PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

DINAS KESEHATAN
WEDA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :### #REF!

I. #REF!

1. N a m a :###
Jabatan : #REF!

Alamat :###
Untuk selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. N a m a :###
Jabatan :###
Perusahaan :###
Alamat : ###
Untuk selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

II. Berdasarkan :
1.
a. No. & Tanggal Kontrak : ### #REF! #REF!
b. Pekerjaan : #REF!

c. Lokasi :###
d. Volume : ### #REF!
e. Nilai Kontrak : Rp. #REF!

2. Monthly Certificate (MC)

Nomor dan Tanggal : -
Progres Fisik yang dicapai : #REF!
Progres Fisik yang ditagih : #REF!

III.Sesuai pasal (5) ayat (5) Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) tersebut diatas, PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan perincian sebagai berikut :

Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Kontrak Porsi DAK : Rp. #REF!
b. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. #REF!
c. Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu :
- Pembayaran uang Muka (30%) Rp. #REF!
- Pembayaran Angsuran Rp. #REF!
d. Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu : Rp. #REF!

e. Potongan-potongan
1. Retensi 5% : Rp. 0
2. Pengembalian Angsuran : Rp. #REF!
Jumlah Potongan : Rp. #REF!
f Jumlah Yang di Bayarkan (b-e) : Rp. #REF!

g Pembayaran BAP ini : Rp. #REF!

PPN (10% x f) : Rp. #REF!
Pembayaran BAP ini (termasuk PPN) : Rp. #REF!
h Sisa Nilai Kontrak (a-d-f) : Rp. #REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
DINAS KESEHATAN
WEDA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : ### #REF!

I. #REF!

1. N a m a :###
Jabatan : #REF!

Alamat :###
Untuk selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. N a m a :###
Jabatan : Direktur
Perusahaan :###
Alamat :###
Untuk selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

II. Berdasarkan :
1.
a. No. & Tanggal Kontrak : ### #REF! #REF!
b. Pekerjaan : #REF!

c. Lokasi :###
d. Volume : ### #REF!
e. Nilai Kontrak : Rp. #REF!

2. Monthly Certificate (MC)

Nomor dan Tanggal : -
Progres Fisik yang dicapai : #REF!
Progres Fisik yang ditagih : 100%

III.Sesuai pasal (5) ayat (5) Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) tersebut diatas, PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan perincian sebagai berikut :
Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Kontrak Porsi DAU : Rp. #REF!
b. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. #REF!
c. Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu :
- Pembayaran uang Muka (30%) Rp. #REF!
- Pembayaran Angsuran Rp. #REF!
d. Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu : Rp. #REF!

e. Potongan-potongan
1. Retensi 5% : Rp. #REF!
2. Pengembalian Angsuran : Rp. #REF!
Jumlah Potongan : Rp. #REF!
f. Jumlah yang Dibayarkan (b-e) : Rp. #REF!

g. Pembayaran BAP ini : Rp. #REF!

PPN (10% x f) : Rp. #REF!
Pembayaran BAP ini (termasuk PPN) : Rp. #REF!
h Sisa Nilai Kontrak (a-d-f) : Rp. #REF!
IV REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK (DAK)

NILAI FISIK PPN NILAI KONTRAK

NO URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

1 Nilai Kontrak (Termasuk Addendum) #REF! #REF! #REF!

2 Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu #REF! #REF! #REF!

3 Pembayaran BAP ini #REF! #REF! #REF!

4 Jumlah Pembayaran s/d BAP ini #REF! #REF! #REF!

5 Sisa Nilai Kontrak #REF! #REF! #REF!

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

#REF!

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen
#REF! Program Dana DAK Non DR dan DAU
Dinas Kesehatan Halmahera Tengah

#REF! #REF!
#REF! #REF!

Mengetahui :
#REF!
Kabupaten Halmahera Tengah

#REF!
Nip. #REF!
IV REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK (DAK)

NILAI FISIK PPN NILAI KONTRAK

NO URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

1 Nilai Kontrak (Termasuk Addendum) #REF! #REF! #REF!

2 Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu #REF! #REF! #REF!

3 Pembayaran BAP ini #REF! #REF! #REF!

4 Jumlah Pembayaran s/d BAP ini #REF! #REF! #REF!

5 Sisa Nilai Kontrak #REF! #REF! #REF!

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

#REF!

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen
#REF! Program Dana DAK - DAU
Dinas Kesehatan Halmahera Tengah

#REF! #REF!
#REF! #REF!

Mengetahui :
#REF!
Kabupaten Halmahera Tengah

#REF!
Nip. #REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
DINAS KESEHATAN
WEDA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :### #REF!

I. #REF!

1. N a m a :###
Jabatan : #REF!

Alamat :###
Untuk selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. N a m a :###
Jabatan :###
Perusahaan :###
Alamat : ###
Untuk selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

II. Berdasarkan :
1.
a. No. & Tanggal Kontrak : ### #REF! #REF!
b. Pekerjaan : #REF!

c. Lokasi :###
d. Volume : ### #REF!
e. Nilai Kontrak : Rp. #REF!

2. Monthly Certificate (MC)

Nomor dan Tanggal : -
Progres Fisik yang dicapai : #REF!
Progres Fisik yang ditagih : #REF!

III.Sesuai pasal (5) ayat (5) Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) tersebut diatas, PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan perincian sebagai berikut :

Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Kontrak Porsi DAK : Rp. #REF!
b. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. #REF!
c. Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu :
- Pembayaran uang Muka (30%) Rp. #REF!
- Pembayaran Angsuran Rp.
d. Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu : Rp. #REF!

e. Potongan-potongan
1. Retensi 5% : Rp. #REF!
2. Pengembalian Angsuran : Rp. #REF!
Jumlah Potongan : Rp. #REF!
f Jumlah Yang di Bayarkan (b-e) : Rp. #REF!

g Pembayaran BAP ini : Rp. #REF!

PPN (10% x f) : Rp. #REF!
Pembayaran BAP ini (termasuk PPN) : Rp. #REF!
h Sisa Nilai Kontrak (a-d-f) : Rp. #REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
DINAS KESEHATAN
WEDA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : ### #REF!

I. #REF!

1. N a m a :###
Jabatan : #REF!

Alamat :###
Untuk selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. N a m a :###
Jabatan : Direktur
Perusahaan :###
Alamat :###
Untuk selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

II. Berdasarkan :
1.
a. No. & Tanggal Kontrak : ### #REF! #REF!
b. Pekerjaan : #REF!

c. Lokasi :###
d. Volume : ### #REF!
e. Nilai Kontrak : Rp. #REF!

2. Monthly Certificate (MC)

Nomor dan Tanggal : -
Progres Fisik yang dicapai : #REF!
Progres Fisik yang ditagih : #REF!

III.Sesuai pasal (5) ayat (5) Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) tersebut diatas, PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan perincian sebagai berikut :
Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Kontrak Porsi DAU : Rp. #REF!
b. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. #REF!
c. Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu :
- Pembayaran uang Muka (30%) Rp. #REF!
- Pembayaran Angsuran Rp. 0
d. Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu : Rp. #REF!

e. Potongan-potongan
1. Retensi 5% : Rp. #REF!
2. Pengembalian Angsuran : Rp. #REF!
Jumlah Potongan : Rp. #REF!
f. Jumlah yang Dibayarkan (b-e) : Rp. 11,315,814

g. Pembayaran BAP ini : Rp. #REF!

PPN (10% x f) : Rp. #REF!
Pembayaran BAP ini (termasuk PPN) : Rp. 11,315,814
h Sisa Nilai Kontrak (a-d-f) : Rp. #REF!
IV REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK (DAK)

NILAI FISIK PPN NILAI KONTRAK

NO URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

1 Nilai Kontrak (Termasuk Addendum) #REF! #REF! #REF!

2 Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu #REF! 5,068,958 #REF!

3 Pembayaran BAP ini #REF! #REF! #REF!

4 Jumlah Pembayaran s/d BAP ini #REF! #REF! #REF!

5 Sisa Nilai Kontrak #REF! #REF! #REF!

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

#REF!

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen
#REF! Program Dana DAK Non DR dan DAU
Dinas Kesehatan Halmahera Tengah

#REF! #REF!
#REF! #REF!

Mengetahui :
#REF!
Kabupaten Halmahera Tengah

#REF!
Nip. ###
IV REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK (DAU)

NILAI FISIK PPN NILAI KONTRAK

NO URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

1 Nilai Kontrak (Termasuk Addendum) #REF! #REF! #REF!

2 Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu #REF! #REF! #REF!

3 Pembayaran BAP ini 10,287,104 1,028,710 11,315,814

4 Jumlah Pembayaran s/d BAP ini #REF! #REF! #REF!

5 Sisa Nilai Kontrak #REF! #REF! 870,447

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

#REF!

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen
#REF! Program Dana DAK - DAU
Dinas Kesehatan Halmahera Tengah

#REF! #REF!
#REF! #REF!

Mengetahui :
#REF!
Kabupaten Halmahera Tengah

#REF!
Nip. ###
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Tengah

SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Perawatan Kendaraan Bermot

(Belanja Penggantian Suku Cadang) Tri Wulan II April s/d Juni T.A 2018

985,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes Susyanto

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.02.05

AN PULUH LIMA RIBU RUPIAH

PTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

18

Susyanto
: Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera

EMPAT JUTA ENAM RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Barang Habis Paka

(Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas) Tri Wulan II April s/d Juni T.A 2018

4,650,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes Irfan

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah

No Bukti : Mata Anggaran : 1 02 01 21 05 5 2

Lembaran : I / II/ III / IV / V / VI / VII / VIII Bulan : April
Tahun : 2014

KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Tengah

Uang sejumlah : === LIMA JUTA TIGA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Guna Kegiatan Pelayanan dan Penatalak
Lingkungan Sehat di Puskesmas Gebe Tahun 2014.

TERBILANG : Rp. 5.350.000,00,- Weda, 2014

Lunas dibayar Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran Pengguna Anggaran Yang menerima

Atika Ahmad Fauzi Almari, S.Pd, M.Kes Sitti Marwah, SKM

Nip. 19760331 200212 2008 Nip. 196207061984031003 Alamat : Weda

dibayar
Tgl.
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.01.06

TUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

l UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Barang Habis Pakai

18

Irfan
: Wairoro Indah

2 15 01

WITANSI

LIMA PULUH RIBU RUPIAH ===

alam Daerah Guna Kegiatan Pelayanan dan Penatalaksanaan

as Gebe Tahun 2014.

2014

Yang menerima

Sitti Marwah, SKM

 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera

SATU JUTA TIGA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Barang Habis Paka

(Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan) Tri Wulan II April s/d Juni T.A 2018

1,350,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes Khofifah

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.20.05

S LIMA PULUH RIBU RUPIAH

l UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Barang Habis Pakai

18

Khofifah
: Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera

SATU JUTA DUA RATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Barang Habis Paka

(Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih) Tri Wulan II April s/d Juni T.A 2018

1,280,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes Hasmiran

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Lembah Asri
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.01.05

DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH

l UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Barang Habis Pakai

ersihan dan Bahan Pembersih) Tri Wulan II April s/d Juni T.A 2018

18

Hasmiran
: Lembah Asri
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera

TUJUH RATUS LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Barang Habis Paka

(Belanja Alat Listrik) Tri Wulan II April s/d Juni T.A 2018

755,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes Hasmiran

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Lembah Asri
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.01.03

LUH LIMA RIBU RUPIAH

l UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Barang Habis Pakai

18

Hasmiran
: Lembah Asri
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera

TIGA JUTA LIMA RATUS DELAPAN BELAS RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Bahan/Material

(Belanja Persediaan Makanan Pokok) Tri Wulan II April s/d Juni T.A 2018

3,518,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes Markinah

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.02.06

S DELAPAN BELAS RIBU RUPIAH

l UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Bahan/Material

18

Markinah
: Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera

SATU JUTA TIGA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Jasa Kantor

(Belanja Listrik) Tri Wulan II April s/d Juni T.A 2018

1,320,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes Kaharuddin

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.03.03

S DUA PULUH RIBU RUPIAH

18

Kaharuddin
: Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Tengah

DUA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Cetak dan Pengga
(Belanja Penggandaan) Tri Wulan II April s/d Juni T.A 2018

2,500,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes RAHMA

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.06.02

RIBU RUPIAH

al UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Cetak dan Penggandaan

18

RAHMA
: Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Tengah

SATU JUTA TUJUH RATUS ENAM RIBU DUA RATUS LIMA PULUH RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Perjalanan Dinas D
(Belanja Perjalanan Dinas Ke Weda) Tri Wulan II April s/d Juni T.A 2018

1,706,250 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes HIRAWATI

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.15.01

US ENAM RIBU DUA RATUS LIMA PULUH RUPIAH

al UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

18

HIRAWATI
: Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Tengah

SATU JUTA TUJUH RATUS ENAM RIBU DUA RATUS LIMA PULUH RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Perjalanan Dinas D
(Belanja Perjalanan Dinas Ke Weda) Tri Wulan II April s/d Juni T.A 2018

1,706,250 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes SABRI AYAT

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.15.01

US ENAM RIBU DUA RATUS LIMA PULUH RUPIAH

al UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

18

SABRI AYAT
: Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Tengah

SEBELAS JUTA EMPAT RATUS ENAM PULUH ENAM RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Makan Minum Peg
(Belanja Makan Minum Petugas Jaga Sore dan Malam UGD dan Rawat Inap )
Tri Wulan II April s/d Juni T.A 2018

11,466,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes SAFIA

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.11.01

RATUS ENAM PULUH ENAM RIBU RUPIAH

al UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Makan Minum Pegawai

18

SAFIA
: Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Tengah

LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Honorarium Non P
(Belanja Honorarium Cleaning Service Gedung Rawat Inap )
Tri Wulan I Januari s/d Maret T.A 2018

500,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes SUPIANI

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.28.02

IAH

al UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Honorarium Non PNS

18

SUPIANI
: Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Tengah

LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Honorarium Non P
(Belanja Honorarium Cleaning Service Gedung Rawat Jalan )
Tri Wulan I Januari s/d Maret T.A 2018

500,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes USMAN

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.28.02

IAH

al UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Honorarium Non PNS

18

USMAN
: Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Tengah

LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Honorarium Non P
(Belanja Honorarium Cleaning Service Gedung Kamar Bersalin dan Nifas )
Tri Wulan I Januari s/d Maret T.A 2018

500,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes RUSLIA

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.28.02

IAH

al UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Honorarium Non PNS

18

RUSLIA
: Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Tengah

TUJUH JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Honorarium Non PN
(Belanja Honorarium Juru Masak Instalasi Gizi, Cleaning Service Gedung Rawat Jalan, UGD
Inap, Ruang Poned/KIA serta petugas paras rumput) Tri Wulan II April s/d Juni T

7,500,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes USMAN

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.28.02

US RIBU RUPIAH

al UPTD Puskesmas Rawat Inap Wairoro, Belanja Honorarium Non PNS

uru Masak Instalasi Gizi, Cleaning Service Gedung Rawat Jalan, UGD/Rawat
Poned/KIA serta petugas paras rumput) Tri Wulan II April s/d Juni T.A 2018

18

USMAN
: Wairoro Indah
 1.02.1.02.01.16.23.

2018

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Halmahera

TIGA JUTA ENAM RATUS TIGA BELAS RIBU RUPIAH

Dukungan Operasional Puskesmas Wairoro, Belanja Barang Habis Pakai

(Belanja Alat Tulis Kator) Tri Wulan I April s/d Juni T.A 2018

3,613,000 Weda

M. Ridha Assagaf, SKM Fauzi Almari, S. Pd. M. Kes RAHMA

19890518 201101 1 002 19620706 198403 1 003 : Wairoro Indah

No Bukti : Mata Anggaran : 1 02 01 21 05 5 2

Lembaran : I / II/ III / IV / V / VI / VII / VIII Bulan : April
Tahun : 2014

KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Tengah

Uang sejumlah : === LIMA JUTA TIGA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH ===

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Guna Kegiatan Pelayanan dan Penatalak
Lingkungan Sehat di Puskesmas Gebe Tahun 2014.

TERBILANG : Rp. 5.350.000,00,- Weda, 2014

Lunas dibayar Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran Pengguna Anggaran Yang menerima

Atika Ahmad Fauzi Almari, S.Pd, M.Kes Sitti Marwah, SKM

Nip. 19760331 200212 2008 Nip. 196207061984031003 Alamat : Weda

dibayar
Tgl.
 1.02.1.02.01.16.23. 5.2.2.01.01

US TIGA BELAS RIBU RUPIAH

18

RAHMA
: Wairoro Indah

2 15 01

WITANSI

LIMA PULUH RIBU RUPIAH ===

alam Daerah Guna Kegiatan Pelayanan dan Penatalaksanaan

as Gebe Tahun 2014.

2014

Yang menerima

Sitti Marwah, SKM