Instrument audit internal rawat inap

No Kriteria Daftar pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomen

audit lapangan dasi audit
1 Standar - Apakah petugas mempunyai SK
akreditas penugasan?
puskesmas - Apakah tenaga yang memberikan
8.74 pelayanan sesuai dengan standar
komptensi?
2 2.3.7 - Apakah ada struktur organisasi?
3 9.3.1 - Apakah petugas sudah mempunyai
STR dan SIP?
- Apakah ada jadwal petugas piket?
4 9.1.1 - Apakah petugas tertib menggunakan
APD?
- Apakah petugas memakia pakaian
dinas saat tugas
- Apakah ada standar keselamatan
pasien yang disusun?
- Apakah petugas memperhatikan
keselamatan/keamanan pasien
(sesuai dengan KAK)
- Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke
laboratorium?’
KIA?
Dpkter spesialis?
Rumah sakit?
Unit/program lain?
5 9.4.3 - Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit : keluhan utama,
keluhan tambahan,riwayat penyakit
dalam keluarga,lamanya
sakit,pengobatan yang sudah
didapat?
- Apakah petugas mealkukan
pmeriksaan fisik: inspeksi
Palpasai?
Perkusi?
Auskultasi?
- Apakah petugas melakukan
penegakkan diagnose sesuai hasil
pemeriksaan?
- Apakah petugas membuat rencana
perawatan sesuai diagnose?
6 9.2.2 - Apakah petugas mencatat terapi dan
tindakan yang sesuai dengan
diagnose?
- Apakah petugas merekap jumlah
pasien setiap hari?
- Apaka petugas membuat rekapan
penyakit terbanyak tiap bulannya?
- Apakah ada semua SOP pelayanan di
ruangan?
- Apakah proses kegiatan sesuai
dengan SOP yang disusun?
- Apakah petugas melakukan operan
sesuai jadwal?
- Apakah penempatan pasien yang
dirawat sesuai dengan JK status
pasien?
- Apakah sarana dan prasarana di
ruangan sdh memenuhi standar?
9.2.1 - Apakah jadwal visite dokter sesuai
dengan jadwal?
- Apakah ada cek liss kebersihan?
 - Apakah petugas kebersihan
melaksanan tugas sesuai jadwal yang
ditentukan?
- Apakah tersedia kotak kepuasan?
- Pernahkan ada complain dari pasien
terhadap pel;ayanan?
- Apakah ada pedoman stndar susunan
rekam medic pasien rawat inap?
- Apakah ada pertujuan tindakan
medis?
- Apakah petugas mengisi lengkap
stautus pasien?
Apakah ada formulir sebab kematian?
Apakah tersedia fomulir pulang
paksa?
- Apakah petugas melakukan evaluasi
perawatan?
- Apakag ada alur pelayanan?
- Apakah ada laporan tahunan
program?
- Apakah ada papan jenis pelayanan

Daftar checklist dokumen audit internal rawat inap

No Dokumen Ya Tidak Tidak berlaku

1 Uraian tugas petugas RAWAT INAP

2 Struktur organisasi

3 Bagan alur pelayanan

4 Buku standar/pedoman pelayanan

RAWAT INAP

5 Media informasi pelayanan RAWAT

INAP

8 Sertifikat kompetensi petugas RAWAT

INAP ,Surat tanda registrasi