FORM INVENTARIS RUANG VK

Hari/Tanggal : ............................................................
SHIFT KERJA
NO NAMA ALAT JML PAGI SIANG MALAM
ADA TIDAK KET. ADA TIDAK KET. ADA TIDAK KET.
I. VK OBGYN ADA ADA ADA
1 Partus Set 3
- Klem Tali Pusat 4
- ½ Koher 3
- Gunting Tali Pusat 1
- Gunting Episiotomi 1
2 Heating Set 1
3 Korentang 1
4 Pinset Cirrurgis 1
5 Klem Cirrurgis 1
6 Kom Besar 1
7 Bak Instrumen Besar 1
8 Lampu sorot/Tindakan 1
9 Thermometer Digital 1
9 Torniquet 1
10 Stetoscope Duplex 1
11 Timbangan Dewasa 1
12 Doppler Besar 1
13 Metline 1
14 Vacum Extractor Manual 1
15 White Board Kecil 1
16 Bengkok Kecil 1
17 Tensimeter Biasa/Jarum 1
18
19
20

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3 3 3
4 4 4
5 5 5

6 6 6

Bodak,..............................................20
Mengetahui,
Kepala Ruangan,

(............................................)

*Jika ada alat hilang maka menjadi tanggung jawab penuh dari petugas jaga ruang.
 FORM INVENTARIS RUANG JAGA PERAWAT KELAS III
Hari/Tanggal : ............................................................
SHIFT KERJA
PAGI SIANG MALAM
NO NAMA ALAT JML
TIDAK TIDAK TIDAK
ADA KET. ADA KET. ADA KET.
ADA ADA ADA

1 Bak Instrumen Besar 3

2 Gunting Plester 1
3 Kom Kecil 2
4 Korentang 1
5 Stetoscope 1
6 Rawat Luka Set 1
7 Bengkok 1
8 Gunting AFF Heating 1
9 Nebulizer 1
10 Pincet Anatomis 2
11 Pinset Cirrurgis 1
12 Stetoscope 1
13 Thermometer Digital 1
14 Tensimeter Jarum 1
15 Amubag Dewasa 1
16 Amubag Dewasa 1
17 Kom + Tutup 1

1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
PETUGAS JAGA
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10

*Jika ada alat hilang maka menjadi tanggung jawab penuh dari petugas jaga ruang.

Bodak,..............................................20
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala IPSRS Kepala Ruangan,

(............................................) (............................................)
 FORM INVENTARIS PERAWAT VIP

Hari/Tanggal : ............................................................
SHIFT KERJA
PAGI SIANG MALAM
NO NAMA ALAT JML
TIDAK TIDAK TIDAK
ADA KET. ADA KET. ADA KET.
ADA ADA ADA
1 Bak Instrumen 2
2 Bengkok Kecil + Tutup 1
3 Kom + Tutup Kecil 1
4 Remmote AC 10
5 Nebulizer 1
6 Stetoscope Dewasa 1
7 Telepon 1
8 Tensimeter jarum 1
9 Remote TV 10
10 Pinset Anatomis 1
11 Pinset Cirurrgis 1
12 Tongue Spatle 1
13 Nald vooder 1
14 Gunting AFF Heating 1
15 Gunting Jaringan 1
16 Thermometer Digital 1
17 Tromol Kassa 1
18 Rak Sepatu Kecil 1

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.
PETUGAS JAGA
4. 4. 4.

5. 5. 5.

*Jika ada alat hilang maka menjadi tanggung jawab penuh dari petugas jaga ruang.

Bodak,..............................................20
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala IPSRS, Kepala Ruangan,

(............................................) (............................................)
 FORM INVENTARIS PERAWAT IGD
Hari/Tanggal : ............................................................
SHIFT KERJA
PAGI SIANG MALAM
NO NAMA ALAT JML
TIDAK TIDAK TIDAK
ADA KET. ADA KET. ADA KET.
ADA ADA ADA
1 Arteri Klem Lurus 13 cm 1
2 Heating Set
- Bak Instrumen 1
- Bengkok 1
- Gunting Jaringan 1
- Pinset Cirrurgis 2
- Pincet Anatomis 2
- Kom + Tutup 1
- Gunting Perban 1
- Gunting AFF Heating 1
- Nald Voeder 2
- Klem Lurus 1
- Klem Bengkok 4
3 HP 1
4 Medical lighting 1
6 Nebulizer 1
7 Bak Instrumen Besar 1
8 Timbangan dan Ukur tinggi Badan 1
9 Stetoscope 2
10 Spatel Lidah/Tongue Spatle 1
11 Infuse Pump 1
12 Timbangan Bayi 1
13 Tourniquet 1
14 Syringe Pump 1
15 Tensimeter Dorong 1
16 DC Shock 1
17 Thermometer Digital 1
18 Amubag Dewasa 1
19 Amubag Anak 1
20 Monitor Pasien 1
21 EKG 1
22 Suction 1

1. 1. 1.

2. 2. 2.

PETUGAS JAGA 3. 3. 3.

4. 4. 4.

5. 5. 5.

*Jika ada alat hilang maka menjadi tanggung jawab penuh dari petugas jaga ruang.

Bodak,..............................................20
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala IPSRS, Kepala Ruangan,

(............................................) (............................................)
 FORM INVENTARIS PERAWAT ANAK

Hari/Tanggal : ............................................................
SHIFT KERJA
PAGI SIANG MALAM
NO NAMA ALAT JML
TIDAK TIDAK TIDAK
ADA KET. ADA KET. ADA KET.
ADA ADA ADA
1 Bak Instrumen 1
2 Box Bayi 7
3 Gunting Plester 1
4 Infant Radian Warmer 2
5 Phototherapy 2
6 Kain Phototherapy putih 2
7 Inkubator 2
8 Kom Besar 2
9 Kom Kecil 1
10 Pincet Anatomis 1
11 Pinset Cirrurgis 1
12 Stetoscope Anak/Bayi 1
13 Syringe Pump 1
14 Tensimeter Anak/Bayi 1
15 Timbangan Bayi 1
16 Thermometer Digital 1
17 Amubag 1
18 Lampu Sorot/Tindakan 1
19 Finger Oximeter 2
20 Nebulizer Anak/Pinguin 1
21 Stetoscope Anak 1
22 Stetoscope Bayi 1
23 Thermometer Digital 1
25 SpO2 1
26
27

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.
PETUGAS JAGA
4. 4. 4.

5. 5. 5.

*Jika ada alat hilang maka menjadi tanggung jawab penuh dari petugas jaga ruang.

Bodak,..........................................20
Mengetahui,
Kepala Ruangan,

(............................................)
 DAFTAR INVENTARIS POLIKLINIK 1

No Nama Barang Merk Jumlah Kondisi

1 AC 1 BAIK
2 Bak Sampah Injak 2 BAIK
3 Meja kerja ACTIV 2 BAIK
4 Microphone 1 BAIK
5 Box tissue 1 BAIK
6 draseing rawat luka 1 BAIK
7 Korden Panjang 1 BAIK
8 Tiang Infus 1 BAIK
9 Kursi Plastik 2 BAIK
10 Kursi Besi 1 BAIK
11 Wastafel 1 BAIK
12 Lampu Viewer 1 BAIK
13 Computer 1 BAIK
14 kaca 1 BAIK
15 Stop kontak 2 BAIK
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui,

Kepala Instansi IPSRS, Penanggung Jawab Instansi POLI,

(......................................................) (.......................................................)
 DAFTAR INVENTARIS POLIKLINIK 2

No Nama Barang Merk Jumlah Kondisi

1 Meja Kerja 1 BAIK
2 Microphone 2 BAIK
3 Wastafel 2 BAIK
4 Bak Sampah Injak 2 BAIK
5 Kursi Putar Kecil 1 BAIK
6 Rak Kayu gantung 2 BAIK
7 Lampu Baca Rontgen 1 BAIK
8 Kursi Besi 1 BAIK
9 Jam Dinding 1 BAIK
10 Lemari Kecil 1 BAIK
11 THT SET ALAT 1 BAIK
12 Box tissue 1 BAIK
13 Timbangan Dewasa 1 BAIK
14 AC 1 BAIK
15 draseing rawat luka 1 BAIK
16 Dispenser + Galon 1 BAIK
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui,

Kepala Instansi IPSRS, Penanggung Jawab Instansi POLI,

(......................................................) (.......................................................)
 DAFTAR INVENTARIS POLIKLINIK 3

No Nama Barang Merk Jumlah Kondisi

1 Meja Kerja 3 BAIK
2 Gunting Plester 1 BAIK
3 Kaca Cermin 2 BAIK
4 Kursi Pengunjung 1 BAIK
5 Kursi Putar Kecil 2 BAIK
6 Lemari Kecil 1 BAIK
7 Slite Lamp 1 BAIK
8 Kursi Besi 1 BAIK
9 AC 1 BAIK
10 Kursi Putar Besar 1 BAIK
11 Rak Kayu gantung 1 BAIK
12 Jam Dinding 1 BAIK
13 Box tissue 1 BAIK
14 Wastafel 1 BAIK
15 Bak Sampah Injak 2 BAIK
16 Microphone 1 BAIK
17 Box Visual Mata 1 BAIK
18 Bad Pasien 1 BAIK
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui,

Kepala Instansi IPSRS, Penanggung Jawab Instansi POLI,

(......................................................) (.......................................................)
 DAFTAR INVENTARIS POLIKLINIK 4

No Nama Barang Merk Jumlah Kondisi

1 Korden Panjang 2 BAIK
2 Meja Kerja 2 BAIK
3 Tangga Pasien 1 BAIK
4 Bad Pasien 1 BAIK
5 Tensimeter Biasa 1 BAIK
6 Rak Kayu gantung 1 BAIK
7 Bak Sampah Injak 2 BAIK
8 Kursi Besi 6 BAIK
9 draseing rawat luka 1 BAIK
10 Lampu Baca Rontgen 1 BAIK
11 Kursi Plastik 1 BAIK
12 Stetoscope 1 BAIK
13 Wastafel 1 BAIK
14 Kaca Cermin 1 BAIK
15 Box tissue 1 BAIK
16 Jam Dinding 1 BAIK
17 AC 1 BAIK
18 Bad Pasien 1 BAIK
19 Microphone 1 BAIK
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui,

Kepala Instansi IPSRS, Penanggung Jawab Instansi POLI,

(......................................................) (.......................................................)
 DAFTAR INVENTARIS POLIKLINIK 5

No Nama Barang Merk Jumlah Kondisi

1 Amalgam Pistol 1 BAIK
2 Bak Instrumen 1 BAIK
3 Bean Bengkok 2 BAIK
4 Bean Lurus 2 BAIK
5 Ben 5 BAIK
6 Bur Diamond 4 BAIK
7 Bur Komposit 2 BAIK
8 Cryer 2 BAIK
9 Cyto Jet 1 BAIK
10 Dental Unit 1 BAIK
11 Ekskavator 1 BAIK
12 Eskataro Runcing 1 BAIK
13 Lemari Instrumen 1 BAIK
14 Light Curing 1 BAIK
15 Mata Baar 4 BAIK
16 Matrix band Handef 1 BAIK
17 Mirror 5 BAIK
18 Pinset 1 BAIK
19 Plasdis Instrumen 2 BAIK
20 Plastic Instrumen 1 BAIK
21 Scaller 1 BAIK
22 Semen Spatel 1 BAIK
23 Sonde Half Moon 3 BAIK
24 Sonde Lurus 1 BAIK
25 Tang Akar/A Dewasa 1 BAIK
26 Tang Akar/B Dewasa 1 BAIK
27 Tang Atas Anak-Anak 2 BAIK
28 Tang Bawah Anak-Anak 1 BAIK
29 Tang Dewasa Bayonet RB 1 BAIK
30 Tang Dewasa Incisivus RA 1 BAIK
31 Tang Dewasa Molar Kanan RA 1 BAIK
32 Tang Dewasa Molar Kiri RA 1 BAIK
33 Tang Dewasa Molar RB 1 BAIK
34 Tang Dewasa Premolar RA 1 BAIK
35 Tang Dewasa Sisa Akar Ant RA 1 BAIK
36 Tang Dewasa Sisa Akar RA 1 BAIK
37 Tang Dewasa Trimus RA 1 BAIK
38 Tongue Spatel 1 BAIK
39 Komputer 1 BAIK
40 Meja Kerja 2 BAIK
41 Kursi Plastik 1 BAIK
42 Kursi Besi 1 BAIK
43 Bak Sampah Injak 2 BAIK
44 Lemari kayu 1 BAIK
45 Kompresor Dental 1 BAIK
46 AC 1 BAIK
47 Box tissue 1 BAIK
48 Jam Dinding 1 BAIK
49 Wastafel 1 BAIK
60 Kaca Cermin 1 BAIK
Mengetahui,

Kepala Instansi IPSRS, Penanggung Jawab Instansi POLI,

(......................................................) (.......................................................)
 DAFTAR INVENTARIS POLIKLINIK 6

No Nama Barang Merk Jumlah Kondisi

1 Bak Instrumen 2 BAIK
2 Meja Kerja 2 BAIK
3 Steples 1 BAIK
4 Stetoscope 1 BAIK
5 Tangga Pasien 1 BAIK
6 Bad Pasien 1 BAIK
7 Lemari Kecil 1 BAIK
8 Tensimeter Biasa 1 BAIK
9 AC 1 BAIK
10 Kursi Besi 5 BAIK
11 Microphone 1 BAIK
12 Bak Sampah Injak 2 BAIK
13 draseing rawat luka 1 BAIK
14 Rak Kayu gantung 1 BAIK
15 Lampu Baca Rontgen 1 BAIK
16 Stetoscope 1 BAIK
17 Timbangan Dewasa 1 BAIK
18 Mesin EKG 1 BAIK
19 Kaca Cermin 1 BAIK
20 Wastafel 1 BAIK
21 Box tissue 1 BAIK
22 Jam Dinding 1 BAIK
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui,

Kepala Instansi IPSRS, Penanggung Jawab Instansi POLI,

(......................................................) (.......................................................)
 DAFTAR INVENTARIS POLIKLINIK 7

No Nama Barang Merk Jumlah Kondisi

1 Bed Tindakan 1 BAIK
2 Gunting 1 BAIK
3 Korden Panjang 2 BAIK
4 Meja Kerja 2 BAIK
5 Stetoscope 1 BAIK
6 Tensimeter Raksa 1 BAIK
7 Jam Dinding 1 BAIK
8 Timbangan Bayi 1 BAIK
9 Kursi Besi 4 BAIK
10 Kursi Putar Besar 1 BAIK
11 draseing rawat luka 1 BAIK
12 Bak Sampah Injak 2 BAIK
13 Microphone 1 BAIK
14 Rak Kayu gantung 1 BAIK
15 Kaca Cermin 1 BAIK
16 Box tissue 1 BAIK
17 Wastafel 1 BAIK
18 AC 1 BAIK
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui,

Kepala Instansi IPSRS, Penanggung Jawab Instansi POLI,

(......................................................) (.......................................................)
 FORM INVENTARIS RUANG JAGA PERAWAT KELAS I
Hari/Tanggal : ............................................................
SHIFT KERJA
PAGI SIANG MALAM
NO NAMA ALAT JML
TIDAK TIDAK TIDAK
ADA KET. ADA KET. ADA KET.
ADA ADA ADA

1 Nebulizer 1
2 Amubag Dewasa 1
3 Finger Oximeter SpO2 1
4 Stetoscope 1
5 Tensimeter 1
6 Torniquet 1
7 Heating Set 1
8 Pen Light 1
9 Korentang + tempat 1
10 Bengkok 1
11 Kom + Tutup 1
12 Tongue Spatel 1
13 Kom Kecil 1
14 Tromol Kassa 1
15 Pinset Cirrurgis 1
16 Gunting Benang 1
17 Pincet Anatomis 1
18 Gunting Jaringan 1
19 Thermometer Digital 1
20 Bengkok 1
21 Bak Instrumen 2
22 Gunting Benang 1
23 Gunting Plester 1
24 Pincet Anatomis 1
25 Kom + Tutup 1
26 Pispot Urin 2
27 HP 1

1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
PETUGAS JAGA
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10

*Jika ada alat hilang maka menjadi tanggung jawab penuh dari petugas jaga ruang.

Bodak,..............................................20
Mengetahui,
Kepala Ruangan,

(............................................)
 FORM INVENTARIS RUANG ISOLASI
Hari/Tanggal : ............................................................
SHIFT KERJA
PAGI SIANG MALAM
NO NAMA ALAT JML
TIDAK TIDAK TIDAK
ADA KET. ADA KET. ADA KET.
ADA ADA ADA
1 BENGKOK 1
2 BAK INSTRUMEN 2
3 KOM 1
4 PINSET ANATOMI 1
5 PINSET SIRORGIS 1
6 THERMOMETER 1
7 STETOSKOP DEWASA 1
8 TENSI JARUM 1
9 NEBULIZER 1
10 SPO2 1
11 EKG ELEKTRODA 6
12 EKG LIMB CLAMB 4
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.
PETUGAS JAGA
4. 4. 4.

5. 5. 5.

*Jika ada alat hilang maka menjadi tanggung jawab penuh dari petugas jaga ruang.
Bodak,..............................................20
Mengetahui,
Kepala Ruangan,

( )
 FORM INVENTARIS PERAWAT NIFAS
Hari/Tanggal : ............................................................
SHIFT KERJA
PAGI SIANG MALAM
NO NAMA ALAT JML
TIDAK TIDAK TIDAK
ADA KET. ADA KET. ADA KET.
ADA ADA ADA
1 Kom Kecil 1
2 Kom Sedang 1
3 Hecting Set 1
4 Pemanas Air 1
5 Draseing Rawat Luka 1
6 Tensimeter Biasa 1
7 Tromol 18 cm 1
8 Thermometer Digital 2
9 Bak Instrumen 1
10 Bengkok 2
11 Kom + Tutup 2
12 Rawat Luka Set 1
13 Nebulizer 1
14 Amubag Dewasa 1

1. 1. 1.

2. 2. 2.

PETUGAS JAGA 3. 3. 3.

4. 4. 4.

5. 5. 5.

*Jika ada alat hilang maka menjadi tanggung jawab penuh dari petugas jaga ruang.

Bodak,..............................................20
Mengetahui,
Kepala Ruangan,

(............................................)
 FORM INVENTARIS PERAWAT
Hari/Tanggal : ............................................................
SHIFT KERJA
PAGI SIANG MALAM
NO NAMA ALAT JML
TIDAK TIDAK TIDAK
ADA KET. ADA KET. ADA KET.
ADA ADA ADA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
29
27

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.
PETUGAS JAGA
4. 4. 4.

5. 5. 5.

*Jika ada alat hilang maka menjadi tanggung jawab penuh dari petugas jaga ruang.

Bodak,..........................................20
Mengetahui,
Kepala Ruangan,

(............................................)