CONTOH INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
NAMA UNIT YANG DI AUDIT : UNIT PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS
NAMA AUDITOR : .......................
WAKTU PELAKSANAAN : ..-...-2019
INTRUMEN AUDIT ( JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII )
NO KRETERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
Standar akreditasi Pusk Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di
8.1.1. dan 8.1.2 laboratorium sesuai dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi dilakukan oleh petugas
yang terlatih
Apakah petugas tertib menggunakan APD
8.1.3. dan 8.1.4 Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan
yang ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi label
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT ADALAH CHECK LIST UNTUK MENGHITUNG COMPLIANCE RATE SUATU PROSEDUR
NO KEGIATAN (DIISI SESUAI KEGIATAN DALAM SOP) YA TIDAK
TOTAL
RUMUS
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
G COMPLIANCE RATE SUATU PROSEDUR
TIDAK BERLAKU
bagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA
DOKUMEN/REKAM FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI
KEGIATAN LAPANGAN AUDIT AUDIT
1 Capaian indikator UKM KIA Bagaimana cakupan K1, K4,
Pertolongan Nakes, Kunjungan
Neonatal Lihat rekam hasil
Indikator kinerja yang tidak evaluasi kinerja
tercapai yang mana
Mengapa indikator tersebut Lihat kalau ada upaya
tidak tercapai perbaikan melalui
proses PDCA
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pencapaian indikator kinerja
2 Prosedur pelaksanaan ANC ibu tersebut
Berapa compliance rate ANC Amati 12 pasien
hamil ibu hamil (gunakan check list) yang diperiksa
ANC
Tahapan prosedur yang mana
yang sering tidak dikerjakan ?
Mengapa tahapan tersebut tidak
dikerjakan?
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:
NO KRETRIA AUDIT Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit
1 Pelaksanaan triase Adakah ada prosedur triase ?
gawat darurat
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai
prosedur, mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai
dengan prosedur ?
2 Response time gawat Bagaimana capaian response
darurat time gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah
dilakukan untuk mengupayakan
response time </= 5 menit ?
Rekomendasi audit
CONTOH LAIN INSTRUMEN UNTUK AUDIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN
FAKTA
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN TEMUAN AUDIT
LAPANGAN
1 Capaian Sasaran Bagaimana capaian kepatuhan cuci
Keselamatan Pasien: tangan di ruang rawat
Kepatuhan cuci tangan
Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian indikator
tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana capaian kepatuhan
keselamatan pasien: identifikasi pasien pada pelayanan
identifikasi pasien obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan
AMATAN PASIEN
REKOMENDASI AUDIT
