.16.17.5.2.2.03.18

Kendal,
Yang berhak menerima
Pembayaran

Terlampir
Pengguna Anggaran / Bendahara
BendaharaPengeluaran
Pengeluaran/
Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Pejabat Keeuangan

NAMA NAMA NAMA

NIP NIP NIP
Lampiran : PERATURAN BUPATI KENDAL
Nomor :
Tanggal :
FORMAT BEND - 27

KETERANGAN :
Barang-barang termaksud telah masuk buku
persediaan/inventaris pd. tgl.

Jml. Kotor Pajak Jml. Bersih

455,839,056 Pph 21 : 13.236.553 441,534,281

PPN PPn : 876.767
PPh PPh 22 : 185.455
PPh 23 : 6.000

Pengeluaran/pembelian dilakukan
berdasarkan :

Yang menerima barang / memeriksa

pekerjaan tersebut diatas :

Bendahara Pengeluaran Pembantu

PPTK Puskesmas Kab. Kendal

NAMA
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)

BENDAHARA PENGELUARAN
OPD :
Supaya Mencairkan dana kepada :
1 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : Puskesmas............
2 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
3 Kegiatan Bantuan Oprasional Kesehatan ( BOK)
4 Nomor DPA/DPAL-DPPA-SKPD : 1.02.01.16.21
5 Tahun Anggaran : 2019
6 Jumlah Dana Yang Diminta : Rp. 4.500.000

Pembebanan pada kode rekening :

Akumulasi
NO Kode Rekening Uraian Anggaran
Pencairan
1 51020621 Makan Minun Rapat / Tamu 11,000,000 3,000,000
2 51010502 Transport Peserta 14,000,000 2,000,000
3 51010202 PMT 11,000,000 4,000,000
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH 36,000,000 9,000,000

Potongan- potongan
PPN/Pajak Resto
PPh-21/22/23

Jumlah yang diminta Rp 4,500,000

Potongan Rp -
Jumlah yang dibayarkan Rp 4,500,000

Kendal 2019

Bendahara Rutin Puskesmas...

PPTK
 Pencairan
Sisa
Saat ini
1,500,000 6,500,000
1,000,000 11,000,000
2,000,000 5,000,000

4,500,000 22,500,000

al 2019

ara Rutin Puskesmas...

 PUSKESMAS SE KABUPATEN
TAHUN 2019

Tambahan Penghsilan
NO URAIAN Gaji dan Tunj.
Kesejahteraan PNSD
Upah Pungut

1.02.1.02.00.00.5.1.1.01 1.02.1.02.01.00.00.5.1.1.02.08 1.02.1.02.01.00.00.5.1.1.06.02

1 2 3

1 Anggaran 74,685,124,702 32,797,800,000 328,075,660

2 Realisasi bulan lalu 15,552,585,073
3 Sisa s/d bulan ini 74,685,124,702 17,245,214,927 328,075,660
4 Diminta SPP bulan ini
5 Sisa s/d bulan ini 74,685,124,702 17,245,214,927 328,075,660

Belanja Perangko, Materai Dan

NO URAIAN Belanja Penggandaan Benda Pos Lainnya
Belanja Jasa Pengelola Kebersihan

1.02.1.02.01.07.01.5.2.2.06.02
1.02.1.02.01.07.02.5.2.2.01.04 1.02.1.02.01.07.02.5.2.2.03.16.
7 21 17

1 Anggaran 6,200,000 2,802,000 37,400,000

2 Realisasi bulan lalu 518,250 600,000 37,400,000
3 Sisa s/d bulan ini 5,681,750 2,202,000 0
4 Diminta SPP bulan ini 5,000,000
5 Sisa s/d bulan ini 681,750 2,202,000 0

Belanja Jasa Administrasi Belanja Jasa Administrasi

NO URAIAN Pengelola Kebersihan Keamanan
Belaja Jasa Pelayanan Kesehatan

1.02.1.02.01.07.03.5.2.2.03.16.
1.02.1.02.01.07.03.5.2.2.03.17. 1.02.1.02.01.07.03.5.2.2.03.18
22 23 24

1 Anggaran 76,450,000 48,950,000 302,500,000

2 Realisasi bulan lalu 73,150,000 48,950,000 302,500,000
3 Sisa s/d bulan ini 3,300,000 0 0
4 Diminta SPP bulan ini
5 Sisa s/d bulan ini 3,300,000 0 0

Mengetahui :
KEPALA DINAS PUSKESMAS

NAMA
NIP
USKESMAS SE KABUPATEN KENDAL
TAHUN 2019

Honorarium Panitia Pelaksana

Belanja Telp Belanja Air Belanja Listrik
Kegiatan

1.02.1.02.01.01.02..5.2.2.03.01 1.02.1.02.01.01.02..5.2.2.03.02 1.02.1.0201.01.02..5.2.2.03.031.02.1.02.01.07.01.5.2.1.01.01

3 4 5 6

348,600,000 150,000,000 817,200,000 36,000,000

216,100,701 120,765,339 757,595,362 28,800,000
132,499,299 29,234,661 59,604,638 7,200,000
2,004,773 41,810,660
1,625,664
130,873,635 27,229,888 17,793,978 7,200,000

Belanja Jasa Administrasi

Belaja Jasa Pelayanan Kesehatan Belanja Jasa Operator System Belanja Alat Tulis Kantor
Keamanan

1.02.1.02.01.07.02.5.2.2.03.17. 1.02.1.02.01.07.02.5.2.2.03.18 1.02.1.02.01.07.02.5.2.2.03.32.1.02.1.02.01.07.03.5.2.2.01.01

18 19 20

24,200,000 220,550,000 189,200,000 6,760,000

24,200,000 220,550,000 177,500,000
0 0 11,700,000 6,760,000

0 0 11,700,000 6,760,000

Belanja Jasa Pelayanan

Belanja Jasa Operator System Belanja Jasa Penunjang Kegiatan Belanja Cetak dan Penggandaan
Kesehatan

1.02.1.02.01.07.03.5.2.2.03.32. 1.02.1.02.01.07.03.5.2.2.03.33. 1.02.1.02.01.07.03.5.2.2.06.02.1.02.1.02.01.16,17.5.2.2.03.18.

25 26

241,450,000 5,880,600,000 4,245,000 4,637,198,721

241,450,000 5,871,300,000 4,112,056,721
0 9,300,000 4,245,000 525,142,000
96,014,000
0 9,300,000 4,245,000 429,128,000

BENDAHARA PENGELUARAN

NAMA
NIP
 JUMLAH

2.1.01.01

109,162,800,362
16,675,846,475
92,486,953,887
45,441,097
92,441,512,790

JUMLAH

2.2.01.01

487,112,000
460,768,250
26,343,750
5,000,000
21,343,750

JUMLAH TOTAL

2.2.03.18.

120,841,306,083
27,786,021,446
93,055,284,637
146,455,097
92,908,829,540

RAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
Jl. Waluyo Nomor 10 Kendal  (0294) 381159 Fax 381588  51318

Kendal, 31 Desember 2019

Nomor : 900. 8315/Dinkes Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala BAKEUDA
Perihal : Permohonan Penerbitan SP2D GU Nihil Selaku BUD
di –
KENDAL

Bersama ini kami mengajukan permintaan penerbitan SP2D UP / GU / LS

Kegiatan di Puskesmas Se- Kabupaten Kendal sebesar Rp 0, -

( Nihil )

Bukti-bukti pengeluaran akan kami administrasikan sesuai dengan ketentuan

dan untuk keperluan pemeriksaan.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Kepala Puskesmas
Kabupaten Kendal
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

NAMA
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
JL Waluyo Nomor 10 Kendal  (0294) 381159 Fax 381588  51318

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-GU NIHIL

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang ( SPP - GU )

No :8315/GU-NIHIL/1.02.01.01/2019 yang kami ajukan sebesar : Rp 0, -

( Nihil )

Untuk keperluan SKPD Puskesmas Se - Kabupaten Kendal Tahun Anggaran 2019

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Ganti Uang(GU) - NIHIL tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan
guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
2. Jumlah Ganti Uang(GU) - NIHIL tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
Pengeluaran -pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan
dengan Pembayaran Langsung (LS).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPP-GU NIHIL SKPD kami.

Kendal, 31 Desember 2019

Kepala PUSKESMAS
Kabupaten Kendal
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
NAMA
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KEN

JL. Waluyo Nomor 10 Kendal (0294) 381159 Fax 38158

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJ

NOMOR : 900.8315/Dinkes
1. NAMA SKPD/BLUD
2. KODE ORGANISASI
3. TAHUN ANGGARAN
4. NAMA BEND. PENGELUARAN
5. SPM NOMOR
Yang bertandatangan dibawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Penggunan Anggaran Puskesmas se-Kabupaten Kendal.
pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian se

NO KODE REKENING PENERIMA

1 1.02.01.02.5.2.2.03.01 Puskesmas
2 1.02.01.02.5.2.2.03.02 Puskesmas
3 1.02.01.02.5.2.2.03.03 Puskesmas
4 1.02.16.17.5.2.2.03.18 Puskesmas
5 1.02.07.01.5.2.2.06.02 Puskesmas

JUMLAH
Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Bendahara Pengeluaran/Bendahara P
Untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
JL. Waluyo Nomor 10 Kendal (0294) 381159 Fax 381588. KODE POS 51318

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

NOMOR : 900.8315/Dinkes
: PUSKESMAS SE-KABUPATEN KENDAL
: 1.02.1.02.01
: 2019
: HARI PURWANTO,SE
: 0057/GU-NIHIL/1.02.01.02/2019
ini Pengguna Anggaran/Kuasa Penggunan Anggaran Puskesmas se-Kabupaten Kendal. Menyatakan bahwa saya bertanggung j
lunas oleh bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut:

URAIAN BUKTI
TANGGAL

Belanja Telp Puskesmas se kabupaten kendal 12/30/2019

Belanja Air Puskesmas se kabupaten kendal 12/30/2019
Belanja Listrik Puskesmas se kabupaten kendal 12/30/2019
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Kunjungan Puskesmas se kabupaten kendal 12/30/2019
Belanja Penggandaan Puskesmas se kabupaten kendal 12/30/2019

JUMLAH
tas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu SKPD Puskesmas
i dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
dibuat dengan sebenarnya.
Kendal, 31 Desember 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

NAMA
NIP
AN
E POS 51318

akan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala

erikut:

BUKTI JUMLAH
NOMOR

0161/bukti kas/1.02.01.02/2019 1,625,664

0162/bukti kas/1.02.01.02/2019 2,004,773
0160/bukti kas/1.02.01.02/2019 41,810,660
0163/bukti kas/1.02.01.02/2019 96,014,000
0164/bukti kas/1.02.01.02/2019 5,000,000

Rp 146,455,097
ran Pembantu SKPD Puskesmas se-Kabupaten Kendal .
 PEMERINTAH KABUPATEN KE

JL. Waluyo Nomor 10 Kendal (0294) 381159 Fax 3815

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKAS
NOMOR : 900.8315/Dinkes
1. NAMA SKPD/BLUD
2. KODE ORGANISASI
3. TAHUN ANGGARAN
4. NAMA BENDAHARA PENGELUARAN
5. SPM NOMOR
Yang bertandatangan dibawah ini Pejabat Penatausahaan Keuangan , Menyatakan bahwa saya telah meverifikasi ata
pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut:

NO KODE REKENING PENERIMA

1 1.02.01.02.5.2.2.03.01 Puskesmas
2 1.02.01.02.5.2.2.03.02 Puskesmas
3 1.02.01.02.5.2.2.03.03 Puskesmas
4 1.02.16.17.5.2.2.03.18 Puskesmas
5 1.02.07.01.5.2.2.06.02 Puskesmas

JUMLAH
Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Bendahara Pengeluaran/Bendahara
Untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
JL. Waluyo Nomor 10 Kendal (0294) 381159 Fax 381588. KODE POS 51318
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKASI
NOMOR : 900.8315/Dinkes
: PUSKESMAS SE-KABUPATEN KENDAL
: 1.02.1.02.01
: 2019
: HARI PURWANTO,SE
: 0057/GU-NIHIL/1.02.01.02/2019
ini Pejabat Penatausahaan Keuangan , Menyatakan bahwa saya telah meverifikasi atas segala pengeluaran yang telah dibayar
ak menerima dengan perincian sebagai berikut:
BUKTI
URAIAN
TANGGAL

Belanja Telp Puskesmas se kabupaten kendal 12/30/2019

Belanja Air Puskesmas se kabupaten kendal 12/30/2019
Belanja Listrik Puskesmas se kabupaten kendal 12/30/2019
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Kunjungan Puskesmas se kabupaten kendal 12/30/2019
Belanja Penggandaan Puskesmas se kabupaten kendal 12/30/2019

JUMLAH
atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu SKPD Puskesmas
si dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

dibuat dengan sebenarnya.

Kendal, 31 Desember 2019
Pejabat Keuangan

NAMA
NIP
L

AN
DE POS 51318

a pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara

BUKTI
JUMLAH
NOMOR

0161/bukti kas/1.02.01.02/2019 1,625,664

0162/bukti kas/1.02.01.02/2019 2,004,773
0160/bukti kas/1.02.01.02/2019 41,810,660
0163/bukti kas/1.02.01.02/2019 96,014,000
0164/bukti kas/1.02.01.02/2019 5,000,000

Rp 146,455,097
uaran Pembantu SKPD Puskesmas se-Kabupaten Kendal .

9
 PEMERINTA
LAPORAN P
GANTI UANG PERSEDI
ATAS SPJ NOMOR :

Urusan Peme
Sub

Urusan Pemerintahan : 1 . 02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehat

Unit Organisasi : 1 . 02 . 01 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi : 1 . 02 . 01 . 02 UPTD. PUSKESMAS

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Pengeluaran

BUKTI
NO NOMOR REKENING NOMOR TANGGAL
1 1.02 . 07.01 . 5.2.1.01.01 0128/bukti kas/1.02.01.02/2019 11/18/2019
2 1.02 . 16.17 . 5.2.2.03.18 0127/bukti kas/1.02.01.02/2019 11/14/2019
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
GANTI UANG PERSEDIAAN / TAMBAH UANG PERSEDIAAN
ATAS SPJ NOMOR : 0013/SPJGU/1.02.01.02/2019

Urusan Pemerintahan Unit Organisasi

Sub Unit Organisasi

usan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan

NAS KESEHATAN
TD. PUSKESMAS

URAIAN JUMLAH
Honorarium PPTK bulan Nopember pusk se kab kendal 2,400,000
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Puskesmas se Kabupaten Kendal 660,434,890
662,834,890
 POTONGAN
PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPN LAINNYA
105,000
20,406,125 1,535,924 444,400 11,142,829
20,511,125 1,535,924 444,400 11,142,829

Kendal,
Bendahara Pengeluaran

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KE
PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BEND
NOMOR : 0008/SPJGU/SAH/1.02.01.02/2019 ATAS SPJ NOM

Urusan Pemerintahan
Unit Organisasi
Sub Unit Organisasi
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran

KODE URAIAN
I. Yang Di-SPJ-kan saat ini
7 Program Peningkatan Pelayanan dan Kinerja Aparatur Pemerintah
7.01 Peningkatan kinerja dan pelayanan aparatur
5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan
7.03 Penunjang pelaksanaan pekerjaan perkantoran
5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor
5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
5.2.2.03.16 Belanja Jasa Administrasi Pengelola Kebersihan
5.2.2.03.17 Belanja Jasa Administrasi Keamanan
5.2.2.03.18 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
5.2.2.03.32 Belanja Jasa Operator System
5.2.2.03.33 Belanja Jasa Penunjang Kegiatan
5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan
SUB TOTAL
II. Yang Tidak Di-SPJ-kan saat ini
0 Non Program
0 Non Kegiatan
1 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
1.02 Penyediaan jasa komunikasi, sumber daya air dan listrik
7 Program Peningkatan Pelayanan dan Kinerja Aparatur Pemerintah
7.02 Peningkatan kinerja dan pelayanan administrasi perkantoran
SUB TOTAL

TOTAL

Penerimaan
SP2D 63.246.614.918,00
Pajak 840.000,00
Penghasilan
Lain-lain 0,00
Ps 21

Jumlah 63.247.454.918,00
Penerimaan
 Pengeluaran
SPJ (LS + 63.098.433.168,00
UP/GU/TU)
Pajak 840.000,00
Penghasilan
Lain-lain 0,00
Ps 21

Jumlah 63.099.273.168,00
Pengeluaran

Saldo Kas 148.181.750,00

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS

NAMA
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
08/SPJGU/SAH/1.02.01.02/2019 ATAS SPJ NOMOR : 0008/SPJGU/1.02.01.02/2019

: 1 . 02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan

: 1 . 02 . 01 DINAS KESEHATAN
: 1 . 02 . 01 . 02 UPTD. PUSKESMAS
:
:

JUMLAH SPJ INI

ANGGARAN s.d. SPJ LALU LS GU / s.d. SPJ INI
NIHIL

36.000.000,00 16.800.000,00 0,00 0,00 16.800.000,00

6.200.000,00 0,00 0,00 518.250,00 518.250,00

6.760.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00

20.493.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00
62.550.000,00 41.700.000,00 0,00 0,00 41.700.000,00
40.050.000,00 26.700.000,00 0,00 0,00 26.700.000,00
258.750.000,00 165.000.000,00 0,00 0,00 165.000.000,00
197.550.000,00 131.700.000,00 0,00 0,00 131.700.000,00
5.704.200.000,00 2.673.000.000,00 0,00 534.600.000,00 3.207.600.000,00
4.245.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00
6.336.798.000,00 3.054.900.000,00 0,00 535.118.250,00 3.590.018.250,00

107.811.000.362,00 49.899.013.094,00 8.781.209.100,00 0,00 58.680.222.194,00

107.811.000.362,00 49.899.013.094,00 8.781.209.100,00 0,00 58.680.222.194,00
1.315.800.000,00 571.115.324,00 0,00 0,00 571.115.324,00
1.315.800.000,00 571.115.324,00 0,00 0,00 571.115.324,00
547.002.000,00 252.500.000,00 0,00 0,00 252.500.000,00
547.002.000,00 252.500.000,00 0,00 0,00 252.500.000,00
109.673.802.362,00 50.722.628.418,00 8.781.209.100,00 0,00 59.503.837.518,00

116.010.600.362,00 53.777.528.418,00 8.781.209.100,00 535.118.250,00 63.093.855.768,00

Kendal,
Bendahara
Pengeluaran

NAMA
NIP
SISA PAGU
ANGGARAN

19.200.000,00
5.681.750,00

6.760.000,00
20.493.000,00
20.850.000,00
13.350.000,00
93.750.000,00
65.850.000,00
2.496.600.000,00
4.245.000,00
2.746.779.750,00

49.130.778.168,00
49.130.778.168,00
744.684.676,00
744.684.676,00
294.502.000,00
294.502.000,00
50.169.964.844,00

52.916.744.594,00